FINESTRE di GLOSSARIO
Psicopatologia dello sviluppo – Storie di bambini e psicoterapia 2/ed
Fabio Celi, Daniela Fontana
Copyright © 2010 – The McGraw-Hill Companies srl
GUIDA ALLA CONSULTAZIONE
• Le Finestre di Glossario contenute in questa
presentazione sono riportate in ordine alfabetico e
non seguono l’ordine che occupano nel testo.
• Alcune delle voci più corpose sono state suddivise
in più slides contrassegnate da un numero
progressivo.
Psicopatologia dello sviluppo – Storie di bambini e psicoterapia 2/ed
Fabio Celi, Daniela Fontana
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ABC cognitivo
Molte volte il sintomo del bambino viene descritto dai genitori o dal bambino stesso come
svicolato da un contesto preciso come se si calasse in un vuoto. Il terapeuta può aiutare
bambino e genitori a ricollocare il sintomo all’interno della situazione relazionale in cui il
sintomo stesso si origina e si mantiene nel tempo.
Per fare questo risulta utile recuperare, nel modo più dettagliato possibile, gli eventi
antecedenti (A) e dunque il contesto nel quale il sintomo si presenta: per esempio i luoghi, i
momenti della giornata, le attività, le figure significative presenti o assenti. A tale proposito è
utile indagare gli antecedenti ponendo domande come: Dove? Quando? Con chi? È utile
inoltre indagare i pensieri e le emozioni (B sta per beliefs, traducibile con “credenze”) che
fanno parte dell’esperienza più interna del bambino, ponendo domande come: Cosa hai
pensato? Cosa ti ha attraversato la mente? Come ti sei sentito? Che emozione hai provato? Quanto misurava la tua emozione in quel momento? Infine è necessario analizzare cosa è successo dopo, cioè quali sono state le conseguenze (C), questa volta a livello comportamentale: Cosa hai fatto? Cosa hanno fatto gli altri? È importante notare che l’ABC cognitivo presenta analogie con l’analisi funzionale (a volte chiamata infatti ABC, o ABC comportamentale), ma non va confuso con questa. Nell’ABC cognitivo l’enfasi è posta sul mondo interno del paziente, sui suoi pensieri e sulle sue emozioni: tant’è vero che la B dell’acronimo indica i beliefs e non, come nel modello comportamentale classico, i behaviors.
Una tecnica tipicamente cognitiva e particolarmente utile in età evolutiva per fare un ABC
cognitivo approfondito è la cosiddetta “moviola”, che consiste nel portare il paziente a
ripercorrere e ricostruire come al rallentatore un episodio significativo. Il paziente è invitato
a fermarsi su particolari anche minimi, a concentrare la sua attenzione su un mondo interno
fatto anche di immagini visive e uditive e di rappresentazioni cinestesiche: in questo modo
è più facile che riesca ad articolare l’episodio in modo vivido come se fosse vissuto nel
momento in cui lo si racconta al terapeuta. Il risultato è una nuova capacità di comprendere
quali registri usa un bambino e quali convinzioni gli si attivano in relazione a episodi critici.
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Analisi funzionale
L’analisi funzionale è una particolare forma di osservazione sistematica che non si limita a
considerare il comportamento manifestato dal soggetto, ma cerca di mettere in relazione
questo comportamento con gli antecedenti (gli stimoli che presumibilmente l’hanno
provocato) e le conseguenze (i rinforzatori che presumibilmente lo mantengono).
Per esempio, nel capitolo 10 abbiamo visto che Lorenzo emette in classe alcuni
comportamenti aggressivi. Fare un’analisi funzionale di questi comportamenti significa
cercare di capire da cosa sono preceduti (nell’esempio, dal fatto che i compagni gli
chiedano in prestito un oggetto) e da cosa sono seguiti (nell’esempio, dal fatto che Lorenzo
esce dalla classe).
L’analisi funzionale non è solo uno strumento di osservazione, ma permette anche di
impostare programmi di intervento. Quando, infatti, ci si rende conto che certi stimoli sono
responsabili di certi comportamenti inadeguati, si possono modificare gli stimoli. Quando ci
si rende conto che certe conseguenze rinforzano il comportamento, si possono modificare
le conseguenze. Nel testo ci sono molti esempi, oltre a quello di Lorenzo, di uso di analisi
funzionale come strumento di intervento. Nel capitolo 3 l’analisi funzionale permette di
attribuire ai comportamenti inadeguati di Michela un significato comunicativo. Nel capitolo
5 serve allo psicologo per comprendere che non si devono fare richieste troppo pressanti a
Maurizia se non si vogliono provocare nella bambina comportamenti inadeguati. Nei capitoli
dedicati ai Disturbi d’Ansia permette di comprendere quali meccanismi manten-gano i
comportamenti di evitamento e di fuga e di agire di conseguenza sul piano tera-peutico.
L’analisi funzionale non si applica esclusivamente ai comportamenti inadeguati.
Può servire anche per osservare comportamenti adeguati, come si vede bene nel presente
capitolo, dove viene usata dalla pedagogista e dalle insegnanti di Marta per favorire le
interazioni della bambina con i compagni.
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Compiti comportamentali
(o compiti graduati, o prescrizioni comportamentali)
Nell’approccio comportamentale, che non a caso è spesso visto come un processo
educativo, è molto frequente che il terapeuta assegni al paziente dei veri e propri compiti.
Per esempio, nella sezione dedicata ai Disturbi dell’Apprendimento, allenarsi a casa per
migliorare certe prestazioni può essere considerato un compito di questo tipo. Nel capitolo
14 a Eleonora vengono assegnati addirittura tre compiti: tenere un diario, allenarsi ad affrontare l’ansia, esercitarsi nel rilassamento imparato nello studio del terapeuta. Alberto, nel
capitolo 16, esegue bene, e anche con una buona dose di fortuna, il compito di provare a
uscire con un amico. Anche Edoardo, nel capitolo 22, svolge molti compiti a casa, anche
se spesso non è necessario che sia il terapeuta ad assegnarli perché è il bambino stesso
che impara a costruire da solo un suo percorso di cambiamento.
