Il sistema sanitario
Premessa Sistemi sanitari a confronto
• Differenze nella dimensione della spesa sanitaria
totale e pro-capite
• Differenze nella composizione della spesa sanitaria
tra pubblico e privato
– Quali sono le differenze istituzionali che spiegano le
differenze quantitative?
– Esistono dei modelli a cui ricondurre gli assetti istituzionali
dei singoli paesi?
– Come spiegare in termini economici le scelte dei diversi
paesi?
Il sistema sanitario
2
Sistemi sanitari Oecd 2005
United States
Switzerland
France
Germany
Belgium
Austria
Portugal
Greece
Canada
Iceland
Denmark
Norway
Sweden
New Zealand
Italy
Spain
United Kingdom
Luxembourg
Turkey
Finland
Ireland
Czech Republic
Slovak Republic
Mexico
Poland
Korea
Spesa
sanitaria
totale
(% del Pil)
15.3
11.6
11.1
10.7
10.3
10.2
10.2
10.1
9.8
9.5
9.1
9.1
9.1
9
8.9
8.3
8.3
7.9
7.6
7.5
7.5
7.2
7.1
6.4
6.2
6
Spesa
san.
Spesa
pubblica san. p.c.
su totale in PPP
45.1
100
59.7
65
79.8
53
76.9
51
72.3
53
75.7
55
72.3
32
42.8
47
70.3
52
82.5
54
84.1
49
83.6
68
84.6
46
77.4
36
76.6
40
71.4
35
87.1
43
90.7
87
71.4
9
77.8
36
78
46
88.6
23
74.4
18
45.5
11
69.3
14
53
21
Sistemi sanitari Oecd 2005
Il sistema sanitario
4
Sistemi sanitari Oecd 2005
Il sistema sanitario
5
Il sistema sanitario
44
Mexico
Slovak Republic
Korea
Hungary
Czech Republic
48
78
New Zealand
76
72
75
Finland
89
91
52
41
21
24
9
11
15
20
14
17
23
19
19
16
10
All other private funds
Spain
73
Ireland
78
73
Italy
83
8
9
15
16
11
15
Private insurance
Japan
70
Austria
88
84
76
69
0%
Australia
63
71
75
33
15
Public expenditure on health
Denmark
France
Netherlands
Iceland
Luxembourg
Canada
Germany
85
40%
Norway
56
80%
Switzerland
44
20%
United States
Health expenditure by source of funding, 2000
Countries are ranked by per capita health expenditure
Out-of-pocket payments
100%
60%
Fonte: OECD Health Data, 2003
6
Sistemi sanitari Oecd 2005
Il sistema sanitario
7
Sistema sanitario
• Struttura e funzionamento di un mercato privato
• Individuazione dei fallimenti del mercato
• Discussione dei possibili correttivi
• Individuazione di assetti organizzativi alternativi
• Interpretazione delle recenti riforme in Italia e
all’estero
Il sistema sanitario
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Mercato dei servizi sanitari
Nel mercato sanitario il consumo è legato al
verificarsi di un evento aleatorio (la malattia)
La sanità si compone di due beni:
1. l’assicurazione contro l’evento negativo e
2. i servizi sanitari da consumare nel caso in cui
l’evento negativo si verifichi.
Il sistema sanitario
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Sistema privato non integrato
verticalmente (Modello a rimborso)
Il sistema sanitario
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Fallimenti mercato cure sanitarie
1) Il consumo di alcuni servizi sanitari genera
un’esternalità positiva
(es. vaccini contro malattie epidemiche)
2) i consumatori non sono in grado di valutare
correttamente le caratteristiche del bene
credence good vs experience good
Il sistema sanitario
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Rimedi fallimenti nel mercato dei servizi
sanitari
1) Regolamentare il settore privato
Contro asimmetrie informative fra offerta e
domanda
– Regolamentazione all’accesso alla professione tramite albi
– Divieti di pubblicità o oppure tariffari professionali per
evitare concorrenza di prezzo
– Regolamentazione per l’introduzione di nuovi farmaci
2) Operare attraverso il sistema fiscale (sussidi o
deducibilità)
3) Gestire direttamente la distribuzione (acquistando
dal settore privato) o la produzione dei servizi
4) Imporre l’obbligo di consumo
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Fallimenti del mercato assicurativo
A) informazione simmetrica fra assicurato e
assicuratore
1) Impossibilità di copertura dei rischi correlati
2) Non copertura di coloro che hanno un rischio
elevato (assenza di offerta) e di coloro che hanno
rischio e redditi bassi (assenza di domanda)
Il sistema sanitario
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Fallimenti del mercato assicurativo
B) informazione asimmetrica fra assicurato e
assicuratore
1) Selezione avversa: l’assicuratore non conosce il
rischio fronteggiato dall’assicurato
2) Azzardo morale: l’assicuratore non può controllare il
comportamento dell’assicurato dopo la stipulazione
del contratto
Il sistema sanitario
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Domanda di copertura assicurativa
Perché gli individui richiedono una qualche forma di
assicurazione?
