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Autorizzazione per l’addebito in conto corrente delle disposizioni
SEPA CORE DIRECT DEBIT
COPIA PER LA BANCA
RIFERIMENTO MANDATO*:
AT-01
(da completare a cura del Creditore)
NOME E LOGO DEL CREDITORE
DATI DEL DEBITORE
Cognome e Nome/Ragione Sociale del Debitore*:
AT-14
Indirizzo*:
N°:
AT-09
Cap:
Località:
Provincia:
Paese:
IBAN conto corrente*:
AT-07
Codice SWIFT (BIC):
Presso il PSP (Banca):
AT-13
Codice Fiscale/Partita IVA del Debitore*:
DATI DEL CREDITORE
Cognome e Nome/Ragione Sociale del Creditore*: Ordine Provinciale dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di Lecco
AT-03
Codice identificativo del Creditore (Creditor Identifier) *:
IT240010000095035770130
AT-02
Sede Legale: Corso Martiri della Liberazione
N°: 86
AT-05
Cap: 23900
Località: Lecco
Provincia: LC
Paese: Italia
Il sottoscritto Debitore autorizza:
- il Creditore a disporre sul conto corrente sopra indicato*
✔
AT-21
addebiti in via continuativa
un singolo addebito
- la Banca ad eseguire l’addebito secondo le disposizioni impartite dal Creditore.
Il rapporto con la Banca è regolato dal contratto stipulato dal Debitore con la Banca stessa.
Il sottoscritto ha facoltà di richiedere al PSP il rimborso di quanto addebitato, secondo quanto previsto nel suddetto contratto;
eventuali richieste di rimborso devono essere presentate entro e non oltre 8 settimane a decorrere dalla data di addebito in
conto.
COMPILARE OBBLIGATORIAMENTE le informazioni relative al sottoscrittore nel caso in cui il sottoscrittore e Debitore non coincidano
Cognome e Nome del sottoscrittore:
Codice Fiscale del sottoscrittore:
AT-51
,
Luogo
Data*
AT-25
* I campi indicati con asterisco sono obbligatori.
Il Codice Fiscale e la Partita Iva, anche se previsto, non sono obbligatori per i soggetti non residenti.
Firma del Debitore*
N.B. : I diritti del Debitore riguardanti l’autorizzazione sopra riportata sono indicati nella documentazione ottenibile dal PSP.
RESTITUIRE IL MODULO DEBITAMENTE COMPILATO A:
Ordine Provinciale dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di Lecco c.so Martiri della Liberazione 86 - 23900 Lecco - fax 0341364959
Mod. Autorizzazione addebito disposizioni SDD CORE (Edizione 01/10/2013) S.O.S.I. - HPEX
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Autorizzazione per l’addebito in conto corrente delle disposizioni
SEPA CORE DIRECT DEBIT
COPIA PER IL CLIENTE
RIFERIMENTO MANDATO*:
AT-01
(da completare a cura del Creditore)
NOME E LOGO DEL CREDITORE
DATI DEL DEBITORE
Cognome e Nome/Ragione Sociale del Debitore*:
AT-14
Indirizzo*:
N°:
AT-09
Cap:
Località:
Provincia:
Paese:
IBAN conto corrente*:
AT-07
Codice SWIFT (BIC):
Presso il PSP (Banca):
AT-13
Codice Fiscale/Partita IVA del Debitore*:
DATI DEL CREDITORE
Cognome e Nome/Ragione Sociale del Creditore*: Ordine Provinciale dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di Lecco
AT-03
Codice identificativo del Creditore (Creditor Identifier) *:
IT240010000095035770130
AT-02
Sede Legale: Corso Martiri della Liberazione
N°: 86
AT-05
Cap: 23900
Località: Lecco
Provincia: LC
Paese: Italia
Il sottoscritto Debitore autorizza:
- il Creditore a disporre sul conto corrente sopra indicato*
AT-21
✔
addebiti in via continuativa
un singolo addebito
- la Banca ad eseguire l’addebito secondo le disposizioni impartite dal Creditore.