Questi compiti sono detti a volte comportamentali perché si riferiscono, di solito, a comportamenti manifesti e osservabili e per lo stesso motivo possono essere chiamati anche
prescrizioni comportamentali. A volte si trova, anche nel testo, l’espressione compiti
graduati, per intendere che vengono assegnati secondo la regola della difficoltà crescente,
in modo da aumentare la probabilità di successo e dunque l’occasione di rinforzare il
bambino. Anche nel rapporto con i genitori, tecnicamente detto parent training, troviamo
spesso prescrizioni comportamentali.
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Desensibilizzazione sistematica – Esposizione (1)
La desensibilizzazione sistematica è una procedura di controcondizionamento. Se uno
stimolo (per es., fobico) produce una risposta inadeguata (per es., ansia eccessiva), si può
affrontare il problema associando allo stimolo fobico un altro stimolo antagonista dell’ansia
(di solito, il rilassamento). Per un processo ben noto di condizionamento classico, si ottiene
così che lo stimolo che in precedenza provocava ansia eccessiva ora non la provochi più.
Tutto questo è più facile da descrivere in teoria che da mettere in pratica con un paziente
che ha risposte d’ansia molto forti e molto difficili da controllare.
Per questo motivo, la desensibilizzazione sistematica prevede di costruire insieme al
paziente una gerarchia degli stimoli ansiogeni e di cominciare il trattamento dagli stimoli
che producono meno ansia. Secondo il principio della gradualità che si ritrova in molte
metodologie comportamentali, si presenteranno via via stimoli che determinano un’ansia
crescente.
La desensibilizzazione sistematica, come suggerito da molti studi (per es., Gosch,
Flannery-Schroeder, Mauro e Compton, 2006), si può svolgere nello studio del terapeuta
facendo immaginare al paziente le situazioni che gli creano ansia e facendolo contemporaneamente rilassare. In questo caso, essa prende il nome di desensibilizzazione sistematica
in immaginazione. Oppure si può svolgere in una situazione reale, come quando, nel
capitolo 13, Paolo affronta vere situazioni ansiogene. In questo caso, essa si chiama
desensibilizzazione sistematica in vivo.
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Desensibilizzazione sistematica – Esposizione (2)
Quando, come in quest’ultimo caso, lo stimolo ansiogeno non è immaginato ma realmente
presente, si parla anche di esposizione. La tecnica dell’esposizione consiste dunque
nell’esporre il paziente, per lo più in modo graduale, agli stimoli che gli determinano ansia.
Qui il meccanismo di azione non è più il controcondizionamento, ma l’estinzione.
L’esposizione alla situazione ansiogena, infatti, fa sì che le risposte di fuga e di evitamento
non vengano più rinforzate negativamente dalla riduzione dell’ansia. Sempre nel capitolo
13, abbiamo visto Chicco che viene dapprima sottoposto a una forma modificata di
desensibilizzazione sistematica per riuscire a parlare delle proprie paure e poi
all’esposizione graduale per imparare a entrare in classe staccandosi dalla madre. Viene
usata una metodologia di esposizione graduale allo stimolo ansiogeno anche nel presente
capitolo, quando Gabriele va prima in biblioteca e poi in classe. Ad Alberto, invece, il cui
caso verrà illustrato nel capitolo 16, la desensibilizzazione sistematica in immaginazione
serve per preparare il terreno a tornare al campo di calcio dove aveva paura di essere
punto da una vipera. È chiaro che, poi, il ritornare davvero su quel campo rappresenterà di
nuovo una forma di esposizione.
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Estinzione (1)
Un comportamento si mantiene se è rinforzato. La probabilità che un comportamento si
riproduca in futuro e l’intensità e la frequenza con cui si riprodurrà dipendono dalle
conseguenze che il comportamento produce. Se un comportamento produce conseguenze
positive (cioè è rinforzato), avrà maggiori probabilità di sopravvivere (l’analisi funzionale ci
dice che sopravvivono solo i comportamenti che “funzionano”, cioè che servono a
qualcosa). Se un comportamento non produce mai nessuna conseguenza positiva, tenderà
a spegnersi.
L’estinzione è precisamente questo fenomeno: il morire di un comportamento che non
funziona, che non produce nulla di utile per l’individuo. Spesso l’estinzione si verifica
spontaneamente negli ambienti naturali nei quali un individuo vive. Un impiegato a cui per
mesi non venga più né corrisposto né promesso lo stipendio, probabilmente smetterà di
lavorare (a meno che il lavoro non sia per lui particolarmente interessante o divertente o
occasione per uscire di casa piuttosto che restare in famiglia dove si trova malissimo: in
questi casi, il comportamento “andare a lavorare” non si estinguerà perché è seguito da
rinforzatori intrinseci, positivi o negativi). Un bambino che, dopo aver studiato la geografia,
non viene interrogato, perché la maestra gli dice che tanto lui non sa mai niente, e che è
una pena starlo a sentire e non viene mai premiato in alcun modo per i suoi sforzi,
probabilmente smetterà di studiare.
Quando non si verifica spontaneamente, l’estinzione può essere programmata e
trasformarsi così in una tecnica di intervento. La si applica di solito nel controllo dei
comportamenti problematici, come si può vedere, per esempio, nel caso di Lorenzo nel
presente capitolo, ma anche in molte situazioni legate al Ritardo Mentale, ai Disturbi
Pervasivi dello Sviluppo, ai Disturbi d’Ansia (per es., quando Chicco, nel capitolo 13, viene
portato a scuola per evitare che le sue risposte di evitamento continuino a essere rinforzate
negativamente dalla diminuzione dell’ansia).
