ELENCO SPECIALITA' MEDICINALI SOGGETTE A PIANO TERAPEUTICO
Nome Commerciale
Cod
ATC
Abilify 5mg,10mg,15mg compr.N05AX12
Principio attivo
Aripiprazolo
Nota AIFA
PHT
Patologia per la quale il farmaco è
prescrivibile
Schizofrenia
Trattamento di episodi maniacali di grado da
moderato a severo del disturbo bipolare di tipo I
Scheda di Segnalazione di Diagnosi e Piano Terapeutico rilasciato da …….
Su diagnosi e piano terapeutico redatto da Medici Specialisti Psichiatri e Neuropsichiatri dei Servizi di Psichiatria delle
U.O. di Psichiatria e relative Strutture, delle Strutture Sanitarie di Ricovero e Cura Pubbliche e Private Accreditate, dei
Servizi territoriali delle Dipendenze delle ASL. DA RINNOVARE OGNI ANNO
Prevenzione di un nuovo episodio maniacale in
pazienti che hanno avuto prevalentemente
episodi maniacali che hanno risposto al
trattamento con aripiprazolo.
Advagraf 0,5; 3; 5 mg
L04AA05
Tacrolimus
PHT
Profilassi del rigetto del trapianto nei pazienti
riceventi trapianto allogenico di rene o di fegato
PHT
Trattamento del rigetto resistente al trattamento
con altri prodotti immunosoppressivi (trapianto
fegato, rene o cuore)
Su diagnosi e piano terapeutico redatto da Medici Specialisti dei Centri Trapianto delle Strutture Sanitarie di Ricovero e
Cura Pubbliche Private Accreditate. DA RINNOVARE OGNI ANNO
Estensione indicazioni ai sensi L.648/96
Si sottolinea che la dispensazione di farmaci per indicazioni ricomprese nell'elenco della L.648/96 deve essere effettuata
(consegna diretta e rendicontazione in File F esclusivamente e direttamente da Ospedali e Strutture Pubbliche e rendicontata in File F nell'apposita tipol.3 . Pertanto,
tipol.3): profilassi AR in pazienti con trapianto
relativamente a tali indicazioni, non dovrà essere consegnato al medico curante (MMG) del paziente nessun piano
cuore-polmone, trapianto polmone, trapianto rene- terapeutico.
pancreas, trapianto intestino, trapianto isole di
Langherans; profilassi e trattamento in corso di
GVHD in trapianto di midollo osseo. Tutte le
indicazioni anche in associazione ad altri farmaci
immunodepressivi.
88
Advantan crema, emuls.,
soluz.,pom,unguento
D07AC14
Metilprednisolone aceponato
Advate fiale 1000UI, 1500UI
B02BD02
Fattore VIII di coagulazione
PHT
Coaugulopatie gravi (Emofilia A)
PHT
Coaugulopatie gravi
Su diagnosi e piano terapeutico redatto da Medici Specialisti operanti nei seguenti Centri Regionali di riferimento per le
coaugulopatie: Centro per l'emofilia dell'Ospedale Maggiore di Milano; Centro per l'emofilia degli Istituti Clinici di
Perfezionamento di Milano; Centro per l'emofilia degli Spedali Civili di Brescia; Centro per l'emofilia del Policlinico San
Matteo di Pavia; Centro per l'emofilia dell'Ospedale Niguarda di Milano. DA RINNOVARE OGNI ANNO
dopo paracentesi evacuativa a largo volume in
cirrosi epatica
Su diagnosi e piano terapeutico redatto da Specialisti Internisti, Epatologi, Chirurghi, Nefrologi, Anestesisti e Rianimatori
delle Strutture di ricovero e cura Pubbliche e Private Accreditate. DA RINNOVARE OGNI ANNO
Aimafix DI fl 1000;200;500; UI
B02BD04
Fattore IX da sangue umano
liofilizzato
Albital 50ml 25g/100ml flac.ev
B05AA01
Albumina umana soluz.
15
Patologie gravi e croniche (ad es.psoriasi,
dermatite atopica, ecc.)
Su diagnosi redatta da Medici Specialisti delle U.O. (degenza- day hospital - ambulatori) di dermatologia, immunologia
clinica e reumatologia delle Strutture sanitarie di ricovero e cura Pubbliche e Private Accreditate NON SOGGETTA A
RINNOVO ANNUALE
Su diagnosi e piano terapeutico redatto da Medici Specialisti operanti nei seguenti Centri Regionali di riferimento per le
coaugulopatie: Centro per l'emofilia dell'Ospedale Maggiore di Milano; Centro per l'emofilia degli Istituti Clinici di
Perfezionamento di Milano; Centro per l'emofilia degli Spedali Civili di Brescia; Centro per l'emofilia del Policlinico San
Matteo di Pavia; Centro per l'emofilia dell'Ospedale Niguarda di Milano. DA RINNOVARE OGNI ANNO
grave ritenzione idrosalina nella cirrosi ascitica,
nella sindrome nefrosica o nelle sindromi di
malassorbimento (es. intestino corto postchirurgico o dopo proteino-dispersione), non
responsiva a un trattamento diuretico appropriato,
specie se associata ad ipoalbuminemia ed in
particolare a segni clinici di ipovolemia
ASL di BRESCIA - Servizio Continuità Assistenza Farmaceutica Ospedale-Territorio
1
Aggiornato il 13 Dicembre 2011
Nome Commerciale
Albumina umana Baxter 20%
flac.ev
Cod
ATC
B05AA01
Principio attivo
Albumina umana soluz.
Nota AIFA
15
Patologia per la quale il farmaco è
prescrivibile
dopo paracentesi evacuativa a largo volume in
cirrosi epatica
Scheda di Segnalazione di Diagnosi e Piano Terapeutico rilasciato da …….
Su diagnosi e piano terapeutico redatto da Specialisti Internisti, Epatologi, Chirurghi, Nefrologi, Anestesisti e Rianimatori
delle Strutture di ricovero e cura Pubbliche e Private Accreditate. DA RINNOVARE OGNI ANNO
grave ritenzione idrosalina nella cirrosi ascitica,
nella sindrome nefrosica o nelle sindromi di
malassorbimento (es. intestino corto postchirurgico o dopo proteino-dispersione), non
responsiva a un trattamento diuretico appropriato,
specie se associata ad ipoalbuminemia ed in
particolare a segni clinici di ipovolemia
Albumina umana Behring 20%
flac.ev
B05AA01
Albumina umana soluz.
15
dopo paracentesi evacuativa a largo volume in
cirrosi epatica
Su diagnosi e piano terapeutico redatto da Specialisti Internisti, Epatologi, Chirurghi, Nefrologi, Anestesisti e Rianimatori
delle Strutture di ricovero e cura Pubbliche e Private Accreditate. DA RINNOVARE OGNI ANNO
grave ritenzione idrosalina nella cirrosi ascitica,
nella sindrome nefrosica o nelle sindromi di
malassorbimento (es. intestino corto postchirurgico o dopo proteino-dispersione), non
responsiva a un trattamento diuretico appropriato,
specie se associata ad ipoalbuminemia ed in
particolare a segni clinici di ipovolemia
Albumina umana Immuno
20% flac.ev
B05AA01
Albumina umana soluz.
15
dopo paracentesi evacuativa a largo volume in
cirrosi epatica
Su diagnosi e piano terapeutico redatto da Specialisti Internisti, Epatologi, Chirurghi, Nefrologi, Anestesisti e Rianimatori
delle Strutture di ricovero e cura Pubbliche e Private Accreditate. DA RINNOVARE OGNI ANNO
grave ritenzione idrosalina nella cirrosi ascitica,
nella sindrome nefrosica o nelle sindromi di
malassorbimento (es. intestino corto postchirurgico o dopo proteino-dispersione), non
responsiva a un trattamento diuretico appropriato,
specie se associata ad ipoalbuminemia ed in
particolare a segni clinici di ipovolemia
Aldara 5% crema
D06BB10
Imiquimod
PHT
Trattamento dei carcinomi basocellulari
superficiali di piccola dimensione nei pazienti
adulti (BBC)
Su diagnosi e piano terapeutico redatto da Medici Specialisti delle Strutture di ricovero e cura Pubbliche e Private
Accreditate. DA RINNOVARE OGNI ANNO
Trattamento topico dei condilomi acuminati
esterni genitali e perianali (condylomata
acuminata).
ASL di BRESCIA - Servizio Continuità Assistenza Farmaceutica Ospedale-Territorio
2
Aggiornato il 13 Dicembre 2011
Nome Commerciale
Alfaferone 1,3,6 Mil UI/ml f
Cod
ATC
L03AB01
Principio attivo
Interferone alfa naturale N3
(leucocitario)
Nota AIFA
PT AIFA
ex Nota 32
Patologia per la quale il farmaco è
Scheda di Segnalazione di Diagnosi e Piano Terapeutico rilasciato da …….
prescrivibile
Epatite cronica C in combinazione con ribavirina Su diagnosi e piano terapeutico redatto da Medici Specialisti delle U.O. (degenza - day Hospital - ambulatori) delle
o in monoterapia, se esistono controindicaz.alla Strutture Sanitarie di ricovero e cura Pubbliche e Private Accreditate. DA RINNOVARE OGNI ANNO
ribavirina, in paz.adulti con ipertransaminasemia
e positività per HCV-RNA:da riservare a
paz.intolleranti agli interferoni; da non utilizzare in
paz.non responders a precedenti cicli con
interferoni
EPATITE CRONICA B: epatite cronica B HBVDNA-positiva, con ipertransaminemia
Melanoma
Mieloma multiplo
Sarcoma di Kaposi
Linfoma non Hodgkin
Carcinoma renale
Leucemia mieloide cronica
Leucemia a cellule capellute
EPATITE CRONICA B: B-Delta (monoterapia)
Micosi fungoide
estensione delle indicazioni ai sensi L.648/96
(consegna diretta e rendicontazione in File F
tipol.3): utilizzo di prima linea nella
trombocitemia essenziale in gravidanza e nei
pazienti di età minore di 40 anni; utilizzo di
seconda linea in pazienti di età compresa tra i 40
e i 60 anni a basso rischio di complicanze
tromboemboliche.
Si sottolinea che la dispensazione di farmaci per indicazioni ricomprese nell'elenco della L.648/96 deve essere effettuata
esclusivamente e direttamente da Ospedali e Strutture Pubbliche e rendicontata in File F nell'apposita tipol.3 . Pertanto,
relativamente a tali indicazioni, non dovrà essere consegnato al medico curante (MMG) del paziente nessun piano
terapeutico.
Su diagnosi redatta da Medici Specialisti delle U.O. (degenza- day hospital - ambulatori) di dermatologia, immunologia
clinica e reumatologia delle Strutture sanitarie di ricovero e cura Pubbliche e Private Accreditate NON SOGGETTA A
RINNOVO ANNUALE
Su diagnosi e piano terapeutico redatto da Medici Specialisti delle U.O. (degenza - day hospital - ambulatori) di
endocrinologia, urologia, andrologia e pediatria delle Strutture sanitarie di ricovero e cura Pubbliche e Private Accreditate.
DA RINNOVARE OGNI ANNO
Amcinil 0,1% pomata
D07AC11
Amcinonide
88
Patologie gravi e croniche (ad es.psoriasi,
dermatite atopica, ecc.)
Andriol cps 40 mg
G03BA03
Testosterone
36
Ipogonadismi maschili primitivi e secondari
caratterizzati da ridotte concentrazioni di
testosterone totale (< 12 nmoli/L o 350 ng/dL) in
presenza di sintomi tipici (riduzione del desiderio
o potenza sessuale, osteoporosi, riduzione forza
muscolare, obesità viscerale, alterazioni del tono
dell'umore)
Aranesp fiale siringa vari
dosaggi
B03XA02
Darbepoetina alfa
PT AIFA
ex Nota 12
Trattamento dell'anemia (Hb<11 g/dLe suo
mantenimento tra 11 e 12 g/dL) associata a IRC
in pazienti adulti e in soggetti pediatrici sia in
trattamento dialitico che conservativo
Principi attivi: eritropoietina alfa, eritropoietina
beta e darbepoietina alfa, eritropoietina zeta. (*)
Per darbepoietina sono disponibili dati in età
pediatrica solo per pazienti con età > 11 anni
Su diagnosi e piano terapeutico di medici specialisti delle U.O. (degenza – day hospital –ambulatori) di : nefrologia e dialisi
- mediocina generale - ematologia - oncologia - radioterapia - infettivologia - chirurgia - anestesia e rianimazione emotrasfusione - centri trapianto - pediatria di Strutture Sanitarie Pubbliche e Private Accreditate e dai medici specialisti
nefrologi del CAL. DA RINNOVARE OGNI ANNO
Trattamento dell’anemia (Hb<10g/dL) nei pazienti
oncologici che ricevono chemioterapia
antiblastica; in caso di Hb<8 g/dL è indicata
l'emotrasfusione.
Principi attivi: eritropoietina alfa, eritropoietina
beta, darbepoetina alfa, eritropoietina teta,
eritropoietina zeta
ASL di BRESCIA - Servizio Continuità Assistenza Farmaceutica Ospedale-Territorio
3
Aggiornato il 13 Dicembre 2011
Nome Commerciale
Arava 20 mg , 100 mg cpr
Cod
ATC
L04AA13
Principio attivo
Leflunomide
Aricept 5 e 10mg cp
N06DA02
Donezepil
Arimidex compresse
L02BG03
Anastrozolo
Nota AIFA
PHT
Patologia per la quale il farmaco è
prescrivibile
Artrite reumatoide attiva
Scheda di Segnalazione di Diagnosi e Piano Terapeutico rilasciato da …….
Su diagnosi e piano terapeutico redatto da Medici Specialisti delle U.O. (degenza - day hospital - ambulatori) di
Reumatologia, di Medicina Interna e di Immunologia delle Strutture Sanitarie di Ricovero e Cura Pubbliche Private
Accreditate. DA RINNOVARE OGNI ANNO
Artrite psoriasica attiva
85
PHT
Morbo di Alzheimer
Su diagnosi e piano terapeutico redatto dai Centri U.V.A. (Unità di Valutazione Alzheimer) ai quali è affidato il compito di
effettuare o, eventualmente confermare una diagnosi precedente e di stabilire il grado di severità in accordo alla scala
MMSE.
Il piano deve essere formulato sulla base della diagnosi iniziale di probabile demenza di Alzheimer di grado lievemoderato:
ad 1 MESE per la valutazione degli effetti collaterali e per l'aggiustamento del piano terapeutici;
a 3 MESI per una prima valutazione della risposta e per il monitoraggio della tollerabilità: la prescrivibilità a carico del SSN
oltre i tre mesi deve basarsi sul non peggioramento dello stato cognitivo del paziente valutato tramite MMSE ed esame
Trattam.adiuvante degli stadi precoci del k
Su diagnosi e piano terapeutico redatto da Medici Specialisti delle Strutture di ricovero e cura Pubbliche e Private
mammario invasivo della mammella con recettori Accreditate. DA RINNOVARE OGNI ANNO
ormonali positivi in donne postmenopausa
Trattamento adiuvante degli stadi precoci del
carcinoma mammella con recettori ormonali
positivi in donne in post-menopausa, dopo 2 o 3
anni di terapia adiuvante con tamoxifene
Trattamento del carcinoma della mammella in
fase avanzata (metastatico) in donne in
postmenopausa
estensione indicazione per L.648/96 (consegna
diretta e rendicontazione in File F tipol.3): nel
trattamento delle pz. In post-menopausa con
carc. mammario metastatico e recettori ormonali
positivi in associazione a LHRH analogo (con
accertata controindicazione al tamoxifene)
Si sottolinea che la dispensazione di farmaci per indicazioni ricomprese nell'elenco della L.648/96 deve essere effettuata
esclusivamente e direttamente da Ospedali e Strutture Pubbliche e rendicontata in File F nell'apposita tipol.3 . Pertanto,
relativamente a tali indicazioni, non dovrà essere consegnato al medico curante (MMG) del paziente nessun piano
terapeutico.
estensione indicazione per L.648/96 (consegna
diretta e rendicontazione in File F tipol.3): in
monoterapia nel carcinoma ovarico recidivato
estensione indicazione per L.648/96 (consegna
diretta e rendicontazione in File F tipol.3):
trattamento del tumore della mammella maschile
in associazione a LHRH analogo
Aromasin 25mg compr.
L02BG06
Exemestane
PHT
Trattamento adiuvante delle donne in postSu diagnosi e piano terapeutico redatto da Medici Specialisti delle Strutture di ricovero e cura Pubbliche e Private
menopausa con carcinoma mammella invasivo in Accreditate. DA RINNOVARE OGNI ANNO
fase iniziale e con recettori estrogenici positivi,
dopo iniziale terapia adiuvante con tamoxifene
per 2-3 anni
Trattamento del carcinoma della mammella in
fase avanzata (metastatico) in donne in
postmenopausa
Avancort crema, pom.,
unguento
Azactam 1 gr, 500 mg fiale
im/ev
Azilect 1 mg cpr
estensione indicazione per L.648/96 (consegna
diretta e rendicontazione in File F tipol.3):
trattamento del tumore della mammella maschile
in associazione a LHRH analogo
Si sottolinea che la dispensazione di farmaci per indicazioni ricomprese nell'elenco della L.648/96 deve essere effettuata
esclusivamente e direttamente da Ospedali e Strutture Pubbliche e rendicontata in File F nell'apposita tipol.3 . Pertanto,
relativamente a tali indicazioni, non dovrà essere consegnato al medico curante (MMG) del paziente nessun piano
terapeutico.
Metilprednisolone aceponato
88
Patologie gravi e croniche (ad es.psoriasi,
dermatite atopica, ecc.)
Su diagnosi redatta da Medici Specialisti delle U.O. (degenza- day hospital - ambulatori) di dermatologia, immunologia
clinica e reumatologia delle Strutture sanitarie di ricovero e cura Pubbliche e Private Accreditate NON SOGGETTA A
RINNOVO ANNUALE
J01DF01
Aztreonam
56
Prescrizione Ospedaliera
Prescrizione redatta da Medici Ospedalieri attenstante il trattamento iniziato in ambito Ospedaliero
N04BD02
Rasagilina
PT
Trattamento del malattia di Parkinson in
monoterpia
Su diagnosi e piano terapeutico redatto da Medici Specialisti delle Strutture di Ricovero e Cura Pubbliche e Private
Accreditate che le Regioni devono individuare. DA RINNOVARE OGNI SEI MESI
D07AC14
Trattamento del malattia di Parkinson come
terapia in associazione (con levodopa) nei
paz.con fluttuazioni di fine dose
ASL di BRESCIA - Servizio Continuità Assistenza Farmaceutica Ospedale-Territorio
4
Aggiornato il 13 Dicembre 2011
Nome Commerciale
Benefix filale
Belivon 1, 2, 3,4 mg cp e
gocce
Cod
ATC
B02BD09
N05AX08
Principio attivo
Nota AIFA
Nonacog alfa
PHT
Patologia per la quale il farmaco è
prescrivibile
Coaugulopatie gravi
Risperidone
PHT
Schizofrenia
Scheda di Segnalazione di Diagnosi e Piano Terapeutico rilasciato da …….
Su diagnosi e piano terapeutico redatto da Medici Specialisti operanti nei seguenti Centri Regionali di riferimento per le
coaugulopatie: Centro per l'emofilia dell'Ospedale Maggiore di Milano; Centro per l'emofilia degli Istituti Clinici di
Perfezionamento di Milano; Centro per l'emofilia degli Spedali Civili di Brescia; Centro per l'emofilia del Policlinico San
Matteo di Pavia; Centro per l'emofilia dell'Ospedale Niguarda di Milano. DA RINNOVARE OGNI ANNO
Su diagnosi e piano terapeutico redatto da Medici Specialisti individuati dalla Regione limitatamente alle indicazioni
espressamente approvate. DA RINNOVARE OGNI ANNO
Beriate P iv fl 500;1000 UI
B02BD02
Fattore VIII da sangue umano
liofilizzato
PHT
Psicosi schizofreniche acute e croniche
Coaugulopatie gravi
Berinert 500 fl
B02AB03
C1 inibitore
PHT
Angioedema ereditario
Su diagnosi e piano terapeutico redatto da Medici Specialisti dell'U.O. di Medicina Generale dell'Ospedale S.Giuseppe di
Milano. DA RINNOVARE OGNI ANNO
Su diagnosi e piano terapeutico redatto da Medici Specialisti operanti nei seguenti Centri Regionali di riferimento per le
coaugulopatie: Centro per l'emofilia dell'Ospedale Maggiore di Milano; Centro per l'emofilia degli Istituti Clinici di
Perfezionamento di Milano; Centro per l'emofilia degli Spedali Civili di Brescia; Centro per l'emofilia del Policlinico San
Matteo di Pavia; Centro per l'emofilia dell'Ospedale Niguarda di Milano. DA RINNOVARE OGNI ANNO
Bettamousse schiuma dermat. D07AC01
Betametasone valerato
88
Patologie gravi e croniche (ad es.psoriasi,
dermatite atopica, ecc.)
Su diagnosi redatta da Medici Specialisti delle U.O. (degenza- day hospital - ambulatori) di dermatologia, immunologia
clinica e reumatologia delle Strutture sanitarie di ricovero e cura Pubbliche e Private Accreditate NON SOGGETTA A
RINNOVO ANNUALE
Bidien 0,025% crema,
unguento, lozione
D07AC09
Budesonide
88
Patologie gravi e croniche (ad es.psoriasi,
dermatite atopica, ecc.)
Binocrit sir 1000, 2000, 3000,
4000, 5000, 6000, 8000UI
B03XA01
Epoetina alfa
PT AIFA
ex Nota 12
Su diagnosi redatta da Medici Specialisti delle U.O. (degenza- day hospital - ambulatori) di dermatologia, immunologia
clinica e reumatologia delle Strutture sanitarie di ricovero e cura Pubbliche e Private Accreditate NON SOGGETTA A
RINNOVO ANNUALE
Su diagnosi e piano terapeutico di medici specialisti delle U.O. (degenza – day hospital –ambulatori) di : nefrologia e dialisi
- mediocina generale - ematologia - oncologia - radioterapia - infettivologia - chirurgia - anestesia e rianimazione emotrasfusione - centri trapianto - pediatria di Strutture Sanitarie Pubbliche e Private Accreditate e dai medici specialisti
nefrologi del CAL. DA RINNOVARE OGNI ANNO
Trattamento dell'anemia (Hb<11 g/dLe suo
mantenimento tra 11 e 12 g/dL) associata a IRC
in pazienti adulti e in soggetti pediatrici sia in
trattamento dialitico che conservativo
Principi attivi: eritropoietina alfa, eritropoietina beta e darbepoietina
alfa, eritropoietina zeta. (*) Per darbepoietina sono disponibili dati in età
pediatrica solo per pazienti con età > 11 anni
Trattamento dell’anemia (Hb<10g/dL) nei pazienti
oncologici che ricevono chemioterapia
antiblastica; in caso di Hb<8 g/dL è indicata
l'emotrasfusione.
Principi attivi: eritropoietina alfa, eritropoietina beta, darbepoetina alfa,
eritropoietina teta, eritropoietina zeta
Trattamento per incrementare la quantità di
sangue autologo nell'ambito di programmi di
predonazione con le limitazioni previste in scheda
tecnica.
