CENTRO UNIVERSITARIO SPORTIVO CAMERINO ASSOCIAZIONE SPORTIVA DILETTANTISTICA
C.U.S. CAMERINO A.S.D.
DOMANDA DI AMMISSIONE A TESSERAMENTO C.U.S.I.
___l___sottoscritt___(cognome e nome)_______________________________________
Sesso:
M
F
nato il____________ a ________________________________
Prov. ___________
Nazionalità _________________________
Residente in (Via e numero civico) ___________________________________________
CAP____________
Comune ________________________________
Prov. _____
Stato ____________ Tel. _______________ Cell. ______________
Recapito a ___________________ Via e n. civico _______________________________
CAP_________ Tel. ___________ E- mail __________________________campo obbligatorio
Codice Fiscale __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
campo obbligatorio
Consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni non veritiere e di falsità negli atti
(art. 26 legge 15/68 e art. 489 c.p.)
CHIEDE
DI TESSERARSI AL C.U.S.I. PER L’A.A. 2015/2016 TRAMITE IL C.U.S. CAMERINO
DICHIARA DI ESSERE

Iscritto al _______ anno del Corso di Laurea in _________________________________________

dell' Università di ___________________________ Matricola ___________________campo obbligatorio
Dipendente Universitario:
1) Personale docente
2) Personale non docente
indicare attività sportiva ____________________________________________________________
SI IMPEGNA
ad esonerare il C.U.S. CAMERINO ed il C.U.S.I. da ogni responsabilità per eventuali danni derivati da indisciplina ed
inosservanza delle norme prescritte, delle indicazioni degli istruttori e del personale di custodia
PRENDE NOTA
che lo Statuto del C.U.S.I. e del CUS CAMERINO sono esposti all’albo sociale del C.U.S. CAMERINO ed è a
disposizione dei richiedenti presso la segreteria del C.U.S. stesso. DICHIARA inoltre di conoscere lo Statuto del C.U.S.I.
e del CUS CAMERINO e di accettare le norme in esso contenute e i connessi regolamenti.
DICHIARA
di aver preso visione delle CLAUSOLE ASSICURATIVE e di accettarle. Le condizioni assicurative di cui sopra sono
esposte all’albo presso la sede sociale del C.U.S. e sono a disposizione dei richiedenti presso la segreteria del C.U.S.
stesso.
Camerino, lì _____________
Firma________________________
(per i minori è necessaria la firma di chi esercita la patria potestà)
i cui dati devono essere riportati sul retro
Ai sensi dell’art. 13 D. Lgs. n. 196/2003 si informa che i dati personali da Lei forniti saranno trattati ai fini del tesseramento presso il Centro
Universitario Sportivo Italiano e delle attività ad esso connesso e sempre nel rispetto della normativa sopracitata. Tali dati verranno trattati secondo le
modalità di cui all’art. 4 D. Lgs. 196/2003. L’interessato potrà in ogni momento esercitare i diritti previsti nell’art. 7 del predetto decreto. Titolari del
trattamento dati sono il CUS Camerino ed il CUSI. Preso atto di quanto sopra si acconsente al trattamento dei dati personali che mi riguardano.
Autorizzo altresì il trattamento dei miei dati personali da parte del CUS Camerino/CUSI (e delle aziende partner) al fine di ricevere informazioni
commerciali, promozionali e pubblicitarie nel pieno rispetto di quanto stabilito dal D. Lgs. 196/2003.
ACCONSENTO
SI
NO
Firma per l’autorizzazione __________________________
RISERVATO ALLA SEGRETERIA
Data del rilascio/rinnovo ________________ TESSERA C.U.S.I. N. ________________
L’INCARICATO ____________________________
CM _______________