Screening con
colonscopia:presupposti,fattibilità,
risultati
VERONA,17 maggio 2008
Fausto Chilovi
Divisione di Gastroenterologia
Servizio di Endoscopia Digestiva
Ospedale Regionale - Bolzano
CCR SCREENING WITH COLONSCOPY
• limitation of other methods
- FOBT, DNA
- sigmoidoscopy
• advantages
- complete examination of the whole colon
- one session for both diagnosis and
treatment
Distribuzione del carcinoma colorettale
in base alla sede ( 856 CCR )
14%
17%
26%
26%
17%
GASTRO - BZ
Fecal DNA vs FOBT
4404 pazienti
- Hemoccult II
- DNA fecale (K-ras, p53, APC, long DNA)
- colonscopia
71 cancri invasivi
+HGD
418 con “ advanced neoplasia”
FOBT
DNA
sensibilità 14.1% 40.8%
sensibilità 10.8% 18.2%
Imperiale TF for the Colorectal Cancer Study Group, NEJM,2004
CCR SCREENING WITH COLONSCOPY
Neugut A I., Frode KA:
screening colonscopy: has the time come?
Am. J. Gastroenterol, 1988
Editorials
Screening colonoscopy: option or preference?
Fletcher RH. Gastrointest Endosc 2000; 51 (5): 624-626
“A convinction is growing in the endoscopy
community that colonoscopy is the best way
to screen for colorectal cancer, even in averagerisk people ”
CCR SCREENING WITH COLONSCOPY
efficacy
• US National Poyp Study, 1993
( 76 - 90% < incidence )
• Telemark Polyp Study, 1999
( 80% < incidence )
• Muller, Sonnenberg, Ann Intern Med, 1995
( 50% < incidence )
• Imperiale et al, NEJM, 2000
• Lieberman et al, NEJM, 2000
NATIONAL POLYP STUDY
NPS
Mislan model
stima dell’incidenza di CCR
7%
senza colonscopia iniziale
o di sorveglianza
6%
5%
4%
3%
con colonscopia iniziale e
senza sorveglianza
2%
con colonscopia iniziale e
sorveglianza
1%
0%
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
anni
Zauber AG, Gastroenterology, 2005
CCR: efficacia della polipectomia
• studio retrospettivo, caso controllo
• 1979 – 1998
• 2652 polipectomie  25 CCR dopo polipectomia
• 760 CCR
• 10496 controlli
efficacia della colonscopia nel ridurre i CCR è dell’88%
(73% se de novo-carcinoma)
Chen et al, B.J.Cancer, 2003
CCR SCREENING WITH COLONSCOPY
cost - efficacy
• Sonnenberg et al, Ann Intern Med, 2000
• Pigune et al, Ann Intern Med, 2002
Screening for colorectal cancer in adults at
average risk: a summary of the evidence for the
U.S. Preventive Services Task Force
CCR SCREENING WITH COLONSCOPY
guidelines
• Rex D et al.
Colorectal cancer prevention 2000: screening
raccomandations of the American College of
Gastroenterology
Am. J. Gastroenterol, 2000
• Smith RA et al.