Principi attivi: eritropoietina alfa, eritropoietina beta, eritropoietina zeta
Estensione delle indicazioni ai sensi L.648/96
(consegna diretta e rendicontazione in File F
tipol.3): trattamento dell’anemia sintomatica in
pazienti PEDIATRICIcon tumore non mieloide
sottoposti a chemioterapia.Incrementare la
quantità di sangue autologo in pazientifacenti
parte di un programma di
predonazione.Trattamentodell’anemia e riduzione
del fabbisogno trasfusionale inpazienti
PEDIATRICI in chemioterapia per tumori
solidi,linfoma maligno o mieloma multiplo e a
rischio ditrasfusione come indicato dallo stato
generale del paziente vdella chemioterapia). Può
essere usato per ridurrel’esposizione a trasfusioni
di sangue allogenico in pazienti PEDIATRICI, che
non presentino carenze di ferro, candidati ad
interventi maggiori di chirurgia ortopedica elettiva
ritenuti ad elevato rischio di complicazioni da
trasfusione.
ASL di BRESCIA - Servizio Continuità Assistenza Farmaceutica Ospedale-Territorio
5
Si sottolinea che la dispensazione di farmaci per indicazioni ricomprese nell'elenco della L.648/96 deve essere effettuata
esclusivamente e direttamente da Ospedali e Strutture Pubbliche e rendicontata in File F nell'apposita tipol.3 . Pertanto,
relativamente a tali indicazioni, non dovrà essere consegnato al medico curante (MMG) del paziente nessun piano
terapeutico.
Aggiornato il 13 Dicembre 2011
Nome Commerciale
Cod
ATC
Principio attivo
Nota AIFA
Patologia per la quale il farmaco è
prescrivibile
Estensione indicazione ai sensi L.648/96
(consegna diretta e rendicontazione in File F
tipol.3): -trattamento delle sindromi
mielodisplastiche (MDS)
-trattamento dell'anemia refrattaria (AR) con
sideroblasti (RARS) e senza sideroblasti (RA)
-prevenzione dell'anemia
Scheda di Segnalazione di Diagnosi e Piano Terapeutico rilasciato da …….
estensione indicazione per L.648/96 (consegna
diretta e rendicontazione in File F tipol.3):
trattamento dell'anemia (Hgb<10g/dL o riduzione
dell'emoglobina >2g/dL durante un qualsiasi
periodo di 4 settimane di trattamento) nei pazienti
che ricevono ribavirina in combinazione con
interferone standard o peghilato per il trattamento
dell'infezione cronica da HCV e che presentano
risposta virologica alla terapia.
estensione indicazione per L.648/96 (consegna
diretta e rendicontazione in File F tipol.3): in
pazienti HIV pluritrattati con anemia
(Hgb<8,5g/dL) nei quali l'uso di farmaci
anemizzanti è l'unica alternativa terapeutica
Brilique compresse
B01AC24
ticagrelor
PHT
Sindrome Coronarica Acuta (angina instabile,
infarto miocardico s/innalzamento del tratto STNSTEMI o infarto miocardico c/innalzamento del
tratto ST-STEMI) con insorgenza dei sintomi da
<24 in associazione con ASA ore in pazienti non
trombolisati trattati farmacologicamente o
mediante angioplastica coronarica (con o senza
applicazione di stent )
Su diagnosi e piano terapeutico redatto da Medici Specialisti delle Strutture di Ricovero e Cura Pubbliche e Private
Accreditate che le Regioni devono individuare. DA RINNOVARE OGNI ANNO
Intervento di rivascolarizzazione miocardica in
pazienti adulti con sindrome coronarica acuta con
o senza innalzamento del tratto ST in
associazione con ASA
Byetta penna
A10BX04
Exenatide
PHT
in aggiunta a metformina o sulfaniluree o glitazoni Su diagnosi e piano terapeutico, redatto da Specialisti Diabetologi delle Strutture Sanitarie di ricovero e cura Pubbliche e
nel trattamento del diabete mellito di tipo II non
Private Accreditate, DA RINNOVARE OGNI 6 MESI
adeguatamente compensato dalla terapia orale in
corso (in aggiunta a dieta ed esercizio fisico)
quando metformina e/o sulfaniluree sono
prescritte alla massima dose tollerata oppure
quando la metformina non è appropriata per
controindicazioni o intolleranza
diabete mellito tipo 2 IN MONOTERAPIA in
paz.non adeguatamente controllati con dieta ed
esercizio fisico da soli e per i quali la metformina
non è appropriata per controindicazioni o
intolleranza
diabete mellito tipo 2 IN TRIPLICE TERAPIA
orale in associazione con un agonista PPARy e
metformina quando è appropriato l'uso di un
agonista PPARy e quando dieta ed esercizio
fisico più la duplice terapia con questi farmaci
non forniscono un controllo adeguato della
glicemia
ASL di BRESCIA - Servizio Continuità Assistenza Farmaceutica Ospedale-Territorio
6
Aggiornato il 13 Dicembre 2011
Nome Commerciale
Cod
ATC
Principio attivo
Nota AIFA
Cabaser 1mg, 2mg compr
N04BC06
Cabergolina
PT
Carnitene 2 g fl os
A16AA01
Levocarnitina
8
Caverject 10mcg siringa
Certican 0,25 e 0,75mg compr
G04BE01
L04AA18
Patologia per la quale il farmaco è
prescrivibile
diabete mellito tipo 2 COME TERAPIA
AGGIUNTIVA ALL'INSULINA (con o senza
metfoormina) quando dieta ed esercizio più un
dosaggio stabile di insulina non forniscono un
adeguato controllo della glicemia
Scheda di Segnalazione di Diagnosi e Piano Terapeutico rilasciato da …….
Malattia di Parkinson
Su diagnosi e Piano Terapeutico redatto da Specialisti Neurologi, Neuropsichiatri, Geriatri e Psichiatri delle Strutture
Sanitarie di ricovero e cura Pubbliche e Private Accreditate. DA RINNOVARE OGNI SEI MESI
Carenze primarie di carnitina
Su diagnosi e piano terapeutico redatto dagli Specialisti cardiologi, internisti e nefrologi delle U.O. (degenza- day hospitalambulatori) operanti in Strutture Pubbliche o Private Accreditate. DA RINNOVARE OGNI ANNO
Carenza di carnitina secondaria a trattamento
dialitio
Su diagnosi e piano terapeutico redatto dagli Specialisti delle U.O. di Nefrologia e Dialisi (degenza- day hospitalambulatori) operanti in Strutture Pubbliche o Private Accreditate. DA RINNOVARE OGNI ANNO
estensione delle indicazioni ai sensi L.648/96
(consegna diretta e rendicontazione in File F
tipol.3): terapia dell'aciduria organica e dei difetti
della beta-ossidazione degli acidi grassi
Si sottolinea che la dispensazione di farmaci per indicazioni ricomprese nell'elenco della L.648/96 deve essere effettuata
esclusivamente e direttamente da Ospedali e Strutture Pubbliche e rendicontata in File F nell'apposita tipol.3 . Pertanto,
relativamente a tali indicazioni, non dovrà essere consegnato al medico curante (MMG) del paziente nessun piano
terapeutico.
Alprostadil
75
Disfunzione erettile da danno transitorio o
parziale del midollo spinale o del plesso pelvico
secondo un piano terapeutico specialistico
Su diagnosi e piano terapeutico redatto da Medici Specialisti andrologi, endocrinologi, neurologi o urologi delle Strutture
Sanitarie di Ricovero e Cura Pubbliche e Private Accreditate. DA RINNOVARE OGNI ANNO
Everolimus
PHT
Profilassi del rigentto in pazienti sottoposti a
trapianto renale in associazione con ciclosporina
e corticosteroidi
Profilassi del rigentto in pazienti sottoposti a
trapianto cardiaco in associazione con
Estensione indicazioni ai sensi L.648/96
(consegna diretta e rendicontazione in File F
tipol.3): profilassi in paz pediatrici sottoposti a
trapianto di rene
Su diagnosi e piano terapeutico redatto dagli Specialisti operanti in Strutture Pubbliche o Private Accreditate. DA
RINNOVARE OGNI ANNO
Si sottolinea che la dispensazione di farmaci per indicazioni ricomprese nell'elenco della L.648/96 deve essere effettuata
esclusivamente e direttamente da Ospedali e Strutture Pubbliche e rendicontata in File F nell'apposita tipol.3 . Pertanto,
relativamente a tali indicazioni, non dovrà essere consegnato al medico curante (MMG) del paziente nessun piano
terapeutico.
Estensione indicazioni ai sensi L.648/96
(consegna diretta e rendicontazione in File F
tipol.3): profilassi in paz adulti sottoposti a
trapianto di polmone
Estensione indicazioni ai sensi L.648/96
(consegna diretta e rendicontazione in File F
tipol.3): profilassi in paz adulti sottoposti a
trapianto di fegato che necessitano diminuzione
degli inibitori della calcineurina (ciclosporina) per
tossicità renale.
Citovirax fl 500 mg
J05AB06
Ganciclovir
PHT
Prevenzione e/o trattamento delle infezioni da
CMV in pazienti immunocompromessi
Su diagnosi e piano terapeutico redatto da Medici Specialisti delle U.O. (degenza - day hospital - ambulatori) di Malattie
Infettive, Pediatria, Medicina Generale e dei Centri Trapianto delle Strutture Sanitarie di Ricovero e Cura Pubbliche Private
Accreditate. DA RINNOVARE OGNI ANNO
Prevenzione delle infezioni da CMV in pazienti
trapiantati
Estensione indicazioni ai sensi L.648/96
(consegna diretta e rendicontazione in File F
tipol.3): trattamento delle infezioni da CMV
congenite e prenatali con dimostrata
localizzazione d'organo
Clobesol 0,05% pomata,
unguento
D07AD01
Clobetasol proprionato
88
Comptan 200 mg compresse
N04BX02
Entacapone
PT
ASL di BRESCIA - Servizio Continuità Assistenza Farmaceutica Ospedale-Territorio
Si sottolinea che la dispensazione di farmaci per indicazioni ricomprese nell'elenco della L.648/96 deve essere effettuata
esclusivamente e direttamente da Ospedali e Strutture Pubbliche e rendicontata in File F nell'apposita tipol.3 . Pertanto,
relativamente a tali indicazioni, non dovrà essere consegnato al medico curante (MMG) del paziente nessun piano
terapeutico.
Patologie gravi e croniche (ad es.psoriasi,
dermatite atopica, ecc.)
Su diagnosi redatta da Medici Specialisti delle U.O. (degenza- day hospital - ambulatori) di dermatologia, immunologia
clinica e reumatologia delle Strutture sanitarie di ricovero e cura Pubbliche e Private Accreditate NON SOGGETTA A
RINNOVO ANNUALE
Trattamento Morbo di Parkinson in combinazione Su diagnosi e piano terapeutico redatto da Medici Specialisti delle U.O. (degenza- day hospital - ambulatori) di Neurologia
con levodopa
delle Strutture di ricovero e cura Pubbliche e Private Accreditate. DA RINNOVARE OGNI SEI MESI
7
Aggiornato il 13 Dicembre 2011
Nome Commerciale
Corlentor compresse
Cod
ATC
C01EB17
Principio attivo
Ivabradina
Nota AIFA
PHT
Patologia per la quale il farmaco è
Scheda di Segnalazione di Diagnosi e Piano Terapeutico rilasciato da …….
prescrivibile
Trattamento sintomatico dell'angina pectoris
Su diagnosi e piano terapeutico, redatto da Specialisti Cardiologi delle Strutture Sanitarie di ricovero e cura Pubbliche e
cronica stabile in pazienti con coronaropatia e
Private Accreditate. DA RINNOVARE OGNI ANNO
normale ritmo sinusale nei pazienti che non sono
in grado di tollerare o che hanno controindicazione assoluta all'uso dei beta bloccanti o
dei calcio-antagonisti.
In associazione ai beta-bloccanti nei pazienti non
adeguatamente controllati con una dose ottimale
di beta-bloccante CON FREQUENZA BASALE >
60 b.p.m.e senza segni di scompenso cardiaco
In associazione ai beta-bloccanti nei pazienti non
adeguatamente controllati con una dose ottimale
di beta-bloccante CON FREQUENZA BASALE >
70 b.p.m.e con disfunzione ventricolare sinistra
In associazione ai beta-bloccanti nei pazienti non
adeguatamente controllati con una dose ottimale
di beta-bloccante con frequenza basale > 70
b.p.m.e con disfunzione ventricolare sinistra e
con segni di scompenso cardiaco
Cortical Crema, pomata
D07AC06
Diflucortolone valerato
Cymevene fl 500 mg
J05AB06
Ganciclovir
88
PHT
In associazione ai beta-bloccanti nei pazienti non
adeguatamente controllati con una dose ottimale
di beta-bloccante CON TEST PROVOCATIVO
d'ischemia positivo nonostante il trattamento con
beta-bloccanti
Patologie gravi e croniche (ad es.psoriasi,
Su diagnosi redatta da Medici Specialisti delle U.O. (degenza- day hospital - ambulatori) di dermatologia, immunologia
dermatite atopica, ecc.)
clinica e reumatologia delle Strutture sanitarie di ricovero e cura Pubbliche e Private Accreditate NON SOGGETTA A
RINNOVO ANNUALE
Prevenzione e/o trattamento delle infezioni da
Su diagnosi e piano terapeutico redatto da Medici Specialisti delle U.O. (degenza - day hospital - ambulatori) di Malattie
CMV in pazienti immunocompromessi
Infettive, Pediatria, Medicina Generale e dei Centri Trapianto delle Strutture Sanitarie di Ricovero e Cura Pubbliche Private
Accreditate. DA RINNOVARE OGNI ANNO
Prevenzione delle infezioni da CMV in pazienti
trapiantati
Estensione indicazioni ai sensi L.648/96
(consegna diretta e rendicontazione in File F
tipol.3): trattamento delle infezioni da CMV
congenite e prenatali con dimostrata
localizzazione d'organo
ASL di BRESCIA - Servizio Continuità Assistenza Farmaceutica Ospedale-Territorio
8
Si sottolinea che la dispensazione di farmaci per indicazioni ricomprese nell'elenco della L.648/96 deve essere effettuata
esclusivamente e direttamente da Ospedali e Strutture Pubbliche e rendicontata in File F nell'apposita tipol.3 . Pertanto,
relativamente a tali indicazioni, non dovrà essere consegnato al medico curante (MMG) del paziente nessun piano
terapeutico.
Aggiornato il 13 Dicembre 2011
Nome Commerciale
Darilin compr.
Cod
ATC
J05AB06
Principio attivo
Valganciclovir
Nota AIFA
PHT
Patologia per la quale il farmaco è
prescrivibile
Trattamento di induzione e mantenimento della
retinite da CMV in paziente con AIDS
Scheda di Segnalazione di Diagnosi e Piano Terapeutico rilasciato da …….
Su diagnosi e piano terapeutico redatto da Medici Specialisti delle U.O. (degenza - day hospital - ambulatori) di Malattie
Infettive, Pediatria, Medicina Generale e dei Centri Trapianto delle Strutture Sanitarie di Ricovero e Cura Pubbliche Private
Accreditate. DA RINNOVARE OGNI ANNO
Prevenzione della malattia da CMV in paziente
CMV-negativo, sottoposto a trapianto di organo
solido da donatore CMV-positivo
Estensione indicazioni ai sensi L.648/96
(consegna diretta e rendicontazione in File F
tipol.3): trattamento pre-emptive delle infezioni
da CMV in pazienti sottoposti a trapianto di
midollo osseo o di cellule staminali emopoietiche
Si sottolinea che la dispensazione di farmaci per indicazioni ricomprese nell'elenco della L.648/96 deve essere effettuata
esclusivamente e direttamente da Ospedali e Strutture Pubbliche e rendicontata in File F nell'apposita tipol.3 . Pertanto,
relativamente a tali indicazioni, non dovrà essere consegnato al medico curante (MMG) del paziente nessun piano
terapeutico.
Estensione indicazioni ai sensi L.648/96
(consegna diretta e rendicontazione in File F
tipol.3): utilizzo nei pazienti sottoposti a terapia
con alemtuzumab come agente singoloe/o con
analoghi nucleosidici in associazione a anticorpi
monoclonali, come estensione dell'utilizzo già
consentito in pz. Sottoposti a trapianto di cellule
staminali.
Estensione indicazioni ai sensi L.648/96
(consegna diretta e rendicontazione in File F
tipol.3): trattamento pre-emptive delle infezioni
da CMV in pazienti adulti e pediatrici sottoposti a
trapianto di organo solido
Decapeptyl 3,75 fl
L02AE04
Triptorelina
Decapeptyl 11,25 fl
L02AE04
Triptorelina
Desferal fiale
V03AC01
Deferoxamina
51
51
PHT
Carcinoma della prostata
Endometriosi
Fibromi uterini non operabili
Carcinoma della mammella
Pubertà precoce
per 1 mese:Trattamento prechirurgico negli
interventi di ablazione endometriale
Su diagnosi e piano terapeutico redatto da Medici Specialisti delle U.O. (degenza - day hospital - ambulatori) di oncologia,
radioterapia, ginecologia, chirurgia, urologia, endocrinologia e pediatria chirurgica delle Strutture Sanitarie di ricovero e
cura Pubbliche e Private Accreditate. DA RINNOVARE OGNI ANNO
per 1 mese: Tratt. prechirurgico negli interventi
di resezione di setti endouterini per via
isteroscopica
per 3 mesi:Tratt. prechirurgico negli interventi di
miomectomia e isterectomia nella
paz.metrorragica
Carcinoma della prostata
Endometriosi
Fibromi uterini non operabili
Carcinoma della mammella
Trattamento dell'accumulo di ferro come:
emosiderosi trasfusionale in talassemia
maggiore, in anemia sideroblastica, in anemia
emolitica autoimmune, in anemie croniche e
macromatosi idiopatiche in paz.nei quali malattie
concomitanti impediscono la flebotomia accumulo
di ferro associato con porfiria cutanea tardiva
Su diagnosi e piano terapeutico redatto da Medici Specialisti delle U.O. (degenza - day hospital - ambulatori) di oncologia,
radioterapia, ginecologia, chirurgia, urologia, endocrinologia e pediatria chirurgica delle Strutture Sanitarie di ricovero e
cura Pubbliche e Private Accreditate. DA RINNOVARE OGNI ANNO
Su diagnosi e piano terapeutico redatto da Medici Specialisti delle U.O. (degenza - day hospital - ambulatori) di Medicina
Interna, Ematologia , Pediatria ed Emotrasfusionali delle Strutture Sanitarie di Ricovero e Cura Pubbliche e Private
Accreditate. DA RINNOVARE OGNI ANNO
Trattamento dell'intossicazione marziale acuta
Trattamento dell'accumulo cronico di alluminioin
pazienti con insuff.renale terminale
ASL di BRESCIA - Servizio Continuità Assistenza Farmaceutica Ospedale-Territorio
9
Aggiornato il 13 Dicembre 2011
Nome Commerciale
Dermadex 0,1% crema
Cod
ATC
D07AB19
Principio attivo
Nota AIFA
Desametasone valerato
88
Dermaflor 0,05% pomata
D07AC10
Diflorasone diacetato
88
Dermatop crema, pom.,ung.
D07AC18
Prednicarbato
88
Dervin crema, pomata
D07AC06
Diflucortolone valerato
88
Ebixa cpr e gocce
N06DX01
Memantina
85
Ecoval 70 unguento, lozione,
pomata
D07AC01
Betametasone valerato
88
Efficib compr.riv
A10BD07
Metformina+Sitagliptin
PHT
Patologia per la quale il farmaco è
prescrivibile
Patologie gravi e croniche (ad es.psoriasi,
dermatite atopica, ecc.)
Patologie gravi e croniche (ad es.psoriasi,
dermatite atopica, ecc.)
Scheda di Segnalazione di Diagnosi e Piano Terapeutico rilasciato da …….
Su diagnosi redatta da Medici Specialisti delle U.O. (degenza- day hospital - ambulatori) di dermatologia, immunologia
clinica e reumatologia delle Strutture sanitarie di ricovero e cura Pubbliche e Private Accreditate NON SOGGETTA A
Su diagnosi redatta da Medici Specialisti delle U.O. (degenza- day hospital - ambulatori) di dermatologia, immunologia
clinica e reumatologia delle Strutture sanitarie di ricovero e cura Pubbliche e Private Accreditate NON SOGGETTA A
RINNOVO ANNUALE
Patologie gravi e croniche (ad es.psoriasi,
Su diagnosi redatta da Medici Specialisti delle U.O. (degenza- day hospital - ambulatori) di dermatologia, immunologia
dermatite atopica, ecc.)
clinica e reumatologia delle Strutture sanitarie di ricovero e cura Pubbliche e Private Accreditate NON SOGGETTA A
RINNOVO ANNUALE
Patologie gravi e croniche (ad es.psoriasi,
Su diagnosi redatta da Medici Specialisti delle U.O. (degenza- day hospital - ambulatori) di dermatologia, immunologia
dermatite atopica, ecc.)
clinica e reumatologia delle Strutture sanitarie di ricovero e cura Pubbliche e Private Accreditate NON SOGGETTA A
RINNOVO ANNUALE
Morbo di Alzheimer
Su diagnosi e piano terapeutico redatto dai Centri U.V.A. (Unità di Valutazione Alzheimer) ai quali è affidato il compito di
effettuare o, eventualmente confermare una diagnosi precedente e di stabilire il grado di severità in accordo alla scala
MMSE.
Il piano deve essere formulato sulla base della diagnosi iniziale di probabile demenza di Alzheimer di grado lievemoderato:
ad 1 MESE per la valutazione degli effetti collaterali e per l'aggiustamento del piano terapeutici;
a 3 MESI per una prima valutazione della risposta e per il monitoraggio della tollerabilità: la prescrivibilità a carico del SSN
oltre i tre mesi deve basarsi sul non peggioramento dello stato cognitivo del paziente valutato tramite MMSE ed esame
Patologie gravi e croniche (ad es.psoriasi,
Su diagnosi redatta da Medici Specialisti delle U.O. (degenza- day hospital - ambulatori) di dermatologia, immunologia
dermatite atopica, ecc.)
clinica e reumatologia delle Strutture sanitarie di ricovero e cura Pubbliche e Private Accreditate NON SOGGETTA A
RINNOVO ANNUALE
in aggiunta a metformina o sulfaniluree o glitazoni Su diagnosi e piano terapeutico, redatto da Specialisti Diabetologi delle Strutture Sanitarie di ricovero e cura Pubbliche e
Private Accreditate, DA RINNOVARE OGNI 6 MESI
nel trattamento del diabete mellito di tipo II non
adeguatamente compensato dalla terapia orale in
corso (in aggiunta a dieta ed esercizio fisico)
quando metformina e/o sulfaniluree sono
prescritte alla massima dose tollerata oppure
quando la metformina non è appropriata per
controindicazioni o intolleranza
diabete mellito tipo 2 IN MONOTERAPIA in
paz.non adeguatamente controllati con dieta ed
esercizio fisico da soli e per i quali la metformina
non è appropriata per controindicazioni o
intolleranza
diabete mellito tipo 2 IN TRIPLICE TERAPIA
orale in associazione con un agonista PPARy e
metformina quando è appropriato l'uso di un
agonista PPARy e quando dieta ed esercizio
fisico più la duplice terapia con questi farmaci
non forniscono un controllo adeguato della
glicemia
diabete mellito tipo 2 COME TERAPIA
AGGIUNTIVA ALL'INSULINA (con o senza
metfoormina) quando dieta ed esercizio più un
dosaggio stabile di insulina non forniscono un
adeguato controllo della glicemia
Efient 5 mg, 10 mg
compresse
B01AC22
Prasugrel
PT
in associazione con ASA in pazienti con sindrome
coronarica acuta senza sopraslivellamento del
tratto ST, sottoposti ad intervento coronarico
percutaneo
Su diagnosi e piano terapeutico redatto da Cardiologi delle Strutture Sanitarie di ricovero e cura Pubbliche e Private
Accreditate. TRATTAMENTO MASSIMO DI 1 ANNO sulla base di Piani Terapeutici con la segunte validità:
1°piano di validità di 1 MESE;
2°paino di prosecuzione della durata massima di 6 M ESI;
3°piano per un ulteriore prosecuzione a completamne to dell'anno di trattamento
in associazione con ASA in pazienti con infarto
miocardico acuto con sopraslivellamento del
tratto ST, sottoposti ad intervento coronarico
percutaneo primario o ritardato
ASL di BRESCIA - Servizio Continuità Assistenza Farmaceutica Ospedale-Territorio
10
Aggiornato il 13 Dicembre 2011
Nome Commerciale
Eligard*iniet 7,5mg e 22,5mg
fiala-sir
Cod
ATC
L02AE02
Principio attivo
Leuprolina
Nota AIFA
51
Patologia per la quale il farmaco è
prescrivibile
Carcinoma della prostata
Scheda di Segnalazione di Diagnosi e Piano Terapeutico rilasciato da …….
