A S S I C U R A Z I O N I
S.p.A.
Autorizzazione per l’addebito in conto corrente
delle disposizioni SEPA CORE DIRECT DEBIT
Opzione allineamento elettronico archivi (Servizio SEDA)
RIF. MANDATO: 5L7524
EUROVITA ASSICURAZIONI SPA
(NUMERO DI CONTRATTO)
DEBITORE
Cognome e Nome / Ragione Sociale __________________________________________________________
Indirizzo _____________________________________________________________________________________
Titolare del conto corrente: ___________________________________________________________________
Presso il PSP _________________________________________________________________________________
Codice Fiscale / Partita IVA
______________________
CREDITORE
EUROVITA ASSICURAZIONI S.p.A.
Ragione Sociale ______________________________________________________________________________
IT460010000003769211008
Creditor Identifier ____________________________________________________________________________
Via dei Maroniti n. 12 - 00187 ROMA
Sede legale _________________________________________________________________________________
Il Sottoscritto Debitore autorizza:
-
Il Creditore a disporre sul conto corrente sopra indicato:
✔
-
addebiti in via continuativa
un singolo addebito
Il PSP ad eseguire l’addebito secondo le disposizioni impartite dal Creditore.
Il rapporto con il PSP è regolato dal contratto stipulato dal Debitore con il PSP stesso.
Il Sottoscritto ha facoltà di richiedere al PSP il rimborso di quanto addebitato, secondo quanto
previsto nel suddetto contratto; eventuali richieste di rimborso devono essere presentate entro
e non oltre 8 settimane a decorrere dalla data di addebito in conto.
Luogo di emissione
________________________ _______
Data di emissione ________________
Firma del Debitore
N.B.: I diritti del Debitore riguardanti
documentazione ottenibile dal PSP.
l’autorizzazione sopra riportata sono indicati nella
Impresa autorizzata ad esercitare in Italia le assicurazioni e la riassicurazione nel ramo vita nonchè le operazioni di capitalizzazione
con Decreto del Ministero dell'Industria, del Commercio e dell'Artigianato del 28 agosto 1991 (Gazzetta Ufficiale del 2 Settembre 1991 n. 205).
COPIA PER IL CLIENTE
Mod. MANSEP EIF ed.12-13.0
________________________________________
A S S I C U R A Z I O N I
S.p.A.
Autorizzazione per l’addebito in conto corrente
delle disposizioni SEPA CORE DIRECT DEBIT
Opzione allineamento elettronico archivi (Servizio SEDA)
RIF. MANDATO: 5L7524
EUROVITA ASSICURAZIONI SPA
(NUMERO DI CONTRATTO)
DEBITORE
Cognome e Nome / Ragione Sociale __________________________________________________________
Indirizzo _____________________________________________________________________________________
Titolare del conto corrente: ___________________________________________________________________
Presso il PSP _________________________________________________________________________________
Codice Fiscale / Partita IVA
______________________
CREDITORE
EUROVITA ASSICURAZIONI S.p.A.
Ragione Sociale ______________________________________________________________________________
IT460010000003769211008
Creditor Identifier ____________________________________________________________________________
Via dei Maroniti n. 12 - 00187 ROMA
Sede legale _________________________________________________________________________________
Il Sottoscritto Debitore autorizza:
-
Il Creditore a disporre sul conto corrente sopra indicato:
✔
-
addebiti in via continuativa
un singolo addebito
Il PSP ad eseguire l’addebito secondo le disposizioni impartite dal Creditore.
Il rapporto con il PSP è regolato dal contratto stipulato dal Debitore con il PSP stesso.
Il Sottoscritto ha facoltà di richiedere al PSP il rimborso di quanto addebitato, secondo quanto
previsto nel suddetto contratto; eventuali richieste di rimborso devono essere presentate entro
e non oltre 8 settimane a decorrere dalla data di addebito in conto.
Luogo di emissione
________________________ _______
Data di emissione ________________
Firma del Debitore
N.B.: I diritti del Debitore riguardanti
documentazione ottenibile dal PSP.
Sede Legale e Direzione Generale:
Via dei Maroniti, 12 - 00187 Roma
Telefono 06.474821 - Telefax 06.42900089
l’autorizzazione sopra riportata sono indicati nella
Capitale Sociale Euro 113.720.835,14 i.v.
Iscritta al n° 03769211008 Registro Imprese - C.C.I.A.A. di Roma
Iscritta al n° 1.00099 Albo Imprese Assicurazione - Sez. I
Cod. Fisc. e Part. IVA 03769211008
Impresa autorizzata ad esercitare in Italia le assicurazioni e la riassicurazione nel ramo vita nonchè le operazioni di capitalizzazione
con Decreto del Ministero dell'Industria, del Commercio e dell'Artigianato del 28 agosto 1991 (Gazzetta Ufficiale del 2 Settembre 1991 n. 205).
COPIA PER LA BANCA
Mod. MANSEP EIF ed.12-13.0
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