SCARSITÀ DI RISORSE:
EFFICIENZA ECONOMICA
VERSO EFFICACIA CLINICA
(con un focus sull`opinione della popolazione)
G.Domenighetti
Convegno Etica e Deontologia nell`allocazione delle risorse. Udine ottobre 2012
• SULLA SOSTENIBILITÀ DEI SISTEMI SANITARI
«UNIVERSALI»
• SULLA NECESSITÀ DI UN`ETICA ANCHE VERSO LA
SPRECO DI RISORSE
• SULLE OPPORTUNITÀ E I LIMITI DELL`ANALISI
ECONOMICA NELLA VALUTAZIONE DEL COSTOUTILITÀ DEI FARMACI ONCOLOGICI.
• SULL` OPINIONE DEI CITTADINI SULL`EFFICIENZA
ECONOMICA vs L`EFFICACIA CLINICA IN UNO
SCENARIO DI SCARSITÀ DI RISORSE
(RAZIONAMENTO)
SULLA SOSTENIBILITÀ DEI
SISTEMI SANITARI
«UNIVERSALI»
• Diff. Incontrollata dell`innovazione
tecnologica
• Invecchiamento demografico
• Medicalizzazione della società
• Conflitti di interesse, corruzione
• Avversione al rischio
• Prestazioni e servizi
inadeguati e inefficienti
• Transizione
epidemiologica
• Precarizzazione,
disoccupazione.
• PROBLEMI DI CRESCITA
ECONOMICA
• CRISI DELLE FINANZE
PUBBLICHE
• STAGNAZIONE DEL REDDITI
• PRECARIZZAZIONE DEL
LAVORO (DISOCCUPAZIONE)
03.10.05durabilitasistemisanitari.ppt
LA SOSTENIBILITÀ DEI SISTEMI
SANITARI AD ACCESSO UNIVERSALE
(E I MODELLI ORGANIZZATIVI E DI
GESTIONE SU CUI SI FONDERANNO)
DIPENDERÀ UNICAMENTE DALLA
CRESCITA ECONOMICA (PIL)
DI CIASCUN PAESE
( E, SUBORDINATAMENTE, DALLA
SUA REDISTRIBUZIONE SUI REDDITI
DEI CITTADINI E SULLE FINANZE
PUBBLICHE ).
CRESCITA DEL PIL
%
ECONOMIE EMERGENTI
ECONOMIE
AVANZATE
CADUTA
DEL MURO
DI BERLINO
ACCELLERAZIONE DEL PROCESSO DI
GLOBALIZZAZIONE
Fonte FMI
PREVISIONI CRESCITA DEL PIL
2012 (prev.FMI ottobre 2012)
Zona Euro Pil
- 0.4 %
Italia
Pil - 2.3 %
Cina
Pil + 7.8 %
India
Pil
+ 4.9 %
2013 (prev. FMI ottobre 2012)
Zona Euro Pil
+ 0.2 %
Italia
Pil
- 0.7 %
Cina
Pil
+ 8.2 %
India
Pil
+ 6.0 %
EVOLUZIONE DELL`INDICE DELLA SPESA SANITARIA E DEL PIL
INDICE 1990 = 100
Costi Sist Sanitario
PIL
POICHÈ LA SPESA SANITARIA (SS) CRESCE
PIÙ VELOCEMENTE DELLA RICCHEZZA
NAZIONALE (PIL) SI DOVRÀ:
1) COMPENSARE LA CRESCITA DELLA « SS »
CON QUELLA DEL « PIL »
(+ effetto di redistribuzione)
OPPURE
2) DIMINUIRE LE RISORSE AD ALTRI SETTORI
( per la spesa pubblica)
OPPURE
3) RAZIONALIZZARE LA PRATICA CLINICA E LE
RISORSE ALLA SANITÀ
(razionare?)