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Estinzione (2)
Nel controllo dei comportamenti problematici, la programmazione dell’estinzione
rappresenta una procedura utile perché, nell’ambiente naturale, spesso i comportamenti
problematici sono rinforzati (per es., dall’attenzione di una maestra o di un genitore, oppure
dall’interruzione di un compito sgradevole). La tecnica dell’estinzione consiste, in questi
casi, nell’evitare, per quanto possibile, di rinforzare i comportamenti inadeguati, come si
può vedere nel capitolo 3, quando Michela impara ad andare al supermercato senza fare
troppe storie; nel capitolo 5, quando Maurizia smette di girare qua e là per lo studio dello
psicologo; nel presente capitolo, quando Lorenzo impara a non avere più paura del lettino.
Questi esempi mettono in luce altri due aspetti dell’estinzione intesa come tecnica di
intervento. Il primo aspetto, che dovrebbe risultare particolarmente chiaro nei capitoli 3 e 5,
è che l’estinzione non si usa mai da sola. Utilizzata da sola è una tecnica spesso inutile e
difficilissima da gestire (come si fa a non rinforzare un grave comportamento aggressivo
comportandosi come se non ci fosse?) e a volte persino pericolosa. In questi esempi si
vede, invece, come essa possa costituire un aiuto prezioso se usata in associazione al
rinforzamento differenziale, all’analisi funzionale e al modellaggio. Il secondo aspetto, che è
possibile vedere nel presente capitolo, quando Lorenzo comincia a superare l’ansia del
lettino, è che l’estinzione può servire anche a ridurre risposte emozionali. In tutti i capitoli
della sezione sui Disturbi d’Ansia è possibile vedere come molte esperienze di esposizione
funzionino proprio perché permettono alle risposte d’ansia di andare in estinzione.
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Modellamento (1)
Nel presente capitolo, la madre di Daniele dice allo psicologo che, dopo qualche seduta,
suo figlio ha cominciato a disporre in camera sua le matite colorate nello stesso modo in cui
lo psicologo le tiene sulla scrivania.
L'allievo motivato, che ha instaurato una relazione significativa con il suo insegnante, tende
a comportarsi come lui, a copiare certi suoi modi di fare, a prenderlo a modello e questo, tra
l'altro, favorisce molto il processo di apprendimento. I ragazzini, se i loro genitori glielo
permettono, cercano di vestirsi come i loro idoli, per esempio musicali, ne imitano la
postura e il linguaggio.
I maestri di tennis e di sci, soprattutto se hanno a che fare con bambini piccoli, danno
poche spiegazioni ai loro allievi e si limitano a colpire correttamente la palla o scendere a
spazzaneve sul campo scuola. Dopo un po', i bambini colpiscono la palla con un movimento simile a quello del maestro, oppure scendono a spazzaneve quasi come lui. A un occhio
esperto è possibile persino riconoscere, da come gioca a tennis un bambino, chi è il suo
maestro. I bambini normodotati, di solito, non ricevono un'istruzione formale per imparare a
vestirsi, a lavarsi le mani e, più tardi, ad andare a fare piccoli acquisti da soli. Guardano il
papà, la mamma o un fratello maggiore, cercano di fare come loro e alla fine imparano.
Questo significa che noi ci impadroniamo di molte abilità e riproduciamo molti
comportamenti osservando un modello.
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Modellamento (2)
Questo modo di acquisire nuovi comportamenti e competenze si chiama modellamento (o
modeling). Il modellamento può dunque essere definito come una modalità di apprendimento basata sull'osservazione di un modello e sull'imitazione del suo comportamento.
Il modellamento diventa una tecnica di intervento quando è usata in modo esplicito per
produrre nuovi apprendimenti o nuove abilità, come nel caso di Maurizia, che nel capitolo 5
migliora le sue abilità sociali e si avvicina al gioco simbolico. Nel capitolo 14 il terapeuta usa
una forma di modellamento simbolico per insegnare a Eleonora ad autocontrollare l'ansia.
Nel capitolo 16 Alberto prende confidenza con uno stimolo ansiogeno e responsabile di
comportamenti compulsivi osservando il terapeuta che gioca con una goccia di mercurio.
Nel capitolo 17 lo psicologo par la molto a Marta con tono calmo e rilassato cercando di por
tare la bambina a emettere risposte verbali simili.
Anche quando non diventa una tecnica esplicita, il modellamento può ispirare molti
interventi. Lo possiamo vedere nel capitolo 7, con la maestra di Andrea: lo psicologo,
nonostante alcune difficoltà, cerca di mantenere un comportamento collaborativo e non
aggressivo per evitare di trasmettere un modello di comportamento inadeguato. Qualcosa
di simile si trova anche nel capitolo 13, quando lo psicoterapeuta di Chicco cerca di evitare
di porsi come un modello ansioso mentre il bambino si sforza di allontanarsi dalla madre.
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Primo colloquio con i genitori (1)
Non c’è unanimità, tra gli psicologi e gli psicoterapeuti, sul modo di condurre il primo
colloquio con i genitori di un bambino. Alcuni sostengono, per esempio, che il primo
colloquio andrebbe condotto alla presenza dei genitori e del bambino, per valutare subito le
modalità di attaccamento. Questo è solo un esempio e ci sono, in realtà, moltissimi modi
diversi per condurre questa delicata fase iniziale di un lavoro di consulenza.
Nel testo si fa riferimento a un metodo che ha, in linea di massima, e con tutta la flessibilità
necessaria in questi casi, due caratteristiche fondamentali. La prima caratteristica è che il
primo colloquio è condotto alla presenza dei soli genitori, senza il bambino. Il vantaggio di
questo approccio consiste essenzialmente nella possibilità di poter parlare in modo libero
dei problemi del figlio e anche delle angosce che il figlio suscita senza dover ricorrere a
mezze parole, a frasi sussurrate, a sottintesi e senza dover dire di fronte al bambino cose
che potrebbero essere per lui traumatiche.
La seconda caratteristica è che nel primo colloquio con i genitori si cerca di seguire uno
schema di domande che permetta di raccogliere alcune informazioni utili sostanzialmente
standard. Nel testo è poi messo in luce molte volte che, nella pratica clinica, questo schema
non è rigido, ma sempre adattato in modo flessibile alle necessità del genitore e del
momento. È quindi possibile cambiare la successione delle domande, soffermarsi più su
alcune e meno su altre. Tuttavia, quando non ci sono particolari motivi per modificare o
anche stravolgere lo schema, è forse utile avere in mente le fasi attraverso le quali un
primo colloquio può svilupparsi.
Riassumendo un po’ la questione, le fasi possono essere ridotte a dieci.
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Primo colloquio con i genitori (2)
1. Manovre di apertura e ascolto libero del problema. Lo psicologo si limita qui a cercare di
mettere i genitori a proprio agio e ad ascoltare quello che hanno da dire, su qualsiasi cosa,
ma, di solito, anche sul loro figlio e sui motivi che li hanno spinti a venire in consultazione.
Può capitare che questa fase sia molto inconcludente, almeno in apparenza: in ogni caso
serve, in realtà, a costruire una relazione. Può anche capitare, invece, che in questa fase
più libera i genitori forniscano spontaneamente molte delle informazioni che si sarebbero
dovute raccogliere nelle fasi successive.
2. Focalizzazione del problema. I genitori, all’inizio, parlano del problema del figlio a modo
loro, a volte confusamente, a volte sottolineando aspetti importanti per loro ma
tralasciandone altri almeno altrettanto importanti. Questa fase serve per mettere un po’ di
ordine, per cercare di capire il problema con un po’ più di chiarezza.
3. Anamnesi (o storia). Si raccolgono qui le notizie sulla gravidanza, il parto, le eventuali
complicazioni avvenute e le eventuali cure di cui il bambino ha avuto bisogno, il periodo
della degenza in ospedale, le dimissioni, l’alimentazione e il sonno, le prime tappe dello
sviluppo, la deambulazione autonoma, le prime parole, le malattie degne di nota e, se ce ne
sono state, le cure o le ospedalizzazioni. Sarebbe bene riservare un momento anche alla
ricostruzione di eventuali disturbi mentali nei due genitori e nelle loro famiglie.
4. Scuola. Dai tre anni in avanti (a volte anche da prima, ma, al massimo, dai sei) una parte
importante della storia del bambino coincide con la sua scolarizzazione. Ha frequentato il
nido? La scuola dell’infanzia? Ha avuto problemi di separazione dalle figure di
attaccamento? Ha avuto problemi di inserimento, di comportamento, o di altro tipo? Come
lo descrivevano le maestre? E, una volta alla primaria, le cose sono cambiate? Andava
volentieri? Legava con gli altri? Apprendeva con facilità o aveva difficoltà generali o
specifiche su alcune materie?
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Primo colloquio con i genitori (3)
5. Famiglia. Di solito, a questo punto si possono raccogliere notizie sulla composizione
della famiglia, sul lavoro dei genitori, sulla presenza di fratelli o altri conviventi, sullo stato
delle relazioni all’interno dei vari membri del nucleo.
6. Attività extrascolastiche. La scuola, naturalmente, non è tutto e, in particolare in questi
ultimi anni, è molto frequente che i bambini svolgano attività anche molto strutturate fuori
dalla scuola: palestre e gruppi sportivi, studio di una lingua o di uno strumento musicale,
corsi di teatro e mille altre cose. Quali attività il bambino svolge, scelte da chi, con che
frequenza, con che motivazione, con quanto impegno, con quanta sistematicità e con quali
obiettivi possono rappresentare notizie interessanti non solo dal punto di vista conoscitivo,
ma anche per eventuali interventi futuri. A volte, per esempio, un gruppo sportivo o un gioco
di squadra, se ben organizzato, sono risorse preziose.
7. Socialità e amicizie. La capacità di stare con gli altri, di interagire in modo costruttivo e
soddisfacente, il numero e la qualità delle relazioni sociali sono elementi diagnostici e
prognostici di notevole importanza che meritano di essere
approfonditi prima di chiudere il primo colloquio.
8. Riassunto. Se c’è il tempo e la possibilità sarebbe bene fare una semplicissima,
provvisoria restituzione di quello che si è capito del primo colloquio. Questo è importante,
perché lo psicologo può controllare l’accuratezza della sua comprensione e i genitori
possono fare una prima, positiva esperienza di essere stati ascoltati e compresi. Lo
psicologo può riprendere in mano i suoi appunti e riassumere i punti salienti di ciò che è
stato detto, invitando i genitori a correggerlo nelle parti dove la comprensione non è stata
adeguata e ad aggiungere particolari importanti che lo psicologo avesse trascurato.
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Primo colloquio con i genitori (4)
9. Ascolto libero conclusivo. Quest’ultimo aspetto, ovvero la ricognizione di particolari
eventualmente trascurati, si lega alla possibilità di chiedere esplicitamente ai genitori se
hanno qualcos’altro da aggiungere: qualsiasi cosa, parlando liberamente come già hanno
fatto all’inizio del colloquio. A volte non viene fuori niente. Altre volte, come nel caso della
mamma di Eleonora nel capitolo 14, possono venire fuori cose importantissime.
10. Accordi. Prima di mandare via i genitori e rischiare che poi questi portino dallo
psicologo il figlio dicendogli che vanno a trovare un amico o a fare una visita oculistica, è
bene prendere accordi il più precisi possibile. Lo psicologo spiegherà come intende vedere
il bambino, cosa farà con lui, come non sia affatto obbligatorio che il bambino, fin dal primo
momento, resti da solo nello studio: tutto questo con i modi più tranquillizzanti possibili e
con molta comprensione per le difficoltà che i genitori possono provare all’idea di
consegnare un figlio nelle mani di uno “strizzacervelli”. I genitori saranno invitati a non
raccontare bugie al figlio, ma a prepararlo adeguatamente a questa consulenza, come si
può vedere in molti casi descritti nel testo.