Su diagnosi e piano terapeutico redatto da Medici Specialisti delle U.O. (degenza - day hospital - ambulatori) di oncologia,
radioterapia, ginecologia, chirurgia, urologia, endocrinologia e pediatria chirurgica delle Strutture Sanitarie di ricovero e
cura Pubbliche e Private Accreditate. DA RINNOVARE OGNI ANNO
Emoclot DI fl 250;500;1000;ui
B02BD02
Fattore VIII da sangue umano
liofilizzato
PHT
Coaugulopatie gravi
Su diagnosi e piano terapeutico redatto da Medici Specialisti operanti nei seguenti Centri Regionali di riferimento per le
coaugulopatie: Centro per l'emofilia dell'Ospedale Maggiore di Milano; Centro per l'emofilia degli Istituti Clinici di
Perfezionamento di Milano; Centro per l'emofilia degli Spedali Civili di Brescia; Centro per l'emofilia del Policlinico San
Matteo di Pavia; Centro per l'emofilia dell'Ospedale Niguarda di Milano. DA RINNOVARE OGNI ANNO
Emosint im ev sc 20;40
H01BA02
Desmopressina
PHT
Coaugulopatie gravi
Enantone 3,75 fl
L02AE02
Leuprolina
Su diagnosi e piano terapeutico redatto da Medici Specialisti operanti nei seguenti Centri Regionali di riferimento per le
coaugulopatie: Centro per l'emofilia dell'Ospedale Maggiore di Milano; Centro per l'emofilia degli Istituti Clinici di
Perfezionamento di Milano; Centro per l'emofilia degli Spedali Civili di Brescia; Centro per l'emofilia del Policlinico San
Matteo di Pavia; Centro per l'emofilia dell'Ospedale Niguarda di Milano e delle seguenti U.O. (degenza - day hospital ambulatori): Ematologia, Nefrologia ed Emotrasfusionali delle Strutture Sanitarie di Ricovero e Cura Pubbliche e Private
Accreditate. DA RINNOVARE OGNI ANNO
Su diagnosi e piano terapeutico redatto da Medici Specialisti delle U.O. (degenza - day hospital - ambulatori) di oncologia,
radioterapia, ginecologia, chirurgia, urologia, endocrinologia e pediatria chirurgica delle Strutture Sanitarie di ricovero e
cura Pubbliche e Private Accreditate. DA RINNOVARE OGNI ANNO
Enantone 11,25 fl
L02AE02
Leuprolina
Eporatio sir. 10.000UI,
20.000UI,
30.000UI
B03XA03
Metossipolietilenglicole-epoetina
beta
51
51
PT AIFA
ex Nota 12
Carcinoma della prostata
Endometriosi
Fibromi uterini non operabili
Carcinoma della mammella
Pubertà precoce
per 1 mese:Trattamento prechirurgico negli
interventi di ablazione endometriale
per 1 mese: Tratt. prechirurgico negli interventi
di resezione di setti endouterini per via
isteroscopica
per 3 mesi:Tratt. prechirurgico negli interventi di
miomectomia e isterectomia nella
paz.metrorragica
Carcinoma della prostata
Endometriosi
Fibromi uterini non operabili
Carcinoma della mammella
Pubertà precoce
Trattamento dell'anemia (Hb < 11g/dL e suo
mantenimento tra 11 e 12 g/dL) associata ad IRC
in pazienti adulti
Principi attivi: Metossipolietileglicole-eritropoietina beta, eritropoietina
teta
Eprex
B03XA01
Epoetina alfa
PT AIFA
ex Nota 12
Trattamento dell'anemia (Hb<11 g/dLe suo
mantenimento tra 11 e 12 g/dL) associata a IRC
in pazienti adulti e in soggetti pediatrici sia in
trattamento dialitico che conservativo
Su diagnosi e piano terapeutico redatto da Medici Specialisti delle U.O. (degenza - day hospital - ambulatori) di oncologia,
radioterapia, ginecologia, chirurgia, urologia, endocrinologia e pediatria chirurgica delle Strutture Sanitarie di ricovero e
cura Pubbliche e Private Accreditate. DA RINNOVARE OGNI ANNO
Su diagnosi e piano terapeutico di medici specialisti delle U.O. (degenza – day hospital –ambulatori) di : nefrologia e dialisi
- medicina generale - ematologia - oncologia - radioterapia - infettivologia - chirurgia - anestesia e rianimazione emotrasfusione - centri trapianto - pediatria di Strutture Sanitarie Pubbliche e Private Accreditate e dai medici specialisti
nefrologi del CAL. DA RINNOVARE OGNI ANNO
Su diagnosi e piano terapeutico di medici specialisti delle U.O. (degenza – day hospital –ambulatori) di : nefrologia e dialisi
- mediocina generale - ematologia - oncologia - radioterapia - infettivologia - chirurgia - anestesia e rianimazione emotrasfusione - centri trapianto - pediatria di Strutture Sanitarie Pubbliche e Private Accreditate e dai medici specialisti
nefrologi del CAL. DA RINNOVARE OGNI ANNO
Principi attivi: eritropoietina alfa, eritropoietina beta e darbepoietina
alfa, eritropoietina zeta. (*) Per darbepoietina sono disponibili dati in età
pediatrica solo per pazienti con età > 11 anni
Trattamento dell’anemia (Hb<10g/dL) nei pazienti
oncologici che ricevono chemioterapia
antiblastica; in caso di Hb<8 g/dL è indicata
l'emotrasfusione.
Principi attivi: eritropoietina alfa, eritropoietina beta, darbepoetina alfa,
eritropoietina teta, eritropoietina zeta
Trattamento per incrementare la quantità di
sangue autologo nell'ambito di programmi di
predonazione con le limitazioni previste in scheda
tecnica.
Principi attivi: eritropoietina alfa, eritropoietina beta, eritropoietina zeta
ASL di BRESCIA - Servizio Continuità Assistenza Farmaceutica Ospedale-Territorio
11
Aggiornato il 13 Dicembre 2011
Nome Commerciale
Cod
ATC
Principio attivo
Nota AIFA
Patologia per la quale il farmaco è
prescrivibile
Estensione delle indicazioni ai sensi L.648/96
(consegna diretta e rendicontazione in File F
tipol.3): trattamento dell’anemia sintomatica in
pazienti PEDIATRICIcon tumore non mieloide
sottoposti a chemioterapia.Incrementare la
quantità di sangue autologo in pazientifacenti
parte di un programma di
predonazione.Trattamentodell’anemia e riduzione
del fabbisogno trasfusionale inpazienti
PEDIATRICI in chemioterapia per tumori
solidi,linfoma maligno o mieloma multiplo e a
rischio ditrasfusione come indicato dallo stato
generale del paziente vdella chemioterapia). Può
essere usato per ridurrel’esposizione a trasfusioni
di sangue allogenico in pazienti PEDIATRICI, che
non presentino carenze di ferro, candidati ad
interventi maggiori di chirurgia ortopedica elettiva
ritenuti ad elevato rischio di complicazioni da
trasfusione.
Scheda di Segnalazione di Diagnosi e Piano Terapeutico rilasciato da …….
Si sottolinea che la dispensazione di farmaci per indicazioni ricomprese nell'elenco della L.648/96 deve essere effettuata
esclusivamente e direttamente da Ospedali e Strutture Pubbliche e rendicontata in File F nell'apposita tipol.3 . Pertanto,
relativamente a tali indicazioni, non dovrà essere consegnato al medico curante (MMG) del paziente nessun piano
terapeutico.
Estensione indicazione ai sensi L.648/96
(consegna diretta e rendicontazione in File F
tipol.3): -trattamento delle sindromi
mielodisplastiche (MDS)
-trattamento dell'anemia refrattaria (AR) con
sideroblasti (RARS) e senza sideroblasti (RA)
-prevenzione dell'anemia
estensione indicazione per L.648/96 (consegna
diretta e rendicontazione in File F tipol.3):
trattamento dell'anemia (Hgb<10g/dL o riduzione
dell'emoglobina >2g/dL durante un qualsiasi
periodo di 4 settimane di trattamento) nei pazienti
che ricevono ribavirina in combinazione con
interferone standard o peghilato per il trattamento
dell'infezione cronica da HCV e che presentano
risposta virologica alla terapia.
estensione indicazione per L.648/96 (consegna
diretta e rendicontazione in File F tipol.3): in
pazienti HIV pluritrattati con anemia
(Hgb<8,5g/dL) nei quali l'uso di farmaci
anemizzanti è l'unica alternativa terapeutica
Esacinone 0,025% pomata
D07AC04
Fluocinolone acetonide
ASL di BRESCIA - Servizio Continuità Assistenza Farmaceutica Ospedale-Territorio
88
Patologie gravi e croniche (ad es.psoriasi,
dermatite atopica, ecc.)
Su diagnosi redatta da Medici Specialisti delle U.O. (degenza- day hospital - ambulatori) di dermatologia, immunologia
clinica e reumatologia delle Strutture sanitarie di ricovero e cura Pubbliche e Private Accreditate NON SOGGETTA A
RINNOVO ANNUALE
12
Aggiornato il 13 Dicembre 2011
Nome Commerciale
Eucreas compr.
Cod
ATC
A10BD08
Principio attivo
Metformina+vildaglitin
Nota AIFA
PHT
Patologia per la quale il farmaco è
Scheda di Segnalazione di Diagnosi e Piano Terapeutico rilasciato da …….
prescrivibile
in aggiunta a metformina o sulfaniluree o glitazoni Su diagnosi e piano terapeutico, redatto da Specialisti Diabetologi delle Strutture Sanitarie di ricovero e cura Pubbliche e
nel trattamento del diabete mellito di tipo II non
Private Accreditate, DA RINNOVARE OGNI 6 MESI
adeguatamente compensato dalla terapia orale in
corso (in aggiunta a dieta ed esercizio fisico)
quando metformina e/o sulfaniluree sono
prescritte alla massima dose tollerata oppure
quando la metformina non è appropriata per
controindicazioni o intolleranza
diabete mellito tipo 2 IN MONOTERAPIA in
paz.non adeguatamente controllati con dieta ed
esercizio fisico da soli e per i quali la metformina
non è appropriata per controindicazioni o
intolleranza
diabete mellito tipo 2 IN TRIPLICE TERAPIA
orale in associazione con un agonista PPARy e
metformina quando è appropriato l'uso di un
agonista PPARy e quando dieta ed esercizio
fisico più la duplice terapia con questi farmaci
non forniscono un controllo adeguato della
glicemia
diabete mellito tipo 2 COME TERAPIA
AGGIUNTIVA ALL'INSULINA (con o senza
metfoormina) quando dieta ed esercizio più un
dosaggio stabile di insulina non forniscono un
adeguato controllo della glicemia
Eumovate 0,05% pomata
D07AB01
Clobetasone butirrato
88
Patologie gravi e croniche (ad es.psoriasi,
dermatite atopica, ecc.)
Exelon 1,5;3;4,5;6mg cp
N06DA03
Rivastigmina
85
Morbo di Alzheimer
Fanhdi iv f 250; 500;1000 ui
B02BD02
Fattore VIII da sangue umano
liofilizzato
PHT
Coaugulopatie gravi
Feiba Tim 3 500;1000 UI f
B02BD03
compl. protrombinico antiemofilico
umano attivato
PHT
Coaugulopatie gravi
ASL di BRESCIA - Servizio Continuità Assistenza Farmaceutica Ospedale-Territorio
Su diagnosi redatta da Medici Specialisti delle U.O. (degenza- day hospital - ambulatori) di dermatologia, immunologia
clinica e reumatologia delle Strutture sanitarie di ricovero e cura Pubbliche e Private Accreditate NON SOGGETTA A
RINNOVO ANNUALE
Su diagnosi e piano terapeutico redatto dai Centri U.V.A. (Unità di Valutazione Alzheimer) ai quali è affidato il compito di
effettuare o, eventualmente confermare una diagnosi precedente e di stabilire il grado di severità in accordo alla scala
MMSE.
Il piano deve essere formulato sulla base della diagnosi iniziale di probabile demenza di Alzheimer di grado lievemoderato:
ad 1 MESE per la valutazione degli effetti collaterali e per l'aggiustamento del piano terapeutici;
a 3 MESI per una prima valutazione della risposta e per il monitoraggio della tollerabilità: la prescrivibilità a carico del SSN
oltre i tre mesi deve basarsi sul non peggioramento dello stato cognitivo del paziente valutato tramite MMSE ed esame
Su diagnosi e piano terapeutico redatto da Medici Specialisti operanti nei seguenti Centri Regionali di riferimento per le
coaugulopatie: Centro per l'emofilia dell'Ospedale Maggiore di Milano; Centro per l'emofilia degli Istituti Clinici di
Perfezionamento di Milano; Centro per l'emofilia degli Spedali Civili di Brescia; Centro per l'emofilia del Policlinico San
Matteo di Pavia; Centro per l'emofilia dell'Ospedale Niguarda di Milano. DA RINNOVARE OGNI ANNO
Su diagnosi e piano terapeutico redatto da Medici Specialisti operanti nei seguenti Centri Regionali di riferimento per le
coaugulopatie: Centro per l'emofilia dell'Ospedale Maggiore di Milano; Centro per l'emofilia degli Istituti Clinici di
Perfezionamento di Milano; Centro per l'emofilia degli Spedali Civili di Brescia; Centro per l'emofilia del Policlinico San
Matteo di Pavia; Centro per l'emofilia dell'Ospedale Niguarda di Milano. DA RINNOVARE OGNI ANNO
13
Aggiornato il 13 Dicembre 2011
Nome Commerciale
Femara compresse
Cod
ATC
L02BG04
Principio attivo
Letrozolo
Nota AIFA
PHT
Patologia per la quale il farmaco è
Scheda di Segnalazione di Diagnosi e Piano Terapeutico rilasciato da …….
prescrivibile
Trattamento adiuvante del carcinoma mammario Su diagnosi e piano terapeutico redatto da Medici Specialisti delle Strutture di ricovero e cura Pubbliche e Private
Accreditate. DA RINNOVARE OGNI ANNO
ormonosensibile in fase precoce in donne in
postmenopausa dopo trattamento adiuvante
standard con tamoxifene della durata di cinque
anni
Trattamento di prima linea del carcinoma
mammario ormonosensibile, in fase avanzata
(metastatico), in donne in postmenopausa
Trattamento adiuvante del carcinoma mammario
in fase precoce in donne in postmenopausa con
stato recettorale ormonale positivo
Trattamento del carcinoma mammario in fase
avanzata (metastatico) in donne in
postmenopausa naturale o artificiale indotta, dopo
ripresa o progressione della malattia dopo
trattamento con antiestrogeni
estensione indicazione per L.648/96 (consegna
diretta e rendicontazione in File F tipol.3): nel
trattamento delle pz. In post-menopausa con
carc. mammario metastatico e recettori ormonali
positivi in associazione a LHRH analogo (con
accertata controindicazione al tamoxifene)
Si sottolinea che la dispensazione di farmaci per indicazioni ricomprese nell'elenco della L.648/96 deve essere effettuata
esclusivamente e direttamente da Ospedali e Strutture Pubbliche e rendicontata in File F nell'apposita tipol.3 . Pertanto,
relativamente a tali indicazioni, non dovrà essere consegnato al medico curante (MMG) del paziente nessun piano
terapeutico.
estensione indicazione per L.648/96 (consegna
diretta e rendicontazione in File F tipol.3):
trattamento del tumore della mammella maschile
in associazione a LHRH analogo
estensione indicazione per L.648/96 (consegna
diretta e rendicontazione in File F tipol.3): in
monoterapia nel carcinoma ovarico recidivato
Fibrinogeno Tim 3 Umano fl 1g B02BB01
Fibrinogeno umano liof.
PHT
Flixoderm crema,ung.
D07AC17
Fluticasone propionato
88
Patologie gravi e croniche (ad es.psoriasi,
dermatite atopica, ecc.)
Flubason emulsione 2g buste
D07AC03
Desossimetasone
88
Patologie gravi e croniche (ad es.psoriasi,
dermatite atopica, ecc.)
Su diagnosi redatta da Medici Specialisti delle U.O. (degenza- day hospital - ambulatori) di dermatologia, immunologia
clinica e reumatologia delle Strutture sanitarie di ricovero e cura Pubbliche e Private Accreditate NON SOGGETTA A
RINNOVO ANNUALE
Fluovitef 0,025% pomata
D07AC04
Fluocinolone acetonide
88
Patologie gravi e croniche (ad es.psoriasi,
dermatite atopica, ecc.)
Su diagnosi redatta da Medici Specialisti delle U.O. (degenza- day hospital - ambulatori) di dermatologia, immunologia
clinica e reumatologia delle Strutture sanitarie di ricovero e cura Pubbliche e Private Accreditate NON SOGGETTA A
RINNOVO ANNUALE
Phoslo cp
A12AA12
Calcio acetato anidro
PT
Prevenzione/trattamento dell'iperfosfatemia in
pazienti dializzati affetti da I.R.C.
Su diagnosi redatta da Medici Specialisti delle U.O. (degenza- day hospital - ambulatori) delle Strutture sanitarie di
ricovero e cura Pubbliche e Private Accreditate DA RINNOVARE OGNI ANNO
ASL di BRESCIA - Servizio Continuità Assistenza Farmaceutica Ospedale-Territorio
Coaugulopatie gravi
Su diagnosi e piano terapeutico redatto da Medici Specialisti operanti nei seguenti Centri Regionali di riferimento per le
coaugulopatie: Centro per l'emofilia dell'Ospedale Maggiore di Milano; Centro per l'emofilia degli Istituti Clinici di
Perfezionamento di Milano; Centro per l'emofilia degli Spedali Civili di Brescia; Centro per l'emofilia del Policlinico San
Matteo di Pavia; Centro per l'emofilia dell'Ospedale Niguarda di Milano e delle seguenti U.O. (degenza - day hospital ambulatori): Ematologia e Pediatria delle Strutture Sanitarie di Ricovero e Cura Pubbliche e Private Accreditate. DA
RINNOVARE OGNI ANNO
Su diagnosi redatta da Medici Specialisti delle U.O. (degenza- day hospital - ambulatori) di dermatologia, immunologia
clinica e reumatologia delle Strutture sanitarie di ricovero e cura Pubbliche e Private Accreditate NON SOGGETTA A
RINNOVO ANNUALE
14
Aggiornato il 13 Dicembre 2011
Nome Commerciale
Forsteo 20mcg iniettabile
Cod
ATC
H05AA02
Principio attivo
Teriparatide
Foscavir ev fiale
J05AD01
Foscarnet sodico
Nota AIFA
79
PHT
Patologia per la quale il farmaco è
prescrivibile
Per 6 mesi, rinnovabile per due volte fino ad un
massimo di 18 mesi: in pazienti che subiscono
una ulteriore frattura vertebrale o di femore non
dovuta a traumi efficienti in corso di trattamento
consolidato, da almeno 1 anno con alendronato,
risedronato e raloxifene.
Scheda di Segnalazione di Diagnosi e Piano Terapeutico rilasciato da …….
Su diagnosi e piano terapeutico, della durata di 6 mesi prolungabile fino a 18 mesi, redatto da Medici Specialisti
Reumatologi delle U.O. di Reumatologia e dai Medici specialisti operanti nei Centri dedicati alle cure del Metabolismo
Minerale e Osseo delle Strutture Sanitarie di ricovero e cura pubbliche e private Accreditate dotate di Radiologia
convenzionale, Densiometria a raggi X (DXA) e/o densitometria a ultrasuoni, secondo i criteri indicati nell'apposita
scheda regionale di accesso alla terapia
Su diagnosi e piano terapeutico redatto da Medici Specialisti delle U.O. (degenza - day hospital - ambulatori) di Malattie
Infettive, Pediatria e dei Centri Trapianto delle Strutture Sanitarie di Ricovero e Cura Pubbliche Private Accreditate. DA
RINNOVARE OGNI ANNO
Prevenzione e/o trattamento delle infezioni da
CMV in pazienti immunocompromessi
Prevenzione e/o trattamento delle infezioni da
CMV in pazienti trapiantati
Fostimon 75 UI fiale
G03GA04 Urofollitropina
ASL di BRESCIA - Servizio Continuità Assistenza Farmaceutica Ospedale-Territorio
74
Trattamento dell'infertilità femminile: in donne di
età non superiore a 45 anni con valori di FSH, al
3°giorno del ciclo, non superiori a 30mUI/ml
Su diagnosi e Piano Terapeutico redatto dagli Specialisti delle seguenti UO (degenza, day Hospital, ambulatori) di
ginecologia, urologia, endocrinologia e andrologia di AO, ASL, IRCCS di diritto pubblico e privato, Osp. Religiosi
classificati, Case di cura Priv. Accr. e da medici specialisti dei seguenti Centri di procreazione assistita:
ASL della provincia di Bergamo:
AO "Ospedali Riuniti di Bergamo"P.O. Ospedali Riuniti-UO Ostetricia e Ginecologia-Centro Procreazione
Medicalmente Assistita-Largo Barozzi,1-24124 Bergamo;Centro di 3°livello-Struttura Pubblica Accreditat a.
Casa di Cura Policlinico S.Pietro-UO Ostetricia e Ginecologia - Centro Medicina della Riproduzione Biogenesi-via
Forlanini, 15-24036 Ponte S.Pietro (BG);Centro di 3°livello-Struttura Privata Accreditata.
ASL della provincia di Brescia:
AO "Spedali Civili" di Brescia - PO di Montichiari - UO Ostetricia e Ginecologia 2 "Spedali Civili" Centro di
Procreazione Assistita
via Ciotti,154 - 25018 Montichiari BS; Centro di 2° livello - Struttura Pubblica Accreditata
Trattamento dell'infertilità maschile: in maschi con ASL della provincia di Milano Città:
ipogonadismo-ipogonadotropo con livelli di
AO "S.Carlo Borromeo" - PO "S.Carlo Borromeo" - UO Ostetricia e Ginecologia - Ambulatorio Infertilità di Coppia - Via
gonadotropine bassi o normali e comunque con Pio II, 3 - 20153 Milano; Centro di 1° livello - St ruttura Pubblica Accreditata;
FSH non superiore a 8 Mui/ml.
