L’evoluzione della copertura
assicurativa in tema di
assistenza socio/sanitaria
Dott.ssa Fiammetta Fabris
Vice Direttore Generale Area Operativa
UniSalute S.p.A
Torino - 13 Dicembre 2013
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UNISALUTE: SPECIALISTI
NELL’ASSICURAZIONE SALUTE
UNISALUTE:
SPECIALISTI NELL’ASSICURAZIONE SALUTE
•
Prima Compagnia in Italia ad occuparsi esclusivamente di assicurazione sanitaria
in modo unico ed innovativo: attraverso il lavoro di 560 persone, tra cui 45
medici presenti in azienda, un comitato scientifico e migliaia di
strutture sanitarie convenzionate in tutta Italia.
•
€ 240 mln di raccolta premi nel 2012 (+10,8% rispetto al 2011)
•
2,1 milioni sinistri gestiti nel 2012
•
Ogni cliente UniSalute ha dietro di sé la forza di 4,3 milioni di assicurati e
di una “centrale di acquisto” che garantisce un controllo qualificato e costante della
qualità.
•
Leader assoluto di mercato nella gestione dei Fondi Sanitaria di Categoria con
Fondi gestiti
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UNISALUTE: 1° ASSICURAZIONE SANITARIA
IN ITALIA PER NUMERO DI CLIENTI GESTITI
Il mercato della sanità integrativa in Italia:
8.950.000 assicurati
█
Unipol
█
FonSai
█
UniSalute
█
Altri Mercato Ass.
█
Altri
Fonte: elaborazione UniSalute
• UniSalute gestisce la relazione e il servizio per il 33% dei cittadini italiani aventi sanità
integrativa (sia aziendale che individuale)
• UniSalute è la 1° compagnia assicurativa in termini di clienti gestiti, con circa il 45%
dei clienti, e la seconda in termini di premi emessi.
• Il Gruppo Unipol gestisce il 47% dei cittadini aventi sanità integrativa (sia assicurata che non).
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UNISALUTE BUSINESS MODEL:
COMPONENTI CHIAVE
CALL CENTER
per rispondere alle richieste
dei clienti
• oltre 320 persone nel call
center malattia attivo dal
lunedì al venerdì dalle 8.30
alle 19.30
•e nel call center assistenza
attivo h24.
45 MEDICI presenti in azienda:
•indirizzamento e valutazione
costi e qualità ricoveri strutture
convenzionate;
•consulenze mediche nella
gestione dei sinistri;
SITO INTERNET E APP
• attivo 24h su 24h 365
giorni l’anno;
•consulenza e prenotazioni di
specialistica;
•informazioni sul contratto e
sullo stato dei pagamenti.
NET SALUTE
Migliaia di strutture sanitarie
convenzionate in tutta Italia:
•ospedali e case di cura;
•centri diagnostici;
•dentisti;
•centri psicoterapici.
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COMITATO SCIENTIFICO
indipendente composto da 9
medici per consulenze e
trend evolutivi
LIQUIDAZIONE
•definizione iter liquidativo per i
sinistri oltre la soglia di
competenza del call center;
•gestione recuperi e
coassicurazione;
•valutazione plurisinistrati e
possibili casi antifrode.
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5
COMMERCIALE/TECNICO
50 persone curano le
relazioni con i clienti e
mettono a punto prodotti
personalizzati taylor made.
TEAM DEDICATO
37 persone
dedicate alla relazione con
le strutture sanitarie.
L’ASSISTENZA SOCIO SANITARIA:
SCENARIO
ASSISTENZA SOCIO ASSISTENZIALE: SCENARIO
•
I bisogni di salute della popolazione e lo stato percepito di
wellness stanno subendo un profondo e radicale cambiamento.
•
Dal concetto di salute inteso come “assenza di malattia” si è
passati alla definizione, inclusa nell’OMS, di “stato di completo
benessere fisico, psichico e sociale della persona”.
•
Questo mutamento radicale, culturale e di politica sanitaria è , in
questo periodo nel pieno della sua evoluzione e incide anche sul
versante più strettamente sociale: negli ultimi anni sono infatti
qualitativamente e quantitativamente cambiate le richieste
di prestazioni sanitarie socio assistenziali da parte del
cittadino.
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ASSISTENZA SOCIO ASSISTENZIALE: SCENARIO
Nuovi quindi sono i bisogni di salute di un paziente radicalmente
mutato:
•un paziente mediamente più vecchio (gli ultra 65enni,
attualmente il 20,3% della popolazione, diverranno il 33% nel 2030)
che comporta un carico di patologie e disabilità, cioè di bisogni di
salute, in costante incremento.
