REPUBBLICA ITALIANA REGIONE EMILIA‐ROMAGNA PROVINCIA DI RIMINI COMPOSIZIONE GRUPPO DI GIRATA – ANNATA VENATORIA 2014/2015 AL CONSIGLIO DIRETTIVO DELL’AMBITO TERRITORIALE DI CACCIA RIMINI 1 VIA EUTERPE, 3W – 47923 RIMINI (RN) – [email protected] IL SOTTOSCRITTO NATO RESIDENTE IN RECAPITI TELEFONICI LICENZA E NUMERO ISCRIZIONE ALBO COGNOME COMUNE DI NASCITA VIA E NUMERO CIVICO COMUNE NUMERO DI TELEFONO FISSO NUMERO LICENZA DI PORTO DI FUCILE NOME DATA DI NASCITA CAP NUMERO DI TELEFONO CELLULARE DATA DI RILASCIO IN POSSESSO DEI REQUISITI DI CUI ALLA LETTERA H) COMMA 1 DELL’ART. 2 DEL R.R. 1/2008 ED IN QUALITÀ DI CAPOSQUADRA TITOLARE RESPONSABILE DELL’OPERATO DEL GRUPPO DI GIRATA DENOMINATA PROVINCIA N. ISCRIZIONE ALBO DENOMINAZIONE GRUPPO DI GIRATA CHIEDE, NEL RISPETTO DELLE VIGENTI NORMATIVE IN MATERIA, L’AMMISSIONE PER L’ANNATA VENATORIA 2014/2015, DEL SEGUENTE GRUPPO DI GIRATA PER LA CACCIA AL CINGHIALE COMPOSTO, OLTRE CHE DAL RICHIEDENTE, DAI SEGUENTI CONDUTTORI DI LIMIERE CON FUNZIONI DI CAPISQUADRA SOSTITUTI (IN POSSESSO DEI REQUISITI DI CUI ALLE LETTERE C), E), F), H) COMMA 1 DELL’ART. 2 DEL REGOLAMENTO REGIONALE N. 1/2008) N. N. ALBO N. ISCRIZIONE 2 CS N. ISCRIZIONE 3 CS COGNOME E NOME COGNOME LUOGO E DATA DI NASCITA INDIRIZZO DI RESIDENZA NUMERO TELEFONO FIRMA DATA DI NASCITA COMUNE DATA RILASCIO LICENZA COMUNE DI NASCITA VIA E NUMERO CIVICO N. LICENZA DI CACCIA NUMERO TELEFONO FIRMA NOME FIRMA DI ADESIONE N. LICENZA DI CACCIA COGNOME N. TELEFONO VIA E NUMERO CIVICO NOME N. LICENZA COMUNE DI NASCITA DATA DI NASCITA COMUNE DATA RILASCIO LICENZA Pagina 1 di 4 E DAI SEGUENTI COMPONENTI (DA 4 A 20 CACCIATORI COMPRESI I SOSTITUTI) N. 4 N. ALBO COGNOME E NOME N. ISCRIZIONE COGNOME NOME LUOGO E DATA DI NASCITA INDIRIZZO DI RESIDENZA COMUNE DI NASCITA VIA E NUMERO CIVICO DATA DI NASCITA COMUNE COMUNE DI NASCITA VIA E NUMERO CIVICO 5 N. ISCRIZIONE COGNOME NOME 6 COGNOME NOME DATA DI NASCITA COMUNE COMUNE DI NASCITA VIA E NUMERO CIVICO 7 COGNOME NOME DATA DI NASCITA COMUNE COMUNE DI NASCITA VIA E NUMERO CIVICO 8 COGNOME NOME DATA DI NASCITA COMUNE COMUNE DI NASCITA VIA E NUMERO CIVICO 9 COGNOME NOME DATA DI NASCITA COMUNE COMUNE DI NASCITA VIA E NUMERO CIVICO 10 COGNOME NOME DATA DI NASCITA COMUNE COMUNE DI NASCITA VIA E NUMERO CIVICO 11 COGNOME NOME DATA DI NASCITA COMUNE COMUNE DI NASCITA VIA E NUMERO CIVICO 12 COGNOME NOME DATA DI NASCITA COMUNE COMUNE DI NASCITA VIA E NUMERO CIVICO 13 COGNOME NOME