• Aleatorietà del bene salute
– La perdita del bene salute è di regola associata a una
riduzione considerevole delle possibilità di guadagno.
• Avversione al rischio
– Gli individui sono disposti a pagare per stabilizzare le loro
prospettive di reddito
– Un individuo è avverso a rischio se, dovendo scegliere fra
un reddito certo X e una “lotteria” con valore atteso X,
sceglie il reddito certo
Il sistema sanitario
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Domanda di copertura assicurativa
Dati:
– due stati del mondo: 1 favorevole (salute), 2 sfavorevole
(malattia)
– reddito dell’individuo nei due stati del mondo W=(W1 ,W2)
– potenzialità di reddito w
– probabilità dell’evento negativo p
– danno associato all’evento negativo d
– premio per unità di copertura p
– copertura assicurativa (o risarcimento) q
– premio complessivo pq
si ha:
– in assenza di assicurazione (q=0): W=(w, w-d)
– con assicurazione (q>0): W=(w-pq, w-pq-d+q)
Il sistema sanitario
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Domanda di copertura assicurativa
Domanda di copertura da parte di individui avversi al
rischio:
– se i premi sono attuarialmente equi, ovvero p=p, la
copertura ottimale è completa q*=d:
W=(w-pq, w-pq-d+q)  W=(w-pd, w-pd)
– se p>p, la copertura ottimale è parziale q*<d.
Il sistema sanitario
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Offerta di copertura assicurativa
• Contratto di assicurazione: è un rapporto fra individui
avversi al rischio (che pagano un premio per ridurre la
variabilità del loro reddito) e imprese neutrali al rischio
(che ricevono il premio concedendo una copertura nei
confronti del rischio stesso).
Perché le imprese di assicurazione sono neutrali rispetto al
rischio?
• Se i rischi individuali sono indipendenti, assicurando un
numero elevato di individui l’assicuratore è in grado di
ridurre la varianza dell’evento negativo.
Il sistema sanitario
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Offerta di copertura assicurativa
Esempio
Costo della cura 100
Realizzazioni della variabile aleatoria costo
100
0
Probabilità
1/2
1/2
Due individui assicurati
Realizzazioni della variabile aleatoria costo
medio
100
50
0
Probabilità
1/4
1/2
1/4
Tre individui assicurati
Realizzazioni della variabile aleatoria
costo medio
100
200/3
100/3
0
Probabilità
1/8
3/8
3/8
1/8
Il sistema sanitario
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Compagnia che offre ( p, q ) a due individui :
2 pq

Variabile Aleatoria Profitto  2 pq  2q
2 pq  q

Profitto atteso  2q ( p  p )
(1  p ) 2
p2
21  p p
Se c’è concorrenza (assenza di barriere all’entrata) il profitto
atteso è uguale a zero: quindi (in assenza di costi
amministrativi) p=π
Il sistema sanitario
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Equilibrio concorrenziale
• Se gli individui sono uguali nei confronti dell'evento
rischioso, i rischi individuali sono perfettamente
indipendenti, l'informazione e' perfetta e non esistono
spese generali o di amministrazione, le imprese di
assicurazione in concorrenza perfetta applicano premi
attuarialmente equi e gli individui possono trovare
piena e ottimale copertura senza alcun intervento
dell'autorità pubblica.
Il sistema sanitario
21
Rischi non indipendenti
• In presenza di rischi fortemente correlati, il mercato
assicurativo può non essere attivo dal lato
dell’offerta:
 L’assicuratore non è in grado di ridurre la varianza.
