LE MALOCCLUSIONI DENTO-MAXILLOFACCIALI IN RELAZIONE ALLA POSTURA. ANALISI DI UN CAMPIONE DI 150 CASI SECONDO LA ROSA DEI VENTI DI SASSOUNI. Di Trani Carmine Claudio Introduzione L’incremento delle ricerche e la conseguente diffusione delle conoscenze in campo sia gnatologico che posturologico, sempre più spesso consentono di attribuire ai problemi di origine periferica, come ad esempio le disgnazie, anche una supposta correlazione con le anomalie posturali. A tal fine, ci siamo riproposti di offrire una visione ampia e dettagliata del fenomeno, attraverso una attenta disamina della letteratura, che costituisce la prima parte di questo lavoro. Nella seconda parte, quale contributo personale, abbiamo riferito i dati relativi ad una ricerca effettuata su 150 pazienti, considerando sia l’aspetto “Occlusione”, sia l’aspetto “Postura”. Postura abituale La postura abituale è “quella posizione delle strutture ossee e muscolari in cui l’individuo impiega la minor quantità di energia per il mantenimento dell’equilibrio”. (Darnell; Ghiglione) –Il corpo umano possiede un apparato di sostegno, lo scheletro, le cui singole parti sono tra loro collegate da muscoli, legamenti, fasce, ecc... –Il BARICENTRO GENERALE del corpo è la risultante della sommatoria dei baricentri delle singole parti. –Non è possibile modificare la posizione, e quindi il baricentro, di una parte ancorché piccola del corpo, senza modificare la posizione del baricentro generale. –Ogni modifica del baricentro generale provoca la reazione di forze che tendono a riportarlo nella posizione precedente di equilibrio. –Questa reazione di forze interviene anche per garantire l’orizzontalità dei piani otico, bipupillare e occlusale, quando questi risultino deviati. (Caltabiano, Bernkopf, Cavallaro, Stefanelli, altri) Il sistema dei Recettori Le più importanti informazioni sensitive atte al mantenimento ed alla variazione della postura corporea, provengono dai RECETTORI VISIVI, VESTIBOLARI, MUSCOLARI e ARTICOLARI. Queste informazioni, insieme a quelle provenienti dai centri nervosi superiori, vengono coordinate dal cervelletto, per raggiungere, infine, gli organi effettori, dei quali evidenziamo i muscoli GRAVITARI e quelli ANTI-GRAVITARI. Un classico esempio di muscoli gravitari ed antigravitari è dato, rispettivamente, dai muscoli prevertebrali e spino-dorsali del collo. IL TONO DI UN MUSCOLO è, dunque, influenzato dalla posizione reciproca degli elementi strutturali, e cioè dalla postura mandibolare, del cranio, del tronco, ecc… (mantenimento dell’equilibrio). A sostegno di ciò, diversi autori hanno rilevato, nel corso delle loro ricerche, variazioni nell’attività elettrica dei muscoli masticatori e di vari muscoli in altre parti del corpo, in relazione alla postura cranio-cervicale e somatica. ( De Mola, Festa, Carossa, Cascone, Mc Lean, altri) Schema di Brodie Secondo lo Schema di Brodie, ripreso da Walther, la posizione nello spazio delle diverse strutture anatomiche dipende dal tono della muscolatura correlata con le stesse. (Walther, Esposito, Luglio, altri) –Come è stato riferito precedentemente, il tono della muscolatura dipende, a sua volta, dalla postura del corpo. – Quindi, il cambiamento della postura corporea è, sia causa che conseguenza delle variazioni nell’attività muscolare. Deglutizione e Deambulazione L’OCCLUSIONE e la POSTURA PODALICA sono fattori periferici coinvolti in due funzioni importantissime: la DEGLUTIZIONE da un lato e la DEAMBULAZIONE dall’altro. Esse interessano in vario modo, tutte le strutture scheletriche e muscolari interposte tra i due estremi, e quindi la colonna vertebrale e, direttamente