American Cancer Society Guidelines for the early
detection of cancer: guidelines for colorectal cancer
Cancer J. Clin.,2001
• Medicare since July 2001
• Italian Ministry of Health since January 2001
CCR SCREENING WITH COLONSCOPY
feasability
City of 100.000 residents
30.000 residents at medium risk (age 50 – 70 y)
30.000 colonscopies
but
• compliance
• patients who have already undergone examinations
Pragmatic Reality:
Estimating unmewt demand for screening colonscopy
Eligible Americans
Potential demand (millions)
All eligible Americans
Minus those ill (5%)
Minus 40% noncomplinat
Minus 25% already screened
77
73.2
43.9
25.6/1O y or 2.56/y
4.4 million were done in 1999
50% increase in productivity is needed
Rex DK, Lieberman Da, Gastrointest Endosc 2001; 54: 662:7
CCR SCREENING WITH COLONSCOPY
advantages
decrease the number of colonscopy performed because
of symptomatic presentation
similar incidence
of CCR
asymptomatic patients
patients with abdominal pain
bloating
changes in bowel moviments
CORI ( Clinical Outcome Research Inititive )
Lieberman, Gastrointest Endosc, 2000
CCR SCREENING WITH COLONSCOPY
City of Bolzano: 100.000 residents
invitation to perform colonscopy
to the 55-yr-old
2002: born in 1947 (1.500)
2003: born in 1948
2004: born in 1949
obiective:
• to reduce by 80% the mortality of
CCR in the screened population
• to test the feasibility
the compliance
the efficacy of the project
RISULTATI
•
•
•
•
compliance: 30.1%
N° pazienti: 636  52 % maschi - 48 % femmine
colonscopie complete: 600 (94.3 %)
complicanze: 1 (0.5% emorragia post-polipectomia )
soggetti con patologia: 354 (55.7%) di cui:
• emorroidi 15.3%
• polipi iperplastici (52)
• diverticoli 10.5%
• polipi adenomatosi (132) 20.4%
adenomi avanzati (58) 9.1%
• altro
2.6%
• cancri (4)
8.1%
0.6%
screening del cancro colo-rettale con colonscopia
costi
• effettivo 1998 - Endoscopia Bolzano: 340.000 Lit
•richiesta: 200.000.000
• concesso: 130.000.000
utilizzo solo per personale medico,
infermieristico e segretariale
CCR SCREENING WITH COLONSCOPY
in 55 yr old subjects
• compliance unsatisfactory (30%)
• complete colonscopy in 94%
• 1 complication
• pathologies present in 50%
• cancerous and precancerous lesions in 10%
CCR SCREENING WITH COLONSCOPY
quality
• % reaching of the cecum
• the ability in visualizing the lesion
• the safety of colonscopy and polipectomy
CCR SCREENING WITH COLONSCOPY
quality
• % reaching of the cecum
• the ability in visualizing the lesion
• the safety of colonscopy and polipectomy
Raggiungimento del cieco in 68 Unità di Endoscopia
del Regno Unito
• Numero colonscopie:
9223
• Raggiungimento “dichiarato”
76.9%
• Raggiungimento “certo”
56.9%
• Unità con raggiungimento “certo” > 90%: 13/68 (19%)
Bowles et al, Gut 2004
raggiungimento del cieco
colonscopia di screening
USA
Lieberman
N° paz.
raggiungimento cieco
3196
97.7%
1994
97.0%
51.148
91.1%
630
94.3%
(NEJM 2000)
Imperiale
(NEJM 2000)
Polonia
Regula
(NEJM 2006)
Bolzano
Completezza dell’esame endoscopico
raggiungimento del cieco
• unico punto di repere certo di raggiungimento del cieco:
visualizzazione della valvola ileociecale o dell’ileo
non affidabili
• visualizzazione dell’appendice
• aspetto del cieco “a zampa di corvo”
• transilluminazione o palpazione della fossa iliaca destra
*
Divisione di Gastroenterologia
Ospedale Centrale di Bolzano
Totale colonscopie
% insuccessi
Cause di insuccesso, %
• preparazione inadeguata
• difficoltà tecniche
• intolleranza paziente
• stenosi
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2444
2743
2933
2922
2958
3072
11
8.3
9.5
8.3
9.1
7.8
4.7
2.2
0.2
3.6
2.9
1.9
1.3
2.2
3.1
2.1
0.8
3.2
4
1.8
0.9
1.6
4
1.3
1
2
3.4
1
1.4
2
Preparazione del colon
Fattori associati ad un’inadeguata preparazione
• paziente ricoverato
• stipsi cronica
• assunzione di farmaci antidepressivi
• non compliance
 schema personalizzato
colloquio/spiegazione diretta medico-paziente
Colonscopie eseguite in regime di sedazione
Italia
G.B
Qualsiasi sedazione
63%
94%
Solo benzodiazepine
46%
n.a.