 L’assicuratore avverso al rischio non è disposto ad offrire
copertura.
Esempi:
– Epidemie
– Inflazione
– Catastrofi naturali
Il sistema sanitario
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Costi amministrativi
• In presenza di costi amministrativi (c) il profitto
atteso dell’assicuratore è pari a:
pd  pd  (1  p )0  c
• L’assicuratore non accetta un premio unitario
inferiore a:
c
p
d
Il sistema sanitario
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Perché gli individui ad alto rischio
(anziani) non sono assicurati?
Se pA  1 (anziani, malati cronici, siero-positivi),
l’assicurato dovrebbe pagare un premio unitario >1
e quindi un premio complessivo che supera il costo
delle cure.
Per gli individui ad alto rischio il premio
attuarialmente equo potrebbe superare la capacità
di pagamento individuale.
Il sistema sanitario
24
Perché gli individui a basso rischio
(giovani) non si assicurano?
Se p  0
(giovani)
I costi amministrativi rappresentano una
percentuale
molto
elevata
dl
premio
attuarialmente equo.
Chi ha una utilità marginale del reddito elevata
(poveri) non è disposto a pagarli.
Il sistema sanitario
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Concorrenza imperfetta
• Con concorrenza imperfetta i rischi più elevati
potrebbero essere esclusi dal mercato in quanto
meno profittevoli: cream-skimming.
 I sistemi sanitari fondati su mercati assicurativi
privati escludono la popolazione anziana (alti rischi)
e quella povera (vincoli reddituali) dal riferimento
assicurativo e attribuiscono la loro assistenza
sanitaria al settore pubblico.
Il sistema sanitario
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Copertura assicurativa USA 2004
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Il sistema sanitario
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• Negli USA la gran parte degli assicurati (62%) ha
uno schema assicurativo pagato dal datore di lavoro:
il pagamento dei premi assicurativi sanitari cessa
dunque alla fine del rapporto lavorativo (in
particolare non e' corrisposto per gli anziani).
• La parte residua della popolazione assicurata
(anziani o poveri) gode di una copertura pubblica
finanziata fondamentalmente con contributi a carico
della fiscalità generale:
– il MEDICARE garantisce alla popolazione anziana (senza
limite di reddito) l'assistenza medica non ospedaliera e
l'assistenza ospedaliera (fino a un max di 90 gg.),
finanziata da un prelievo sugli stipendi dei lavoratori attivi;
– il MEDICAID assicura le esigenze della popolazione povera
non anziana.
Il sistema sanitario
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• Una parte rilevante della popolazione non è protetta
da alcuna forma assicurativa, in quanto costituita da
individui non abbastanza poveri, non anziani.
• Questo è anche il caso di dipendenti di imprese
medio-piccole i cui titolari non sono disposti a
pagare i contributi sanitari.
Il sistema sanitario
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• L'ultimo tentativo di riforma fu fatto dalla
amministrazione Clinton nel 1994.
• Successivamente abbandonato, il progetto
comprendeva:
– introduzione dell'obbligo di assicurazione per tutti i
lavoratori dipendenti, con finanziamento parte a carico dei
datori di lavoro parte del bilancio pubblico (per ottenere la
copertura universale);
– il premio assicurativo doveva riflettere la rischiosità media
territoriale (di una certa area geografica, community
rating) e non le caratteristiche e la storia individuale
(experience rating) per ridurre i premi aumentando un
pooling del rischio a livello territoriale.
Il sistema sanitario
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Informazione asimmetrica
• Selezione avversa: l'assicuratore non e' in grado di
discriminare tra clienti ad alto e a basso rischio.
– Offrendo contratti differenziati (p= pA,q=d), (p= pB,q=d)
l’impresa va in perdita.
n
n
– Offrendo un contratto pooling ( p  n p  n p , q  d )
: i rischi bassi potrebbero ritenere i premi troppo
elevati.
– L'equilibrio di bilancio può essere ottenuto unicamente
offrendo contratti che incentivino gli individui ad autoselezionarsi, ossia a collocarsi correttamente nella
classe di rischio di appartenenza.
la copertura e' completa solo per gli alti rischi, mentre
e' parziale per quelli bassi.
