CASI CLINICI
CASO CLINICO
Una donna di 77 anni, F.N., con anamnesi positiva
per artrosi e in trattamento cronico con Dintoina ®
(cpr 100 mg x 3) per epilessia, viene ricoverata nel
reparto di neurologia per un episodio comiziale.
La signora nei 2 giorni antecedenti il ricovero, aveva
assunto, Levofloxacina (Tavanic®), cpr da 500 mg,
per una infezione ricorrente alle vie urinarie.
In reparto il medico di guardia prosegue la terapia
con Dintoina® (1 cpr x 4) e, all’occorrenza,
Nimesulide Eg ® se lamenta dolori articolari.
Tavanic: 500 mg
1 cpr/die
Dintoina : 100 mg 1 cpr x 2
Nimesulide : 100 mg 1 cpr x 2
L’episodio comiziale è ascrivibile ad una possibile
INTERAZIONE? Se sì, di che tipo?
INTERAZIONE FARMACODINAMICA
Tavanic ®
Dintoina ®
I fluorochinoloni sono stati associati (0,01% a 0,1%) ad
eventi avversi del sistema nervoso centrale (SNC), quali
cefalea, vertigini, tremore, confusione mentale, psicosi e
convulsioni. MECCANISMO IPOTIZZATO:
il legame dell'antibiotico con i recettori cerebrali GABA
inibizione della trasmissione gabaergica
stimolazione del SNC
Aumentato rischio di convulsioni
NON ASSOCIARE A FARMACI CHE RIDUCONO LA SOGLIA EPILETTOGENA
EVITARE QUESTO TIPO DI ANTIBIOTICO IN PAZ. CON STORIA DI EPILESSIA
Ciprofloxacina e SNC
Studio condotto 4189 pazienti, su 29 pazienti :
ADR di tipo neuro-psicologico con delirio, stato
paranoide, sindrome maniaco-depressiva, agitazione,
disturbi del sonno, sopore e stupore.
I pz. anziani (età media 61.1 anni) mostrano più spesso delirio ed
effetti paranoidi. I più giovani (età media 44.6 anni) disturbi della sfera
affettiva
Fattori predisponenti: patologia multiorgano, patologia
epatica e renale, trattamenti concomitanti con farmaci
antidepressivi (SSRI), precedenti disturbi psichiatrici.
(Hollweg et al, 1997)
Condizioni di aumentato rischio di eventi avversi
I fluorochinoloni si possono accumulare anche nei
soggetti con funzione renale normale, ma il rischio di
effetti avversi sul SNC risulta superiore nei soggetti
con ridotta filtrazione glomerulare.
Pertanto è necessaria particolare cautela nei pazienti
anziani.
Prudenza per la fenitoina in caso di pazienti affetti da
insufficienza epatica per alterato metabolismo.
Un altro esempio di interazione
farmacodinamica....
Ticlopidina (Tiklid®)
Antiaggreganti
Clopidogrel (Plavix®)
Ac.acetilsalicilico (Cardioaspirin®)
Warfarin (Coumadin®)
Anticoagulanti
Enoxaparina (Clexane®)
Nadroparina (Fraxiparina®)
Aumentata probabilità di sanguinamento, perché entrambe
interferiscono con emostasi.
Relazione clinica di dimissione
CASO CLINICO
Una signora di 80 aa, diabetica, è stata ricoverata presso
il reparto di Malattie Infettive per iperpiressia dovuta a
candidiasi orale. Terapia di dimissione:
Novonorm : 1 mg
1 cpr x 2
Diflucan : 100 mg
1 cpr/die per 7 gg
pulizia del cavo orale con Daktarin gel x 3
Tachipirina : 500 mg; al bisogno
Novonorm : 1 mg
1 cpr x 2
Diflucan : 100 mg
1 cpr/die per 7 gg
pulizia del cavo orale con Daktarin gel x 3
Tachipirina : 500 mg; al bisogno
L’associazione di anti-fungini come fluconazolo
ed
ipoglicemizzanti orali come repaglinide (Novonorm®)
può determinare comparsa di ipoglicemia.
Novonorm®
Diflucan®
Fluconazolo è un inibitore degli enzimi di
biotrasformazione epatica (cit. P 450, CYP3A4)
riduce la metabolizzazione di repaglinide
aumenta la conc. plasm. di repaglinide
INTERAZIONE FARMACOCINETICA
Relazione clinica di dimissione
CASO CLINICO
Si dimette in data odierna la sig.ra sig. F.R. di anni 40, ricoverata per
epigastralgia e due episodi di ansia associata ad attacco di panico.
ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA
Nel 1997: sindrome ansioso depressiva reattiva
Nel 2000: tiroidectomia parziale
Nel 2003: reflusso gastroesofageo (EGDS positiva)
È stata dimessa con la seguente terapia:
Lucen : 40 mg
1 cpr/die per sei settimane
Elopram : 20 mg
1 cpr/die
Tavor : 5 mg
1 cpr la sera
Eutirox
1 cpr/die
: 75 mcg
Possibili
INTERAZIONI?
Lucen®
Tavor®
L’associazione
di
un
Elopram®
inibitore
della
pompa
protonica (esomeprazolo) con BDZ (lorazepam)
e/o
antidepressivi
SSRI
(citalopram),
può
determinare un aumento degli effetti di questi
ultimi due farmaci sul SNC.
COME SI POTREBBERO SPIEGARE
QUESTE INTERAZIONI?
Tavor®
Lucen®
Elopram®
Esomeprazolo è un inibitore degli enzimi di
biotrasformazione epatica (cit. P 450, CYP2C19)
riduce la metabolizzazione di lorazepam e citalopram
aumenta la loro concentrazione plasmatica.
INTERAZIONE FARMACOCINETICA
Relazione clinica di dimissione
UN CASO CLINICO COMPLICATO
Il Sig. C.D. di 79 aa, ricoverato per dispnea presso un reparto di Medicina
Interna, è stato dimesso con il seguente commento e relativa terapia.
“Trattasi di paziente affetto da cardiopatia ischemica-ipertensiva, BPCO,
fibrillazione
atriale
cronica,
encefalopatia
multinfartuale
con
deterioramento cognitivo, sindrome comiziale.
¾
All’ingresso era presente un quadro di insufficienza cardiorespiratoria
con riscontro di focolaio broncopneumonico basale dx (Rx torace).
¾
Il decorso è stato regolare; il paziente è stato trattato con terapia
antibiotica (amoxicillina + ac.clavulanico associata a levofloxacina),
steroide topico ed endovenoso e diuretico ad alto dosaggio
raggiungimento di un discreto compenso cardiorespiratorio”.
con
Si consiglia di proseguire con la seguente terapia:
Deltacortene : 25 mg
1 cpr /die a scalare
Aerosol: 2 vv /die Clenil 1 flac (0.8 mg/2 ml) + Breva (7 gtt)
Lasix : 25 mg
2 cpr ore 8.00
Augmentin: 1 gr
1 cpr x 3
Levoxacin : 500 mg
1 cpr per 7 gg
Venitrin: 10mg (sistema transdermico h 08.00 - 20.00)
Sucramal : 2 gr
1 busta x 3
Cardioaspirin: 100 mg
Triatec : 5 mg
Dintoina : 100 mg
1 cpr a stomaco pieno
1 cpr
1 cpr x 2
Trittico : 25 mg/ml
7 gtt la sera
Theodur : 300 mg
1 cpr x 2
Si consiglia di proseguire con la seguente terapia:
Deltacortene : 25 mg
1 cpr/die a scalare
Aerosol: 2 vv/die Clenil 1 flac (0.8 mg/2 ml) + Breva (7 gtt)
Lasix : 25 mg
2 cpr ore 8.00
Augmentin: 1 gr
1 cpr x 3
Levoxacin : 500 mg
1 cpr per 7 gg
Venitrin: 10mg (sistema transdermico h 08.00 - 20.00)
Sucramal : 2 gr
1 busta x 3
Cardioaspirin: 100 mg
Triatec : 5 mg
Dintoina : 100 mg
1 cpr a stomaco pieno
1 cpr
1 cpr x 2
Trittico : 25 mg/ml
7 gtt la sera
Theodur : 300 mg
1 cpr x 2
Deltacortene®
Dintoina®
L’effetto
anti-infiammatorio
del
prednisone
(Deltacortene®), così come per altri glucocorticoidi, può
essere marcatamente ridotto in concomitanza con
l’utilizzo di fenitoina (Dintoina®). Secondo i dati riportati in
letteratura questa associazione comporta una riduzione
dell’emivita del prednisone del 45% e un aumento della
sua clearance del 77%.
COME SI POTREBBE SPIEGARE QUESTA INTERAZIONE?
DI CHE TIPO DI INTERAZIONE SI TRATTA SECONDO VOI?
FARMACOCINETICA O FARMACODINAMICA?
Deltacortene®
Dintoina®
Fenitoina è un potente induttore degli enzimi di
biotrasformazione epatica (citocromo P 450)
aumenta la metabolizzazione del prednisone
e quindi anche la sua eliminazione
con conseguente riduzione complessiva
degli effetti terapeutici
INTERAZIONE
FARMACOCINETICA
Sucramal®
Dintoina®
L’assorbimento della fenitoina (Dintoina ®) può essere
ridotto dal 10% al 20% se in concomitanza viene utilizzato il
sucralfato alla dose di 1 gr. Nel nostro caso il paziente
assumeva una dose elevatissima e più volte al giorno.