Il rapporto con la Banca è regolato dal contratto stipulato dal Debitore con la Banca stessa.
Il sottoscritto ha facoltà di richiedere al PSP il rimborso di quanto addebitato, secondo quanto previsto nel suddetto contratto;
eventuali richieste di rimborso devono essere presentate entro e non oltre 8 settimane a decorrere dalla data di addebito in
conto.
COMPILARE OBBLIGATORIAMENTE le informazioni relative al sottoscrittore nel caso in cui il sottoscrittore e Debitore non coincidano
Cognome e Nome del sottoscrittore:
Codice Fiscale del sottoscrittore:
AT-51
,
Luogo
Data*
AT-25
* I campi indicati con asterisco sono obbligatori.
Il Codice Fiscale e la Partita Iva, anche se previsto, non sono obbligatori per i soggetti non residenti.
Firma del Debitore*
N.B. : I diritti del Debitore riguardanti l’autorizzazione sopra riportata sono indicati nella documentazione ottenibile dal PSP.
RESTITUIRE IL MODULO DEBITAMENTE COMPILATO A:
Ordine Provinciale dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di Lecco c.so Martiri della Liberazione 86 - 23900 Lecco - fax 0341364959
Mod. Autorizzazione addebito disposizioni SDD CORE (Edizione 01/10/2013) S.O.S.I. - HPEX
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Autorizzazione per l’addebito in conto corrente delle disposizioni
SEPA CORE DIRECT DEBIT
COPIA PER L’AZIENDA
CREDITRICE
RIFERIMENTO MANDATO*:
AT-01
(da completare a cura del Creditore)
NOME E LOGO DEL CREDITORE
DATI DEL DEBITORE
Cognome e Nome/Ragione Sociale del Debitore*:
AT-14
Indirizzo*:
N°:
AT-09
Cap:
Località:
Provincia:
Paese:
IBAN conto corrente*:
AT-07
Codice SWIFT (BIC):
Presso il PSP (Banca):
AT-13
Codice Fiscale/Partita IVA del Debitore*:
DATI DEL CREDITORE
Cognome e Nome/Ragione Sociale del Creditore*: Ordine Provinciale dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di Lecco
AT-03
IT240010000095035770130
Codice identificativo del Creditore (Creditor Identifier) *:
AT-02
Sede Legale: Corso Martiri della Liberazione
N°: 86
AT-05
Cap: 23900
Località: Lecco
Provincia: LC
Paese: Italia
Il sottoscritto Debitore autorizza:
- il Creditore a disporre sul conto corrente sopra indicato*
AT-21
✔
addebiti in via continuativa
un singolo addebito
- la Banca ad eseguire l’addebito secondo le disposizioni impartite dal Creditore.
Il rapporto con la Banca è regolato dal contratto stipulato dal Debitore con la Banca stessa.
Il sottoscritto ha facoltà di richiedere al PSP il rimborso di quanto addebitato, secondo quanto previsto nel suddetto contratto;
eventuali richieste di rimborso devono essere presentate entro e non oltre 8 settimane a decorrere dalla data di addebito in
conto.
COMPILARE OBBLIGATORIAMENTE le informazioni relative al sottoscrittore nel caso in cui il sottoscrittore e Debitore non coincidano
Cognome e Nome del sottoscrittore:
Codice Fiscale del sottoscrittore:
AT-51
,
Luogo
Data*
AT-25
* I campi indicati con asterisco sono obbligatori.
Il Codice Fiscale e la Partita Iva, anche se previsto, non sono obbligatori per i soggetti non residenti.
Firma del Debitore*
N.B. : I diritti del Debitore riguardanti l’autorizzazione sopra riportata sono indicati nella documentazione ottenibile dal PSP.
RESTITUIRE IL MODULO DEBITAMENTE COMPILATO A:
Ordine Provinciale dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di Lecco c.so Martiri della Liberazione 86 - 23900 Lecco - fax 0341364959
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