AO "Fatebenefratelli e Oftalmico" - PO "Macedonio Melloni" - UO Ostetricia e Ginecologia - EPSA Centro di
Endocrinologia, Sterilità e Procreazione Assistita - Via M.Melloni, 52 - 20129 Milano; Centro di 2° li vello - Struttura Pubblica
Accreditata;
AO "Luigi Sacco" - PO "Luigi Sacco" - UO Ostetricia e Ginecologia - Centro Sterilità - Via G.B. Grassi, 74 - 20157
Milano; Centro di 3° livello - Struttura Pubblica A ccreditata;
AO "Osp.Niguarda Ca' Grande" - PO "Osp.Niguarda Ca' Grande" - UO Ostetricia e Ginecologia - Centro per i disturbi
della fertilità - Piazza Ospedale Maggiore, 3 - 20162 Milano; Centro di 3° livello - Struttura Pubblic a Accreditata;
AO "S.Paolo" - PO "S.Paolo" - UO Urologia II - Andrologia e riproduzione assistita Via Di Rudini, 8 - 20142 Milano;
Centro di 3° livello - Struttura Pubblica Accredita ta;
Fondazione IRCCS "Osp.Maggiore Policlinico Mangiagalli e Regina Elena" - Padiglione "Regina Elena" - UO
ASL della provincia di Milano 2:
IRCCS Istituto Clinico Humanitas - UO Ostetricia e Ginecologia -Sezione di Patologia Riproduttiva - Via Manzoni, 56 20089 Rozzano MI; Centro di 3° livello - Struttura Privata Accreditata;
ASL della provincia di Monza e Brianza:
AO "Ospedale Civile di Vimercate" - PO di Vimercate - UO Ostetricia e Ginecologia Centro per la Fertilità della Coppia via C.Battisti, 18 - 20059 Vimercate MB; Centro di 1°Livello - Struttura Pubblica Accreditata;
AO "Ospedale Civile di Vimercate" - PO Vittorio Emanuele III" di Carate Brianza - UO Ostetricia e Ginecologia - via
Mosè Bianchi, 9 - 20048 Carate Brianza MB; Centro di 1°Livello - Struttura Pubblica Accreditata;
Istituti Clinici Zucchi - UO Ostetricia e Ginecologia - Centro di Medicina della Riproduzione - via Zucchi, 24 - 20052
Monza MB; Centro di 3°Livello - Struttura Privata A ccreditata;
Centro Sofia - Centro medico Polispecialistico - via A.Volta, 44 - 20052 Monza MB; Centro di 1°Li vello - Struttura
Privata Autorizzata;
Studio Medico Dott.Rubens Fadini - via Zucchi, 40 - 20052 Monza MB; Centro di 1°Live llo - Struttura Privata
Autorizzata;
Studio Medico Dr.ssa Meroni - Piazza G.Garibaldi, 6 - 20052 Monza MB; Centro di 1°Livello - Struttura Privata
15
Aggiornato il 13 Dicembre 2011
Nome Commerciale
Cod
ATC
Principio attivo
Nota AIFA
Patologia per la quale il farmaco è
prescrivibile
Scheda di Segnalazione di Diagnosi e Piano Terapeutico rilasciato da …….
ASL della provincia di Pavia
Fondazione IRCCS Policlinico S.Matteo - Policlinico S.Matteo - UO Ostetricia e Ginecologia 1 - Piazzale Golgi, 20 27100 Pavia - Centro di 2°Livello - Struttura Pubbl ica Accreditata;
ASL della provincia di Sondrio
AO della Valtellina e della Valchiavenna - PO "Ospedale Civile" - UO Ostetricia e Ginecologia - Centro Sterilità della
Coppia - Via Stelvio, 25 - 23100 Sondrio - Centro di 2°Livello - Struttura Pubblica Accreditata;
Studio Medico Associato Dr.Craperi - Dr.Scruzzarella - via Statale, 385 - 23013 Cosio Valtellino SO; Centro di 1°Livello
- Struttura Privata Autorizzata.
ASL della provincia di Varese
AO "Ospedale di Circolo" di Busto Arsizio - PO "Ospedale di Circolo" - UO Ostetricia e Ginecologia - Centro per la
Diagnosi e la Terapia dell'Infertilità di Coppia - Piazzale G.Solaro, 3 - 21052 Busto Arsizio VA - Centro di 1°Livello Struttura Pubblica Accreditata;
AO "Ospedale di Circolo" di Busto Arsizio - PO "Ospedale Generale Provinciale" di Saronno - UO Ostetricia e
Ginecologia - Centro di procreazione medicalmente assistita - Piazzale Borella, 1 - 21047 Saronno VA - Centro di 1°Livello Struttura Pubblica Accreditata;
AO "S.Antonio Abate" di Gallarate - PO "S.Antonio Abate" - UO Ostetricia e Ginecologia - Centro Sterilità - via
Pastori, 4 - 21013 Gallarate VA - Centro di 1°Livel lo - Struttura Pubblica Accreditata;
AO "S.Antonio Abate" di Gallarate - PO "C.Ondoli" di Angera - UO Ostetricia e Ginecologia - via Bordini, 9 - 21021
Angera VA - Centro di 1°Livello - Struttura Pubblic a Accreditata;
AO "Ospedale di Circolo e Fondazione Macchi" di Varese - Ospedale "Filippo Del Ponte" - UO Ostetricia e
Ginecologia 1- via Filippo Del Ponte - 21100 Varese - Centro di 2°Livello - Struttura Pubblica Accredi tata;
Biocell Center - v.le Stelvio, 125 - 21052 Busto Arsizio VA; Centro di 1°livello - Struttura Privata Accreditata;
Centro Medico Le Torri - Centro di Procreazione Assistita - via Marsala, 36/B - 21013 Gallarate VA; Centro di 1°Livello
- Struttura Privata Autorizzata;
Centro Diagnostico Varesino - Centro di Procreazione Medicalmente Assistita - vicoloS.Michele, 6 - 21100 Varese;
ASL della provincia di Vallecamonica:
Osp.di Vallecamonica - PO di Esine - UO Ostetricia e Ginecologia - Via Manzoni, 142 - 25040 Esine BS - Centro di
1°Livello - Struttura Pubblica Accreditata.
Foznol compresse
V03AE03
Lantanio carbonato
PHT
Iperfosfatemia in dialisi (emodialisi o peritoneale) Su diagnosi e piano terapeutico redatto dagli Specialisti operanti in Strutture Pubbliche o Private Accreditate. DA
RINNOVARE OGNI ANNO
Galvus compresse
A10BH02
Vildagliptin
PHT
in aggiunta a metformina o sulfaniluree o glitazoni Su diagnosi e piano terapeutico, redatto da Specialisti Diabetologi delle Strutture Sanitarie di ricovero e cura Pubbliche e
Private Accreditate, DA RINNOVARE OGNI 6 MESI
nel trattamento del diabete mellito di tipo II non
adeguatamente compensato dalla terapia orale in
corso (in aggiunta a dieta ed esercizio fisico)
quando metformina e/o sulfaniluree sono
prescritte alla massima dose tollerata oppure
quando la metformina non è appropriata per
controindicazioni o intolleranza
diabete mellito tipo 2 IN MONOTERAPIA in
paz.non adeguatamente controllati con dieta ed
esercizio fisico da soli e per i quali la metformina
non è appropriata per controindicazioni o
intolleranza
diabete mellito tipo 2 IN TRIPLICE TERAPIA
orale in associazione con un agonista PPARy e
metformina quando è appropriato l'uso di un
agonista PPARy e quando dieta ed esercizio
fisico più la duplice terapia con questi farmaci
non forniscono un controllo adeguato della
glicemia
diabete mellito tipo 2 COME TERAPIA
AGGIUNTIVA ALL'INSULINA (con o senza
metfoormina) quando dieta ed esercizio più un
dosaggio stabile di insulina non forniscono un
adeguato controllo della glicemia
ASL di BRESCIA - Servizio Continuità Assistenza Farmaceutica Ospedale-Territorio
16
Aggiornato il 13 Dicembre 2011
Nome Commerciale
Genotropin 2,4,16 UI fl
Cod
ATC
H01AC01
Principio attivo
Somatropina
Nota AIFA
39
Tale trattamento dovrebbe essere
proseguito ininterrottamente almeno
per i primi due anni di vita
Patologia per la quale il farmaco è
prescrivibile
Età evolutiva: Bassa statura da deficit di GH
Scheda di Segnalazione di Diagnosi e Piano Terapeutico rilasciato da …….
Età evolutiva: DEFICIT STATURALE
NELL'INSUFF.RENALE CRONICA
in età evolutiva: Sindrome di Turner
citogeneticamente dimostrata
in età evolutiva: Sindrome di Prader Willi in
soggetti pre-puberi
Età evolutiva: Bambini nati piccoli per l'età
gestazionale (SGA - Small for Gestational Age)
con età uguale o superiore a 4 anni
Età adulta: Ipofisectomia totale o
paziale(chirurgica, da radiazioni)
Età adulta: Ipopituitarismo idiopatico, post
traumatico, da neoplasie sellari e parasellari
Gonal F 37,5;150;75 UI fiale
G03GA05 Follitropina alfa
ASL di BRESCIA - Servizio Continuità Assistenza Farmaceutica Ospedale-Territorio
74
Trattamento dell'infertilità femminile: in donne di
età non superiore a 45 anni con valori di FSH, al
3°giorno del ciclo, non superiori a 30mUI/ml
17
IN ETA' EVOLUTIVA solo su diagnosi e piano terapeutico redatto da Medici Specialisti delle seguenti strutture sanitarie:
Istituto di scienze endocrine dell’Università degli studi di Milano; Servizio di Endocrinologia dell'IRCCS Ospedale Maggiore
di Milano; Clinica Pediatrica III dell’Università degli Studi di Milano; IRCCS Fondazione Centro San Romanello del Monte
Tabor; Ospedale San Raffaele di Milano; Divisione di endocrinologia dell'AO Niguarda Cà Granda di Milano; Clinica
pediatrica dell’Università degli studi di Brescia c/o AO Spedali Civili di Brescia; Clinica pediatrica dell’Università degli
Studi di Pavia; IRCCS Policlinico San Matteo di Pavia; Clinica pediatrica I dell’Università degli studi di Milano; AO Istituti
Clinici di Perfezionamento di Milano; Ambulatorio di endocrinologia pediatrica degli Istituti Clinici di Perfezionamento di
Milano afferente all'U.O. di Pediatria dell'Ospedale dei Bambini "Vittore Buzzi" - U.O.Centro di Endocrinologia e CAD
presso la Clinica Medica I - Fondazione IRCCS Policlinico S.Matteo di Pavia; IRCCS Policlinico San Matteo di Pavia;
Divisione di endocrinologia AO Ospedali Riuniti di Bergamo; Divisione di medicina costituzionale e malattie endocrino
Divisione di pediatria dell'AO Fatebenefratelli di Milano; Istituto di clinica medica I dell'Università degli Studi di Milano;
IRCCS Ospedale Maggiore di Milano; Centro Auxologico di Piancavallo c/o l'ambulatorio di via Ariosto di Milano; IRCCS
ospedale S. Luca di Milano; Divisione di pediatria dell’AO di Treviglio; Divisione di pediatria dell’AO S. Anna di Como;
Clinica Pediatrica della Fondazione Monza e Brianza per il bambino e la mamma; UO di Pediatria Oncologica dell’IRCCS
dell’Istituto Nazionale per lo studio e la cura dei tumori di Milano; U.O. di Pediatria dell'Osp. di Desenzano del Garda; U.O.
di Pediatria dell'AO di Lecco; Clinica Pediatr.dell'AO Ospedale Sacco di Milano; U.O. di Pediatria dell'Osp. di Sondalo;
A.O. di Desio e Vimercate - U.O.di Pediatria e Patologia Neonatale del P.O. di Vimercate. DA RINNOVARE OGNI ANNO
IN ETA' ADULTA solo su diagnosi e piano terapeutico redatto da Medici Specialisti operanti nelle U.O. (degenza - day
hospital -ambulatori) delle Strutture Sanitarie di ricovero Pubbliche e Private Accredittate. DA RINNOVARE OGNI ANNO
Su diagnosi e Piano Terapeutico redatto dagli Specialisti delle seguenti UO (degenza, day Hospital, ambulatori) di
ginecologia, urologia, endocrinologia e andrologia di AO, ASL, IRCCS di diritto pubblico e privato, Osp. Religiosi
classificati, Case di cura Priv. Accr. e da medici specialisti dei seguenti Centri di procreazione assistita:
ASL della provincia di Bergamo:
AO "Ospedali Riuniti di Bergamo"P.O. Ospedali Riuniti-UO Ostetricia e Ginecologia-Centro Procreazione
Medicalmente Assistita-Largo Barozzi,1-24124 Bergamo;Centro di 3°livello-Struttura Pubblica Accreditat a.
Casa di Cura Policlinico S.Pietro-UO Ostetricia e Ginecologia - Centro Medicina della Riproduzione Biogenesi-via
Forlanini, 15-24036 Ponte S.Pietro (BG);Centro di 3°livello-Struttura Privata Accreditata.
ASL della provincia di Brescia:
AO "Spedali Civili" di Brescia - PO di Montichiari - UO Ostetricia e Ginecologia 2 "Spedali Civili" Centro di
Procreazione Assistita
via Ciotti,154 - 25018 Montichiari BS; Centro di 2° livello - Struttura Pubblica Accreditata
AO di Desenzano del Garda - PO di Manerbio - UO Ostetricia e Ginecologia - Dipartimento Procreazione Medico
Assistita - via Marconi, 7 - 25025 Manerbio BS; Centro di 2° livello - Struttura Pubblica Accreditata
Casa di Cura "Istituto Clinico Città di Brescia"
UO Ostetricia e Ginecologia . Centro di Fecondazione Medicalmente Assistita - via Gualla, 15 - 25125 Brescia;Centro di
3°livello-Struttura Privata Accreditata.
Atheneum s.r.l. - Viale Bornato/Borgo Wuhrer, 39/49-25100 Brescia; Centro di 1° livello - Struttura Privata Autorizz ata;
Studio HERA - Via Brescia, 6/A-25019 Sirmione BS; Centro di 1° livello - Struttura Privata Autorizzata;
Studio Medico Ginecologico Associato-Dr-Fallo, Dr.Omodei - Via Aldo Moro, 13-25124 Brescia; Centro di 1° liv ello Struttura Privata Autorizzata
ASL della provincia di Como:
AO "S.Anna" di Como-PO Cantù-Mariano Comense, Struttura di Cantù - UO Ostetricia e Ginecologia-Fisiopatologia
della Riproduzione - Via Domea, 4 22063-Cantù CO; Centro di 2° livello - Struttura Pubblica Accreditat a;
Congregazione delle Suore Infermiere dell'Addolorata-Ospedale Valduce - UO Ostetricia e Ginecologia - Centro
terapia Infertilità Coniugale - Via D.Alighieri, 11-22100 Como; Centro di 1° livello - Struttura Priva ta Accreditata;
Casa di Cura "Le Betulle" - Poliambulatorio -Procreazione Medico Assistita - Viale Italia,36 - 22070 Appiano Gentile CO;
Centro di 2° livello - Struttura Privata Autorizzat a;
ASL della provincia di Lecco:
AO "Ospedale di Lecco" - PO "S.Leopoldo Mandic" di Merate - UO Ostetricia e Ginecologia - Ambulatorio
Specialistico Diagnosi e Cura Sterilità di Coppia - Largo Mandic,1 - 23087 Merate LC; Centro di 1° liv ello - Struttura
Aggiornato il 13 Dicembre 2011
Nome Commerciale
Cod
ATC
Principio attivo
ASL di BRESCIA - Servizio Continuità Assistenza Farmaceutica Ospedale-Territorio
Nota AIFA
Patologia per la quale il farmaco è
prescrivibile
Trattamento dell'infertilità maschile: in maschi con
ipogonadismo-ipogonadotropo con livelli di
gonadotropine bassi o normali e comunque con
FSH non superiore a 8 Mui/ml.
18
Scheda di Segnalazione di Diagnosi e Piano Terapeutico rilasciato da …….
ASL della provincia di Milano Città:
AO "S.Carlo Borromeo" - PO "S.Carlo Borromeo" - UO Ostetricia e Ginecologia - Ambulatorio Infertilità di Coppia - Via
Pio II, 3 - 20153 Milano; Centro di 1° livello - St ruttura Pubblica Accreditata;
AO "Fatebenefratelli e Oftalmico" - PO "Macedonio Melloni" - UO Ostetricia e Ginecologia - EPSA Centro di
Endocrinologia, Sterilità e Procreazione Assistita - Via M.Melloni, 52 - 20129 Milano; Centro di 2° li vello - Struttura Pubblica
Accreditata;
AO "Luigi Sacco" - PO "Luigi Sacco" - UO Ostetricia e Ginecologia - Centro Sterilità - Via G.B. Grassi, 74 - 20157
Milano; Centro di 3° livello - Struttura Pubblica A ccreditata;
AO "Osp.Niguarda Ca' Grande" - PO "Osp.Niguarda Ca' Grande" - UO Ostetricia e Ginecologia - Centro per i disturbi
della fertilità - Piazza Ospedale Maggiore, 3 - 20162 Milano; Centro di 3° livello - Struttura Pubblic a Accreditata;
AO "S.Paolo" - PO "S.Paolo" - UO Urologia II - Andrologia e riproduzione assistita Via Di Rudini, 8 - 20142 Milano;
Centro di 3° livello - Struttura Pubblica Accredita ta;
Fondazione IRCCS "Osp.Maggiore Policlinico Mangiagalli e Regina Elena" - Padiglione "Regina Elena" - UO
Ostetricia e Ginecologia 3 - Sterilità di Coppia e Andrologia - Via Francesco Sforza, 28/35 - 20122 Milano; Centro di 3°
livello - Struttura Pubblica Accreditata;
A.O.Istituti Clinici di Perfezionamento - PO "Bassini" di Cinisello Balsamo - UO Ostetricia e Ginecologia - Centro
procreazione medico assistita - via Massimo Gorkj, 50 - 20092 Cinisello Balsamo MI;
Fondazione Centro S.Raffaele del Monte Tabor - IRCCS "Osp.S.Raffaele" - UO Ostetricia e Ginecologia 1 - Day
Surgery - Centro di Fisiopatologia della Riproduzione - Via Olgettina, 60 - 20132 Milano; Centro di 3° livello - Struttura
Privata Accreditata;
Casa di Cura "Igea s.p.a" UO Urologia - via Marcona, 69 - 20129 Milano; Centro di 2° livello - Struttura Privata
Accreditata;
Casa di Cura "S.Rita s.p.a." UO Ostetricia e Ginecologia - via Catalani, 4 - 20131 Milano; Centro di 2° livello - Struttura
Privata Accreditata;
Casa di Cura "Città di Milano s.p.a" UO Ostetricia e Ginecologia - via Lamarmora, 10 - 20122 Milano; Centro di 3° livello
- Struttura Privata Autorizzata;
M.A.T.R.I.S.- Medici Associati per la Terapia e la Ricerca dell'Infertilità e Sterilità s.r.l. - via dei Gracchi, 6/8 - 20146
Milano; Centro di 3° livello - Struttura Privata Au torizzata;
Danaedonna - Studio Medico Associato A. & G. Testa - via Solferino, 22 - 20121 Milano; Centro di 1° l ivello - Struttura
Privata Autorizzata;
Servizi Sforza s.r.l.- Medicina della Riproduzione - via Francesco Sforza, 48 - 20122 Milano; Centro di 2° livello - Str uttura
ASL della provincia di Milano 1:
AO "G.Salvini" di Garbagnate - PO "Caduti Bollatesi" - UO Ostetricia e Ginecologia - Centro dell'Infertilità di Coppia - Via
Piave, 20 - 20021 Bollate MI; Centro di 2° livello - Struttura Pubblica Accreditata;
AO "Osp.Civile" di Legnano - PO "G.Fornaroli" di Magenta - UO Ostetricia e Ginecologia - Via al Donatore di Sangue, 50
- 20013 Magenta MI; Centro di 1° livello - Struttur a Pubblica Accreditata;
Studio Due Più - Diagnosi e Cura dell'Infertilità di coppia - Via Solferino, 14 - 20025 Legnano MI; Centro di 1° livel lo Struttura Privata Autorizzata;
ASL della provincia di Milano 2:
IRCCS Istituto Clinico Humanitas - UO Ostetricia e Ginecologia -Sezione di Patologia Riproduttiva - Via Manzoni, 56 20089 Rozzano MI; Centro di 3° livello - Struttura Privata Accreditata;
ASL della provincia di Monza e Brianza:
AO "Ospedale Civile di Vimercate" - PO di Vimercate - UO Ostetricia e Ginecologia Centro per la Fertilità della Coppia via C.Battisti, 18 - 20059 Vimercate MB; Centro di 1°Livello - Struttura Pubblica Accreditata;
AO "Ospedale Civile di Vimercate" - PO Vittorio Emanuele III" di Carate Brianza - UO Ostetricia e Ginecologia - via
Mosè Bianchi, 9 - 20048 Carate Brianza MB; Centro di 1°Livello - Struttura Pubblica Accreditata;
Istituti Clinici Zucchi - UO Ostetricia e Ginecologia - Centro di Medicina della Riproduzione - via Zucchi, 24 - 20052
Monza MB; Centro di 3°Livello - Struttura Privata A ccreditata;
Centro Sofia - Centro medico Polispecialistico - via A.Volta, 44 - 20052 Monza MB; Centro di 1°Li vello - Struttura
Privata Autorizzata;
Aggiornato il 13 Dicembre 2011
Nome Commerciale
Cod
ATC
Principio attivo
Nota AIFA
Patologia per la quale il farmaco è
prescrivibile
Scheda di Segnalazione di Diagnosi e Piano Terapeutico rilasciato da …….
ASL della provincia di Pavia
Fondazione IRCCS Policlinico S.Matteo - Policlinico S.Matteo - UO Ostetricia e Ginecologia 1 - Piazzale Golgi, 20 27100 Pavia - Centro di 2°Livello - Struttura Pubbl ica Accreditata;
ASL della provincia di Sondrio
AO della Valtellina e della Valchiavenna - PO "Ospedale Civile" - UO Ostetricia e Ginecologia - Centro Sterilità della
Coppia - Via Stelvio, 25 - 23100 Sondrio - Centro di 2°Livello - Struttura Pubblica Accreditata;
Studio Medico Associato Dr.Craperi - Dr.Scruzzarella - via Statale, 385 - 23013 Cosio Valtellino SO; Centro di 1°Livello
- Struttura Privata Autorizzata.