FIRMA N. LICENZA DI CACCIA NUMERO TELEFONO FIRMA N. LICENZA DI CACCIA NUMERO TELEFONO FIRMA N. LICENZA DI CACCIA NUMERO TELEFONO FIRMA N. LICENZA DI CACCIA NUMERO TELEFONO FIRMA N. LICENZA DI CACCIA NUMERO TELEFONO FIRMA N. LICENZA DI CACCIA NUMERO TELEFONO FIRMA N. LICENZA DI CACCIA NUMERO TELEFONO FIRMA N. LICENZA DI CACCIA NUMERO TELEFONO FIRMA DATA RILASCIO LICENZA DATA RILASCIO LICENZA DATA RILASCIO LICENZA DATA RILASCIO LICENZA DATA RILASCIO LICENZA DATA RILASCIO LICENZA DATA RILASCIO LICENZA DATA DI NASCITA COMUNE COMUNE DI NASCITA VIA E NUMERO CIVICO N. ISCRIZIONE NUMERO TELEFONO N. ISCRIZIONE N. LICENZA DI CACCIA N. ISCRIZIONE N. ISCRIZIONE DATA RILASCIO LICENZA N. ISCRIZIONE N. ISCRIZIONE FIRMA DI ADESIONE FIRMA N. ISCRIZIONE N. TELEFONO NUMERO TELEFONO N. ISCRIZIONE N. LICENZA N. LICENZA DI CACCIA DATA RILASCIO LICENZA DATA DI NASCITA COMUNE DATA RILASCIO LICENZA Pagina 2 di 4 N. 14 N. ALBO COGNOME E NOME N. ISCRIZIONE COGNOME NOME LUOGO E DATA DI NASCITA INDIRIZZO DI RESIDENZA COMUNE DI NASCITA VIA E NUMERO CIVICO DATA DI NASCITA COMUNE 15 COGNOME COMUNE DI NASCITA VIA E NUMERO CIVICO DATA DI NASCITA COMUNE 16 COMUNE DI NASCITA VIA E NUMERO CIVICO DATA DI NASCITA COMUNE 17 COMUNE DI NASCITA VIA E NUMERO CIVICO DATA DI NASCITA COMUNE 18 COMUNE DI NASCITA VIA E NUMERO CIVICO DATA DI NASCITA COMUNE 19 COMUNE DI NASCITA VIA E NUMERO CIVICO DATA DI NASCITA COMUNE 20 COMUNE DI NASCITA VIA E NUMERO CIVICO DATA DI NASCITA COMUNE 21 N. LICENZA DI CACCIA NUMERO TELEFONO FIRMA N. LICENZA DI CACCIA NUMERO TELEFONO FIRMA N. LICENZA DI CACCIA NUMERO TELEFONO FIRMA N. LICENZA DI CACCIA NUMERO TELEFONO FIRMA N. LICENZA DI CACCIA NUMERO TELEFONO FIRMA DATA RILASCIO LICENZA COMUNE DI NASCITA VIA E NUMERO CIVICO COGNOME FIRMA NOME N. ISCRIZIONE NUMERO TELEFONO DATA RILASCIO LICENZA COGNOME N. LICENZA DI CACCIA NOME N. ISCRIZIONE DATA RILASCIO LICENZA COGNOME FIRMA NOME N. ISCRIZIONE NUMERO TELEFONO DATA RILASCIO LICENZA COGNOME N. LICENZA DI CACCIA NOME N. ISCRIZIONE DATA RILASCIO LICENZA COGNOME NOME N. ISCRIZIONE DATA RILASCIO LICENZA COGNOME FIRMA DI ADESIONE FIRMA NOME N. ISCRIZIONE N. TELEFONO NUMERO TELEFONO DATA RILASCIO LICENZA N. ISCRIZIONE N. LICENZA N. LICENZA DI CACCIA NOME DATA DI NASCITA COMUNE DATA RILASCIO LICENZA IN OGNI AZIONE DI GIRATA DICHIARA DI UTILIZZARE SOLAMENTE UNO DEI SEGUENTI CANI DA LIMIERE N. PROPRIETARIO COGNOME E NOME DEL PROPRIETARIO 1 COGNOME E NOME DEL PROPRIETARIO 