A
B
A
B
Il sistema sanitario
31
• Azzardo morale: l'assicuratore non e' in grado di osservare i
comportamenti degli assicurati e ciò rende possibile l'azzardo
morale (azione nascosta, comportamento scorretto) che in
ambito sanitario può assumere due forme:
– il fatto di essere assicurato può indurre l'individuo a ridurre l'attività di
prevenzione della malattia (evento negativo);
– il fatto di essere assicurato può indurre l'individuo ad aumentare le
prestazioni richieste dopo la stipulazione del contratto: problema del
terzo pagante  sovra-espansione della spesa.
Il sistema sanitario
32
• Per ovviare al problema della spesa eccessiva, possono
essere introdotte diverse forme di compartecipazione al
costo delle cure mediche.
• La compartecipazione può avvenire con due modalità
contrattuali distinte:
– attraverso l’introduzione di un deducibile l'assicurazione
non copre la totalità del danno ma un importo prefissato
rimane a carico dell'assicurato;
– attraverso la coassicurazione una certa percentuale
rimane a carico dell'assicurato.
Il sistema sanitario
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Modalità di pagamento dei medici
• Pagamento per prestazione (fee for service):
definizione dell’importo dovuto ex post sulla base delle cure
prestate
– Positivo per qualità servizio
– Non limita espansione spesa
• Raggruppamento omogeneo diagnostico (diagnostic
related group – DRG):
pagamento della prestazione sulla base della diagnosi
formulata a inizio cura
– Negativo per qualità
– Positivo per dimensione spesa
• Quota capitaria (Capitation):
pagamento fisso per paziente
– Incentivo a minimizzazre costi trattamento medico
– Bassa qualità
Il sistema sanitario
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Il contenimento della spesa in USA
• In USA per contenere le spese sanitarie e incentivare gli
operatori sanitari a comportamenti scrupolosi dal lato della
spesa, sono state introdotte le Health Maintenance
Organizations (HMO).
• Le HMO garantiscono una copertura contro i rischi a tutti
coloro che pagano un premio prefissato, con possibilità di
aumentare la copertura aumentando il premio.
• Le eventuali cure a un assistito da HMO devono essere
ottenute presso una struttura della HMO stessa.
• Le HMO unificano il momento dell'assicurazione e della
prestazione in quanto raccolgono direttamente il
finanziamento, definiscono i benefici e le prestazioni per gli
assistiti e forniscono direttamente i servizi sanitari (sistema
integrato verticalmente).
Il sistema sanitario
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• In un sistema come quello delle HMO è forte l'incentivo al
contenimento dei costi in quanto la differenza tra premi
pagati e costi rimangono all'organizzazione.
• Le HMO stesse hanno interesse a mantenere i propri clienti in
buona salute per minimizzare i costi di eventuali cure
sanitarie.
• Problema del cream-skimming.
• La riforma Clinton faceva ampio uso delle HMO anche se la
fissazione di premi a livello territoriale puntava a ridurre il
problema del cream-skimming.
Il sistema sanitario
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Sistema sanitario pubblico
• Possiamo sintetizzare le caratteristiche di un sistema
sanitario pubblico come segue:
– la partecipazione è obbligatoria e universale;
– il finanziamento deriva da fiscalità generale;
– lo Stato è gestore e proprietario di larga parte delle
strutture ospedaliere;
– i volumi di offerta e gli investimenti sono pianificati;
– la remunerazione del personale medico di base o non
specialistico avviene con Quota Capitaria (l'operatore
sanitario riceve un pagamento fisso per paziente.
Vantaggio: incentivo alla minimizzazione del costo del
trattamento. Limite: riduzione oltre l'auspicabile delle cure
prestate);
– il medico specializzato in strutture pubbliche è remunerato
tramite contratto di lavoro dipendente o autonomo.
Il sistema sanitario
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Vantaggi del sistema pubblico
• Copertura universale: l'accesso alle cure mediche
non è vincolato alla disponibilità di reddito
individuale.
• Superamento (parziale) del problema del terzo
pagante  maggior capacità di controllo della spesa
sanitaria.
Il sistema sanitario
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Limiti del sistema pubblico
• Inefficienza nella produzione.
• Razionamento basato sulle liste d’attesa.
