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VIDIMAZIONE
firma
Macerata li, ……..........……………
Timbro e firma
Segretario Generale
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Al Segretario Generale
del Comune di Macerata
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REFERENDUM
(art. 35 dello Statuto comunale - artt. da 9 a 16 del Regolamento sui diritti di partecipazione del cittadino)
É promossa la raccolta delle firme (almeno il 5% degli elettori iscritti e dei cittadini stranieri residenti a Macerata da
almeno tre anni che abbiano compiuto il 18° anno di età) per il referendum sul seguente quesito:
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________.
firma
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Sono a conoscenza del fatto che i miei dati personali verranno trattati per le finalità proprie della presente iniziativa e per le iniziative di sostegno. Sono altresì informato del mio
diritto, in forza del D.Lgs. n. 193/2006, di ottenere la conferma dell’esistenza dei dati, la cancellazione, la anonimizzazione, il blocco, l’aggiornamento, la rettificazione dei
medesimi, nonché la facoltà di oppormi gratuitamente al trattamento dati.
Sono altresì informato del fatto che il titolare dei dati è il Comitato promotore ……………………. con sede in Macerata - Via ____________________ n. _________.
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AUTENTICAZIONE DELLE FIRME DEI SOTTOSCRITTORI
Io sottoscritto …………………………………….……………certifico che le n.…… (………………………….……..) firme apposte in mia
presenza dai sottoscrittori avanti elencati e della cui identità personale sono certo sono autentiche.
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firma
Macerata li ......................................... Timbro
Firma …………...................………………….
Nome Cognome, qualifica *
*Precisare: a) il tipo di autenticatore previsto in base alle leggi n. 352/70 e successive modificazione, n. 130/98 e n. 120/99 ; b) la sede; c) l’Ufficio
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