OPPURE
4) TRASFERIRE ALL` « OUT OF POCKET »
PARTE DELLA SPESA
PROPORZIONE DI CITTADINI CHE DICE DI AVER PAGATO TOTALMENTE DI
TASCA PROPRIA PRESTAZIONI SANITARIE CHE AVREBBE POTUTO OTTENERE
GRATUITAMENTE O A MINOR COSTO DAL SSN/NHS (esclusi farmaci e cure dentarie)
(ITALIA – UK / N=1000 / anno 2006)
%
80
ITALIA
UK
78.3
60.6
60
44.8
40
33.6
19.6
15.5
20
9.8
4.2
0
Almeno 1 volta
Da 1 a 5 volte
NELLA VITA
+ di 5 volte
Almeno 1 volta
NEGLI ULTIMI 2 ANNI
Fonte: G. Domenighetti, P. Vineis, C De Pietro, A.Tomada (EJPH febbraio 2010)
DSAN / Titolo principale della presentazione
VISITE SPECIALISTICHE PAGATE DI
TASCA PROPRIA: 57% DEL TOTALE
Out-ofpocket
Ticket
Gratuite
Fonte: Cislaghi e Giuliani 2008
11
MACRO TENDENZE FUTURE
SETTORE SANITARIO PUBBLICO
FINANZIAMENTO
DELL`ACCESSO
ORGANIZZAZIONE
DELL’ACCESSO
PUBBLICO
( EQUITÁ)
LISTE
D’
ATTESA
DEF.
PRIORITA
ACCESSO
PROCESSI DIAGNOSTICI PACCHETTO
PRESTATERAPEUTICI
PRIVATO
(capacità
di pagare)
RETI DI
CURA
(HMO)
LIBERTÁ
TERAPEUTICA
LIBERTÁ
DI
SCELTA
DELOCALIZZAZIONI
PAZIENTI?
STANDARDIZZAZIONE
(guidelines)
ZIONI
23.05.05durabilitasistemisanitariROMA
• Il settore sanitario è probabilmente il più
importante settore economico di largo consumo
di beni e servizi caratterizzato dalla complessità,
dall`incertezza, dall`asimmetria informativa,
dalla qualità delle prestazioni poco misurabile,
dai conflitti di interesse e dalla opacità delle
decisioni (cliniche, organizzative, di
finanziamento), fattori che danno agli attori un
livello di «opportunismo» tale da rendere tutto il
sistema in larga misura «incontrollabile».
• Di conseguenza in uno scenario di
scarsità di risorse il «pilotaggio» verso un
sistema più controllabile sarà fondato su
decisioni politiche di tipo «autoritario». 14
TUTTI I SISTEMI SANITARI
SONO ATTUALMENTE ALLA
RICERCA DI NUOVI
« EQUILIBRI »
(RIFORME PER UN GOVERNO
PIÙ EFFICACE DELLA
CRESCITA DELLA SPESA
SANITARIA)
LEGGE COSMICA DEI SISTEMI
SANITARI
In ogni momento, da qualche parte
del globo, si sta procedendo a
riforme del settore sanitario
In ogni momento, da qualche parte
del globo, si constata che l`ultima
riforma sanitaria è fallita.
Fonte: U. Reinhardt
Systeme de sante et CH ITALIANO.ppt
SULLA NECESSITÀ DI
UN`ETICA ANCHE VERSO LO
SPRECO DI RISORSE
SANITA’
Lo spreco di risorse in sanità, quando
queste sono limitate, allontana la società
dall’obiettivo di assicurare in modo equo
ai propri cittadini il massimo livello di salute
e di benessere.
Pertanto la valutazione economica ( cioè la
relazione tra i costi e i benefici di salute di
un intervento sanitario) ha anche una
valenza etica.
ALCUNI ESEMPI
• L`OMS stima che tra il 20% e il 40% della spesa
sanitaria rappresenta uno spreco causato da un
utilizzo inefficiente delle risorse ( WHO 2010)
• Negli USA si stima che l`ammontare delle
prestazioni che non danno nessun beneficio ai
pazienti corrispondono ad almeno il 30% della
spesa sanitaria ( Brody H. NEJM 2012)
• L`Università di Plymouth stima in 153 milioni di Euro
al giorno l`impatto finanziario della frode e della
corruzione nei sistemi sanitari dell`UE (The financial
cost of health care fraud 2010)
• Il 50% delle angioplastie su pazienti con angina
stabile sono inappropriate ( Jama 2011)
• I`80% dei «nuovi» farmaci immessi sul mercato sono
copie ( ad eccezione del prezzo ) e solo il 2,5%
rappresenta un progresso terapeutico (Prescrire 2012)
SPRECHI ?