ASL della provincia di Varese
AO "Ospedale di Circolo" di Busto Arsizio - PO "Ospedale di Circolo" - UO Ostetricia e Ginecologia - Centro per la
Diagnosi e la Terapia dell'Infertilità di Coppia - Piazzale G.Solaro, 3 - 21052 Busto Arsizio VA - Centro di 1°Livello Struttura Pubblica Accreditata;
AO "Ospedale di Circolo" di Busto Arsizio - PO "Ospedale Generale Provinciale" di Saronno - UO Ostetricia e
Ginecologia - Centro di procreazione medicalmente assistita - Piazzale Borella, 1 - 21047 Saronno VA - Centro di 1°Livello Struttura Pubblica Accreditata;
AO "S.Antonio Abate" di Gallarate - PO "S.Antonio Abate" - UO Ostetricia e Ginecologia - Centro Sterilità - via
Pastori, 4 - 21013 Gallarate VA - Centro di 1°Livel lo - Struttura Pubblica Accreditata;
AO "S.Antonio Abate" di Gallarate - PO "C.Ondoli" di Angera - UO Ostetricia e Ginecologia - via Bordini, 9 - 21021
Angera VA - Centro di 1°Livello - Struttura Pubblic a Accreditata;
AO "Ospedale di Circolo e Fondazione Macchi" di Varese - Ospedale "Filippo Del Ponte" - UO Ostetricia e
Ginecologia 1- via Filippo Del Ponte - 21100 Varese - Centro di 2°Livello - Struttura Pubblica Accredi tata;
Biocell Center - v.le Stelvio, 125 - 21052 Busto Arsizio VA; Centro di 1°livello - Struttura Privata Accreditata;
Centro Medico Le Torri - Centro di Procreazione Assistita - via Marsala, 36/B - 21013 Gallarate VA; Centro di 1°Livello
- Struttura Privata Autorizzata;
Centro Diagnostico Varesino - Centro di Procreazione Medicalmente Assistita - vicoloS.Michele, 6 - 21100 Varese;
ASL della provincia di Vallecamonica:
Osp.di Vallecamonica - PO di Esine - UO Ostetricia e Ginecologia - Via Manzoni, 142 - 25040 Esine BS - Centro di
1°Livello - Struttura Pubblica Accreditata.
Gonapeptyl Depot 3,75 mg in
siringa.
Granocyte 13, 34, 47 fiale
L02AE04
L03AA10
Triptorelina
Lenograstim
51
PT AIFA
ex Nota 30
Carcinoma della prostata
Endometriosi
Pubertà precoce
per 1 mese:Trattamento prechirurgico negli
interventi di ablazione endometriale
per 1 mese: Tratt. prechirurgico negli interventi
di resezione di setti endouterini per via
isteroscopica
per 3 mesi:Tratt. prechirurgico negli interventi di
miomectomia e isterectomia nella
paz.metrorragica
Trapianto di midollo osseo
Trattamento della neutropenia febbrile da
chemioterapia
Mobilizzazione di cellule staminali periferiche
estensione indicazioni ai sensi della L.648/96
(consegna diretta e rendicontazione in File F
tipol.3): trattamento della neutropenia
(neutrofili<750/L) nei pz. trapiantati di fegato o
con diagnosi clinica di cirrosi, che ricevono
interferone standard o peghilato in monoterapia o
in combinazione con ribavirina e che presentano
risposta virologica precoce alla terapia.
ASL di BRESCIA - Servizio Continuità Assistenza Farmaceutica Ospedale-Territorio
19
Su diagnosi e piano terapeutico redatto da Medici Specialisti delle U.O. (degenza - day hospital - ambulatori) di oncologia,
radioterapia, ginecologia, chirurgia, urologia, endocrinologia e pediatria chirurgica delle Strutture Sanitarie di ricovero e
cura Pubbliche e Private Accreditate. DA RINNOVARE OGNI ANNO
Su diagnosi e piano terapeutico redatto da Medici Specialisti delle U.O. (degenza - day hospital - ambulatori) di oncologia,
radioterapia oncologica, medicina generale, pediatria, ematologia, immunologia, malattie infettive ginecologia e Centri di
Trapianto delle Strutture Sanitarie di ricovero e Cura Pubbliche e Private Accreditate. DA RINNOVARE OGNI ANNO
Si sottolinea che la dispensazione di farmaci per indicazioni ricomprese nell'elenco della L.648/96 deve essere effettuata
esclusivamente e direttamente da Ospedali e Strutture Pubbliche e rendicontata in File F nell'apposita tipol.3 . Pertanto,
relativamente a tali indicazioni, non dovrà essere consegnato al medico curante (MMG) del paziente nessun piano
terapeutico.
Aggiornato il 13 Dicembre 2011
Nome Commerciale
Granulokine 30, 48 fiale
Cod
ATC
L03AA02
Principio attivo
Filgrastim
Nota AIFA
PT AIFA
ex Nota 30
Patologia per la quale il farmaco è
prescrivibile
Neutropenie congenite
Scheda di Segnalazione di Diagnosi e Piano Terapeutico rilasciato da …….
Su diagnosi e piano terapeutico redatto da Medici Specialisti delle U.O. (degenza - day hospital - ambulatori) di oncologia,
radioterapia oncologica, medicina generale, pediatria, ematologia, immunologia, malattie infettive ginecologia e Centri di
Trapianto delle Strutture Sanitarie di ricovero e Cura Pubbliche e Private Accreditate. DA RINNOVARE OGNI ANNO
Trapianto di midollo osseo
Mobilizzazione di cellule staminali periferiche
Neutropenia HIV correlata o correlata ai farmaci
antiretrovirali in pazienti pluritrattati che
necessitano di farmaci ad azione
neutropenizzante;
Trattamento della neutropenia febbrile da
chemioterapia
88
estensione indicazioni ai sensi della L.648/96
(consegna diretta e rendicontazione in File F
tipol.3): trattamento della neutropenia
(neutrofili<750/L) nei pz. trapiantati di fegato o
con diagnosi clinica di cirrosi, che ricevono
interferone standard o peghilato in monoterapia o
in combinazione con ribavirina e che presentano
risposta virologica precoce alla terapia.
Si sottolinea che la dispensazione di farmaci per indicazioni ricomprese nell'elenco della L.648/96 deve essere effettuata
esclusivamente e direttamente da Ospedali e Strutture Pubbliche e rendicontata in File F nell'apposita tipol.3 . Pertanto,
relativamente a tali indicazioni, non dovrà essere consegnato al medico curante (MMG) del paziente nessun piano
terapeutico.
Patologie gravi e croniche (ad es.psoriasi,
dermatite atopica, ecc.)
Su diagnosi redatta da Medici Specialisti delle U.O. (degenza- day hospital - ambulatori) di dermatologia, immunologia
clinica e reumatologia delle Strutture sanitarie di ricovero e cura Pubbliche e Private Accreditate NON SOGGETTA A
RINNOVO ANNUALE
Su diagnosi e piano terapeutico redatto da Medici Specialisti operanti nei seguenti Centri Regionali di riferimento per le
coaugulopatie: Centro per l'emofilia dell'Ospedale Maggiore di Milano; Centro per l'emofilia degli Istituti Clinici di
Perfezionamento di Milano; Centro per l'emofilia degli Spedali Civili di Brescia; Centro per l'emofilia del Policlinico San
Matteo di Pavia; Centro per l'emofilia dell'Ospedale Niguarda di Milano. DA RINNOVARE OGNI ANNO
Halciderm pomata
D07AD02
Alcinonide
Haemate P fl iniett.500, 1000
mcg
B02BD02
Fattore VIII da sangue umano
liofilizzato
PHT
Coaugulopatie gravi
Hemofil fl iniett.500, 1000 UI
B02BD02
Fattore VIII da sangue umano
liofilizzato
PHT
Coaugulopatie gravi
Su diagnosi e piano terapeutico redatto da Medici Specialisti operanti nei seguenti Centri Regionali di riferimento per le
coaugulopatie: Centro per l'emofilia dell'Ospedale Maggiore di Milano; Centro per l'emofilia degli Istituti Clinici di
Perfezionamento di Milano; Centro per l'emofilia degli Spedali Civili di Brescia; Centro per l'emofilia del Policlinico San
Matteo di Pavia; Centro per l'emofilia dell'Ospedale Niguarda di Milano. DA RINNOVARE OGNI ANNO
Humatrope 4,16,18 UI fl
H01AC01
Somatropina
Età evolutiva: Bassa statura da deficit di GH
IN ETA' EVOLUTIVA solo su diagnosi e piano terapeutico redatto da Medici Specialisti delle seguenti strutture sanitarie:
Istituto di scienze endocrine dell’Università degli studi di Milano; Servizio di Endocrinologia dell'IRCCS Ospedale Maggiore
di Milano; Clinica Pediatrica III dell’Università degli Studi di Milano; IRCCS Fondazione Centro San Romanello del Monte
Tabor; Ospedale San Raffaele di Milano; Divisione di endocrinologia dell'AO Niguarda Cà Granda di Milano; Clinica
pediatrica dell’Università degli studi di Brescia c/o AO Spedali Civili di Brescia; Clinica pediatrica dell’Università degli
Studi di Pavia; IRCCS Policlinico San Matteo di Pavia; Clinica pediatrica I dell’Università degli studi di Milano; AO Istituti
Clinici di Perfezionamento di Milano; Ambulatorio di endocrinologia pediatrica degli Istituti Clinici di Perfezionamento di
Milano afferente all'U.O. di Pediatria dell'Ospedale dei Bambini "Vittore Buzzi" - U.O.Centro di Endocrinologia e CAD
presso la Clinica Medica I - Fondazione IRCCS Policlinico S.Matteo di Pavia; IRCCS Policlinico San Matteo di Pavia;
Divisione
AO
Ospedali Riuniti
Bergamo;
Divisione
medicina
costituzionaledegli
e malattie
Divisione di
di endocrinologia
pediatria dell'AO
Fatebenefratelli
di di
Milano;
Istituto
di clinicadimedica
I dell'Università
Studi endocrino
di Milano;
39
Età evolutiva: DEFICIT STATURALE
NELL'INSUFF.RENALE CRONICA
in età evolutiva: Sindrome di Turner
citogeneticamente dimostrata
Età evolutiva: Bambini nati piccoli per l'età
gestazionale (SGA - Small for Gestational Age)
con età uguale o superiore a 4 anni
Età di transizione: Deficit di GH definito, causato
da mutazione genetica documentata
Età adulta: Ipofisectomia totale o
paziale(chirurgica, da radiazioni)
Età adulta: Ipopituitarismo idiopatico, post
traumatico, da neoplasie sellari e parasellari
Igamad 1250 UI
J06BB01
Immunoglobulina Umana Anti-D
PHT
Emolisi neonatale
Imipem 500 mg fiale im/ev
Immunate Stim PLUS 1000 ui
J01DH51
B02BD02
Imipenem/Cilastatina
Fattore VIII da sangue umano
liofilizzato
56
PHT
Prescrizione Ospedaliera
Coaugulopatie gravi
ASL di BRESCIA - Servizio Continuità Assistenza Farmaceutica Ospedale-Territorio
IRCCS Ospedale Maggiore di Milano; Centro Auxologico di Piancavallo c/o l'ambulatorio di via Ariosto di Milano; IRCCS
ospedale S. Luca di Milano; Divisione di pediatria dell’AO di Treviglio; Divisione di pediatria dell’AO S. Anna di Como;
Clinica Pediatrica della Fondazione Monza e Brianza per il bambino e la mamma; UO di Pediatria Oncologica dell’IRCCS
dell’Istituto Nazionale per lo studio e la cura dei tumori di Milano; U.O. di Pediatria dell'Osp. di Desenzano del Garda; U.O.
di Pediatria dell'AO di Lecco; Clinica Pediatr.dell'AO Ospedale Sacco di Milano; U.O. di Pediatria dell'Osp. di Sondalo;
A.O. di Desio e Vimercate - U.O.di Pediatria e Patologia Neonatale del P.O. di Vimercate. DA RINNOVARE OGNI ANNO
IN ETA' ADULTA solo su diagnosi e piano terapeutico redatto da Medici Specialisti operanti nelle U.O. (degenza - day
hospital -ambulatori) delle Strutture Sanitarie di ricovero Pubbliche e Private Accredittate. DA RINNOVARE OGNI ANNO
Su diagnosi e piano terapeutico redatto da Medici Specialisti delle U.O. (degenza - day hospital - ambulatori) di
Ginecologia, di Ematologia e dei Centri Trasfusionali delle Strutture Sanitarie di Ricovero e Cura Pubbliche Private
Accreditate.
Prescrizione redatta da Medici Ospedalieri attenstante il trattamento iniziato in ambito Ospedaliero
Su diagnosi e piano terapeutico redatto da Medici Specialisti operanti nei seguenti Centri Regionali di riferimento per le
coaugulopatie: Centro per l'emofilia dell'Ospedale Maggiore di Milano; Centro per l'emofilia degli Istituti Clinici di
Perfezionamento di Milano; Centro per l'emofilia degli Spedali Civili di Brescia; Centro per l'emofilia del Policlinico San
Matteo di Pavia; Centro per l'emofilia dell'Ospedale Niguarda di Milano. DA RINNOVARE OGNI ANNO
20
Aggiornato il 13 Dicembre 2011
Nome Commerciale
Immunorho 200,300 mcg f
Cod
ATC
J06BB01
IntronA 10,5,3,1.MIU e Pen fl sc L03AB05
Principio attivo
Immunoglobulina Umana Anti-D
Interferone alfa 2b ricomb
Nota AIFA
PHT
PT AIFA
ex Nota 32
Patologia per la quale il farmaco è
prescrivibile
Emolisi neonatale
Scheda di Segnalazione di Diagnosi e Piano Terapeutico rilasciato da …….
Su diagnosi e piano terapeutico redatto da Medici Specialisti delle U.O. (degenza - day hospital - ambulatori) di
Ginecologia, di Ematologia e dei Centri Trasfusionali delle Strutture Sanitarie di Ricovero e Cura Pubbliche Private
Accreditate.
Su diagnosi e piano terapeutico redatto da Medici Specialisti delle U.O. (degenza - day Hospital - ambulatori) delle
Strutture Sanitarie di ricovero e cura Pubbliche e Private Accreditate. DA RINNOVARE OGNI ANNO
EPATITE CRONICA B: epatite cronica B HBVDNA-positiva, con ipertransaminemia
EPATITE C: in combinazione con ribavirina o in
monoterapia, se esistono controindicaz.alla
ribavirina, in paz.adulti con ipertransaminasemia
e positività per HCV-RNA, inclusi i pazienti con
malattia epatica avanzata (cirrosi epatica
compensata-Child A) e/o con coifezioni da HIV,
mai trattati in precedenza con interferoni o in
recidiva dopo precedente trattamento con
interferoni
Melanoma
Mieloma multiplo
Sarcoma di Kaposi
Linfoma non Hodgkin
Leucemia mieloide cronica
Leucemia a cellule capellute
Tumore Carcinoide
EPATITE CRONICA B: B-Delta (monoterapia)
estensione delle indicazioni ai sensi L.648/96
(consegna diretta e rendicontazione in File F
tipol.3): particolari emangiomi che per struttura e
sede compromettono strutture vitali o
determinano complicanze che mettono in pericolo
di vita
Si sottolinea che la dispensazione di farmaci per indicazioni ricomprese nell'elenco della L.648/96 deve essere effettuata
esclusivamente e direttamente da Ospedali e Strutture Pubbliche e rendicontata in File F nell'apposita tipol.3 . Pertanto,
relativamente a tali indicazioni, non dovrà essere consegnato al medico curante (MMG) del paziente nessun piano
terapeutico.
estensione delle indicazioni ai sensi L.648/96
(consegna diretta e rendicontazione in File F
tipol.3): trattamento trombocitemia essenziale
per i pazienti non candidabili ai trattamenti ora
disponibili
estensione delle indicazioni ai sensi L.648/96
(consegna diretta e rendicontazione in File F
tipol.3): utilizzo di prima linea nella
trombocitemia essenziale in gravidanza e nei
pazienti di età minore di 40 anni; utilizo di
seconda linea in pazienti di età compresa tra i 40
e i 60 anni a basso rischio di complicanze
tromboemboliche.
estensione delle indicazioni ai sensi L.648/96
(consegna diretta e rendicontazione in File F
tipol.3): trattamento forme refrattarie della
malattia di Bechet
estensione delle indicazioni ai sensi L.648/96
(consegna diretta e rendicontazione in File F
tipol.3). In monoterapia per epatite acuta da HCV
estensione delle indicazioni ai sensi L.648/96
(consegna diretta e rendicontazione in File F
tipol.3): micosi fungoide
Invega compresse
N05AX13
Paliperidone
ASL di BRESCIA - Servizio Continuità Assistenza Farmaceutica Ospedale-Territorio
PHT
Schizofrenia
Su diagnosi e piano terapeutico redatto da Medici Specialisti individuati dalla Regione limitatamente alle indicazioni
espressamente approvate. DA RINNOVARE OGNI ANNO
21
Aggiornato il 13 Dicembre 2011
Nome Commerciale
Ipstyl fiale im
Cod
ATC
H01CB03
Principio attivo
Lanreotide
Nota AIFA
40
Patologia per la quale il farmaco è
prescrivibile
Acromegalia
Sindrome associata a tumori neuroendocrini
estensione delle indicazioni ai sensi L.648/96
(consegna diretta e rendicontazione in File F
tipol.3): trattamento tumori neuroendocrini in fase
evolutiva in pazienti non sindromici
Scheda di Segnalazione di Diagnosi e Piano Terapeutico rilasciato da …….
Su diagnosi e piano terapeutico redatto da Medici Specialisti delle U.O. (degenza - day hospital - ambulatori) di
endocrinologia, oncologia, medicina generale, gastroenterologia, e chirurgia delle Strutture Sanitarie di ricovero e cura
Si sottolinea che la dispensazione di farmaci per indicazioni ricomprese nell'elenco della L.648/96 deve essere effettuata
esclusivamente e direttamente da Ospedali e Strutture Pubbliche e rendicontata in File F nell'apposita tipol.3 . Pertanto,
relativamente a tali indicazioni, non dovrà essere consegnato al medico curante (MMG) del paziente nessun piano
terapeutico.
Kogenate 250, 500, 1000 UI fl B02DB02
Fattore VIII Ricombinante
PHT
Coaugulopatie gravi
Janumet compresse
Metformina+Sitagliptin
PHT
in aggiunta a metformina o sulfaniluree o glitazoni Su diagnosi e piano terapeutico, redatto da Specialisti Diabetologi delle Strutture Sanitarie di ricovero e cura Pubbliche e
nel trattamento del diabete mellito di tipo II non
Private Accreditate, DA RINNOVARE OGNI 6 MESI
adeguatamente compensato dalla terapia orale in
corso (in aggiunta a dieta ed esercizio fisico)
quando metformina e/o sulfaniluree sono
prescritte alla massima dose tollerata oppure
quando la metformina non è appropriata per
controindicazioni o intolleranza
A10BD07
Su diagnosi e piano terapeutico redatto da Medici Specialisti operanti nei seguenti Centri Regionali di riferimento per le
coaugulopatie: Centro per l'emofilia dell'Ospedale Maggiore di Milano; Centro per l'emofilia degli Istituti Clinici di
Perfezionamento di Milano; Centro per l'emofilia degli Spedali Civili di Brescia; Centro per l'emofilia del Policlinico San
Matteo di Pavia; Centro per l'emofilia dell'Ospedale Niguarda di Milano. DA RINNOVARE OGNI ANNO
diabete mellito tipo 2 IN MONOTERAPIA in
paz.non adeguatamente controllati con dieta ed
esercizio fisico da soli e per i quali la metformina
non è appropriata per controindicazioni o
intolleranza
diabete mellito tipo 2 IN TRIPLICE TERAPIA
orale in associazione con un agonista PPARy e
metformina quando è appropriato l'uso di un
agonista PPARy e quando dieta ed esercizio
fisico più la duplice terapia con questi farmaci
non forniscono un controllo adeguato della
glicemia
diabete mellito tipo 2 COME TERAPIA
AGGIUNTIVA ALL'INSULINA (con o senza
metfoormina) quando dieta ed esercizio più un
dosaggio stabile di insulina non forniscono un
adeguato controllo della glicemia
Januvia 100mg compresse
A10BX01
Sitagliptin
PHT
in aggiunta a metformina o sulfaniluree o glitazoni Su diagnosi e piano terapeutico, redatto da Specialisti Diabetologi delle Strutture Sanitarie di ricovero e cura Pubbliche e
nel trattamento del diabete mellito di tipo II non
Private Accreditate, DA RINNOVARE OGNI 6 MESI
adeguatamente compensato dalla terapia orale in
corso (in aggiunta a dieta ed esercizio fisico)
quando metformina e/o sulfaniluree sono
prescritte alla massima dose tollerata oppure
quando la metformina non è appropriata per
controindicazioni o intolleranza
diabete mellito tipo 2 IN MONOTERAPIA in
paz.non adeguatamente controllati con dieta ed
esercizio fisico da soli e per i quali la metformina
non è appropriata per controindicazioni o
intolleranza
diabete mellito tipo 2 IN TRIPLICE TERAPIA
orale in associazione con un agonista PPARy e
metformina quando è appropriato l'uso di un
agonista PPARy e quando dieta ed esercizio
fisico più la duplice terapia con questi farmaci
non forniscono un controllo adeguato della
glicemia
ASL di BRESCIA - Servizio Continuità Assistenza Farmaceutica Ospedale-Territorio
22
Aggiornato il 13 Dicembre 2011
Nome Commerciale
Cod
ATC
Principio attivo
Nota AIFA
Ledercort A/10 crema,
pomata
D07AB09
Triamcinolone acetonide
88
Legederm 0,1% crema,
unguento, lozione
D07AB10
Alclometasone dipropion.
88
Leponex compresse
N05AH02
Clozapina
PHT
PHT
Patologia per la quale il farmaco è
prescrivibile
diabete mellito tipo 2 COME TERAPIA
AGGIUNTIVA ALL'INSULINA (con o senza
metfoormina) quando dieta ed esercizio più un
dosaggio stabile di insulina non forniscono un
adeguato controllo della glicemia
Patologie gravi e croniche (ad es.psoriasi,
dermatite atopica, ecc.)
Su diagnosi redatta da Medici Specialisti delle U.O. (degenza- day hospital - ambulatori) di dermatologia, immunologia
clinica e reumatologia delle Strutture sanitarie di ricovero e cura Pubbliche e Private Accreditate NON SOGGETTA A
RINNOVO ANNUALE
Patologie gravi e croniche (ad es.psoriasi,
Su diagnosi redatta da Medici Specialisti delle U.O. (degenza- day hospital - ambulatori) di dermatologia, immunologia
dermatite atopica, ecc.)
clinica e reumatologia delle Strutture sanitarie di ricovero e cura Pubbliche e Private Accreditate NON SOGGETTA A
RINNOVO ANNUALE
Trattamento paz.schizofrenici resistenti
Su diagnosi e piano terapeutico redatto da Specialisti Psichiatri e Neuropsichiatri dei Servizi di Psichiatria delle ASL e
Trattamento pazienti schizofrenici che presentano delle U.O.di Psichiatria e delle relative Strutture, delle Strutture Sanitarie di Ricovero e Cura Pubbliche e Private
reazioni avverse di tipo neurologico gravi e non
Accreditate. DA RINNOVARE OGNI ANNO
trattabili con altri antipsicotici, compreso un
antipsicotico atipico
Disturbi psichiatrici in corso di Malattia di
Parkinson, dopo il fallimento di una gestione
terapeutica classica
Diadete Mellito
Su diagnosi e piano terapeutico redatto da Specialisti Psichiatri e Geriatri delle Strutture Sanitarie di Ricovero e Cura
Pubbliche e Private Accreditate. DA RINNOVARE OGNI ANNO
Su diagnosi redatta da Medici Specialisti delle U.O. (degenza- day hospital - ambulatori) di dermatologia, immunologia
clinica e reumatologia delle Strutture sanitarie di ricovero e cura Pubbliche e Private Accreditate NON SOGGETTA A
RINNOVO ANNUALE
Su diagnosi redatta da Medici Specialisti delle U.O. (degenza- day hospital - ambulatori) di dermatologia, immunologia
clinica e reumatologia delle Strutture sanitarie di ricovero e cura Pubbliche e Private Accreditate NON SOGGETTA A
RINNOVO ANNUALE
Su diagnosi e piano terapeutico redatto da Medici Specialisti delle U.O. (degenza - day hospital - ambulatori) di
endocrinologia, oncologia, medicina generale, gastroenterologia, e chirurgia delle Strutture Sanitarie di ricovero e cura
Pubbliche e Private Accreditate. DA RINNOVARE OGNI ANNO
Si sottolinea che la dispensazione di farmaci per indicazioni ricomprese nell'elenco della L.648/96 deve essere effettuata
esclusivamente e direttamente da Ospedali e Strutture Pubbliche e rendicontata in File F nell'apposita tipol.3 . Pertanto,
relativamente a tali indicazioni, non dovrà essere consegnato al medico curante (MMG) del paziente nessun piano
terapeutico.