o indirettamente il sistema nervoso centrale e periferico. (Esposito, Meersseman, Guaglio, Stefanelli, Bernkopf, Ghiglione, De Mola, Balercia, altri) Deglutizione e Deambulazione Diversi autori hanno rilevato un riposizionamento della LINGUA e dell’OSSO IOIDE, durante la deglutizione, sia in relazione alla postura cranio-cervicale e somatica, sia in relazione ad una malocclusione o intervento chirurgico sui mascellari. Il riposizionamento della lingua e dell’osso ioide, implica anche un cambiamento nel tono della muscolatura sovra- e sotto-ioidea. – Quest’ultima in particolare, e soprattutto i muscoli A, B: ventri anteriore e posteriore del digastrico C: miloioideo / D: ioglosso / E: stiloioideo sterno-ioideo e omo-ioideo, inserendosi anche sul cingolo scapolare, rappresenterebbero il collegamento tra postura mandibolare e gli altri distretti corporei; senza dimenticare la fascia cervicale media, formazione connettivale che unisce l’osso ioide allo sterno, alle clavicole e alle scapole. – Tali modificazioni nella muscolatura suddetta provocherebbero, infine, un cambiamento nella posizione dei rapporti spaziali reciproci degli elementi strutturali, a cui è variamente connessa (mandibola, sterno, scapole ecc...), implicando un mutamento della postura mandibolare (protrusione, retrusione, deviazioni sul piano frontale ecc..). (in accordo allo Schema di Brodie) (Ingervall, Bibby, Linder-Aronson, Solow, Capurso, Rocabado, Gatti Colangelo, Adamidis, Schellino, De Mola, altri) La postura e i disturbi temporo-mandibolari (TMD) Al mutamento della postura mandibolare, seguono dei compensi nella funzione orale, che comportano, a loro volta, una sofferenza dell’articolazione temporo-mandibolare (ATM), dei muscoli e del complesso dento-parodontale. (La Torre, Cascone, altri) – Diversi autori hanno osservato la presenza di TMD, in associazione con i difetti di postura della testa e somatici. (Luglio, De Mola, La Torre, Esposito, Capurso, Guaglio, Kritsineli, altri) – La variazione della postura mandibolare, può indurre l’ATM (non solo in fase di crescita) ad un rimodellamento adattativo (Matrice Funzionale) che può, col tempo, portare a dislocazione condilo-meniscale. – Si instaura un quadro di disordine intra-articolare che assume le caratteristiche di una incoordinazione del movimento e dei rapporti reciproci tra condilo e menisco, nel corso della normale funzione mandibolare (possibili clicking, locking, sofferenza della muscolatura regionale masticatoria e para-masticatoria) (Capurso, Garino) Correlazione ascendente, discendente, mista In genere, si parla di Correlazione ASCENDENTE o DISCENDENTE a seconda che la causa di una malocclusione sia un primitivo vizio di postura o che sia la malocclusione stessa ad indurre una alterazione posturale. La maggior parte delle volte, comunque, i problemi a livello occlusale e quelli a livello più caudale si influenzano a vicenda, risultando impossibile riconoscere un evento causale primario (Correlazione MISTA). (Esposito, Meersseman, Bernkopf, La Torre, Stefanelli, Ghiglione, Festa, De Mola, altri) Disordini posturali e morfologia dento-facciale: Revisione della letteratura Dagli studi di diversi autori che si sono dedicati alla ricerca di una possibile associazione tra malocclusioni ed alterazioni della postura, i dati più interessanti riguardano una possibile associazione tra: Postura avanzata del capo - Iper-estensione cranio-cervicale e Classi Seconde e/o Iper-Divergenza. (Marcotte, Ghiglione, Bernkopf, Huggare, Solow, Rocabado, Daly, Moya, Mertensmeier, Gresham, Stefanelli, Capurso, altri) Flessione del capo - Classi Terze e/o