• Pianificazione a livello centrale  scarsa flessibilità,
assenza di adeguamento alle preferenze dei pazienti.
Il sistema sanitario
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• Il problema e' trovare il giusto livello di trade-off tra
vantaggi e svantaggi del sistema pubblico.
• Negli anni novanta in UK e Italia si è affermata l’idea
di riformare i sistemi sanitari pubblici, mantenendo i
principi ispiratori e introducendo meccanismi
concorrenziali operanti sia all'interno del sistema
pubblico che nei confronti del sistema privato.
• Obiettivo delle riforme: incremento di efficienza (e
della soddisfazione degli utenti) senza aumentare (o
al limite riducendo) la spesa complessiva.
Il sistema sanitario
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Il sistema sanitario in UK
• Nel 1989 viene riformato il National Health
Service
– La riforma ha mirato ad un miglioramento dell'efficienza nell'uso delle
risorse impiegate introducendo meccanismi concorrenziali, rimanendo
nell'ambito di un servizio pubblico.
– La riforma ha separato le componenti che hanno il compito di
acquistare per conto dei propri pazienti prestazioni mediche
(purchasers) dalle unità che forniscono cure mediche (providers).
– Le unità acquirenti sono le stesse unità sanitarie locali o associazioni
di medici di base dotate di budget autonomo.
– Ai purchasers è assegnata una quota o pagamento fisso per paziente.
Per evitare fenomeni di selezione avversa o cream-skimming la quota
e' differenziata in relazione alle caratteristiche (età) degli iscritti.
– Compito delle strutture di medicina di base è quello di gestire al
meglio le risorse ricevute, ricercando le modalità di cura più efficaci ed
economiche tra tutti i possibili providers, mediante un processo di
concorrenza benefico.
Il sistema sanitario
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Il sistema sanitario in Italia
• Il Sistema Sanitario Nazionale (SSN), introdotto in Italia
nel 1978, e' stato caratterizzato dai seguenti obiettivi:
– estensione della copertura assicurativa a tutti i cittadini,
indipendentemente da condizione economica e lavorativa;
– finanziamento pubblico fondato sulla fiscalità generale;
– gratuità del servizio per l'utente finale, come naturale conseguenza del
finanziamento attraverso meccanismi di prelievo obbligatorio;
– coinvolgimento dei diversi livelli di governo nella gestione del servizio:
• al governo centrale il compito di definire l'entità del finanziamento (Fondo
Sanitario) e ripartirlo tra le regioni;
• alle regioni la programmazione e ripartizione territoriale degli interventi;
• alle USL (a livello comunale) la funzione gestionale;
– perequazione territoriale dell'intervento pubblico (omogeneizzazione
dei livelli di spesa).
Il sistema sanitario
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Obiettivi raggiunti e problemi
Nei primi decenni di applicazione della riforma sanitaria
risultati positivi in termini di estensione dell’assistenza
sanitaria e di miglioramento dei livelli di prestazione nelle
regioni più povere del paese (si è ridotto
considerevolmente il divario tra la regione che spende di
più a livello pro-capite e quella che spende meno,
mantenendo la spesa pubblica a livelli contenuti: dal 5,2%
sul PIL del 1978 al 5,9% del 2002).
• PROBLEMI
• Scarsa qualità: sistematico sottofinanziamento, risorse modeste.
• Sprechi e inefficienze: finanziamento basato sul principio delle
risorse impiegate e non del servizio reso a prezzo prefissato;
interferenze politiche nella gestione delle USL che portavano a
scelte non giustificabili sul piano economico e sociale.
Il sistema sanitario
43
• Distorsioni nelle procedure decisionali tra livelli di governo (regioni/
stato): tentativi di ridurre le spese riducendo le previsioni di spesa
 formazione di debiti delle USL  data la scarsa autonomia
tributaria degli enti locali, accollamento del debito da parte del
governo centrale (con accuse reciproche tra livelli diversi di
governo).
• Remunerazione del personale sanitario scarsamente incentivante
l’impiego esclusivo presso le strutture pubbliche.
A partire dal 1992 sono state varate diverse riforme
volte a:
– introdurre elementi concorrenziali;
– devolvere responsabilità alle regioni (finanziamento e
modalità di offerta dei servizi).