Un esempio di primo colloquio piuttosto rigoroso e sostanzialmente standard può essere
trovato nel capitolo 21 con i genitori di Silvia. In molte altre parti del testo, invece, ci sono
esempi che mostrano come il primo colloquio si modifichi e si adatti alle particolari esigenze
dei genitori che si hanno di fronte: nel capitolo 10, per esempio, le manovre di apertura
sono lunghissime, perché la madre di Lorenzo non era pronta ad affrontare anche solo
l’idea di far vedere il figlio a uno specialista. Altre volte il primo colloquio è più lungo o più
corto a seconda delle particolari esigenze della situazione: la madre di Chicco, per
esempio, nel capitolo 13, ha bisogno di due sedute, mentre con la madre di Edo, nel
capitolo 22, tutto si svolge molto più rapidamente.
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Problem solving (1)
Spesso un bambino, per esempio con Disturbo d’Ansia, non sa neppure da che parte
cominciare per affrontare il suo problema. A volte non sa che ci sono possibili alternative e
che alcune, forse, sono più adatte di altre. Oppure non sa che nella ricerca di una soluzione
potrebbe essere aiutato da qualcuno. Può persino capitare che non sappia, cioè non si
renda conto, di avere un problema.
Qualcosa di simile può accadere ai genitori di un bambino con un disturbo. Essi, di solito, si
rendono conto che il figlio ha qualcosa che non va, ma hanno spesso difficoltà a vedere il
disturbo come un problema che potrebbe per lo meno essere affrontato. Questo può
contribuire a rendere la situazione ancora più difficile. Un conto, infatti, è sapere di avere un
figlio, per esempio, con un Ritardo Mentale, ma sapere anche che per questo disturbo si
può fare qualcosa: si possono insegnare al bambino abilità di autonomia, si possono
programmare interventi didattici individualizzati, si può lavorare sulla competenza sociale.
Un altro conto, ben più drammatico, è pensare che il Ritardo Mentale sia una condizione
patologica responsabile di difficoltà a non finire e non essere neppure capaci di immaginare
possibili situazioni, anche parziali, per migliorare questa condizione.
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Problem solving (2)
Il problem solving è uno strumento cognitivo che serve prima di tutto a insegnare al
paziente a vedere le sue difficoltà in termini di problemi: cioè di situazioni difficili che
possono però, almeno entro certi limiti, avere delle soluzioni. E poi, naturalmente a cercare
insieme le soluzioni migliori. Di solito, il problem solving si svolge attraverso cinque fasi
fondamentali:
1. riconoscere il problema e capire che una soluzione può, per lo meno, con calma, essere
cercata;
2. definire il problema uscendo da una vaghezza che è quasi sempre fonte di indecisione e
di ansia;
3. cercare insieme possibili soluzioni alternative;
4. scegliere una soluzione;
5. mettere alla prova la soluzione e valutare i risultati.
Nel testo si trovano esempi di intervento basati anche su metodologie di problem solving
sia direttamente sui bambini (come nel caso di Lorenzo nel capitolo 10, di Daniele nel
capitolo 11, di Eleonora nel capitolo 14 e di Silvia nel capitolo 21), sia sui genitori (come nel
caso della mamma di Chicco nel presente capitolo).
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Rinforzamento
(primario e secondario; consumatorio, tangibile, simbolico,
sociale e informativo; continuo e intermittente; estrinseco
e intrinseco; positivo e negativo)
Token economy (1)
Non ha molto senso evidenziare parti del testo dove vengono illustrati o utilizzati i
rinforzatori, perché il rinforzamento è uno dei principali leitmotiv dell’intero libro. Tecnicamente, il rinforzatore può essere definito come la conseguenza positiva di una risposta che
ha l’effetto di rendere tale risposta più probabile in futuro. Se un bambino riceve una
gratificazione tutte le volte che legge un brano di un libro, è più probabile che continuerà a
leggere anche nei giorni seguenti. In questo senso, tra l’altro, c’è una stretta correlazione
tra rinforzamento e motivazione.
Qui di seguito vengono brevemente illustrate quattro caratteristiche fondamentali del
rinforzamento, utili per comprendere meglio molti aspetti teorici ma soprattutto applicativi,
che si trovano nella discussione dei casi riportati nel testo.
1. I rinforzatori sono virtualmente infiniti. Da un punto di vista teorico possono essere
classificati in primari e secondari. I rinforzatori primari sono legati alla sopravvivenza (per
es.il cibo). I rinforzatori secondari invece sono appresi nel corso della vita (per es.le figurine
dei Pokemon). In pratica, ovviamente, in educazione e in psicoterapia si usano solo i
rinforzatori secondari i quali, a loro volta, possono essere suddivisi in molte categorie. Ai
livelli più bassi ci sono i rinforzatori molto concreti: per esempio quelli che si mangiano (ma
che non sono legati alla sopravvivenza!) e che vengono detti consumatori, oppure quelli
che si toccano, come un giocattolo, e che vengono per questo detti tangibili.
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Rinforzamento – Token economy (2)
Ai livelli più alti ci sono i rinforzatori simbolici (che, come nel caso del denaro o della token
economy, possono essere scambiati con qualcosa d’altro), sociali (per es.un sorriso, o la
vicinanza fisica) e informativi (l'informazione sul risultato di un’azione), a volte detti anche
feedback. Bisognerebbe cercare di usare i rinforzatori di più alto livello tra quelli che
funzionano. Quando, nei casi più gravi (per es. in alcune forme di Ritardo Mentale e di
Disturbo Pervasivo dello Sviluppo), funzionano solo i rinforzatori di basso livello,
bisognerebbe cercare di spostare il controllo del rinforzamento verso rinforzatori di livello
più alto. Una tecnica di passaggio da rinforzatori più a rinforzatori meno concreti è la token
economy, che consiste nel rinforzare il bambino con gettoni (o con dei punti sotto qualsiasi
forma) che, in seguito, possono essere scambiati con rinforzatori di livello più alto, come la
possibilità di andare a giocare in giardino.