Benzodiazepine+oppiacei
13%
58%
Fasoli 2002, Bowles 2004
tollerabilità della colonscopia
sedazione sistematica vs sedazione “on demand”
75%
50%
25%
0%
dolore severo
scarsa tolleranza
sedazione sistematica
"non vorrei ripeterlo"
sedazione "on demand"
Terruzzi et al, Gastrointestinal Endoscopy 2001
Rapporto fra percentuale di esami eseguiti in sedazione e
percentuale di raggiungimento del cieco
sedazione
raggiungimento del cieco
100
100
90
75
80
50
70
25
60
0
50
Norvegia
Italia
Rep Ceka
G.B
Francia
USA
Germania
CCR SCREENING WITH COLONSCOPY
quality
• % reaching of the cecum
• the ability in visualizing the lesion
• the safety of colonscopy and polipectomy
accuratezza della colonscopia
• 2 – 6% dei tumori vengono “persi” alla prima
colonscopia
Rex,GIE 1997; Schoen, AJG 2003, Bressler, Gastroenterology 2007
• 15 - 27% dei polipi vengono “persi” ad ogni colonscopia
- 27% adenomi  5 mm
- 13% adenomi di 6 – 9 mm
- 6% adenomi  1cm
Hixon, J Nath Cancer Inst 1990; Rex, GIE 1997; Bensen, AJG 1999; Cordero, Rev Esp Enfern Dig 2001
Fattori associati a maggior rischio di perdere polipi e/o tumori
associati alla lesione
• dimensione
• localizzazione sul versante prossimale di una plica o nel retto
distale
Pickhard et al, Ann Int Med 2004
associati all’endoscopista
• tempo di osservazione in uscita troppo breve
• insufficiente training
Rex, GIE 2000
Indicatori di qualità della colonscopia in uscita
• tempo di uscita
6 – 10 min
• percentuale di ritrovamento polipi:
- uomini di età > 50anni
- donne di età > 50 anni
> 25%
> 15%
• asportazione endoscopica: tutti i polipi sessili < 2m e
tutti i polipi peduncolati
• polipi recuperati per istologia
> 95%
U.S. Multi-Society Task Force on Colonrectal cancer, AJG 2002
CCR SCREENING WITH COLONSCOPY
quality
• % reaching of the cecum
• the ability in visualizing the lesion
• the safety of colonscopy and polipectomy
Bowles CJA. Gut 2004; 53: 277-283
CCR SCREENING WITH COLONSCOPY
complications
colonscopy in asymptomatic patients (4.800 )
- Johnson 1990
- Lieberman 1991
- Di Sario 1993
0
0
0
- Rex 1993
0.3 (bleeding )
0.3 (bleeding )
0.3 (bleeding )
- Rogge 1994
- Nebon 2000
No perforations, no deaths
Come migliorare la qualità della colonscopia ?
• raccolta degli indicatori anche individuali
- completezza della colonscopia
- prevalenza dei polipi riscontrati
- complicanze
• registrare, valutare e discutere le cause di insuccesso
• mettere in atto le azioni correttive
• pianificare audit periodici per la verifica di efficacia della azioni
correttive
Utilità di un programma di controllo qualità nel
migliorare la percentuale di raggiungimento del cieco
100
97,9
96,6
95
90
85
92,5
89,1
91,6
96,3
93,1
90,1
87,7
84,6
80
75
2001
2002
dati crudi
2003
2004
2005
dati aggiustati
Imperiali et al, Endoscopy 2007
implementazione della qualità della colonscopia
•
•
•
•
eseguire la colonscopia in sedazione
migliorare la qualità della preparazione
misurare le perfomances individuali
monitorare i risultati
Colonoscopy will never be perfect, but we can do
better by paying more attention to quality.
Colonoscopy will remain the most important diagnostic
test of the colon, because it offers the ability to remove
neoplastic lesions.
It is our responsability to make certain it is performed
well
David Lieberman, GIE 2005
Remember that today’s trainees are
tomorrow’s colonscopists and today’s
trainers may be tomorrow’s patients – so
take training seriously and do it properly