Tecnologia x milioni di abitanti
(2008-2009)
• MRI
• TAC
• Mammografi
Italia UK
21.6 5.6
31.7 7.4
30
10.2
Olanda
11.0
11.3
3.9
Antibiotici ddd x 1000 ab. (2010-2011)
• Antibiotici
Fonte: OCSE
30.2
17.7
10.4
SPRECHI ?
Impianti 2008 x milione di abitanti
CRT (terapia di resincronizzazione)
ICD (impianto di defibrillatori)
Italia
Fonte: Merkely et al. Europace 2010
I medici prendono implicitamente sempre
decisioni economiche allorquando
propongono (scelgono per) ai pazienti una o
più prestazioni tra tutte le opzioni
disponibili.
Non è possibile pretendere che il medico
possa procedere ad analisi economiche
esplicite ogni volta che deve prendere una
decisione.
TUTTAVIA UN’ETICA ANCHE VERSO LO
SPRECO DI RISORSE E’ NECESSARIA IN
PARTICOLARE ALLORQUANDO SI OPERA
NELL’AMBITO DI BUDGETS GLOBALI
OGNI INTERVENTO CLINICO APPROPPRIATO
COMPORTA DUE QUALIFICHE
APPARENTEMENTE DISTINTE
•
EFFICACIA = probabilità di ottenere
dei risultati sanitari
favorevoli (successi)
•
EFFICIENZA = mette in relazione
l`efficacia con le
risorse utilizzate
COME CONCILIARE L`EFFICACIA CLINICA
CON L`EFFICIENZA ECONOMICA ?
TAPPE PRAGMATICHE PER CONCILIARE
EFFICACIA E EFFICENZA
ELIMINARE LE PROCEDURE E LE PRESTAZIONI MANIFESTAMENTE
INEFFICACI SECONDO LA METODOLOGIA DELLA
“ EVIDENCE BASED MEDICINE ” POICHE’ ESSE NON
RAPPRESENTANO ALTRO CHE UNO SPRECO DI RISORSE.
I TRATTAMENTI MOLTO COSTOSI DEVONO ESSERE (laddove ciò
è possibile ) SOSTITUITI DA ALTRI, UGUALMENTE EFFICACI, MA
CHE CONSUMANO MENO RISORSE
(analisi di minimizzazione dei costi).
UTILIZZARE LE TECNOLOGIE EFFICACI MENO COSTOSE
COME INTERVENTI DI “ PRIMA SCELTA ” E RISERVARE QUELLE PIU’
COSTOSE PER I PAZIENTI AD ALTO RISCHIO OPPURE PER QUELLI
CHE NON REAGISCONO FAVOREVOLMENTE (oppure non tollerano)
IL TRATTAMENTO DI “PRIMA SCELTA”.
Fonte: Drummond, EBM 1998
Nutrire sempre un «sano sospetto»
verso «l`innovazione» tecnologica in
campo farmaceutico
For Diabetes Type 2 Older Drugs Are The Best
March 2011
Antidiabetici recentemente tolti da mercato (2010-2011):
AVANDIA
ACTOS
MEDIATOR
rosiglitazone, in commercio dal 1999, (EMA)
pioglitazone sul mercato dal 2001, (Francia, Germania)
benfluorex
sul mercato dal 1976 (Francia, EMA)
Prossimamente (?):
Byetta
exenatide
Januvia
sitagliptin
Victoza
liraglutide
SULLE OPPORTUNITÀ E I LIMITI
DELL`ANALISI ECONOMICA
NELLA VALUTAZIONE DEL
COSTO-UTILITÀ DEI FARMACI
ONCOLOGICI
SANITA’
16 Maggio 2012
FORNIRE CURE ONCOLOGICHE ECONOMICAMENTE
SOSTENIBILI NEI PAESI AD ALTO REDDITO
«Nei paesi sviluppati il trattamento del cancro si sta
fondando su una cultura dell'eccesso. Noi eccediamo
nella diagnostica, nei trattamenti e nel fare promesse (we
overdiagnose, overtreat and overpromise). Gli oncologi e
l'industria dovrebbero assumersi nuove responsabilità e
non accettare di fare cure di qualità non conforme agli
standard delle prove di efficacia e fondate su un`etica
che giustifichi benefici molto piccoli a qualsiasi costo.»