2. L’attenuazione della concretezza del rinforzamento può (e deve, ogni volta che è possibile) essere attuata anche rispetto ai programmi di rinforzamento. I programmi si riferiscono
alla frequenza con la quale un rinforzatore è erogato.
Per esempio, un rinforzatore può essere erogato secondo un programma continuo: tutte le
volte che il bambino emette la risposta corretta riceve la gratificazione. Oppure può essere
erogato secondo un programma intermittente: la gratificazione arriva solo dopo alcune
risposte corrette. Anche in questo caso bisognerebbe prevedere il graduale passaggio da
programmi continui di rinforzamento a programmi intermittenti. Questo favorisce il
mantenimento e la generalizzazione delle abilità acquisite e toglie artificiosità all’intervento
educativo o psicoterapeutico.
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Rinforzamento – Token economy (3)
3. I rinforzatori descritti fin qui vengono chiamati estrinseci. Questo significa che sono al di
fuori dei comportamenti e delle abilità che vengono rinforzati. Se un bambino riceve un punto
su una tessera tutte le volte che telefona a un amico per invitarlo a casa e poi, quando ha
ottenuto 10 punti, potrà andare al cinema con il papà, il suo comportamento “telefonare a un
amico” è sotto il controllo di rinforzatori estrinseci. Né il punteggio su una tessera, infatti, né
andare al cinema con il papà hanno a che fare con la telefonata a un amico. Se invece un
bambino telefona a un amico e lo invita a casa sua per il piacere di giocare con lui, il suo
comportamento è controllato da un rinforzatore intrinseco, perché la gratificazione (giocare
con un amico) è strettamente connessa al comportamento (telefonare a quell’amico). In
moltissime parti del testo è possibile vedere come lo scopo del lavoro educativo e terapeutico
consista, spesso, nello spostare il controllo dei comportamenti positivi dai rinforzatori
estrinseci a quelli intrinseci. Il rinforzamento intrinseco, infatti, produce motivazione intrinseca
e quando un comportamento è intrinsecamente motivante non c’è più bisogno di maestri o
psicologi in quanto si riprodurrà da sé.
4. I rinforzatori, infine, possono essere suddivisi in positivi e negativi. Tutti i rinforzatori
esemplificati fin qui sono positivi e la loro definizione non comporta nessun problema. I
problemi possono nascere quando si devono definire e comprendere i rinforzatori negativi,
che a volte vengono scambiati con le punizioni. I rinforzatori negativi non sono punizioni. Le
punizioni sono conseguenze negative (per es., uno schiaffo). I rinforzatori, invece, per
definizione, sono sempre conseguenze positive, altrimenti non sono più rinforzatori.
Psicopatologia dello sviluppo – Storie di bambini e psicoterapia 2/ed
Fabio Celi, Daniela Fontana
Copyright © 2010 – The McGraw-Hill Companies srl
Rinforzamento – Token economy (4)
Si chiamano positivi quando la conseguenza positiva è determinata dall’aggiunta di un
elemento positivo (per es., una caramella); si chiamano negativi quando la conseguenza
positiva è determinata dalla sottrazione di un elemento negativo o spiacevole. I comportamenti problematici, per esempio, sono spesso mantenuti da rinforzatori negativi. Un
bambino fa il pagliaccio in classe e la maestra lo manda fuori. Forse la maestra pensa, in
questo modo, di erogare una punizione, ma se il bambino era stufo di stare seduto e di
ascoltare la lezione, in realtà riceve un premio: smettere di stare seduto e di ascoltare una
lezione noiosa è dunque un rinforzatore, perché rappresenta per il bambino una conseguenza
positiva. Si chiama rinforzatore negativo perché è determinato dalla cessazione di una
situazione sgradita. Anche le risposte d’ansia sono spesso mantenute da rinforzatori negativi.
Se un bambino prova ansia all’idea di avvicinarsi a un amico e chiacchierare con lui, può
darsi che, quando vede l’amico, se ne allontani per evitare l’ansia. Il comportamento di
allontanamento è dunque rinforzato: il bambino sta meglio perché, mentre si allontana
dall’amico, l’ansia decresce.
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Fabio Celi, Daniela Fontana
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Ristrutturazione cognitiva (1)
Ci sono pensieri che non favoriscono un positivo processo di cambiamento nel paziente (per
es.: io sono nato così e non riuscirò mai a cambiare). Ci sono pensieri che non aiutano a
collaborare con il terapeuta (per es. perché dovrei provare a invitare un amico a uscire con me
se tanto mi risponderà di no?). Ci sono pensieri che non aiutano a vedere in modo corretto gli
obiettivi terapeutici (per es. un amico potrà anche uscire con me, ma sicuramente non ci
divertiremo). Ci sono pensieri che generano demotivazione (per es. è inutile che studi, perché
comunque farò una brutta interrogazione); ansia (per es. se provo anche solo ad avvicinarmi
alla classe, sicuramente mi sentirò male); depressione (per es. che senso ha uscire,
telefonare, cercarsi un lavoro, fare una passeggiata?).
La ristrutturazione cognitiva è una metodologia terapeutica che cerca di modificare questi
pensieri. Per ottenere questo risultato il terapeuta aiuta il paziente a riconoscere i pensieri che
lo fanno star male o non lo aiutano a star meglio. Poi cerca di mostrargli che pensieri di questo
genere hanno, di solito, alcune caratteristiche ricorrenti che li rendono pericolosi: sono
esagerati (un conto è pensare non mi divertirò, un altro conto è pensare sicuramente mi
annoierò a morte e tornerò a casa più triste e sfiduciato che mai); sono dicotomici (sì/no,
bianco/nero, tutto/nulla) e perciò assoluti (tutto quello che faccio è sbagliato); sono
caratterizzati da inferenze arbitrarie che, da piccoli particolari, arrivano a conclusioni generali
(non mi ha salutato, quindi mi detesta: io infatti non piaccio mai a nessuno). Poi cerca di
metterli in discussione, di mostrare al paziente quanti errori questi pensieri contengano e come
sarebbe più ragionevole, più utile, più “sano” provare a pensare in modo diverso.
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Ristrutturazione cognitiva (2)
Nel presente capitolo si può vedere come in un Disturbo d’Ansia la ristrutturazione cognitiva
sia usata per correggere un’interpretazione errata di un sintomo fisico. Se un bambino pensa,
per esempio, che l’aumento del ritmo cardiaco sia il primo segnale di un un malore gravissimo
che certamente lo porterà a sentirsi male, a svenire, a fare brutta figura davanti a tutti,
modificare questo pensiero può contribuire a interrompere un circolo vizioso dell’ansia. Nel
capitolo 15 la ristrutturazione cognitiva permette a Gabriele di modificare alcune convinzioni
errate connesse alle situazioni sociali. Nel capitolo 21 il terapeuta cerca di insinuare, nella
mente di Silvia, il dubbio se sia proprio vero che lei è così antipatica. Qual è la prova che tu
sia così irrimediabilmente insopportabile agli occhi di tutte le tue amiche? Come fai a sapere,
senza neppure avere provato, che nessuna accetterà un tuo invito? Queste sono domande
tipiche della ristrutturazione cognitiva, che non dovrebbe essere pensata come una
metodologia necessariamente a sé stante, ma che può essere uno strumento che si integra in
un approccio cognitivo-comportamentale complesso. Una ristrutturazione cognitiva, per
esempio, può preparare il terreno a una esperienza di esposizione agli stimoli ansiogeni o a
un compito comportamentale svolto in modo più adeguato e più proficuo.
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Stile di attribuzione (1)
Un bambino ha fatto una buona interrogazione di scienze e ha preso un buon voto. Alla fine
dell’interrogazione si domanda: di chi è il merito di quello che è successo? Esempio ancora
più significativo: un altro bambino, che oltretutto ha un Disturbo dell’Apprendimento, ha fatto
un cattivo compito di aritmetica, ha ricevuto un giudizio negativo e pensa, magari non in modo
così esplicito, ma confusamente dentro di sé: di chi è la colpa di questa ennesima figuraccia?
Le risposte che questi due bambini danno a queste domande rappresentano i loro stili di
attribuzione. Forse il primo bambino pensa: parte del merito è stata mia; ieri mi sono
impegnato, ho studiato, ho preparato uno schema degli argomenti principali e così ho fatto
una buona interrogazione. Forse, invece, il secondo bambino pensa: la colpa della figuraccia
è mia, che non sono portato per la matematica.
Lo stile di attribuzione è un costrutto metacognitivo (con importanti sconfinamenti anche negli
aspetti emozionali) che può essere definito come il modo attraverso il quale noi attribuiamo il
merito o la colpa delle cose che ci accadono. Tornando all’esempio dei due bambini, il primo
potrebbe anche interpretare la causa della sua buona interrogazione in modi diversi. Per
esempio: sono stato fortunato. Oppure: sono simpatico alla maestra. O ancora: l’argomento
era molto facile. Il secondo bambino, invece, potrebbe pensare: ieri ho studiato poco.
Questi esempi mostrano che ci sono molti stili di attribuzione. Gli stili di attribuzione possono
essere divisi in interni (per es. è colpa mia) ed esterni (per es. il compito era molto difficile).
Oppure possono essere divisi in stabili (per es. sono nato sfortunato) e instabili (per es. non
era la mia giornata). Ma la classificazione più importante, perché più utile ai fini dell’intervento, è tra attribuzioni che possono essere modificate dal soggetto e attribuzioni che
sfuggono al suo controllo.
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Stile di attribuzione (2)
Sono attribuzioni modificabili: ieri mi sono impegnato, ho studiato, ho preparato uno schema
degli argomenti principali e così ho fatto una buona interrogazione; oppure: ieri ho studiato
poco. Sono attribuzioni immodificabili: sono simpatico alla maestra; l’argomento era molto
facile; oppure: non sono portato per la matematica.
Gli stili di attribuzione modificabili sono molto più adatti a portare un bambino a impegnarsi di
più nello studio o ad affrontare in modo proficuo un percorso di cambiamento psicoterapeutico. Nel capitolo 7, per esempio, Andrea dovrebbe togliersi dalla testa si essere nato
cattivo lettore e sostituire a questa attribuzione quella molto più costruttiva secondo la quale
l’allenamento può migliorare le sue prestazioni. Un meccanismo molto simile si può vedere
nel capitolo 8, dove gran parte delle possibilità di recupero di Simona passano per i suoi stili
di attribuzione: solo quando la bambina penserà che i successi e gli insuccessi dipendono
anche da lei e dall’impegno che metterà nel fare le cose, proverà a modificarsi. Nel capitolo
10 le tecniche di rinforzamento, autorinforzamento e autocontrollo servono anche a modificare gli stili di attribuzione di Lorenzo che si rende conto che, se vuole, può imparare a
controllarsi di più. Anche nella sezione dedicata ai Disturbi dell’Umore è possibile vedere il
ruolo giocato dallo stile di attribuzione: Silvia, nel presente capitolo, dovrà cercare di
modificare la sua idea di essere sfortunata e antipatica a tutti indipendentemente da quello
che fa. La maestra di Edo, nel capitolo 22, si è resa conto che può aiutare il suo allievo
mostrandogli che, se vuole, se si impegna e li cerca, esistono modi per affrontare le sue difficoltà e la sua tristezza.
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Terapia Razionale Emotiva (1)
(o, quando si riferisce a una situazione educativa piuttosto che terapeutica:
Educazione Razionale Emotiva)
Alcuni principi fondamentali della Terapia Razionale Emotiva sono, per certi aspetti, simili a
quelli della ristrutturazione cognitiva. Nella ristrutturazione cognitiva classica, tuttavia,
l’accento è posto soprattutto sui pensieri. I pensieri vengono divisi in funzionali (che
contribuiscono a farci star bene, a collaborare meglio con la psicoterapia, ad affrontare con
maggiori probabilità di successo le situazioni anche difficili) e disfunzionali (che
contribuiscono a farci stare male, a non collaborare con la psicoterapia, ad affrontare in modo
inadeguato le situazioni anche difficili). Nella Terapia Razionale Emotiva, invece, non ci si
limita a occuparsi dei pensieri (che pure continuano a restare al centro dell’interesse del
terapeuta), ma si considerano anche le emozioni che da questi pensieri possono scaturire.
I pensieri sono allora divisi in razionali e irrazionali. Un pensiero razionale ha due caratteristiche. Prima di tutto tende a essere vero, in quanto razionalmente dimostrabile. Ma, oltre
a questo, tende a portare con sé emozioni positive. Un pensiero irrazionale, al contrario, non
solo va contro la ragione, è tendenzialmente falso e comunque indimostrabile, ma contribuisce a farci stare male. Un bambino deve sostenere un’interrogazione. I suoi pensieri, poco
prima che tocchi a lui, possono essere di questo tipo: speriamo di fare una buona figura;
sarebbe una bella soddisfazione riuscire a prendere un voto discreto; sicuramente anche
papà e mamma sarebbero contenti; ieri mi sembra di aver studiato abbastanza, con un po’ di
fortuna (che non fa mai male) potrei prendere qualcosa di più della sufficienza; poi
naturalmente anche la sufficienza non sarebbe la fine del mondo e se anche andasse
malissimo certo i miei genitori sarebbero un po’ delusi, ma, insomma, alla fine non mi
uccideranno per questo e avrò tempo per rimediare.
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Terapia Razionale Emotiva (2)
(o, quando si riferisce a una situazione educativa piuttosto che terapeutica:
Educazione Razionale Emotiva)
Questi sono sostanzialmente pensieri razionali. Sono ragionevoli e hanno buone probabilità di
essere veri. Anticipano eventi positivi probabili e non trasformano in una irreparabile tragedia
eventuali situazioni negative che, purtroppo, potrebbero anche verificarsi.
Sono capaci di non dividere il mondo in due (l’interrogazione o sarà stupenda, o sarà pessima), ma prendono in considerazione molte possibilità intermedie, proprio quelle che più
frequentemente si trovano nella realtà. Una serie di pensieri razionali di questo tipo contribuisce a tenere il livello d’ansia del bambino entro limiti ragionevoli. Probabilmente l’interrogazione verrà affrontata con sufficiente serenità.
Un altro bambino deve affrontare la stessa interrogazione, ma purtroppo i suoi pensieri sono
molto diversi: non posso tollerare una brutta figura; se non mi ricorderò a memoria tutti i nomi
e tutte le date la maestra mi darà un votaccio e io non avrò neppure il coraggio di presentarmi
a casa; i miei non me lo perdonerebbero; devo assolutamente concentrarmi al massimo e non
commettere errori; basta niente a rovinare un’interrogazione (un vuoto di memoria, un colpo di
sfortuna) e un’interrogazione rovinata sarebbe una catastrofe. Questi sono esempi di pensieri
irrazionali. Sono falsi: chi ha detto che un’interrogazione non perfetta è un’interrogazione
catastrofica? Sono del tipo “tutto o nulla” (ma un’interrogazione non può essere appena
sufficiente?). Sono esagerati e caratterizzati da un senso del dovere che non conosce limiti.
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Terapia Razionale Emotiva (3)
(o, quando si riferisce a una situazione educativa piuttosto che terapeutica:
Educazione Razionale Emotiva)
Finiscono così per anticipare eventi negativi che, di per sé stessi, non sono molto probabili
(poi magari, paradossalmente lo diventano, perché è difficile fare una interrogazione discreta
in questo stato d’animo). Ma, soprattutto, contribuiscono a far star male il bambino. Veicolano
emozioni negative, disadattive, a volte addirittura distruttive. Probabilmente l’interrogazione
verrà affrontata nelle condizioni emotive peggiori.
La Terapia Razionale Emotiva consiste, dunque, nell’insegnare al paziente a distinguere tra
pensieri razionali e pensieri irrazionali, a rendersi conto degli effetti negativi dei pensieri
irrazionali e a sostituire, per quanto possibile, i pensieri irrazionali con quelli razionali. Nel
capitolo 1, per esempio, Marco impara a distinguere tra paure ragionevoli e irragionevoli. Nel
capitolo 10 Lorenzo si rende conto che non ha senso chiedere cose impossibili e pretendere
di avere tutto e subito; inoltre comincia a riconoscere alcune sue emozioni e questo
aumenterà il suo autocontrollo; intanto, anche i genitori ridimensioneranno le loro aspettative
e smetteranno di pensare di dover essere genitori perfetti. Nel capitolo 13 è la mamma di
Chicco a modificare certi suoi pensieri e, in conseguenza di ciò, certe sue emozioni nei
confronti dei problemi del figlio e della possibilità di affrontarli. Nel presente capitolo la
consapevolezza, da parte di Gabriele, dei rapporti tra pensieri ed emozioni permette al
ragazzo di acquisire un controllo emozionale maggiore. Nel capitolo 21, infine, Silvia impara a
non trasformare sempre tutto, nella sua mente, in una catastrofe.
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Fabio Celi, Daniela Fontana
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