Ipo-Divergenza. (Urbanowicz, Solow, Mertensmeier, Brill, Root, altri) Scoliosi e Cross bite. (Huggare, Muller-Wachendorff, Prager, Larsson, Festa, altri) Piede Piatto e Classi Terze / piede Cavo e Classi Seconde (Guaglio, Stefanelli, Luglio, Gatti Colangelo, Root, altri) Ipotesi patogenetiche sulla correlazione tra respirazione e morfologia cranio-facciale (1) Schwarz, LinderAronson, Solow et al., Mohl (2) Schwarz, Solow et al. (3) Linder-Aronson, Solow et al., Ricketts, Mohl, Rubin (4) Schwarz, Solow et al. (5) Linder-Aronson, Solow et al., Warren et al. (6) Linder-Aronson, Solow et al., Warren et al., Fish (7) Linder-Aronson, Solow et al., Warren et al., Vig et al. (8) Linder-Aronson, Solow et al., Warren et al., Vig et al. Contributo personale Nella seconda parte, quale contributo personale, abbiamo riferito i dati relativi ad una ricerca effettuata su 150 pazienti affetti da malocclusioni, al fine di rilevare l’incidenza delle malocclusioni dento-maxillo-facciali, secondo la classificazione di Sassouni (considerando i seguenti parametri: sesso, età, classe di Angle, eventuale presenza di open/deep/cross bite dentale, angolo SpP^GoGn, distanza A:Po, tipo di deglutizione(atipica/infantile), varie): sia in relazione alle Sindromi Posturali (ascendente, discendente, mista); sia in relazione ad una serie di parametri scheletrici (postura cranio-cervicale, scoliosi, curve sagittali a livello dorsale e lombare del rachide, valgismo/varismo delle ginocchia, morfologia e/o atteggiamento dell’arco plantare). Esempio di Tabella - Maschi SE DATA DI PZ X NASCITA ETA' CL. ANGLE A D M 30/07/1986 14,5 A D M 25/06/1978 21,8 I Dx, II Sx M 18/01/1984 15,1 II B G B R 01/02/1991 7,9 B C 14/05/1987 B B B M M N M F M M M III I Dx, NTR Sx 13 II Dx, I Sx 22/07/1990 9,5 I 13/01/1983 7,2 III 26/07/1986 12,2 II Dx, I Sx CROSS Postura Statica ANT. 21 -1 COMP. DISCENDENTE sx Sx 12 19 -3 6 COMP. DISCENDENTE L dx/R dx 25 22 28 28 6 7 7 12 3 7,6 COMP. 21 0 DEEP 27 DEEP DEEP DEEP DEEP Sx DEEP Dx BIL. Dx C M M 26/12/1981 12,6 III C C M 05/07/1971 29 II C F C S M 11/10/1990 M 05/05/1975 25+10 I I C G M 06/08/1984 15,9 I D R M 10/02/1982 17 III AN+BIL.DEC. D P M 18/01/1970 27,6 III Sx D D M M M M M I D F D D D NA E A 9 26/07/1987 11,9 17/04/1982 17,5 III Dx, I Sx 20/04/1992 7,5 12 08/02/1985 12,7 19/01/1987 III III III COLONNA postura scoli c .s a g Visita Kines. capo osi it t a li piede ginocchia SpPG OPEN DEEP oGn Apo DEG. ANT. ANT. Dx+ANT SX BIL. Sx BIL. COMP. MISTA L sx MISTA L dx F DISCENDENTE L dx/R dx dx L dx/R sx C sx INF COMP. MISTA ATIP COMP. MISTA COMP. MISTA L sx F COMP. DISCENDENTE L dx 16 COMP. MISTA L sx L dx ± 25 10 6 -4 COMP. DISCENDENTE SCOMP. ASCENDENTE L sx L dx F L sx 15 1 COMP. MISTA L sx/R dx F 22,9 -8,8 ATIP COMP. MISTA L sx D sx COMP. DISCENDENTE L sx S 20 ANT+BIL Sx BIL Sx COMP. F S -1 33,9 9,4 14 -7 33 12 25 -4 34 4 ATIP INF ATIP INF COMP. MISTA L dx D sx F F F F F P F F P F Vare Vare Vare Vare sx F P Vare Valghe F P F MISTA L sx sx DISCENDENTE L dx/R sx F ± p COMP. F Vare F p COMP. COMP. F ±P F ASCENDENTE L dx/R sx D dx ± p L dx/R sx F P sx SCOMP. MISTA P sx Valghe P P P Valghe Vare Valghe Valghe ± P ± Valghe VARIE M A CROGLOSSIA , M ORDICCHIA M . LA B B RO INF., P UP P A M .LINGUA FINO A 10 aa B R O D IE (14/44), A SIM M ETRIA B A SA LE, CLICK B IL., DOLORE TEM P ORA LE SUCCHIA M ENTO P ENNA SOP RA NNUM ERA RI IN SEDE P REM OLA RE II QUA DRA NTE SUCCHIA M . DITO SUCCHIA M ENTO DITO A GENESIA 15,25 INTERP OSIZIONE LA T.DELLA LINGUA , LINEA M EDIA NA DEVIA TA , GRA VE A SIM M ETRIA OVJ A UM ENTA TO, A FFOLLA M . SUP .INF., CLICK SA LTUA RIO A Sx M ORDICCHIA M .LA B B RO INF., ONICOFA GIA