OCTOBER 2011
SANITA’
Gli economisti hanno inventato un indicatore per
valutare il costo monetario di un anno di vita
guadagnato e ponderato in funzione della qualità
della vita (post intervento) del paziente.
Questo parametro è stato denominato QALY
( Quality Adjusted Life Years )
Nei paesi anglosassoni (in particolare in Gran
Bretagna e Australia) i QALYs sono diventati la
base decisionale principale per stabilire come
allocare le risorse disponibili in modo razionale in
funzione dei costi e dei benefici di un intervento
medico-sanitario.
SANITA’
In generale, se un trattamento ha un costo per QALY
superiore a £ 30000 ( Euro 37300) (cifra rimasta invariata
negli ultimi 20 anni ! ) , il National Health Service NON lo
considera un trattamento costo-efficace e pertanto lo
esclude dal «pacchetto» di prestazioni offerte ai
cittadini dal Servizio Nazionale di Salute.
In Inghilterra queste valutazioni costo-utilità sono
curate da un’agenzia indipendente denominata NICE
(National Institute for Health and Clinical Excellence)
e si basano su una metodologia ben precisa per il
calcolo dei QALYs associati ad un dato intervento.
SANITA’
COME SI CALCOLANO I QUALYs
1) Descrizione degli stati di salute sperimentati dai pazienti,
attraverso strumenti multidimensionali di misurazione della salute.
Il più usato è EQ-5D (Euroquol), basato su cinque dimensioni
(mobilità, cura di sé, attività usuali, dolore e disagio, ansia e
depressione) e tre livelli di gravità (nessun problema, alcuni
problemi, problemi estremi) per un totale di 243 stati di salute
univoci.
2) Conversione di ogni singolo stato di salute in un coefficiente
unico di qualità di vita basato sulle preferenze di un campione
rappresentativo di popolazione (non di malati !) tramite tecniche
di rilevazione delle preferenze.
3) Calcolo dei QALYs associati ad un intervento, moltiplicando la
durata di vita attesa in seguito ad un determinato intervento con il
rispettivo coefficiente di qualità di vita.
SANITA’
Domande che si pongono nell’applicazione
specifica dei QALY a pazienti affetti da tumore
Gli strumenti generici di valutazione degli stati di salute (come
EQ-5D) sono sufficientemente sensibili per catturare i
cambiamenti (spesso sottili) nei sintomi e negli effetti collaterali
legati alle patologie tumorali?
Le preferenze espresse da un campione rappresentativo della
popolazione possono essere considerate identiche a quelle che
sarebbero state espresse da coloro che hanno realmente la
patologia (malati) ?
Si pone dunque la questione essenziale se sia sufficientemente
affidabile lasciare la valutazione a persone sane, per stati di
salute percepiti in modo molto diverso da chi è chiamato a viverli
in prima persona.
SANITA’
SANITA’
LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA
GLEEVEC sopravvivenza + 6,2 anni (stima)
(effetti collaterali: variano da paziente a paziente, in generale ben
tollerati )
versus INTERFERONE ALFA
Costo per QALY
EURO
32900
Fonte: Reed et al. Cancer 2004
CANCRO AL PANCREAS
TARCEVA sopravvivenza
+ 10 giorni
( effetti collaterali: importanti e anche molto gravi)
versus GEMCITABINE
Costo per QALY
EURO 330000- 391000
Fonte: Miksad et al. J.Clin. Oncology 2007
SANITA’
The Cancer Drugs Fund
Fondo creato dal Governo inglese per pagare farmaci
oncologici non approvati dal NICE in quanto:
(1) non ancora valutati,(2) o ritenuti non sufficientemente
efficaci oppure (3) con un rapporto costo-efficacia
(QUALY) giudicato sfavorevole.
La richiesta è fatta al Fondo dall`oncologo di riferimento
del paziente e la decisione del Fondo deve essere data al
massimo entro 31 giorni.
SULL` OPINIONE DEI CITTADINI
SULL`EFFICIENZA
ECONOMICA vs L`EFFICACIA
CLINICA IN UNO SCENARIO
DI SCARSITÀ DI RISORSE
(RAZIONAMENTO)
GESTIONE DEL SISTEMA TRAMITE
«BUDGETS» PROSPETTICI PREDEFINITI
MACRO
SISTEMA
SETTORE
MESO
ISTITUTI
STRUTTURE
MICRO
SERVIZIO
OPERATORE
COME DEFINIRE LE PRIORITÀ SANITARIE ?
CERCA DI NON PENSARE CHE SI TRATTA DI
UN RAZIONAMENTO…. PENSA INVECE CHE
SI TRATTA DI UNA MASSIMIZZAZIONE DEGLI
INDICATORI DI PRIORITÀ IN UNO SCENARIO
DI RISORSE LIMITATE.
« NUOVI » PARADIGMI :
LE PRIORITÀ SANITARIE SARANNO
DEFINITE IN TERMINI DI
EFFICIENZA ECONOMICA
• EFFICACIA CLINICA
•
(EVIDENCE BASED MEDICINE)
39
03.10.05durabilitasistemisanitari.ppt
DOMANDA
GLI STRUMENTI DEGLI
ECONOMISTI POSSONO
ESSERE UTILI PER
DEFINIRE LE PRIORITÀ
SANITARIE ?
41
03.11.04trav.santé
Un esempio:
ANALISI COSTO-EFFICACIA
La scelta deve essere fatta a
favore della prestazione
(l'intervento, l'azione, il
programma) che dà il massimo
beneficio sanitario per ogni unità
monetaria spesa o investita.
42
• IL GOVERNO VUOLE OFFRIRE A TUTTA LA POPOLAZIONE DI
PIÙ DI 40 ANNI UNO SCREENING PER IL CANCRO AL COLON
• IL BUDGET PER QUESTO PROGRAMMA È LIMITATO
• 2 TEST SONO DISPONIBILI
• TEST A COSTA 1 E PUÒ ESSERE OFFERTO A TUTTI E EVITERÀ
1000 DECESSI
• TEST B COSTA 2 E PUÒ QUINDI ESSERE DATO AL 50%
DELLA POPOLAZIONE ELEGGIBILE (SCELTA CASUALE)
CIONONOSTANTE ESSO EVITEREBBE 1100 DECESSI
SE LEI DOVESSE PRENDERE LA DECISIONE
QUALE DEI 2 TEST CONSIGLIEREBBE ?
Fonte: P.A. Ubel e al. NEJM 1996
43
03.10.05durabilitasistemisanitari.ppt
RECOMMANDAZIONI
POPOLAZIONE AMMINISTRATORI
OSPEDALIERI
GENERALE
CH
USA
CH
N=250
N=900 N=568
TEST A
(salva 1000 vite)
TEST B
(salva 1100 vite)
NON SA
ECONOMISTI
USA
N=73
71% 56%
72%
41%
18% 42%
11% 2%
24%
56%
3%
4%
EQUITÀ > COSTO-EFFICACIA
44
Fonte: Domenighetti et al./ Ubel
03.10.05durabilitasistemisanitari.ppt
DOMANDA
GLI STRUMENTI DELLA
MEDICINA FONDATA SULLE
PROVE DI EFFICACIA (EBM)
POSSONO ESSERE DI AIUTO
NEL DEFINIRE LE PRIORITÀ
DI ACCESSO ?
SE LE RISORSE FOSSERO LIMITATE PER LE CURE MOLTO
COSTOSE SOLO QUELLE « SCIENTIFICAMENTE FONDATE»
( EVIDENCE BASED ) DOVRANNO ESSERE GARANTITE A TUTTI I
CITTADINI
( Svizzera / pop.gen. /N=900 )
58%
% 50
27%
40
38
30
20
10
20
15
18
9
0
Strongly agree
Fonte: Domenighetti et al. UNIL
Agree
Don't know
Disagree
Strongly
46
disagree
03.10.05durabilitasistemisanitari.ppt
• LA FIGLIA DI 8 ANNI DI UNA PERSONA A LEI MOLTO VICINA È
AMMALATA DI LEUCEMIA.
• DOPO UN TRAPIANTO DI MIDOLLO, MIGLIORAMENTO, MA DOPO UN
ANNO, RICADUTA.
• I MEDICI RIFIUTANO UN SECONDO TRAPIANTO PERCHÉ NON
« EVIDENCE-BASED » (uno studio aveva dimostrato l'inefficacia)
E MOLTO COSTOSE.
• UN MEDICO DÀ ALLA FAMIGLIA LA SPERANZA CHE CON UN SECONDO
TRAPIANTO E DELLE CURE PARTICOLARI, LA GUARIGIONE SAREBBE
POSSIBILE.
• IL SSN RIFIUTA DI PAGARE PERCHÉ LE CURE NON SONO
« EVIDENCE-BASED » E MOLTO COSTOSE.
IN CASI SIMILI IL SSN DOVREBBE PAGARE I COSTI DELLE
CURE E DEL SECONDO TRAPIANTO ?
47
Fonte: Domenighetti et al. UNIL
03.10.05durabilitasistemisanitari.ppt
IL SSN DEVE PAGARE IL SECONDO
TRAPIANTO E LE CURE?
( Svizzera/pop.gen/N=900 )
73%
% 50
40
30
17%
40
33
20
10
10
0
Molto
favorevole
Favorevole
Indifferente
Fonte: Domenighetti et al. UNIL
14
Contrario
3
Molto
48
contrario
03.10.05durabilitasistemisanitari.ppt
INDIVIDUALS
VIEWS
IMPERSONAL
to meet:
• social requirements
of justice,
• equality of rights
and duties
• economic efficiency
PERSONAL
to reach:
• wellbeing and/or
utility of the
concerned person
and relatives
49
03.10.05durabilitasistemisanitari.ppt
SPESA SANITARIA SOCIALIZZATA
FONDO SANITARIO
• PRIORITÀ DI ACCESSO
• MODELLI DI "MANAGED CARE"
CRITERI
• EFFICACIA CLINICA E
• EFFICIENZA ECONOMICA
( HTA )
+
• EQUITÀ
CONSENSO POLITICO
(E SOCIALE)
FONDO ” UMANITARIO "
CURE SPERIMENTALI O FUORI DAI
MODELLI DI "MANAGED CARE“,
PRIORITÀ D`ACCESSO « AD HOC»
CRITERI
• COMPASSIONE
• DARE SPERANZA IN SITUAZIONI
"CATASTROFICHE"
ECCEZIONI INDIVIDUALI
23.05.05durabilite des systemes de sante FRANCESE
SANITA’
Nel campo sensibile delle cure sanitarie sarà
indispensabile in futuro riuscire a conciliare il
punto di vista dell`utilità sociale, cioè della
“collettività” (che di solito è espresso allorquando
si è in buona salute) con quello dell’utilità
individuale (di regola espresso quando la propria
salute o quella delle persone prossime necessita
di una presa a carico medico-sanitaria ) e riferirsi
ad un modello etico che tenga conto di questa
profonda divisione interna degli individui .
ANALISI ECONOMICA DEGLI
INTERVENTI MEDICO-SANITARI
UN AIUTO ALLA DECISIONE
ALTRI VALORI COME
L’EQUITA’, LA GIUSTIZIA,
LA COMPASSIONE DEVONO
ESSERE CONSIDERATI
52
18.01.05analisieconomiche.ppt