Levemir*flex 5pen
A10AE05
Insulina determin
Locoidon pomata, crema,
lozione, lipocrema
D07AB02
Idrocortisone butirrato
88
Patologie gravi e croniche (ad es.psoriasi,
dermatite atopica, ecc.)
Locorten lozione
D07AB03
Flumetasone pivalato
88
Patologie gravi e croniche (ad es.psoriasi,
dermatite atopica, ecc.)
Octreotide
40
Acromegalia
Sindrome associata a tumori neuroendocrini
Longastatina fiale iv
H01CB02
Scheda di Segnalazione di Diagnosi e Piano Terapeutico rilasciato da …….
Su diagnosi e piano terapeutico redatto da Medici Specialisti delle U.O. (degenza- day hospital - ambulatori) di
Diabetologia, da Medici Pediatri delle U.O. di pediatria con ambulatorio di diabetologia delle Strutture di ricovero e cura
Pubbliche e Private Accreditate. DA RINNOVARE OGNI ANNO
estensione delle indicazioni ai sensi L.648/96
(consegna diretta e rendicontazione in File F
tipol.3):
- trattamento diarrea secretoria refrattaria da
sindrome intestino corto e da pregressi interventi
chirurgici.
-trattamento diarrea indotta da chemioterapia e
resistente a loperamide
estensione delle indicazioni ai sensi L.648/96
(consegna diretta e rendicontazione in File F
tipol.3):
trattamento ipotensione ortostatica grave in
disfunzioni generalizzate del sistema nervoso
vegetativo
estensione delle indicazioni ai sensi L.648/96
(consegna diretta e rendicontazione in File F
tipol.3):
SOLO PER FORMULAZIONE RILASCIO
PROLUNGATO (SANDOSTATINA LAR):
- trattamento angiomatosi non suscettibile di altri
trattamenti farmacologici e/o di asportazione
chirurgica
ASL di BRESCIA - Servizio Continuità Assistenza Farmaceutica Ospedale-Territorio
23
Aggiornato il 13 Dicembre 2011
Nome Commerciale
Luveris*75UI 1fiala
Cod
ATC
G03GA07
Principio attivo
Lutropina alfa
ASL di BRESCIA - Servizio Continuità Assistenza Farmaceutica Ospedale-Territorio
Nota AIFA
Patologia per la quale il farmaco è
prescrivibile
estensione delle indicazioni ai sensi L.648/96
(consegna diretta e rendicontazione in File F
tipol.3): utilizzo nel trattamento dell'occlusione
intestinale in pazienti con neoplasie avanzate e
carcinosi peritoneali
Scheda di Segnalazione di Diagnosi e Piano Terapeutico rilasciato da …….
74
Trattamento dell'infertilità femminile: in donne di
età non superiore a 45 anni con valori di FSH, al
3°giorno del ciclo, non superiori a 30mUI/ml
Su diagnosi e Piano Terapeutico redatto dagli Specialisti delle seguenti UO (degenza, day Hospital, ambulatori) di
ginecologia, urologia, endocrinologia e andrologia di AO, ASL, IRCCS di diritto pubblico e privato, Osp. Religiosi
classificati, Case di cura Priv. Accr. e da medici specialisti dei seguenti Centri di procreazione assistita:
ASL della provincia di Bergamo:
AO "Ospedali Riuniti di Bergamo"P.O. Ospedali Riuniti-UO Ostetricia e Ginecologia-Centro Procreazione
Medicalmente Assistita-Largo Barozzi,1-24124 Bergamo;Centro di 3°livello-Struttura Pubblica Accreditat a.
Casa di Cura Policlinico S.Pietro-UO Ostetricia e Ginecologia - Centro Medicina della Riproduzione Biogenesi-via
Forlanini, 15-24036 Ponte S.Pietro (BG);Centro di 3°livello-Struttura Privata Accreditata.
ASL della provincia di Brescia:
AO "Spedali Civili" di Brescia - PO di Montichiari - UO Ostetricia e Ginecologia 2 "Spedali Civili" Centro di
Procreazione Assistita
via Ciotti,154 - 25018 Montichiari BS; Centro di 2° livello - Struttura Pubblica Accreditata
AO di Desenzano del Garda - PO di Manerbio - UO Ostetricia e Ginecologia - Dipartimento Procreazione Medico
Assistita - via Marconi, 7 - 25025 Manerbio BS; Centro di 2° livello - Struttura Pubblica Accreditata
Casa di Cura "Istituto Clinico Città di Brescia"
UO Ostetricia e Ginecologia . Centro di Fecondazione Medicalmente Assistita - via Gualla, 15 - 25125 Brescia;Centro di
3°livello-Struttura Privata Accreditata.
Atheneum s.r.l. - Viale Bornato/Borgo Wuhrer, 39/49-25100 Brescia; Centro di 1° livello - Struttura Privata Autorizz ata;
Studio HERA - Via Brescia, 6/A-25019 Sirmione BS; Centro di 1° livello - Struttura Privata Autorizzata;
Studio Medico Ginecologico Associato-Dr-Fallo, Dr.Omodei - Via Aldo Moro, 13-25124 Brescia; Centro di 1° liv ello Struttura Privata Autorizzata
ASL della provincia di Como:
AO "S.Anna" di Como-PO Cantù-Mariano Comense, Struttura di Cantù - UO Ostetricia e Ginecologia-Fisiopatologia
della Riproduzione - Via Domea, 4 22063-Cantù CO; Centro di 2° livello - Struttura Pubblica Accreditat a;
Congregazione delle Suore Infermiere dell'Addolorata-Ospedale Valduce - UO Ostetricia e Ginecologia - Centro
terapia Infertilità Coniugale - Via D.Alighieri, 11-22100 Como; Centro di 1° livello - Struttura Priva ta Accreditata;
Casa di Cura "Le Betulle" - Poliambulatorio -Procreazione Medico Assistita - Viale Italia,36 - 22070 Appiano Gentile CO;
Centro di 2° livello - Struttura Privata Autorizzat a;
ASL della provincia di Lecco:
AO "Ospedale di Lecco" - PO "S.Leopoldo Mandic" di Merate - UO Ostetricia e Ginecologia - Ambulatorio
Specialistico Diagnosi e Cura Sterilità di Coppia - Largo Mandic,1 - 23087 Merate LC; Centro di 1° liv ello - Struttura
24
Aggiornato il 13 Dicembre 2011
Nome Commerciale
Cod
ATC
Principio attivo
ASL di BRESCIA - Servizio Continuità Assistenza Farmaceutica Ospedale-Territorio
Nota AIFA
Patologia per la quale il farmaco è
prescrivibile
Trattamento dell'infertilità maschile: in maschi con
ipogonadismo-ipogonadotropo con livelli di
gonadotropine bassi o normali e comunque con
FSH non superiore a 8 Mui/ml.
25
Scheda di Segnalazione di Diagnosi e Piano Terapeutico rilasciato da …….
ASL della provincia di Milano Città:
AO "S.Carlo Borromeo" - PO "S.Carlo Borromeo" - UO Ostetricia e Ginecologia - Ambulatorio Infertilità di Coppia - Via
Pio II, 3 - 20153 Milano; Centro di 1° livello - St ruttura Pubblica Accreditata;
AO "Fatebenefratelli e Oftalmico" - PO "Macedonio Melloni" - UO Ostetricia e Ginecologia - EPSA Centro di
Endocrinologia, Sterilità e Procreazione Assistita - Via M.Melloni, 52 - 20129 Milano; Centro di 2° li vello - Struttura Pubblica
Accreditata;
AO "Luigi Sacco" - PO "Luigi Sacco" - UO Ostetricia e Ginecologia - Centro Sterilità - Via G.B. Grassi, 74 - 20157
Milano; Centro di 3° livello - Struttura Pubblica A ccreditata;
AO "Osp.Niguarda Ca' Grande" - PO "Osp.Niguarda Ca' Grande" - UO Ostetricia e Ginecologia - Centro per i disturbi
della fertilità - Piazza Ospedale Maggiore, 3 - 20162 Milano; Centro di 3° livello - Struttura Pubblic a Accreditata;
AO "S.Paolo" - PO "S.Paolo" - UO Urologia II - Andrologia e riproduzione assistita Via Di Rudini, 8 - 20142 Milano;
Centro di 3° livello - Struttura Pubblica Accredita ta;
Fondazione IRCCS "Osp.Maggiore Policlinico Mangiagalli e Regina Elena" - Padiglione "Regina Elena" - UO
Ostetricia e Ginecologia 3 - Sterilità di Coppia e Andrologia - Via Francesco Sforza, 28/35 - 20122 Milano; Centro di 3°
livello - Struttura Pubblica Accreditata;
A.O.Istituti Clinici di Perfezionamento - PO "Bassini" di Cinisello Balsamo - UO Ostetricia e Ginecologia - Centro
procreazione medico assistita - via Massimo Gorkj, 50 - 20092 Cinisello Balsamo MI;
Fondazione Centro S.Raffaele del Monte Tabor - IRCCS "Osp.S.Raffaele" - UO Ostetricia e Ginecologia 1 - Day
Surgery - Centro di Fisiopatologia della Riproduzione - Via Olgettina, 60 - 20132 Milano; Centro di 3° livello - Struttura
Privata Accreditata;
Casa di Cura "Igea s.p.a" UO Urologia - via Marcona, 69 - 20129 Milano; Centro di 2° livello - Struttura Privata
Accreditata;
Casa di Cura "S.Rita s.p.a." UO Ostetricia e Ginecologia - via Catalani, 4 - 20131 Milano; Centro di 2° livello - Struttura
Privata Accreditata;
Casa di Cura "Città di Milano s.p.a" UO Ostetricia e Ginecologia - via Lamarmora, 10 - 20122 Milano; Centro di 3° livello
- Struttura Privata Autorizzata;
M.A.T.R.I.S.- Medici Associati per la Terapia e la Ricerca dell'Infertilità e Sterilità s.r.l. - via dei Gracchi, 6/8 - 20146
Milano; Centro di 3° livello - Struttura Privata Au torizzata;
Danaedonna - Studio Medico Associato A. & G. Testa - via Solferino, 22 - 20121 Milano; Centro di 1° l ivello - Struttura
Privata Autorizzata;
ASL della provincia di Milano 1:
AO "G.Salvini" di Garbagnate - PO "Caduti Bollatesi" - UO Ostetricia e Ginecologia - Centro dell'Infertilità di Coppia - Via
Piave, 20 - 20021 Bollate MI; Centro di 2° livello - Struttura Pubblica Accreditata;
AO "Osp.Civile" di Legnano - PO "G.Fornaroli" di Magenta - UO Ostetricia e Ginecologia - Via al Donatore di Sangue, 50
- 20013 Magenta MI; Centro di 1° livello - Struttur a Pubblica Accreditata;
Studio Due Più - Diagnosi e Cura dell'Infertilità di coppia - Via Solferino, 14 - 20025 Legnano MI; Centro di 1° live llo Struttura Privata Autorizzata;
ASL della provincia di Milano 2:
IRCCS Istituto Clinico Humanitas - UO Ostetricia e Ginecologia -Sezione di Patologia Riproduttiva - Via Manzoni, 56 20089 Rozzano MI; Centro di 3° livello - Struttura Privata Accreditata;
ASL della provincia di Monza e Brianza:
AO "Ospedale Civile di Vimercate" - PO di Vimercate - UO Ostetricia e Ginecologia Centro per la Fertilità della Coppia via C.Battisti, 18 - 20059 Vimercate MB; Centro di 1°Livello - Struttura Pubblica Accreditata;
AO "Ospedale Civile di Vimercate" - PO Vittorio Emanuele III" di Carate Brianza - UO Ostetricia e Ginecologia - via
Mosè Bianchi, 9 - 20048 Carate Brianza MB; Centro di 1°Livello - Struttura Pubblica Accreditata;
Istituti Clinici Zucchi - UO Ostetricia e Ginecologia - Centro di Medicina della Riproduzione - via Zucchi, 24 - 20052
Monza MB; Centro di 3°Livello - Struttura Privata A ccreditata;
Centro Sofia - Centro medico Polispecialistico - via A.Volta, 44 - 20052 Monza MB; Centro di 1°Li vello - Struttura
Privata Autorizzata;
Aggiornato il 13 Dicembre 2011
Nome Commerciale
Cod
ATC
Principio attivo
Nota AIFA
Patologia per la quale il farmaco è
prescrivibile
Memac 5 e 10 mg cp
N06DA02
Donezepil
85
Morbo di Alzheimer
Menaderm simplex crema,
lozione
D07AC15
Beclometasone dipropionato
88
Patologie gravi e croniche (ad es.psoriasi,
dermatite atopica, ecc.)
ASL di BRESCIA - Servizio Continuità Assistenza Farmaceutica Ospedale-Territorio
Scheda di Segnalazione di Diagnosi e Piano Terapeutico rilasciato da …….
ASL della provincia di Pavia
Fondazione IRCCS Policlinico S.Matteo - Policlinico S.Matteo - UO Ostetricia e Ginecologia 1 - Piazzale Golgi, 20 27100 Pavia - Centro di 2°Livello - Struttura Pubbl ica Accreditata;
ASL della provincia di Sondrio
AO della Valtellina e della Valchiavenna - PO "Ospedale Civile" - UO Ostetricia e Ginecologia - Centro Sterilità della
Coppia - Via Stelvio, 25 - 23100 Sondrio - Centro di 2°Livello - Struttura Pubblica Accreditata;
Studio Medico Associato Dr.Craperi - Dr.Scruzzarella - via Statale, 385 - 23013 Cosio Valtellino SO; Centro di 1°Livello
- Struttura Privata Autorizzata.
ASL della provincia di Varese
AO "Ospedale di Circolo" di Busto Arsizio - PO "Ospedale di Circolo" - UO Ostetricia e Ginecologia - Centro per la
Diagnosi e la Terapia dell'Infertilità di Coppia - Piazzale G.Solaro, 3 - 21052 Busto Arsizio VA - Centro di 1°Livello Struttura Pubblica Accreditata;
AO "Ospedale di Circolo" di Busto Arsizio - PO "Ospedale Generale Provinciale" di Saronno - UO Ostetricia e
Ginecologia - Centro di procreazione medicalmente assistita - Piazzale Borella, 1 - 21047 Saronno VA - Centro di 1°Livello Struttura Pubblica Accreditata;
AO "S.Antonio Abate" di Gallarate - PO "S.Antonio Abate" - UO Ostetricia e Ginecologia - Centro Sterilità - via
Pastori, 4 - 21013 Gallarate VA - Centro di 1°Livel lo - Struttura Pubblica Accreditata;
AO "S.Antonio Abate" di Gallarate - PO "C.Ondoli" di Angera - UO Ostetricia e Ginecologia - via Bordini, 9 - 21021
Angera VA - Centro di 1°Livello - Struttura Pubblic a Accreditata;
AO "Ospedale di Circolo e Fondazione Macchi" di Varese - Ospedale "Filippo Del Ponte" - UO Ostetricia e
Ginecologia 1- via Filippo Del Ponte - 21100 Varese - Centro di 2°Livello - Struttura Pubblica Accredi tata;
Biocell Center - v.le Stelvio, 125 - 21052 Busto Arsizio VA; Centro di 1°livello - Struttura Privata Accreditata;
Centro Medico Le Torri - Centro di Procreazione Assistita - via Marsala, 36/B - 21013 Gallarate VA; Centro di 1°Livello
- Struttura Privata Autorizzata;
Centro Diagnostico Varesino - Centro di Procreazione Medicalmente Assistita - vicoloS.Michele, 6 - 21100 Varese;
ASL della provincia di Vallecamonica:
Osp.di Vallecamonica - PO di Esine - UO Ostetricia e Ginecologia - Via Manzoni, 142 - 25040 Esine BS - Centro di
1°Livello - Struttura Pubblica Accreditata.
Su diagnosi e piano terapeutico redatto dai Centri U.V.A. (Unità di Valutazione Alzheimer) ai quali è affidato il compito di
effettuare o, eventualmente confermare una diagnosi precedente e di stabilire il grado di severità in accordo alla scala
MMSE.
Il piano deve essere formulato sulla base della diagnosi iniziale di probabile demenza di Alzheimer di grado lievemoderato:
ad 1 MESE per la valutazione degli effetti collaterali e per l'aggiustamento del piano terapeutici;
a 3 MESI per una prima valutazione della risposta e per il monitoraggio della tollerabilità: la prescrivibilità a carico del SSN
oltre i tre mesi deve basarsi sul non peggioramento dello stato cognitivo del paziente valutato tramite MMSE ed esame
Su diagnosi redatta da Medici Specialisti delle U.O. (degenza- day hospital - ambulatori) di dermatologia, immunologia
clinica e reumatologia delle Strutture sanitarie di ricovero e cura Pubbliche e Private Accreditate NON SOGGETTA A
RINNOVO ANNUALE
26
Aggiornato il 13 Dicembre 2011
Nome Commerciale
Menogon fiale
Cod
ATC
G03GA02
Principio attivo
Menotropina
ASL di BRESCIA - Servizio Continuità Assistenza Farmaceutica Ospedale-Territorio
Nota AIFA
74
Patologia per la quale il farmaco è
prescrivibile
Trattamento dell'infertilità femminile: in donne di
età non superiore a 45 anni con valori di FSH, al
3°giorno del ciclo, non superiori a 30mUI/ml
Scheda di Segnalazione di Diagnosi e Piano Terapeutico rilasciato da …….
Su diagnosi e Piano Terapeutico redatto dagli Specialisti delle seguenti UO (degenza, day Hospital, ambulatori) di
ginecologia, urologia, endocrinologia e andrologia di AO, ASL, IRCCS di diritto pubblico e privato, Osp. Religiosi
classificati, Case di cura Priv. Accr. e da medici specialisti dei seguenti Centri di procreazione assistita:
ASL della provincia di Bergamo:
AO "Ospedali Riuniti di Bergamo"P.O. Ospedali Riuniti-UO Ostetricia e Ginecologia-Centro Procreazione
Medicalmente Assistita-Largo Barozzi,1-24124 Bergamo;Centro di 3°livello-Struttura Pubblica Accreditat a.
Casa di Cura Policlinico S.Pietro-UO Ostetricia e Ginecologia - Centro Medicina della Riproduzione Biogenesi-via
Forlanini, 15-24036 Ponte S.Pietro (BG);Centro di 3°livello-Struttura Privata Accreditata.
ASL della provincia di Brescia:
AO "Spedali Civili" di Brescia - PO di Montichiari - UO Ostetricia e Ginecologia 2 "Spedali Civili" Centro di
Procreazione Assistita
via Ciotti,154 - 25018 Montichiari BS; Centro di 2° livello - Struttura Pubblica Accreditata
AO di Desenzano del Garda - PO di Manerbio - UO Ostetricia e Ginecologia - Dipartimento Procreazione Medico
Assistita - via Marconi, 7 - 25025 Manerbio BS; Centro di 2° livello - Struttura Pubblica Accreditata
Casa di Cura "Istituto Clinico Città di Brescia"
UO Ostetricia e Ginecologia . Centro di Fecondazione Medicalmente Assistita - via Gualla, 15 - 25125 Brescia;Centro di
3°livello-Struttura Privata Accreditata.
Atheneum s.r.l. - Viale Bornato/Borgo Wuhrer, 39/49-25100 Brescia; Centro di 1° livello - Struttura Privata Autorizz ata;
Studio HERA - Via Brescia, 6/A-25019 Sirmione BS; Centro di 1° livello - Struttura Privata Autorizzata;
Studio Medico Ginecologico Associato-Dr-Fallo, Dr.Omodei - Via Aldo Moro, 13-25124 Brescia; Centro di 1° liv ello Struttura Privata Autorizzata
ASL della provincia di Como:
AO "S.Anna" di Como-PO Cantù-Mariano Comense, Struttura di Cantù - UO Ostetricia e Ginecologia-Fisiopatologia
della Riproduzione - Via Domea, 4 22063-Cantù CO; Centro di 2° livello - Struttura Pubblica Accreditat a;
Congregazione delle Suore Infermiere dell'Addolorata-Ospedale Valduce - UO Ostetricia e Ginecologia - Centro
terapia Infertilità Coniugale - Via D.Alighieri, 11-22100 Como; Centro di 1° livello - Struttura Priva ta Accreditata;
Casa di Cura "Le Betulle" - Poliambulatorio -Procreazione Medico Assistita - Viale Italia,36 - 22070 Appiano Gentile CO;
Centro di 2° livello - Struttura Privata Autorizzat a;
ASL della provincia di Lecco:
AO "Ospedale di Lecco" - PO "S.Leopoldo Mandic" di Merate - UO Ostetricia e Ginecologia - Ambulatorio
Specialistico Diagnosi e Cura Sterilità di Coppia - Largo Mandic,1 - 23087 Merate LC; Centro di 1° liv ello - Struttura
Pubblica
Trattamento dell'infertilità maschile: in maschi con ASL
dellaAccreditata;
provincia di Milano Città:
ipogonadismo-ipogonadotropo con livelli di
AO "S.Carlo Borromeo" - PO "S.Carlo Borromeo" - UO Ostetricia e Ginecologia - Ambulatorio Infertilità di Coppia - Via
gonadotropine bassi o normali e comunque con Pio II, 3 - 20153 Milano; Centro di 1° livello - St ruttura Pubblica Accreditata;
FSH non superiore a 8 Mui/ml.