•un paziente che necessiterà sempre più di assistenza
domiciliare anche a seguito di un ricovero: l’ospedale conserva
sicuramente un ruolo fondamentale, ma è ormai evidente che il
SSN, diviene sempre meno capace di interpretare, descrivere e
rispondere alle reali esigenze del cittadino nel periodo del postacuzie.
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ASSISTENZA SOCIO ASSISTENZIALE: SCENARIO
• La peculiare complessità del paziente non autosufficiente o del
paziente che necessita di assistenza post ricovero, evidenzia
concomitanti problematiche cognitive, emozionali, socio
economiche.
• Si rende quindi necessario disegnare modelli organizzativi
improntati a principi di continuità assistenziale, che si
estendono dalla fase ospedaliera alle strutture di
riabilitazione, all’assistenza domiciliare e ai servizi socio
sanitari in termini di un’offerta interdisciplinare adeguata.
• L’approccio biologico, psicologico e sociale ai bisogni del
paziente non può prescindere da una coordinata e programmata interazione tra tutte le figure professionali coinvolte,
nel rispetto delle qualifiche e competenze acquisite;
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ASSICURAZIONE E ASSISTENZA SOCIO SANITARIA
Nell’ambito dei servizi di assistenza socio-sanitaria, le
assicurazioni presenti sul mercato italiano oggi prevedono
coperture prevalentemente nei seguenti casi:
NON
AUTOSUFFICIENZA
(LTC)
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POST- RICOVERO
INVALIDITÀ
PERMANENTE
a seguito di infortunio o malattia
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ASSISTENZA SOCIO SANITARIA: IL MODELLO
UNISALUTE
PERCHE’ UN MODELLO ASSICURATIVO
 Le famiglie non ricevono ciò di cui hanno
bisogno
 Il welfare nazionale non e’ adeguato ai
bisogni dei cittadini
 Crescita dei costi a fronte di minori
servizi
 L’assistenza rischia di rimanere un
questione solo famigliare e “femminile”
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IL MODELLO UNISALUTE
•
UniSalute ha attivato un nuovo modello di assistenza globale
integrata unico sul mercato basato sul seguente approccio:
persona → definizione dei problemi → qualità della vita
•
Il modello prevede la gestione personalizzata di percorsi di cura e
consulenza medica di eccellenza nei casi di:
POST- RICOVERO
MACROLESIONI
680.000 assicurati
Ospedalizzazione
domiciliare nel periodo
successivo ad un ricovero
danni fisici e psicologici a
seguito di incidente
automobilistico
194
17.000
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NON
AUTOSUFFICIENZA
(LTC)
Casi gestiti nel 2012
Distribuzione media dei casi gestiti in Italia: Nord: 40% - Centro 60% - Sud 10%
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IL MODELLO UNISALUTE
Il modello UniSalute si rivolge al paziente
non autosufficiente o di recente
dimissione ospedaliera o macroleso,
attraverso un approccio sanitario,
psicologico e sociale, grazie a nuovi
strumenti
di
gestione
capaci
di
comprendere la complessità dei singoli
casi e quindi di attivare strategie di
ottimizzazione terapeutica e di servizio
domiciliare.
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IL MODELLO ASSICURATIVO
Il nuovo modello di gestione UniSalute :
•Si occupa della valutazione delle problematiche
sanitarie e socio assistenziali, in concerto con le
Autorità Sanitarie e sociali pubbliche.
•Impiega al meglio le risorse private oggetto del
contratto per ottimizzare tutti i servizi necessari per la
domiciliazione.
•Tutta l’offerta nell’ottica di un integrazione
completa di servizi: sanitari, socio assistenziali,
psicologici, di sostegno alla persona, ponendosi nei
confronti della famiglia coinvolta come il vero case
manager.
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SVILUPPO DEL MODELLO UNISALUTE
UNISALUTE HA INDIVIDUATO 4 ITEMS PRINCIPALI PER IL
PROPRIO MODELLO DI GESTIONE:
SUPPORTO
BUROCRATICO E
GESTIONALE
VALUTAZIONE
MULTIDIMENSIONALE
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PRESA IN CARICO
GLOBALE DEL
CLIENTE
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ORGANIZZAZIONE E
CONTROLLO
PRESTAZIONI FORNITE
TRAMITE RETE FORNITORI
ATTIVITA’ REALIZZATE PER FINALIZZARE IL
MODELLO
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Costruzione rete fornitori
Specializzati nell’assistenza domiciliare
2
Case manager
Infermiere specializzato nella gestione delle non autosufficienze
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Attivati i supporti gestionali e tecnico/oeprativi
per seguire a lungo termine il paziente
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FOCUS RETE FORNITORI UNISALUTE
La nostra rete di fornitori specializzati nell’assistenza
domiciliare è diffusa su tutto il territorio italiano e comprende
badanti, medici, geriatri , infermieri ecc..
infermieri
fisoterapisti
o.s.s
assistenti familiari
badanti
podologi
logopedisti tecnici radiologi/ecografisti medici specialisti medici generici
I NOSTRI FORNITORI
28.550 COLLABORATORI
Di cui operatori convenzionati in Piemonte: 2.441
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8.129
1.079
10.907
2.150
928
204
410
65
3.562
1.116
SUPPORTO GESTIONALE E CASE MANAGER
Per gestire il processo, UniSalute si avvale di un processo gestionale informatizzato
che prevede il coinvolgimento e il coordinamento di:
CENTRALE ASSISTENZA
CASE MANAGER
attiva 24 h su 24 che, in accordo con
il case manager, effettua una
valutazione puntuale delle necessità
dell’assistito e media le esigenze del
cliente con le risposte dei fornitori
attraverso una gestione
informatizzata di tutti i provider
territoriali che intervengono nella
gestione del a livello domiciliare
(badanti, infermieri, geriatri,
fisioterapisti ecc..)
è un infermiere con spiccate
caratteristiche finalizzate alle
problematiche legate anche alla non
autosufficienza.
Organizza l’assistenza e fornisce
una consulenza socio/sanitaria al
paziente attraverso una gestione
globale e personalizzata e
l’elaborazione di un Piano
Assistenziale Individualizzato (PAI).
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FOCUS MODELLO LTC UNISALUTE
Attivazione di
un questionario
telefonico
Il case manager effettua
un’intervista telefonica al
cliente non
autosufficiente per
raccogliere informazioni
sanitarie , sociali, ed
economiche ed
individuare le
competenze assistenziali
necessarie sia pubbliche
che private. Fornisce
anche assistenza nella
gestione delle pratiche
burocratiche (INPS,
giudice tutelare)
Valutazione
clinica a
domicilio
Valutazione
sanitaria/clinica
dell’assistito
direttamente a
domicilio e raccolta di
indicazioni di tipo
famigliare e
socio/economico per la
costruzione di un PAI
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Gestione e
organizzazione
del PAI
Gestione e
organizzazione del
Piano di Assistenza
Individualizzato (PAI)
che tiene conto delle
necessità Individuali
dell'anziano, ammalato
o disabile e della sua
famiglia.
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Erogazione
dei servizi
assistenziali
Erogazione dei servizi
assistenziali e
monitoraggio costante
del paziente da parte del
case manager che
coordina i fornitori e
aggiorna la famiglia
sull’iter e decorso
dell’assistenza
Monitoraggio
delle
prestazioni
PIANO ASSISTENZIALE INDIVIDUALIZZATO
Il case manager attraverso la visita domiciliare compie una valutazione
globale della persona utilizzando il PAI:
Il Piano Assistenziale Individualizzato (PAI) è lo strumento operativo di
eccellenza per l'area infermieristica che ha lo scopo di:
•valutare la persona dal punto di vista clinico, assistenziale, sociale ed
economico al fine di elaborare un piano di assistenza che soddisfi
tutte le necessità riscontrate, in accordo con il proprio medico.
•consentire la definizione di un piano di intervento assistenziale del
cliente mediante:
• Definizione dei problemi
• Definizione degli obiettivi da raggiungere
• Pianificazione delle attività di tipo sanitario e socio-assistenziale
• Pianificazione di attività di revisione e verifica
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SOFTWARE GESTIONE LTC
Per la gestione dei clienti LTC, UniSalute e’ la prima struttura italiana
privata ad utilizzare un sistema di gestione informatizzato molto accurato
e completo che permette un’esatta profilazione del cliente da gestire e
l’accesso anche da parte dei singoli fornitori coinvolti per una gestione
davvero a 360°.
Il cuore del sistema è la valutazione del paziente attraverso la
compilazione di Home Care, cioè una serie di schede che valutano le
condizioni sociali, fisiche, economiche , sanitarie della persona per poi
arrivare alla definizione di un piano socio-assistenziale coordinato.
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ESEMPIO GESTIONE DI UN CASO CONCRETO:
MACROLESO
•
Investito sul marciapiede , perdita arto inferiore in persona già affetta da
esteso angioma al volto e perdita del genitore in età scolare con madre
anziana
•
Visitato al domicilio, organizzati trasporti e visite a Bologna presso il
miglior centro d’Italia per l’applicazione delle protesi d’arto,
accompagnato da persona durante tutto il percorso
•
Organizzato ricovero per applicazione protesi e rieducazione al cammino
•
Dopo il ricovero il nostro cliente e’ potuto ritornare al domicilio
camminando e riprendendo in mano la sua vita
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