ED EXTR.P REGRESSE 73 B RUXA , EXTR. 18 ONICOFA GIA , M ORDICCHIA M .LA B B RO INF., 2 EP ISODI DI LOCKING DEVIA ZIONE DEL SETTO NA SA LE ELINGUA IP ERTROFICA ONICOFA GIA , EXTR.48-32-34-35-38, DEVIA Z.LINEA INCISIVA INTERP .LINGUA A RIP OSO ED INCOM P ETENZA LA B IA LE E TIM P A NOP LA STICA P ER P ROB LEM I A NA TOM IA TUB A Sn R E S P .O R A LE , A GENESIA 45 R E S P . O R A LE OVERJET A UM ENTA TO Legenda: età(il segno ‘+’ o la virgola precedono i mesi) - Deglutizione(INF:infantile/ATIP: atipica) - Postura Statica(COMPensata/SCOMPensata) - Postura del capo/collo(L:lateroflessione/R:rotazione/F:± nella norma) Scoliosi(C:cervicale/D:dorsale/L:lombare/S:a S italica) - Curve sagittali della colonna(: iper/ipo-lordosi lombare/:iper/ipocifosi dorsale/ p:curve appiattite/F:± nella norma) - Piedi(P:piatti/C:cavi/F:± nella norma) - Ginocchia(Valghe/Vare/F: :± nella norma) - : mancanza di dati - VARIE Distribuzione percentuale delle malocclusioni, secondo la classificazione di Sassouni, in tutto il campione Distribuzione percentuale delle CLASSI scheletriche Distribuzione percentuale delle malocclusioni scheletriche sagittali e/o verticali, in 150 soggetti esaminati 1% 3% 9% 6% 9% 14% 30% 23% 5% 21% 35% classe I meso-classe1 meso-classe2 meso-classe3 deep-classe1 deep-classe2 deep-classe3 open-classe1 open-classe2 open-classe3 classe II 44% classe III Distribuzione percentuale delle DIVERGENZE 10% 47% meso-divergenti 43% iper-divergenti ipo-divergenti Risultano prevalenti le Classi II (soprattutto gli Open bite di Classe II) Risultano prevalenti i Meso-divergenti (soprattutto quelli di Classe I ) Distribuzione percentuale delle Sindromi Posturali Distribuzione percentuale delle tre sindromi posturali in tutto il campione sindrome 25% ascendente sindrome discendente sindrome mista 56% 19% Distribuzione percentuale delle sindromi posturali nelle CLASSI I basali Distribuzione percentuale delle sindromi posturali nelle CLASSI II basali 23% 19% 30% 52% 60% 17% sindrome ascendente sindrome mista sindrome discendente Distribuzione percentuale delle sindromi posturali nei soggetti MESODIVERGENTI 55% 18% sindrome ascendente sindrome mista sindrome discendente Distribuzione percentuale delle sindromi posturali nei soggetti IPERDIVERGENTI 20% 59% Distribuzione percentuale delle sindromi posturali nelle CLASSI III basali sindrome ascendente sindrome mista 27% 31% 46% 54% 21% sindrome discendente sindrome discendente Distribuzione percentuale delle sindromi posturali nei soggetti IPODIVERGENTI 27% 15% sindrome ascendente 26% sindrome mista sindrome ascendente sindrome discendente sindrome mista sindrome ascendente sindrome discendente Risultavano prevalenti le sindromi posturali Miste (soprattutto nei Meso-divergenti). Le sindromi Ascendenti erano più frequenti negli Iper-divergenti e nelle Classi II. Le sindromi Discendenti erano più frequenti nelle Classi III e negli Ipo-divergenti. Le sindromi Miste riducevano la loro frequenza negli Iper- e Ipo-divergenti. sindrome mista Distribuzione percentuale dei Maschi e delle Femmine Distribuzione percentuale dei sessi nelle CLASSI III basali 45% 55% Distribuzione percentuale dei maschi e delle femmine, in tutto il campione maschi femmine 33% Distribuzione percentuale dei sessi, nei soggetti IPODIVERGENTI maschi 67% femmine 40% 60% maschi femmine Il campione è formato da 101 femmine e 49 maschi. Le femmine riducono la loro frequenza nelle Classi III e negli Ipo-divergenti, dove prevalgono i maschi. Distribuzione percentuale delle Sindromi Posturali, in base al Sesso Distribuzione percentuale delle sindromi posturali nelle CLASSI III basali Distribuzione