2 COGNOME E NOME DEL PROPRIETARIO 3 NOME DEL CANE NOME DEL CANE RAZZA SESSO RAZZA SESSO RAZZA SESSO NOME DEL CANE NOME DEL CANE RAZZA SESSO N. LIBRETTO DATA ABILITAZIONE N. LIBRETTO DI LAVORO DATA DI ABILITAZIONE DALL’ENCI N. LIBRETTO DI LAVORO DATA DI ABILITAZIONE DALL’ENCI N. LIBRETTO DI LAVORO DATA DI ABILITAZIONE DALL’ENCI Pagina 3 di 4 DICHIARA ALTRESÌ SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ QUANTO SEGUE: -
TUTTI I CACCIATORI COMPRESI NELL’ELENCO DEL GRUPPO DI GIRATA DI CUI SOPRA SONO IN POSSESSO DELLA SPECIFICA ABILITAZIONE, SARANNO ISCRITTI ALL’A.T.C. RN1 NELL’ANNATA 2014/2015 ED ESERCITERANNO SOLO SE IN POSSESSO DI TUTTI I DOCUMENTI NECESSARI (LICENZA DI CACCIA, ASSICURAZIONE, TESSERINO VENATORIO, ECC.) ; -
TUTTI I CACCIATORI COMPRESI NELL’ELENCO DEL GRUPPO DI GIRATA DI CUI SOPRA NON POTRANNO ESSERE ISCRITTI IN ALTRO GRUPPO DI GIRATA NELLA MEDESIMA STAGIONE VENATORIA E DOVRANNO AUTOCERTIFICARE LA VOLONTÀ DI ESERCITARE AL MASSIMO, SULL’INTERO TERRITORIO NAZIONALE, UN SOLO ALTRO TIPO DI CACCIA TRA SELEZIONE AL CINGHIALE, SELEZIONE AL CAPRIOLO O CACCIA AL CINGHIALE IN BRACCATA (SONO ESCLUSI DA TALE VINCOLO GLI INVITI PER LE CACCE COLLETTIVE, L’ATTIVITÀ ALL’INTERNO DEGLI AMBITI PRIVATISTICI “AFV” E L’ACQUISTO DI “CAPI IN CACCIA SPECIALE”) -
TUTTI I CACCIATORI SOPRA ELENCATI SI IMPEGNANO A RISPETTARE SCRUPOLOSAMENTE QUANTO PREVISTO DALLE VIGENTI NORMATIVE E DALL’APPOSITO REGOLAMENTO INTERNO CHE IL GRUPPO DI GIRATA SI E’ IMPEGNATO AD ACCOGLIERE TUTTE LE RICHIESTE PERVENUTE FINO AL COMPLETAMENTO DEI POSTI DISPONIBILI CHE IL GRUPPO DI GIRATA ESERCITERÀ LA CACCIA AL CINGHIALE ESCLUSIVAMENTE NEL DISTRETTO E NELLE PARCELLE ASSEGNATE DAL CONSIGLIO DIRETTIVO DELL’A.T.C. RN1 INFORMATIVA DLGS 196/2003 (ARTT. 7, 13, 23): IL SOTTOSCRITTO DICHIARA DI AVER PRESO VISIONE DELL’INFORMATIVA PER IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI DI CUI ALL’ART. 13 DEL DLGS 196/2003 E DI PRESTARE IL PROPRIO CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI SOPRARIPORTATI ANCHE CON MODALITÀ INFORMATICHE, IVI COMPRESA LA COMUNICAZIONE AD ENTI PUBBLICI, AI SENSI DELL’ART. 23 DEL MEDESIMO DLGS. TITOLARE DEL TRATTAMENTO : A.T.C. RIMINI 1 – VIA EUTERPE, 3W – 47923 RIMINI (RN). LUOGO E DATA FIRMA DEL RICHIEDENTE NOTE: - LA RICHIESTA, CON ALLEGATE LE RELATIVE AUTOCERTIFICAZIONI, DOVRÀ PERVENIRE ALLA SEDE DELL’A.T.C. RN1 IMPROROGABILMENTE ENTRO VENERDÌ 21 MARZO 2014 - OGNI GRUPPO DI GIRATA DOVRÀ ESSERE COMPOSTO DA ALMENO UN CONDUTTORE DI LIMIERE E DA UN MINIMO DI 4 AD UN MASSIMO DI 20 CACCIATORI - OGNI CACCIATORE CHE OMETTA DI PRESENTARE L’APPOSITA AUTOCERTIFICAZIONE SARÀ DEPENNATO D’UFFICIO E, QUALORA NON VENGA RAGGIUNTO IL NUMERO MINIMO DEGLI ISCRITTI, L’ISCRIZIONE DELL’INTERO GRUPPO DI GIRATA NON POTRÀ ESSERE ACCOLTA - IL CANE UTILIZZATO DAL GRUPPO DI GIRATA DEVE ESSERE ABILITATO DALL’ENTE NAZIONALE DELLA CINOFILIA ITALIANA (ENCI) IN APPOSITE PROVE DI LAVORO - TUTTE LE RICHIESTE CHE PERVERRANO INCOMPLETE, ILLEGGIBILI O DOPO IL 21 MARZO 2014 NON SARANNO ACCOLTE PER LA STAGIONE VENATORIA 2014/2015 PARTE RISERVATA ALLA SEGRETERIA DELL’A.T.C. RIMINI 1 DOMANDA PRESENTATA IL TIMBRO A.T.C. RN1 Pagina 4 di 4 DICHIARAZIONE DA COMPILARSI DA TUTTI I CACCIATORI DI UNGULATI ISCRITTI ED OPERANTI NELL’A.T.C. RN1 GRUPPO DI GIRATA DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’ (Art. 46 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445) Il sottoscritto _____________________________________________________________________ (cognome) (nome) nato a _____________________________________________ (______________) il __________________________ (luogo) (prov.) (giorno/mese/anno) residente a ______________________________ (___________) in Via____________________________________ (luogo) (prov.) (indirizzo e numero civico) consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dall’art. 76 D.P.R. 445 del 28/12/2000 D I C H I A R A di non essere iscritto ad altro Gruppo di Girata nella stagione venatoria 2014/2015 e di non esercitare, in ambito nazionale, più di una specialità di caccia alla fauna ungulata tra quelle di seguito elencate: caccia al cinghiale in selezione, caccia al capriolo in selezione o caccia al cinghiale in braccata (ad esclusione degli inviti per le cacce collettive, dell’attività all’interno degli ambiti privatistici “AFV” e dell’acquisto di “capi in caccia speciale” in selezione). ________________________________________ (luogo, data) Dichiaro, altresì, di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 13 del D.Lgs. 196/2003 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. IL DICHIARANTE _____________________________________________ Ai sensi dell’art. 38 del D.P.R. 445/2000, la dichiarazione è sottoscritta dall'interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e presentata all'ufficio competente, unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore.