GESTIONE CLINICA E
TRATTAMENTO DELLA
DISASSUEFAZIONE DA FUMO
Cristina Biasin
Ambulatorio per Smettere di Fumare - SER.D 1
AZ.ULSS 21 Legnago (VR) c/o Ospedale di Zevio (VR)
GESTIONE CLINICA E
TRATTAMENTO DELLA
DISASSUEFAZIONE DA FUMO
• In Italia, come in tutto il mondo occidentale, il
fumo attivo è la principale causa evitabile di
morbosità e mortalità
• I fumatori hanno un’aspettativa di vita di 10 anni
inferiore rispetto ai non fumatori
• La cessazione a 60, 50, 40 o 30 anni permette di
guadagnare rispettivamente circa 3, 6, 9 o 10 anni
di aspettativa di vita
• Smettere di fumare è vantaggioso a qualsiasi età
Benefici di smettere di fumare
Tempo dall’ultima
sigaretta
Benefici
8 ore
L’ossigenazione del sangue ridiventa normale. I rischi di infarto al miocardio
iniziano a diminuire.
24 ore
Il monossido di carbonio viene eliminato dal corpo.
48 ore
La nicotina viene eliminata sensibilmente dal sangue. I sensi del gusto e
dell’olfatto migliorano: l’alito e i capelli sono più puliti.
1 settimana
C’è più forza, più energia e più fiato. Scompaiono i sintomi dell’astinenza.
3 mesi
Lo stato delle ciglia polmonari inizia a migliorare
3 - 9 mesi
La respirazione migliora (meno tosse e più benessere respiratorio). La
funzione polmonare aumenta del 10% circa.
1 anno
Il rischio di malattie cardiovascolari (infarto, aneurismi aortici, danni ai vasi
periferici che negli arti inferiori possono condurre a dolore grave e richiedere
l’amputazione nei casi più severi) si riduce della metà.
5 anni
Il rischio di eventi coronarici è tornato ai livelli dei non fumatori
10 anni
Il rischio di cancro (al polmone, alla bocca, alla laringe) è notevolmente
ridotto.
15 anni
Il rischio di malattie cardiovascolari è pari a quello di coloro che non hanno
mai fumato.
VALUTAZIONE E ASSISTENZA
1. Fase di accoglienza e diagnosi
Operatore
Tipo di Intervento
Obiettivo
Infermiere
professionale
Educatore
 Registrazione appuntamenti, preparazione
cartelle
 Primo contatto diretto o indiretto (familiari)
 Modulo privacy e consenso informato
 Questionario di motivazione
 Misurazione CO
 Selezione ed invio al medico"
 Informazione e valutazione della
motivazione (consulenza e selezione)
Medico
 Prima Visita
 Test di FagerstrÖm
 Diario del fumatore
 Test craving-VAS
 CGI e VGF
 Acquisizione/prescrizione esami di laboratorio e
indagini strumentali
 Consegna materiale informativo
 Diagnosi con valutazione del grado di
dipendenza (criteri DSM-IV-TR)
 Valutazione della situazione medica
 Informazione sulle patologie
correlate
 Progettazione programma di
intervento
Psicologo
 Valutazione psicologica e psicopatologica
 Somministrazione questionari (Test Zung Ansia e
Depressione, Questionario della motivazione)
 Diagnosi psicologica e
psicopatologica (criteri DSM-IV-TR)
VALUTAZIONE
•
•
•
•
•
•
Abitudine al fumo
Precedenti esperienze di cessazione del fumo
Motivazione al cambiamento
Dipendenza da nicotina
Tono dell’umore
Condizioni generali di salute (patologie
secondarie, misurazione del CO, spirometria,
RX torace, emogasanalisi, ECG)
FATTORI DELLA MOTIVAZIONE AL
CAMBIAMENTO
• FRATTURA INTERIORE: percezione della
contraddizione tra il comportamento attuale e
importanti obiettivi personali, aspirazioni
Accettare la frattura e aiutare il paziente ad
ascoltare entrambe le parti: bilancia
motivazionale
FATTORI DELLA MOTIVAZIONE AL
CAMBIAMENTO
• AUTOEFFICACIA: la fiducia nella propria
capacità di attuare un comportamento prestabilito,
di raggiungere un obiettivo specifico in un tempo
determinato
Si decide di operare un cambiamento solo se si ha
una sufficiente fiducia nella possibilità di avere
successo
La fiducia nelle proprie possibilità di
cambiamento è uno degli indici di previsione più
significativi
FATTORI DELLA MOTIVAZIONE AL
CAMBIAMENTO
• DISPONIBILITÀ AL CAMBIAMENTO: il
grado di riconoscimento del problema, di volontà
di modificare un comportamento o prendere una
decisione
VALUTARE…
• …quanto il soggetto è spinto a cambiare il
comportamento a causa del quale si sente a
disagio (frattura interiore)
• …quanto è ottimista rispetto all’obiettivo di
perseguirlo in tempi definiti (autoefficacia)
• …quanto è cosciente del problema ed
eventualmente volonteroso di giungere a un
cambiamento (disponibilità al cambiamento)
STADI DEL CAMBIAMENTO
• Precontemplazione: io non ho nessun problema
• Contemplazione:
potrei avere un problema
• Determinazione:
vorrei proprio fare qualcosa
ma non so cosa
• Azione:
sto impegnandomi per
superare il problema
• Mantenimento:
sto cercando di mantenere i
risultati raggiunti
STRUMENTI
QUESTIONARI:
Autovalutazione dell’abitudine al fumo
Questionario della motivazione (Mondor, Paris)
VAS Craving (Scala analogica del craving)
Autovalutazione dell’ansia (Test di Zung)
Autovalutazione della depressione (Test di Zung)
Valutazione della dipendenza da nicotina (Test di
Fagerström)
Diario del fumatore
Bilancia decisionale
PROCEDURE
Visita medica
Misurazione monossido di
carbonio (CO)
Monitoraggio polso e pressione
Spirometria
2. Fase di trattamento
(disassuefazione e prevenzione ricaduta)
• visite settimanali per i primi tre mesi
Operatore
Tipo di Intervento
Obiettivo
Educatore
 Counseling educativo- comportamentale
 Consolidare la cessazione del fumo o
affrontare il problema delle ricadute
 Aiutare a prevenire le ricadute
Infermiere
professionale
 Misurazione CO
 Counseling individuale
 Verifica astensione
 Sostegno
 Discutere gli ostacoli
Medico
 Visita di controllo
 Terapia medica (NRT, vareniclina, bupropione,
eventuale terapia antidepressiva)
 Acudetox
 Consolidare la convinzione sull’uso
del farmaco
 Verifica astensione
 Sostegno
 Consigli pratici
Psicologo
 Approfondimento della valutazione psicologica e
psicopatologica
 Somministrazione questionari (Test Zung Ansia e
Depressione, Questionario della motivazione)
 Colloqui di supporto psicologico
 Training di rilassamento
 Migliorare la condizione psicologica
e psicopatologica
TRATTAMENTI DI
DISASSUEFAZIONE DAL
FUMO
• Terapia farmacologica
• Interventi psico-comportamentali
BUPROPIONE
Inibisce il riassorbimento di noradrenalina e
dopamina:
• Effetto anticraving (azione dopaminergica)
• Effetto antiastinenziale (adrenergico)
• Effetto anoressizzante, modico (azione
adrenergica)
• Effetto stimolante, previene il torpore dei primi
giorni di astinenza (effetto adrenergico)
Inibitore non competitivo dei recettori nicotinici
dell’aceticolina
BUPROPIONE
CONTOINDICAZIONI:
Diagnosi attuale o pregressa di convulsioni
Diagnosi attuale o pregressa di bulimia o
anoressia nervosa
Anamnesi di disturbi bipolari
Cirrosi epatica scompensata, IRC
BUPROPIONE
AVVERTENZE SPECIALI:
In pazienti normali l’incidenza di convulsioni è dello
0,1%. Attenzione ai fattori predisponenti:
Tumore SNC
Traumi cranici
Abuso di alcol
Interruzione brusca di BDZ o alcool
Farmaci (antipsicotici, teofillina, antidepressivi…)
BUPROPIONE
EFFETTI INDESIDERATI:
Comuni (>1/100)
Insonnia, tremore, cefalea, nausea, sudorazione, ansia,
secchezza d.f., vertigini, orticaria
Non comuni (>1/1000-<1/100)
Vampate, astenia, aumento grave PAO, anoressia, disturbi
visivi, tinnito, confusione
Rari (<1/1000)
Convulsioni, broncospasmo, sincope, eritema multiforme
Tabella per il confronto dei farmaci
Principio Attivo
Nicotina
Bupropione
Vareniclina
Forma
Farmaceutica
Compresse
Sublinguali
Gomme
Inalatori
Cerotti
Compresse
Compresse
Disponibilità
Da banco
Da banco
Da banco
Da banco
Solo su
prescrizione
Solo su
prescrizione
Durata minima
del trattamento
Almeno 12
settimane, poi
ridurre
gradualmente
Almeno 12
settimane, poi
continuare "al
bisogno"
Fino a 8
settimane, poi
ridurre la dose
alla metà per
due settimane
preferibilmente
8 settimane:
almeno 4
dalle 7 alle 9
settimane
12 settimane
Costo indicativo
per trattamento
standard
500-800 €
300-400 €
350-400 €
200 €
200 €
300 €
Dosi
16-24
compresse al
giorno per i
forti fumatori;
da 8 a 12 per i
fumatori
leggeri;
dosaggio
massimo 30
compresse/die
1 gomma per
1 sigaretta. 4
mg per i forti
fumatori; 2
mg per quelli
"leggeri"; 1015 gomme al
giorno
il soggetto fa
una o più
“tirate” tutte le
volte che lo
desidera. Dalle
6 alle 12
“cartucce” al
giorno
15 mg almeno
per i forti
fumatori; 10
mg per i
fumatori
leggeri;
riservare il
cerotto da 24h
a chi soffre di
notte o al
mattino di
sintomi da
astinenza.
1 compressa
da 150 mg al dì
per i primi 6
giorni, poi 2 al
giorno
distanziate di
almeno otto ore
per 7-9
settimane
1 mg x 2
protocollo
posologico: 0.5
mg x 1 x 0.5 x 2
x 3-7 1 mg x 2
a partire dall’8°
giorno per un
totale di 12
settimane
(iniziare 1-2
settimane prima
dello stop)
TRATTAMENTI PSICOCOMPORTAMENTALI
TRATTAMENTI PSICOSOCIALI
Terapia cognitivo-comportamentale
(raccomandata con affidabilità
considerevole)
Intervento motivazionale (raccomandato
con affidabilità moderata)
TRATTAMENTO DEI DISTURBI
PSICHIATRICI ASSOCIATI
STRATEGIE DELL’INTERVENTO
COUNSELING INDIVIDUALE (circa 10 minuti):
Informazione (anche con materiale cartaceo, audio o video)
Sostegno
(valutazione del fumo, valutazione della motivazione a smettere,
identificazione delle situazioni esterne e interne che stimolano a
fumare, apprendimento di abilità per fronteggiare e gestire tali
situazioni, potenziamento di risorse personali per autostima, autoefficacia e percezione del controllo)
COUNSELING TELEFONICO (proattivo o reattivo)
INTERVENTI DI GRUPPO (coinvolgimento individuale, reciproca
solidarietà, confronto con altri su difficoltà e vantaggi)
GRUPPI DI AUTO-AIUTO e MATERIALE DI AUTO-AIUTO
INTERVENTO PSICOTERAPEUTICO
STRATEGIE DELL’INTERVENTO
FOLLOW-UP:
Monitoraggio (almeno per 3 mesi)
Prevenzione della ricaduta
(rinforzo alla motivazione, formazione di abilità per evitare
situazioni stressanti a rischio di ricaduta e le boccate di assaggio,
informazioni per gestire situazioni di craving e ricompensa)
METODO ACUDETOX (agopuntura auricolare)
INTERVENTI DI RILASSAMENTO
SOSTEGNO E INCORAGGIAMENTO NELLA RECIDIVA (non
colpevolizzazione, aiuto a valutare il motivo della recidiva: stress,
aumento di peso, ansia, depressine, riduzione della motivazione,
fattori sociali, …; spronare il soggetto ponendo l’accento sui successi
ottenuti, spiegazione che ogni esperienza fornisce maggiori
conoscenze e aiuto a avvicinarsi al successo)
3. Fase di monitoraggio e follow-up post
trattamento
• telefonate mensili e visite al 3°, 6°, 12° mese
Operatore
Tipo di Intervento
Obiettivo
Educatore
 Counselling educativo- comportamentale
 Consolidare la cessazione del fumo o
affrontare il problema delle ricadute
 Aiutare a prevenire le ricadute
 Discutere gli ostacoli
 Sostegno
Infermiere
professionale
 Misurazione CO
 Consolidare la cessazione del fumo o
affrontare il problema delle ricadute
 Aiutare a prevenire le ricadute
 Discutere gli ostacoli
 Sostegno
Medico
 Visita di controllo
 Verifiche cliniche motivazione, ansia e
depressione
 Terapia medica
 Acudetox
 Consolidare la cessazione del fumo o
affrontare il problema delle ricadute
 Aiutare a prevenire le ricadute
 Discutere gli ostacoli
 Sostegno
Psicologo
 Colloqui di supporto psicologico
 Training di rilassamento
 Verifiche cliniche motivazione, ansia e
depressione
 Consolidare il miglioramento della
condizione psicologica e
psicopatologica
TRATTAMENTO DELLA DIPENDENZA DA
NICOTINA: CONCLUSIONI
 Prescrizione di farmaci per la dipendenza da nicotina (NRT,
Bupropione o Vareniclina) per controllare la sintomatologia
astinenziale, per ridurre il craving e gli effetti di reward e
prevenire le ricadute (West et al., Psychopharmacology 2008; Laniado-Laborin,
Postgrade Medicine 2010; Vasic et al., Nervenartz 2011)
 Associazione con interventi comportamentali (Laniado-Laborin, Postgrade
Medicine 2010)
 Terapia combinata indicata nei fumatori con forte dipendenza,
nei soggetti che hanno fallito la monoterapia e nei fumatori con
craving progressivo per aumentare le percentuali di cessazione
del fumo (Laniado-Laborin, Postgrade Medicine 2010; Ebbert et al., Drugs 2010)

Vareniclina è più efficace di 2.3 volte paragonata a NRT e
bupropione nell’aumentare l’astinenza (Vasic et al., Nervenartz 2011)
Grazie per l’attenzione