percentuale delle sindromi posturali, nelle femmine di Classe III basale 19% 6% 36% 24% 55% sindrome ascendente Distribuzione percentuale delle sindromi posturali, nei maschi di Classe III basale sindrome ascendente sindrome ascendente 26% sindrome discendente sindrome discendente sindrome discendente sindrome mista Distribuzione percentuale delle sindromi posturali nei soggetti IPODIVERGENTI 70% 29% Distribuzione percentuale delle sindromi posturali, nelle femmine Ipo-divergenti 0% 17% Distribuzione percentuale delle sindromi posturali, nei maschi Ipo-divergenti 22% 45% 46% sindrome ascendente 27% sindrome mista sindrome mista 27% sindrome ascendente 35% sindrome discendente sindrome mista 83% sindrome discendente sindrome mista sindrome ascendente 33% sindrome discendente sindrome mista La riduzione delle Sindromi Ascendenti nelle Classi III (rispetto ai controlli), è da attribuirsi principalmente al sesso femminile, mentre vi è addirittura un aumento di tale valore nei maschi. Nessuna femmina Deep bite presentava una correlazione Ascendente e l’incremento di tale sindrome, in questo gruppo di malocclusione, era invece determinato dal sesso maschile. Valutazione della Postura Statica, in base alle Sindromi Posturali e alle Malocclusioni (secondo Sassouni) Distribuzione percentuale delle DIVERGENZE, nelle posture statiche COMPENSATE Distribuzione percentuale delle CLASSI scheletriche, nelle posture statiche COMPENSATE 23% meso-divergenti 9% 36% iper-divergenti ipo-divergenti classe I classe II classe III 41% Distribuzione percentuale delle CLASSI scheletriche, nelle posture statiche SCOMPENSATE 15% 50% 41% Distribuzione percentuale delle DIVERGENZE, nelle posture statiche SCOMPENSATE 13% 38% 33% classe I meso-divergenti classe II 52% classe III iper-divergenti 49% ipo-divergenti La Postura Statica risultava Compensata in quasi tutte le sindromi posturali Discendenti e Miste (eccetto due) (98%); tutte le Ascendenti, invece, risultavano Scompensate (100%) (²=136, p=0). Nelle Posture Statiche Compensate prevalevano i Meso-divergenti. Nelle Posture Statiche Scompensate prevalevano gli Iper-divergenti. Distribuzione percentuale della Lateroflessione e/o Rotazione cranio-cervicale Distribuzione percentuale della Lateroflessione e/o Rotazione craniocervicale, in tutto il campione 7% Lateroflessione e/o Rotazione craniocervicale 93% Posizione del capo/collo ± nella norma sul piano frontale Quasi tutto il campione presentava una Lateroflessione e/o Rotazione cranio-cervicale (112 soggetti su 120). Distribuzione percentuale delle Curve Sagittali a livello Dorsale e Lombare del Rachide Distribuzione percentuale delle CURVE SAGITTALI a livello dorsale e lombare del rachide (121 dati disponibili) 11% Distribuzione percentuale di tali curve sagittali nelle CLASSI I scheletriche 10% 15% 38% iperlordosi lombare 36% 20% ipolordosi lombare ipercifosi dorsale 20% 17% iperlordosi lombare ipolordosi lombare ipercifosi dorsale ipocifosi dorsale curve ± nella norma ipocifosi dorsale curve ± nella norma 13% Distribuzione percentuale di tali curve sagittali nelle CLASSI II scheletriche 20% 13% 41% 19% La maggior parte dei soggetti esaminati presentava una Iper-lordosi Lombare del Rachide Solo nell’11% dei casi tali curve sagittali risultavano ± nella norma. 