AO "Fatebenefratelli e Oftalmico" - PO "Macedonio Melloni" - UO Ostetricia e Ginecologia - EPSA Centro di
Endocrinologia, Sterilità e Procreazione Assistita - Via M.Melloni, 52 - 20129 Milano; Centro di 2° li vello - Struttura Pubblica
Accreditata;
AO "Luigi Sacco" - PO "Luigi Sacco" - UO Ostetricia e Ginecologia - Centro Sterilità - Via G.B. Grassi, 74 - 20157
Milano; Centro di 3° livello - Struttura Pubblica A ccreditata;
AO "Osp.Niguarda Ca' Grande" - PO "Osp.Niguarda Ca' Grande" - UO Ostetricia e Ginecologia - Centro per i disturbi
della fertilità - Piazza Ospedale Maggiore, 3 - 20162 Milano; Centro di 3° livello - Struttura Pubblic a Accreditata;
AO "S.Paolo" - PO "S.Paolo" - UO Urologia II - Andrologia e riproduzione assistita Via Di Rudini, 8 - 20142 Milano;
Centro di 3° livello - Struttura Pubblica Accredita ta;
Fondazione IRCCS "Osp.Maggiore Policlinico Mangiagalli e Regina Elena" - Padiglione "Regina Elena" - UO
Ostetricia e Ginecologia 3 - Sterilità di Coppia e Andrologia - Via Francesco Sforza, 28/35 - 20122 Milano; Centro di 3°
livello - Struttura Pubblica Accreditata;
A.O.Istituti Clinici di Perfezionamento - PO "Bassini" di Cinisello Balsamo - UO Ostetricia e Ginecologia - Centro
procreazione medico assistita - via Massimo Gorkj, 50 - 20092 Cinisello Balsamo MI;
Fondazione Centro S.Raffaele del Monte Tabor - IRCCS "Osp.S.Raffaele" - UO Ostetricia e Ginecologia 1 - Day
Surgery - Centro di Fisiopatologia della Riproduzione - Via Olgettina, 60 - 20132 Milano; Centro di 3° livello - Struttura
Privata Accreditata;
Casa di Cura "Igea s.p.a" UO Urologia - via Marcona, 69 - 20129 Milano; Centro di 2° livello - Struttura Privata
Accreditata;
Casa di Cura "S.Rita s.p.a." UO Ostetricia e Ginecologia - via Catalani, 4 - 20131 Milano; Centro di 2° livello - Struttura
Privata Accreditata;
Casa di Cura "Città di Milano s.p.a" UO Ostetricia e Ginecologia - via Lamarmora, 10 - 20122 Milano; Centro di 3° livello
- Struttura Privata Autorizzata;
M.A.T.R.I.S.- Medici Associati per la Terapia e la Ricerca dell'Infertilità e Sterilità s.r.l. - via dei Gracchi, 6/8 - 20146
Milano; Centro di 3° livello - Struttura Privata Au torizzata;
Danaedonna - Studio Medico Associato A. & G. Testa - via Solferino, 22 - 20121 Milano; Centro di 1° l ivello - Struttura
Privata Autorizzata;
.l.- Medicina della Riproduzione - via Francesco Sforza, 48 - 20122 Milano; Centro di 2° livello - Str uttura
27
Aggiornato il 13 Dicembre 2011
Nome Commerciale
Cod
ATC
Principio attivo
Nota AIFA
Patologia per la quale il farmaco è
prescrivibile
Scheda di Segnalazione di Diagnosi e Piano Terapeutico rilasciato da …….
ASL della provincia di Milano 1:
AO "G.Salvini" di Garbagnate - PO "Caduti Bollatesi" - UO Ostetricia e Ginecologia - Centro dell'Infertilità di Coppia - Via
Piave, 20 - 20021 Bollate MI; Centro di 2° livello - Struttura Pubblica Accreditata;
AO "Osp.Civile" di Legnano - PO "G.Fornaroli" di Magenta - UO Ostetricia e Ginecologia - Via al Donatore di Sangue, 50
- 20013 Magenta MI; Centro di 1° livello - Struttur a Pubblica Accreditata;
Studio Due Più - Diagnosi e Cura dell'Infertilità di coppia - Via Solferino, 14 - 20025 Legnano MI; Centro di 1° livel lo Struttura Privata Autorizzata;
ASL della provincia di Milano 2:
IRCCS Istituto Clinico Humanitas - UO Ostetricia e Ginecologia -Sezione di Patologia Riproduttiva - Via Manzoni, 56 20089 Rozzano MI; Centro di 3° livello - Struttura Privata Accreditata;
ASL della provincia di Monza e Brianza:
AO "Ospedale Civile di Vimercate" - PO di Vimercate - UO Ostetricia e Ginecologia Centro per la Fertilità della Coppia via C.Battisti, 18 - 20059 Vimercate MB; Centro di 1°Livello - Struttura Pubblica Accreditata;
AO "Ospedale Civile di Vimercate" - PO Vittorio Emanuele III" di Carate Brianza - UO Ostetricia e Ginecologia - via
Mosè Bianchi, 9 - 20048 Carate Brianza MB; Centro di 1°Livello - Struttura Pubblica Accreditata;
Istituti Clinici Zucchi - UO Ostetricia e Ginecologia - Centro di Medicina della Riproduzione - via Zucchi, 24 - 20052
Monza MB; Centro di 3°Livello - Struttura Privata A ccreditata;
Centro Sofia - Centro medico Polispecialistico - via A.Volta, 44 - 20052 Monza MB; Centro di 1°Li vello - Struttura
Privata Autorizzata;
ASL della provincia di Pavia
Fondazione IRCCS Policlinico S.Matteo - Policlinico S.Matteo - UO Ostetricia e Ginecologia 1 - Piazzale Golgi, 20 27100 Pavia - Centro di 2°Livello - Struttura Pubbl ica Accreditata;
ASL della provincia di Sondrio
AO della Valtellina e della Valchiavenna - PO "Ospedale Civile" - UO Ostetricia e Ginecologia - Centro Sterilità della
Coppia - Via Stelvio, 25 - 23100 Sondrio - Centro di 2°Livello - Struttura Pubblica Accreditata;
Studio Medico Associato Dr.Craperi - Dr.Scruzzarella - via Statale, 385 - 23013 Cosio Valtellino SO; Centro di 1°Livello
- Struttura Privata Autorizzata.
ASL della provincia di Varese
AO "Ospedale di Circolo" di Busto Arsizio - PO "Ospedale di Circolo" - UO Ostetricia e Ginecologia - Centro per la
Diagnosi e la Terapia dell'Infertilità di Coppia - Piazzale G.Solaro, 3 - 21052 Busto Arsizio VA - Centro di 1°Livello Struttura Pubblica Accreditata;
AO "Ospedale di Circolo" di Busto Arsizio - PO "Ospedale Generale Provinciale" di Saronno - UO Ostetricia e
Ginecologia - Centro di procreazione medicalmente assistita - Piazzale Borella, 1 - 21047 Saronno VA - Centro di 1°Livello Struttura Pubblica Accreditata;
AO "S.Antonio Abate" di Gallarate - PO "S.Antonio Abate" - UO Ostetricia e Ginecologia - Centro Sterilità - via
Pastori, 4 - 21013 Gallarate VA - Centro di 1°Livel lo - Struttura Pubblica Accreditata;
AO "S.Antonio Abate" di Gallarate - PO "C.Ondoli" di Angera - UO Ostetricia e Ginecologia - via Bordini, 9 - 21021
Angera VA - Centro di 1°Livello - Struttura Pubblic a Accreditata;
AO "Ospedale di Circolo e Fondazione Macchi" di Varese - Ospedale "Filippo Del Ponte" - UO Ostetricia e
Ginecologia 1- via Filippo Del Ponte - 21100 Varese - Centro di 2°Livello - Struttura Pubblica Accredi tata;
Biocell Center - v.le Stelvio, 125 - 21052 Busto Arsizio VA; Centro di 1°livello - Struttura Privata Accreditata;
Centro Medico Le Torri - Centro di Procreazione Assistita - via Marsala, 36/B - 21013 Gallarate VA; Centro di 1°Livello
- Struttura Privata Autorizzata;
Centro Diagnostico Varesino - Centro di Procreazione Medicalmente Assistita - vicoloS.Michele, 6 - 21100 Varese;
ASL della provincia di Vallecamonica:
Osp.di Vallecamonica - PO di Esine - UO Ostetricia e Ginecologia - Via Manzoni, 142 - 25040 Esine BS - Centro di
1°Livello - Struttura Pubblica Accreditata.
ASL di BRESCIA - Servizio Continuità Assistenza Farmaceutica Ospedale-Territorio
28
Aggiornato il 13 Dicembre 2011
Nome Commerciale
Meropur fiale 75UI
Cod
ATC
G03GA02
Principio attivo
Menotropina
ASL di BRESCIA - Servizio Continuità Assistenza Farmaceutica Ospedale-Territorio
Nota AIFA
74
Patologia per la quale il farmaco è
prescrivibile
Trattamento dell'infertilità femminile: in donne di
età non superiore a 45 anni con valori di FSH, al
3°giorno del ciclo, non superiori a 30mUI/ml
29
Scheda di Segnalazione di Diagnosi e Piano Terapeutico rilasciato da …….
Su diagnosi e Piano Terapeutico redatto dagli Specialisti delle seguenti UO (degenza, day Hospital, ambulatori) di
ginecologia, urologia, endocrinologia e andrologia di AO, ASL, IRCCS di diritto pubblico e privato, Osp. Religiosi
classificati, Case di cura Priv. Accr. e da medici specialisti dei seguenti Centri di procreazione assistita:
ASL della provincia di Bergamo:
AO "Ospedali Riuniti di Bergamo"P.O. Ospedali Riuniti-UO Ostetricia e Ginecologia-Centro Procreazione
Medicalmente Assistita-Largo Barozzi,1-24124 Bergamo;Centro di 3°livello-Struttura Pubblica Accreditat a.
Casa di Cura Policlinico S.Pietro-UO Ostetricia e Ginecologia - Centro Medicina della Riproduzione Biogenesi-via
Forlanini, 15-24036 Ponte S.Pietro (BG);Centro di 3°livello-Struttura Privata Accreditata.
ASL della provincia di Brescia:
AO "Spedali Civili" di Brescia - PO di Montichiari - UO Ostetricia e Ginecologia 2 "Spedali Civili" Centro di
Procreazione Assistita
via Ciotti,154 - 25018 Montichiari BS; Centro di 2° livello - Struttura Pubblica Accreditata
AO di Desenzano del Garda - PO di Manerbio - UO Ostetricia e Ginecologia - Dipartimento Procreazione Medico
Assistita - via Marconi, 7 - 25025 Manerbio BS; Centro di 2° livello - Struttura Pubblica Accreditata
Casa di Cura "Istituto Clinico Città di Brescia"
UO Ostetricia e Ginecologia . Centro di Fecondazione Medicalmente Assistita - via Gualla, 15 - 25125 Brescia;Centro di
3°livello-Struttura Privata Accreditata.
Atheneum s.r.l. - Viale Bornato/Borgo Wuhrer, 39/49-25100 Brescia; Centro di 1° livello - Struttura Privata Autorizz ata;
Studio HERA - Via Brescia, 6/A-25019 Sirmione BS; Centro di 1° livello - Struttura Privata Autorizzata;
Studio Medico Ginecologico Associato-Dr-Fallo, Dr.Omodei - Via Aldo Moro, 13-25124 Brescia; Centro di 1° liv ello Struttura Privata Autorizzata
ASL della provincia di Como:
AO "S.Anna" di Como-PO Cantù-Mariano Comense, Struttura di Cantù - UO Ostetricia e Ginecologia-Fisiopatologia
della Riproduzione - Via Domea, 4 22063-Cantù CO; Centro di 2° livello - Struttura Pubblica Accreditat a;
Congregazione delle Suore Infermiere dell'Addolorata-Ospedale Valduce - UO Ostetricia e Ginecologia - Centro
terapia Infertilità Coniugale - Via D.Alighieri, 11-22100 Como; Centro di 1° livello - Struttura Priva ta Accreditata;
Casa di Cura "Le Betulle" - Poliambulatorio -Procreazione Medico Assistita - Viale Italia,36 - 22070 Appiano Gentile CO;
Centro di 2° livello - Struttura Privata Autorizzat a;
ASL della provincia di Lecco:
AO "Ospedale di Lecco" - PO "S.Leopoldo Mandic" di Merate - UO Ostetricia e Ginecologia - Ambulatorio
Specialistico Diagnosi e Cura Sterilità di Coppia - Largo Mandic,1 - 23087 Merate LC; Centro di 1° liv ello - Struttura
ASL della provincia di Milano Città:
AO "S.Carlo Borromeo" - PO "S.Carlo Borromeo" - UO Ostetricia e Ginecologia - Ambulatorio Infertilità di Coppia - Via
Pio II, 3 - 20153 Milano; Centro di 1° livello - St ruttura Pubblica Accreditata;
AO "Fatebenefratelli e Oftalmico" - PO "Macedonio Melloni" - UO Ostetricia e Ginecologia - EPSA Centro di
Endocrinologia, Sterilità e Procreazione Assistita - Via M.Melloni, 52 - 20129 Milano; Centro di 2° li vello - Struttura Pubblica
Accreditata;
AO "Luigi Sacco" - PO "Luigi Sacco" - UO Ostetricia e Ginecologia - Centro Sterilità - Via G.B. Grassi, 74 - 20157
Milano; Centro di 3° livello - Struttura Pubblica A ccreditata;
AO "Osp.Niguarda Ca' Grande" - PO "Osp.Niguarda Ca' Grande" - UO Ostetricia e Ginecologia - Centro per i disturbi
della fertilità - Piazza Ospedale Maggiore, 3 - 20162 Milano; Centro di 3° livello - Struttura Pubblic a Accreditata;
AO "S.Paolo" - PO "S.Paolo" - UO Urologia II - Andrologia e riproduzione assistita Via Di Rudini, 8 - 20142 Milano;
Centro di 3° livello - Struttura Pubblica Accredita ta;
Fondazione IRCCS "Osp.Maggiore Policlinico Mangiagalli e Regina Elena" - Padiglione "Regina Elena" - UO
Ostetricia e Ginecologia 3 - Sterilità di Coppia e Andrologia - Via Francesco Sforza, 28/35 - 20122 Milano; Centro di 3°
livello - Struttura Pubblica Accreditata;
A.O.Istituti Clinici di Perfezionamento - PO "Bassini" di Cinisello Balsamo - UO Ostetricia e Ginecologia - Centro
procreazione medico assistita - via Massimo Gorkj, 50 - 20092 Cinisello Balsamo MI;
Fondazione Centro S.Raffaele del Monte Tabor - IRCCS "Osp.S.Raffaele" - UO Ostetricia e Ginecologia 1 - Day
Surgery - Centro di Fisiopatologia della Riproduzione - Via Olgettina, 60 - 20132 Milano; Centro di 3° livello - Struttura
Privata Accreditata;
Casa di Cura "Igea s.p.a" UO Urologia - via Marcona, 69 - 20129 Milano; Centro di 2° livello - Struttura Privata
Accreditata;
Casa di Cura "S.Rita s.p.a." UO Ostetricia e Ginecologia - via Catalani, 4 - 20131 Milano; Centro di 2° livello - Struttura
Privata Accreditata;
Casa di Cura "Città di Milano s.p.a" UO Ostetricia e Ginecologia - via Lamarmora, 10 - 20122 Milano; Centro di 3° livello
- Struttura Privata Autorizzata;
M.A.T.R.I.S.- Medici Associati per la Terapia e la Ricerca dell'Infertilità e Sterilità s.r.l. - via dei Gracchi, 6/8 - 20146
Milano; Centro di 3° livello - Struttura Privata Au torizzata;
Danaedonna - Studio Medico Associato A. & G. Testa - via Solferino, 22 - 20121 Milano; Centro di 1° l ivello - Struttura
Privata Autorizzata;
Servizi Sforza s.r.l.- Medicina della Riproduzione - via Francesco Sforza, 48 - 20122 Milano; Centro di 2° livello - Str uttura
Aggiornato il 13 Dicembre 2011
Nome Commerciale
Cod
ATC
Principio attivo
Nota AIFA
Patologia per la quale il farmaco è
prescrivibile
Scheda di Segnalazione di Diagnosi e Piano Terapeutico rilasciato da …….
ASL della provincia di Milano 1:
AO "G.Salvini" di Garbagnate - PO "Caduti Bollatesi" - UO Ostetricia e Ginecologia - Centro dell'Infertilità di Coppia - Via
Piave, 20 - 20021 Bollate MI; Centro di 2° livello - Struttura Pubblica Accreditata;
AO "Osp.Civile" di Legnano - PO "G.Fornaroli" di Magenta - UO Ostetricia e Ginecologia - Via al Donatore di Sangue, 50
- 20013 Magenta MI; Centro di 1° livello - Struttur a Pubblica Accreditata;
Studio Due Più - Diagnosi e Cura dell'Infertilità di coppia - Via Solferino, 14 - 20025 Legnano MI; Centro di 1° liv ello Struttura Privata Autorizzata;
ASL della provincia di Milano 2:
IRCCS Istituto Clinico Humanitas - UO Ostetricia e Ginecologia -Sezione di Patologia Riproduttiva - Via Manzoni, 56 20089 Rozzano MI; Centro di 3° livello - Struttura Privata Accreditata;
ASL della provincia di Monza e Brianza:
AO "Ospedale Civile di Vimercate" - PO di Vimercate - UO Ostetricia e Ginecologia Centro per la Fertilità della Coppia via C.Battisti, 18 - 20059 Vimercate MB; Centro di 1°Livello - Struttura Pubblica Accreditata;
AO "Ospedale Civile di Vimercate" - PO Vittorio Emanuele III" di Carate Brianza - UO Ostetricia e Ginecologia - via
Mosè Bianchi, 9 - 20048 Carate Brianza MB; Centro di 1°Livello - Struttura Pubblica Accreditata;
Istituti Clinici Zucchi - UO Ostetricia e Ginecologia - Centro di Medicina della Riproduzione - via Zucchi, 24 - 20052
Monza MB; Centro di 3°Livello - Struttura Privata A ccreditata;
Centro Sofia - Centro medico Polispecialistico - via A.Volta, 44 - 20052 Monza MB; Centro di 1°Li vello - Struttura
Privata Autorizzata;
ASL della provincia di Pavia
Fondazione IRCCS Policlinico S.Matteo - Policlinico S.Matteo - UO Ostetricia e Ginecologia 1 - Piazzale Golgi, 20 27100 Pavia - Centro di 2°Livello - Struttura Pubbl ica Accreditata;
ASL della provincia di Sondrio
AO della Valtellina e della Valchiavenna - PO "Ospedale Civile" - UO Ostetricia e Ginecologia - Centro Sterilità della
Coppia - Via Stelvio, 25 - 23100 Sondrio - Centro di 2°Livello - Struttura Pubblica Accreditata;
Studio Medico Associato Dr.Craperi - Dr.Scruzzarella - via Statale, 385 - 23013 Cosio Valtellino SO; Centro di 1°Livello
- Struttura Privata Autorizzata.
ASL della provincia di Varese
AO "Ospedale di Circolo" di Busto Arsizio - PO "Ospedale di Circolo" - UO Ostetricia e Ginecologia - Centro per la
Diagnosi e la Terapia dell'Infertilità di Coppia - Piazzale G.Solaro, 3 - 21052 Busto Arsizio VA - Centro di 1°Livello Struttura Pubblica Accreditata;
AO "Ospedale di Circolo" di Busto Arsizio - PO "Ospedale Generale Provinciale" di Saronno - UO Ostetricia e
Ginecologia - Centro di procreazione medicalmente assistita - Piazzale Borella, 1 - 21047 Saronno VA - Centro di 1°Livello Struttura Pubblica Accreditata;
AO "S.Antonio Abate" di Gallarate - PO "S.Antonio Abate" - UO Ostetricia e Ginecologia - Centro Sterilità - via
Pastori, 4 - 21013 Gallarate VA - Centro di 1°Livel lo - Struttura Pubblica Accreditata;
AO "S.Antonio Abate" di Gallarate - PO "C.Ondoli" di Angera - UO Ostetricia e Ginecologia - via Bordini, 9 - 21021
Angera VA - Centro di 1°Livello - Struttura Pubblic a Accreditata;
AO "Ospedale di Circolo e Fondazione Macchi" di Varese - Ospedale "Filippo Del Ponte" - UO Ostetricia e
Ginecologia 1- via Filippo Del Ponte - 21100 Varese - Centro di 2°Livello - Struttura Pubblica Accredi tata;
Biocell Center - v.le Stelvio, 125 - 21052 Busto Arsizio VA; Centro di 1°livello - Struttura Privata Accreditata;
Centro Medico Le Torri - Centro di Procreazione Assistita - via Marsala, 36/B - 21013 Gallarate VA; Centro di 1°Livello
- Struttura Privata Autorizzata;
Centro Diagnostico Varesino - Centro di Procreazione Medicalmente Assistita - vicoloS.Michele, 6 - 21100 Varese;
ASL della provincia di Vallecamonica:
Osp.di Vallecamonica - PO di Esine - UO Ostetricia e Ginecologia - Via Manzoni, 142 - 25040 Esine BS - Centro di
1°Livello - Struttura Pubblica Accreditata.
ASL di BRESCIA - Servizio Continuità Assistenza Farmaceutica Ospedale-Territorio
30
Aggiornato il 13 Dicembre 2011
Nome Commerciale
Mimpara compr
Cod
ATC
H05BX01
Principio attivo
Cinacalcet
Nota AIFA
PHT
Patologia per la quale il farmaco è
Scheda di Segnalazione di Diagnosi e Piano Terapeutico rilasciato da …….
prescrivibile
Riduzione dell'ipercalcemia in paz.con carcinoma Su diagnosi e piano terapeutico redatto dagli Specialisti operanti in Strutture Pubbliche o Private Accreditate. DA
RINNOVARE OGNI ANNO
paratiroideo
Trattamento dell'iperparatiroidismo secondario in
pazienti affetti da I.R.C. in terapia dialitica
Iperparatiroidismo primario, nei quali la
paratiroidectomia sarebbe indicata sulla base dei
valori sierici di calcio (in accordo con le relative
linee guida di trattamento), ma nei quali
l'intervento chirurgico non è clinicamente
appropriato o è controindicato
estensione delle indicazioni ai sensi della
L.648/96 (consegna diretta e rendicontazione
in File F tipol.3): trattamento dell'ipercalcemia
indotta da ipertiroidismo secondario nei pazienti
portatori di trapianto renale
Miotonal 2 gr fiale os
A16AA01
Levocarnitina
Mirceva*iv sir. (vari dosaggi)
B03XA03
Metossipolietilenglicole-epoetina
beta
8
PT AIFA
ex Nota 12
Si sottolinea che la dispensazione di farmaci per indicazioni ricomprese nell'elenco della L.648/96 deve essere effettuata
esclusivamente e direttamente da Ospedali e Strutture Pubbliche e rendicontata in File F nell'apposita tipol.3 . Pertanto,
relativamente a tali indicazioni, non dovrà essere consegnato al medico curante (MMG) del paziente nessun piano
terapeutico.
Carenze primarie di carnitina
Su diagnosi e piano terapeutico redatto dagli Specialisti cardiologi, internisti e nefologi delle U.O. (degenza- day hospitalambulatori) operanti in Strutture Pubbliche o Private Accreditate. DA RINNOVARE OGNI ANNO
Carenza di carnitina secondaria a trattamento
Su diagnosi e piano terapeutico redatto dagli Specialisti delle U.O. di Nefrologia e Dialisi (degenza- day hospitaldialitio
ambulatori) operanti in Strutture Pubbliche o Private Accreditate. DA RINNOVARE OGNI ANNO
estensione delle indicazioni ai sensi L.648/96
Si sottolinea che la dispensazione di farmaci per indicazioni ricomprese nell'elenco della L.648/96 deve essere effettuata
(consegna diretta e rendicontazione in File F esclusivamente e direttamente da Ospedali e Strutture Pubbliche e rendicontata in File F nell'apposita tipol.3 . Pertanto,
tipol.3): terapia dell'aciduria organica e dei difetti relativamente a tali indicazioni, non dovrà essere consegnato al medico curante (MMG) del paziente nessun piano
della beta-ossidazione degli acidi grassi
terapeutico.