Il sistema sanitario
44
Nuove modalità di fornitura dei servizi
•
•
•
•
Trasformazione delle USL in ASL: aziende pubbliche dotate
di personalità giuridica e autonomia organizzativa,
amministrativa, gestionale  centri di costo di cui è
possibile valutare l’economicità e l’efficacia.
Separazione del momento dell’acquisto della prestazione
sanitaria da quello della fornitura.
Introduzione di concorrenza pubblico-privato nella fornitura,
tramite la creazione delle aziende ospedaliere (AO) e
l’accreditamento delle strutture private.
•
•
Libertà di scelta del paziente tra strutture pubbliche e private accreditate.
Elemento critico: cream-skimming.
•
Il pagamento della prestazione avviene sulla base di una diagnosi formulata
all’inizio della cura che colloca il caso un certo gruppo cui corrisponde un certo
pagamento.
Stimolo all’efficienza.
Elementi critici: determinazione accurata dei pagamenti per evitare
peggioramento qualità; distorsione delle diagnosi; dimissioni premature.
Remunerazione delle strutture ospedaliere sulla base dei
ROD.
•
•
Il sistema sanitario
45
• Introduzione di un sistema di pianificazione regionale 
molteplicità dei sistemi sanitari  disomogeneità delle
prestazioni.
– Regioni del Nord-Est e del Centro
• Riaffermata la centralità del sistema pubblico, pianificazione dell’offerta globale di
assistenza e delle quote di produzione di ogni erogatore (pubblico o privato
accreditato)  abbattimenti tariffari in caso di superamento della quota di
produzione contrattata .
– Lombardia
• Assenza di predeterminazione del volume di attività determinato totalmente dalla
domanda  difficoltà di controllo della spesa.
• Concorrenza pubblico e privato distorta (blocco delle assunzioni e degli investimenti
delle strutture pubbliche).
Il sistema sanitario
46
Nuove modalità di finanziamento
• 1993
– Fissazione di un ammontare di spesa pro-capite uniforme
su tutto il territorio nazionale (in base alle esigenze della
finanza pubblica).
– Correzione dell’ammontare pro-capite uniforme tenendo
conto della mobilità ospedaliera interregionale (in
modo da compensare maggiormente le regioni che
ricevono pazienti di altre regioni) e del livello di spesa
storica (più fondi a chi spende più, per evitare
interruzioni del servizio).
– Finanziamento della spesa totale di ciascuna regione con i
tributi propri regionali (nel 2001 costituiti dal 90% del
gettito dell’IRAP e dall’addizionale regionale dell’IRPEF) +
trasferimento perequativo dal FONDO SANITARIO
NAZIONALE (FSN).
Il sistema sanitario
47
• Dal 2001
– Abolizione del Fondo Sanitario Nazionale.
– Introduzione della compartecipazione al gettito IVA
(distribuito tra le regioni in modo da perequare il gettito
pro-capite dei tributi propri, corretto tenendo conto della
struttura per età della regione, della mobilità
interregionale e delle economie di scala)  risorse totali
attribuite alle Regioni non dipendono da decisioni
discrezionali sull’ammontare di trasferimenti ma
dall’andamento delle basi imponibili delle imposte
partecipate e dei tributi propri.
– Abolizione del Vincolo di destinazione.
– Controllo sulla qualità delle prestazioni (LEA).
Il sistema sanitario
48
– Piena responsabilizzazione delle regioni: esclusi interventi
di ripiano dei disavanzi sanitari a carico del bilancio
statale.
Maggior corrispondenza ai bisogni, maggior libertà nella
gestione delle entrate e delle spese.
– Superamento del principio della gratuità della prestazione
in relazione all’assistenza extra-ospedaliera (ticket sui
farmaci e sulle visite specialistiche)  accelerazione delle
spese private (modifica delle modalità di finanziamento di
un dato volume di spesa sanitaria).
Il sistema sanitario
49
• PERO’
– Di fatto il nuovo sistema di finanziamento e la
conseguente libertà nella gestione di entrate e spese non
è mai stato veramente implementato.
– Ogni anno viene stabilito l’ammontare totale di risorse da
destinare al finanziamento della sanità (determinando di
conseguenza l’aliquota di compartecipazione).
– Lo Stato ha continuato a ripianare i deficit delle regioni.
Il sistema sanitario
50