8% 19% iperlordosi lombare ipolordosi lombare ipercifosi dorsale ipocifosi dorsale curve ± nella norma Distribuzione percentuale di tali curve sagittali nelle CLASSI III scheletriche 6% 26% 29% 11% L’iper-lordosi lombare era più frequente nelle Classi II L’ipo-lordosi lombare era più frequente nelle Classi III 28% iperlordosi lombare ipolordosi lombare ipercifosi dorsale ipocifosi dorsale curve ± nella norma Distribuzione percentuale della Morfologia e/o Atteggiamento dell’Arco Plantare Distribuzione percentuale della morfologia dell'ARCO PLANTARE, in tutto il campione (99 dati disponibili) Distribuzione percentuale della morfologia dell'arco plantare, nelle CLASSI I scheletriche 27% 29% 2% piede piatto piede piatto 71% piede cavo 3% 68% piede ± nella norma 70 soggetti su 99 presentavano una morfologia dell’arco plantare Piatta, ovvero “funzionalmente piatta” secondo gli schemi ed i test della Kinesiologia generale. solo in 2 soggetti il piede si presentava Cavo. Non si è riscontrata quella correlazione Piede Piatto-Classi Terze / Piede Cavo-Classi Seconde riferito da alcuni Autori (Guaglio, Stefanelli, Luglio, Gatti Colangelo, Root, altri). piede cavo piede ± nella norma Distribuzione percentuale della morfologia dell'arco plantare, nelle CLASSI II scheletriche 20% 2% piede piatto piede cavo 78% piede ± nella norma Distribuzione percentuale della morfologia dell'arco plantare, nelle CLASSI III scheletriche 41% piede piatto 59% 0% piede cavo piede ± nella norma Distribuzione percentuale del Valgismo/Varismo delle gambe Distribuzione percentuale del VALGISMO/VARISMO delle gambe, in tutto il campione (107 dati disponibili) 35% Distribuzione percentuale del valgismo/varismo delle gambe, nei soggetti MESO-DIVERGENTI 29% 41% 38% ginocchia vare ginocchia valghe ginocchia vare 24% ginocchia ± nella norma 33% ginocchia ± nella norma In tutto il campione, risulta prevalente il Valgismo delle gambe, rispetto al Varismo o alla normalità. Il valore percentuale del Valgismo aumenta negli Iper-divergenti e si riduce negli Ipodivergenti, dove prevalgono ginocchia ± nella norma. ginocchia valghe Distribuzione percentuale del valgismo/varismo delle gambe, nei soggetti IPER-DIVERGENTI 35% 48% ginocchia valghe ginocchia vare ginocchia ± nella norma 17% Distribuzione percentuale del valgismo/varismo delle gambe, nei soggetti IPO-DIVERGENTI 27% ginocchia valghe ginocchia vare 55% 18% ginocchia ± nella norma Distribuzione percentuale della Scoliosi in relazione al Cross bite Distribuzione percentuale della scoliosi, in tutto il campione (118 dati disponibili) 26% scoliosi 74% Distribuzione percentuale della scoliosi, nei soggetti con CROSS bite (67 dati disponibili) 27% curve frontali ± nella norma Distribuzione percentuale della scoliosi, nei soggetti senza CROSS bite (51 dati disponibili) 25% scoliosi scoliosi 73% curve frontali ± nella norma 75% curve frontali ± nella norma I risultati ottenuti rivelano che Curve Scoliotiche sono presenti nel 74% dei casi (87 soggetti su 118). Diversamente da quanto riferito da alcuni Autori (Huggare, Muller-Wachendorff, Prager, Larsson, Festa, altri), non è stata riscontrata alcuna correlazione tra Cross bite e Scoliosi. Conclusioni I dati risultanti da questo lavoro di ricerca, sono discordanti in alcune parti da quelli riportati e riferiti in letteratura sull’argomento dai vari autori. I dati emersi non ci permettono di affermare l’esistenza di una correlazione fra un particolare tipo di malocclusione ed una specifica sindrome posturale, né tra le varie malocclusioni ed una patologia strutturale in particolare, in quanto non ci sono stati risultati statisticamente significativi al test del Chi-quadrato (²). Ci consente comunque di rilevare, così come riportato dalla maggior parte degli autori stessi, una correlazione tra malocclusioni e postura, come si può evidenziare dai nostri risultati, elaborati secondo la metodologia della scienza delle statistiche. Grazie per la cortese attenzione