Tale interazione
può tuttavia essere evitata da un
accorgimento: somministrare l’anticonvulsivante almeno 2h
dopo il gastoprotettore di barriera. Risulta perciò di
fondamentale
importanza
precisare
la
modalità
d’assunzione al paziente.
COME SI POTREBBE SPIEGARE QUESTA INTERAZIONE?
MECCANISMO D’ AZIONE DEL SUCRALFATO
In ambiente acido forma un polimero viscoso
che aderisce alle cellule epiteliali gastriche
(efficace sul cratere ulceroso)
può inibire l’assorbimento della fenitoina.
INTERAZIONE FARMACODINAMICA
Sucramal®
Theodur®
L’assorbimento della teofillina (Theodur®) può essere
ridotto dal 9% al 40% se in concomitanza viene utilizzato il
sucralfato (Sucramal ®)
Stessa interazione descritta per Sucramal e Dintoina
INTERAZIONE FARMACODINAMICA
N.B. il sucralfato può inibire l’assorbimento anche di altri farmaci:
digossina, cimetidina, ketoconazolo e fluorochinoloni
Dintoina®
Trittico®
È noto che i farmaci antidepressivi (ad es. imipramina,
fluoxetina, sertralina, trazodone) somministrati in
concomitanza con fenitoina, determinano una diminuzione
della soglia convulsivante.
(Martindale 34a edizione, 2005)
Un report di tossicità per incremento dei livelli plasmatici
di fenitoina (Dintoina®) è descritto in un paziente in
trattamento, per quattro mesi, con tale farmaco (300
mg/die) associato a trazodone (Trittico®) 500 mg/die.
(The Journal of Clinical Psychiatry 1986, 47,89-90)
COME SI POTREBBE SPIEGARE QUESTA INTERAZIONE?
Dintoina®
Trittico®
L’esatto meccanismo non è noto.
Si può escludere un’interazione a livello epatico perché:
¾ Fenitoina: dal CYP2C9 e CYP2C10
e, in minor grado, CYP2C19
¾ Trazodone: metabolizzato dal CYP3A4
Dintoina®
Numerosi
studi
effettuati
Theodur®
in
pazienti
trattati
simultaneamente con fenitoina (Dintoina®) e teofillina
(Theodur®)
hanno
evidenziato
un
aumento
della
degradazione di Theodur variabile dal 45 al 75% e una
riduzione dell’emivita intorno al 50%.
DI CHE TIPO DI INTERAZIONE SI TRATTA SECONDO VOI?
Fenitoina
è
un
potente
induttore
degli
biotrasformazione epatica (cit. P 450)
enzimi
di
aumenta la
metabolizzazione della teofillina
La
teofillina
intestinale
di
sembrerebbe
ridurre
fenitoina
conseguente
con
l’assorbimento
complessiva dell’ effetto terapeutico
IN ENTRAMBI I CASI :
INTERAZIONE FARMACOCINETICA
riduzione
Lasix®
Dintoina®
L’effetto diuretico della furosemide (Lasix ®) può essere
ridotto fino al 50% se associata all’anti-convulsivante in
esame, come evidenziato da 2 studi osservazionali
effettuati su pazienti epilettici che presentavano in
concomitanza edemi declivi.
COME SI POTREBBE SPIEGARE QUESTA INTERAZIONE?
DI CHE TIPO DI INTERAZIONE SI TRATTA SECONDO VOI?
FARMACOCINETICA O FARMACODINAMICA?
Non è ancora del tutto chiaro l’esatto meccanismo con cui
furosemide e fenitoina interagiscono tra loro.
DUE LE IPOTESI:
1. fenitoina potrebbe causare una riduzione dell’assorbimento di
furosemide modificando l’attività della pompa del Na+ a livello
digiunale
2. fenitoina sembrerebbe generare una sorta di film intorno alla
membrana citoplasmatica tale da ostacolare il trasporto di
furosemide nel sito attivo
INTERAZIONE FARMACODINAMICA
Bibliografia
¾ Martindale “The Complete Drug Reference” 34° ed. 2005
¾ Stockley’s Drug Interactions 6° ed. 2003
¾ Goodman & Gilman “Le basi farmacologiche della terapia
...11° ed. 2006”
¾ S. Garattini “Interazioni tra farmaci” Selecta Medica 2003
¾ D. S. Tatro “Drug Interaction Facts” Malesci 2002