Trattamento dell'anemia (Hb < 11g/dL e suo
Su diagnosi e piano terapeutico di medici specialisti delle U.O. (degenza – day hospital –ambulatori) di : nefrologia e dialisi
mantenimento tra 11 e 12 g/dL) associata ad IRC - medicina generale - ematologia - oncologia - radioterapia - infettivologia - chirurgia - anestesia e rianimazione in pazienti adulti
emotrasfusione - centri trapianto - pediatria di Strutture Sanitarie Pubbliche e Private Accreditate e dai medici specialisti
Principi attivi: Metossipolietileglicole-eritropoietina beta, eritropoietina
nefrologi del CAL. DA RINNOVARE OGNI ANNO
teta
Mononine 500;250;1000 fl
Multaq 400mg cpr
B02BD04
C01BD
Fattore IX da sangue umano
liofilizzato
PHT
Coaugulopatie gravi
Su diagnosi e piano terapeutico redatto da Medici Specialisti operanti nei seguenti Centri Regionali di riferimento per le
coaugulopatie: Centro per l'emofilia dell'Ospedale Maggiore di Milano; Centro per l'emofilia degli Istituti Clinici di
Perfezionamento di Milano; Centro per l'emofilia degli Spedali Civili di Brescia; Centro per l'emofilia del Policlinico San
Matteo di Pavia; Centro per l'emofilia dell'Ospedale Niguarda di Milano. DA RINNOVARE OGNI ANNO
Antiaritmici, classe III
PHT
in alternativa all'amiodarone in pazienti adulti
stabili con anamnesi di fibrillazione atriale (FA)
per prevenire una recidiva di FA o per diminuire
la frequenza di risposta ventricolare in corso di
FA non permanente
Su diagnosi e piano terapeutico redatto da Medici Cardiologi, Internisti, Geriatri e Medici di medicina d'urgenza operanti
nelle Strutture Pubbliche o Private Accreditate DA RINNOVARE OGNI ANNO
in alternativa all'amiodarone in pazienti adulti
stabili con FA non permanente in corso per
prevenire una recidiva di FA o per diminuire la
frequenza ventricolare in corso di FA non
permanente
Mycobutin 150 mg compresse
J04AB04
Rifabutina
ASL di BRESCIA - Servizio Continuità Assistenza Farmaceutica Ospedale-Territorio
56
Prescrizione Ospedaliera
Prescrizione redatta da Medici Ospedalieri attenstante il trattamento iniziato in ambito Ospedaliero
31
Aggiornato il 13 Dicembre 2011
Nome Commerciale
Myelostim 13, 34, 47 fiale
Cod
ATC
L03AA10
Principio attivo
Lenograstim
Nota AIFA
PT AIFA
ex Nota 30
Patologia per la quale il farmaco è
prescrivibile
Trapianto di midollo osseo
Scheda di Segnalazione di Diagnosi e Piano Terapeutico rilasciato da …….
Su diagnosi e piano terapeutico redatto da Medici Specialisti delle U.O. (degenza - day hospital - ambulatori) di oncologia,
radioterapia oncologica, medicina generale, pediatria, ematologia, immunologia, malattie infettive ginecologia e Centri di
Trapianto delle Strutture Sanitarie di ricovero e Cura Pubbliche e Private Accreditate. DA RINNOVARE OGNI ANNO
Trattamento della neutropenia febbrile da
chemioterapia
Mobilizzazione di cellule staminali periferiche
estensione indicazioni ai sensi della L.648/96
(consegna diretta e rendicontazione in File F
tipol.3): trattamento della neutropenia
(neutrofili<750/L) nei pz. trapiantati di fegato o
con diagnosi clinica di cirrosi, che ricevono
interferone standard o peghilato in monoterapia o
in combinazione con ribavirina e che presentano
risposta virologica precoce alla terapia.
Si sottolinea che la dispensazione di farmaci per indicazioni ricomprese nell'elenco della L.648/96 deve essere effettuata
esclusivamente e direttamente da Ospedali e Strutture Pubbliche e rendicontata in File F nell'apposita tipol.3 . Pertanto,
relativamente a tali indicazioni, non dovrà essere consegnato al medico curante (MMG) del paziente nessun piano
terapeutico.
Su diagnosi redatta da Medici Specialisti delle U.O. (degenza- day hospital - ambulatori) di dermatologia, immunologia
clinica e reumatologia delle Strutture sanitarie di ricovero e cura Pubbliche e Private Accreditate NON SOGGETTA A
RINNOVO ANNUALE
Su diagnosi redatta da Medici Specialisti delle U.O. (degenza- day hospital - ambulatori) di dermatologia, immunologia
clinica e reumatologia delle Strutture sanitarie di ricovero e cura Pubbliche e Private Accreditate NON SOGGETTA A
RINNOVO ANNUALE
Su diagnosi e piano terapeutico di medici specialisti delle U.O. (degenza – day hospital –ambulatori) di : nefrologia e dialisi
- medicina generale - ematologia - oncologia - radioterapia - infettivologia - chirurgia - anestesia e rianimazione emotrasfusione - centri trapianto - pediatria di Strutture Sanitarie Pubbliche e Private Accreditate e dai medici specialisti
nefrologi del CAL. DA RINNOVARE OGNI ANNO
Nerisona Forte pom., ung.
D07AC06
Diflucortolone
88
Patologie gravi e croniche (ad es.psoriasi,
dermatite atopica, ecc.)
Nerisona lozione
D07AC06
Diflucortolone
88
Patologie gravi e croniche (ad es.psoriasi,
dermatite atopica, ecc.)
Neorecormon 1,3,5,10 MUI fl
B03XA01
Epoetina beta
PT AIFA
ex Nota 12
Trattamento dell'anemia (Hb<11 g/dLe suo
mantenimento tra 11 e 12 g/dL) associata a IRC
in pazienti adulti e in soggetti pediatrici sia in
trattamento dialitico che conservativo
Principi attivi: eritropoietina alfa, eritropoietina beta e darbepoietina
alfa, eritropoietina zeta. (*) Per darbepoietina sono disponibili dati in età
pediatrica solo per pazienti con età > 11 anni
Trattamento dell’anemia (Hb<10g/dL) nei pazienti
oncologici che ricevono chemioterapia
antiblastica; in caso di Hb<8 g/dL è indicata
l'emotrasfusione.
Principi attivi: eritropoietina alfa, eritropoietina beta, darbepoetina alfa,
eritropoietina teta, eritropoietina zeta
Trattamento per incrementare la quantità di
sangue autologo nell'ambito di programmi di
predonazione con le limitazioni previste in scheda
tecnica.
Principi attivi: eritropoietina alfa, eritropoietina beta, eritropoietina zeta
Estensione delle indicazioni ai sensi L.648/96
(consegna diretta e rendicontazione in File F
tipol.3): -trattamento dell’anemia sintomatica in
pazienti PEDIATRICIcon tumore non mieloide
sottoposti a chemioterapia.Incrementare la
quantità di sangue autologo in pazientifacenti
parte di un programma di predonazione.
-trattamentodell’anemia e riduzione del
fabbisogno trasfusionale inpazienti PEDIATRICI
in chemioterapia per tumori solidi,linfoma maligno
o mieloma multiplo e a rischio ditrasfusione come
indicato dallo stato generale del paziente vdella
chemioterapia).
- può essere usato per ridurrel’esposizione a
trasfusioni di sangue allogenico in pazienti
PEDIATRICI, che non presentino carenze di ferro,
candidati ad interventi maggiori di chirurgia
ortopedica elettiva ritenuti ad elevato rischio di
complicazioni da trasfusione.
ASL di BRESCIA - Servizio Continuità Assistenza Farmaceutica Ospedale-Territorio
32
Si sottolinea che la dispensazione di farmaci per indicazioni ricomprese nell'elenco della L.648/96 deve essere effettuata
esclusivamente e direttamente da Ospedali e Strutture Pubbliche e rendicontata in File F nell'apposita tipol.3 . Pertanto,
relativamente a tali indicazioni, non dovrà essere consegnato al medico curante (MMG) del paziente nessun piano
terapeutico.
Aggiornato il 13 Dicembre 2011
Nome Commerciale
Cod
ATC
Principio attivo
Nota AIFA
Patologia per la quale il farmaco è
prescrivibile
Estensione indicazione ai sensi L.648/96
(consegna diretta e rendicontazione in File F
tipol.3): -trattamento delle sindromi
mielodisplastiche (MDS)
-trattamento dell'anemia refrattaria (AR) con
sideroblasti (RARS) e senza sideroblasti (RA)
-prevenzione dell'anemia
Scheda di Segnalazione di Diagnosi e Piano Terapeutico rilasciato da …….
estensione indicazione per L.648/96 (consegna
diretta e rendicontazione in File F tipol.3): in
pazienti HIV pluritrattati con anemia
(Hgb<8,5g/dL) nei quali l'uso di farmaci
anemizzanti è l'unica alternativa terapeutica
estensione indicazione per L.648/96 (consegna
diretta e rendicontazione in File F tipol.3):
trattamento dell'anemia (Hgb<10g/dL o riduzione
dell'emoglobina >2g/dL durante un qualsiasi
periodo di 4 settimane di trattamento) nei pazienti
che ricevono ribavirina in combinazione con
interferone standard o peghilato per il trattamento
dell'infezione cronica da HCV e che presentano
risposta virologica alla terapia.
Nespo
B03XA02
Darbepoetina alfa
PT AIFA
ex Nota 12
Trattamento dell'anemia (Hb<11 g/dLe suo
mantenimento tra 11 e 12 g/dL) associata a IRC
in pazienti adulti e in soggetti pediatrici sia in
trattamento dialitico che conservativo
Su diagnosi e piano terapeutico di medici specialisti delle U.O. (degenza – day hospital –ambulatori) di : nefrologia e dialisi
- mediocina generale - ematologia - oncologia - radioterapia - infettivologia - chirurgia - anestesia e rianimazione emotrasfusione - centri trapianto - pediatria di Strutture Sanitarie Pubbliche e Private Accreditate e dai medici specialisti
nefrologi del CAL. DA RINNOVARE OGNI ANNO
Principi attivi: eritropoietina alfa, eritropoietina beta e darbepoietina
alfa, eritropoietina zeta. (*) Per darbepoietina sono disponibili dati in età
pediatrica solo per pazienti con età > 11 anni
Trattamento dell’anemia (Hb<10g/dL) nei pazienti
oncologici che ricevono chemioterapia
antiblastica; in caso di Hb<8 g/dL è indicata
l'emotrasfusione.
Principi attivi: eritropoietina alfa, eritropoietina beta, darbepoetina alfa,
eritropoietina teta, eritropoietina zeta
Neupogen 30, 48 fiale
L03AA02
Filgrastim
PT AIFA
ex Nota 30
Neutropenie congenite
Su diagnosi e piano terapeutico redatto da Medici Specialisti delle U.O. (degenza - day hospital - ambulatori) di oncologia,
radioterapia oncologica, medicina generale, pediatria, ematologia, immunologia, malattie infettive ginecologia e Centri di
Trapianto delle Strutture Sanitarie di ricovero e Cura Pubbliche e Private Accreditate. DA RINNOVARE OGNI ANNO
Trapianto di midollo osseo
Mobilizzazione di cellule staminali periferiche
Neutropenia HIV correlata o correlata ai farmaci
antiretrovirali in pazienti pluritrattati che
necessitano di farmaci ad azione
neutropenizzante;
Trattamento della neutropenia febbrile da
chemioterapia
estensione indicazioni ai sensi della L.648/96
(consegna diretta e rendicontazione in File F
tipol.3): trattamento della neutropenia
(neutrofili<750/L) nei pz. trapiantati di fegato o
con diagnosi clinica di cirrosi, che ricevono
interferone standard o peghilato in monoterapia o
in combinazione con ribavirina e che presentano
risposta virologica precoce alla terapia.
Neulasta fiale/siringhe
L03AA13
Pegfilgrastim
ASL di BRESCIA - Servizio Continuità Assistenza Farmaceutica Ospedale-Territorio
PT AIFA
Trattamento della neutropenia febbrile da
ex Nota 30 bis chemioterapia
Si sottolinea che la dispensazione di farmaci per indicazioni ricomprese nell'elenco della L.648/96 deve essere effettuata
esclusivamente e direttamente da Ospedali e Strutture Pubbliche e rendicontata in File F nell'apposita tipol.3 . Pertanto,
relativamente a tali indicazioni, non dovrà essere consegnato al medico curante (MMG) del paziente nessun piano
terapeutico.
Su diagnosi e piano terapeutico redatto da Medici Specialisti delle U.O. (degenza - day hospital - ambulatori) di oncologia,
radioterapia oncologica, medicina generale, pediatria, ematologia, immunologia, malattie infettive ginecologia e Centri di
Trapianto delle Strutture Sanitarie di ricovero e Cura Pubbliche e Private Accreditate. DA RINNOVARE OGNI ANNO
33
Aggiornato il 13 Dicembre 2011
Nome Commerciale
Neupopeg fiale
Cod
ATC
L03AA13
Principio attivo
Pegfilgrastim
Nivestim fiale
L03AA02
Filgrastim
Nota AIFA
Patologia per la quale il farmaco è
prescrivibile
PT AIFA
Trattamento della neutropenia febbrile da
ex Nota 30 bis chemioterapia
PT AIFA
ex Nota 30
Scheda di Segnalazione di Diagnosi e Piano Terapeutico rilasciato da …….
Su diagnosi e piano terapeutico redatto da Medici Specialisti delle U.O. (degenza - day hospital - ambulatori) di oncologia,
radioterapia oncologica, medicina generale, pediatria, ematologia, immunologia, malattie infettive ginecologia e Centri di
Trapianto delle Strutture Sanitarie di ricovero e Cura Pubbliche e Private Accreditate. DA RINNOVARE OGNI ANNO
Neutropenie congenite
Trapianto di midollo osseo
Mobilizzazione di cellule staminali periferiche
Neutropenia HIV correlata o correlata ai farmaci
antiretrovirali in pazienti pluritrattati che
necessitano di farmaci ad azione
neutropenizzante;
Trattamento della neutropenia febbrile da
chemioterapia
Nopar 0,05mg, 0,25mg, 1mg
cpr
Norditropin 4,12,24 UI
estensione indicazioni ai sensi della L.648/96
(consegna diretta e rendicontazione in File F
tipol.3): trattamento della neutropenia
(neutrofili<750/L) nei pz. trapiantati di fegato o
con diagnosi clinica di cirrosi, che ricevono
interferone standard o peghilato in monoterapia o
in combinazione con ribavirina e che presentano
risposta virologica precoce alla terapia.
Si sottolinea che la dispensazione di farmaci per indicazioni ricomprese nell'elenco della L.648/96 deve essere effettuata
esclusivamente e direttamente da Ospedali e Strutture Pubbliche e rendicontata in File F nell'apposita tipol.3 . Pertanto,
relativamente a tali indicazioni, non dovrà essere consegnato al medico curante (MMG) del paziente nessun piano
terapeutico.
Su diagnosi e Piano Terapeutico redatto da Specialisti Neurologi, Neuropsichiatri, Geriatri e Psichiatri delle Strutture
Sanitarie di ricovero e cura Pubbliche e Private Accreditate. DA RINNOVARE OGNI SEI MESI
IN ETA' EVOLUTIVA solo su diagnosi e piano terapeutico redatto da Medici Specialisti delle seguenti strutture sanitarie:
Istituto di scienze endocrine dell’Università degli studi di Milano; Servizio di Endocrinologia dell'IRCCS Ospedale Maggiore
di Milano; Clinica Pediatrica III dell’Università degli Studi di Milano; IRCCS Fondazione Centro San Romanello del Monte
Tabor; Ospedale San Raffaele di Milano; Divisione di endocrinologia dell'AO Niguarda Cà Granda di Milano; Clinica
pediatrica dell’Università degli studi di Brescia c/o AO Spedali Civili di Brescia; Clinica pediatrica dell’Università degli
Studi di Pavia; IRCCS Policlinico San Matteo di Pavia; Clinica pediatrica I dell’Università degli studi di Milano; AO Istituti
Clinici di Perfezionamento di Milano; Ambulatorio di endocrinologia pediatrica degli Istituti Clinici di Perfezionamento di
Milano afferente all'U.O. di Pediatria dell'Ospedale dei Bambini "Vittore Buzzi" - U.O.Centro di Endocrinologia e CAD
presso la Clinica Medica I - Fondazione IRCCS Policlinico S.Matteo di Pavia; IRCCS Policlinico San Matteo di Pavia;
Divisione di endocrinologia AO Ospedali Riuniti di Bergamo; Divisione di medicina costituzionale e malattie endocrino
Divisione di pediatria dell'AO Fatebenefratelli di Milano; Istituto di clinica medica I dell'Università degli Studi di Milano;
IRCCS Ospedale Maggiore di Milano; Centro Auxologico di Piancavallo c/o l'ambulatorio di via Ariosto di Milano; IRCCS
ospedale S. Luca di Milano; Divisione di pediatria dell’AO di Treviglio; Divisione di pediatria dell’AO S. Anna di Como;
Clinica Pediatrica della Fondazione Monza e Brianza per il bambino e la mamma; UO di Pediatria Oncologica dell’IRCCS
dell’Istituto Nazionale per lo studio e la cura dei tumori di Milano; U.O. di Pediatria dell'Osp. di Desenzano del Garda; U.O.
di Pediatria dell'AO di Lecco; Clinica Pediatr.dell'AO Ospedale Sacco di Milano; U.O. di Pediatria dell'Osp. di Sondalo;
A.O. di Desio e Vimercate - U.O.di Pediatria e Patologia Neonatale del P.O. di Vimercate. DA RINNOVARE OGNI ANNO
IN ETA' ADULTA solo su diagnosi e piano terapeutico redatto da Medici Specialisti operanti nelle U.O. (degenza - day
hospital -ambulatori) delle Strutture Sanitarie di ricovero Pubbliche e Private Accredittate. DA RINNOVARE OGNI ANNO
N04BC02
Pergolide
PT
Malattia di Parkinson
H01AC01
Somatropina
39
Età evolutiva: Bassa statura da deficit di GH
Età evolutiva: DEFICIT STATURALE
NELL'INSUFF.RENALE CRONICA
in età evolutiva: Sindrome di Turner
citogeneticamente dimostrata
Età adulta: Ipofisectomia totale o
paziale(chirurgica, da radiazioni)
Età adulta: Ipopituitarismo idiopatico, post
traumatico, da neoplasie sellari e parasellari
Nutropinaq cart
H01AC01
Somatropina
39
Età evolutiva: Bassa statura da deficit di GH
IN ETA' EVOLUTIVA solo su diagnosi e piano terapeutico redatto da Medici Specialisti delle seguenti strutture sanitarie:
Istituto di scienze endocrine dell’Università degli studi di Milano; Servizio di Endocrinologia dell'IRCCS Ospedale Maggiore
di Milano; Clinica Pediatrica III dell’Università degli Studi di Milano; IRCCS Fondazione Centro San Romanello del Monte
Tabor; Ospedale San Raffaele di Milano; Divisione di endocrinologia dell'AO Niguarda Cà Granda di Milano; Clinica
pediatrica dell’Università degli studi di Brescia c/o AO Spedali Civili di Brescia; Clinica pediatrica dell’Università degli
Studi di Pavia; IRCCS Policlinico San Matteo di Pavia; Clinica pediatrica I dell’Università degli studi di Milano; AO Istituti
Clinici di Perfezionamento di Milano; Ambulatorio di endocrinologia pediatrica degli Istituti Clinici di Perfezionamento di
Milano afferente all'U.O. di Pediatria dell'Ospedale dei Bambini "Vittore Buzzi" - U.O.Centro di Endocrinologia e CAD
presso la Clinica Medica I - Fondazione IRCCS Policlinico S.Matteo di Pavia; IRCCS Policlinico San Matteo di Pavia;
Divisione di endocrinologia AO Ospedali Riuniti di Bergamo; Divisione di medicina costituzionale e malattie endocrino
Divisione di pediatria dell'AO Fatebenefratelli di Milano; Istituto di clinica medica I dell'Università degli Studi di Milano;
IRCCS Ospedale Maggiore di Milano; Centro Auxologico di Piancavallo c/o l'ambulatorio di via Ariosto di Milano; IRCCS
ospedale S. Luca di Milano; Divisione di pediatria dell’AO di Treviglio; Divisione di pediatria dell’AO S. Anna di Como;
Clinica Pediatrica della Fondazione Monza e Brianza per il bambino e la mamma; UO di Pediatria Oncologica dell’IRCCS
dell’Istituto Nazionale per lo studio e la cura dei tumori di Milano; U.O. di Pediatria dell'Osp. di Desenzano del Garda; U.O.
Età evolutiva: DEFICIT STATURALE
NELL'INSUFF.RENALE CRONICA
in età evolutiva: Sindrome di Turner
citogeneticamente dimostrata
Età adulta: Ipofisectomia totale o
paziale(chirurgica, da radiazioni)
ASL di BRESCIA - Servizio Continuità Assistenza Farmaceutica Ospedale-Territorio
Su diagnosi e piano terapeutico redatto da Medici Specialisti delle U.O. (degenza - day hospital - ambulatori) di oncologia,
radioterapia oncologica, medicina generale, pediatria, ematologia, immunologia, malattie infettive ginecologia e Centri di
Trapianto delle Strutture Sanitarie di ricovero e Cura Pubbliche e Private Accreditate. DA RINNOVARE OGNI ANNO
34
Aggiornato il 13 Dicembre 2011
Nome Commerciale
Cod
ATC
Principio attivo
Nota AIFA
Olux*schiuma cut 0,05% 100gr D07AD01
Clobetasolo
88
Onglyza cpr riv
A10BH03
Saxagliptin
PHT
Omnitrope cartucce
H01AC01
Somatropina
39
Patologia per la quale il farmaco è
prescrivibile
Età adulta: Ipopituitarismo idiopatico, post
traumatico, da neoplasie sellari e parasellari
Scheda di Segnalazione di Diagnosi e Piano Terapeutico rilasciato da …….
di Pediatria dell'AO di Lecco; Clinica Pediatr.dell'AO Ospedale Sacco di Milano; U.O. di Pediatria dell'Osp. di Sondalo;
A.O. di Desio e Vimercate - U.O.di Pediatria e Patologia Neonatale del P.O. di Vimercate. DA RINNOVARE OGNI ANNO
IN ETA' ADULTA solo su diagnosi e piano terapeutico redatto da Medici Specialisti operanti nelle U.O. (degenza - day
hospital -ambulatori) delle Strutture Sanitarie di ricovero Pubbliche e Private Accredittate. DA RINNOVARE OGNI ANNO
Patologie gravi e croniche (ad es.psoriasi,
dermatite atopica, ecc.)
Su diagnosi redatta da Medici Specialisti delle U.O. (degenza- day hospital - ambulatori) di dermatologia, immunologia
clinica e reumatologia delle Strutture sanitarie di ricovero e cura Pubbliche e Private Accreditate NON SOGGETTA A
RINNOVO ANNUALE
Trattamento del diabete tipo 2
Su diagnosi e piano terapeutico, redatto da Specialisti Diabetologi delle Strutture Sanitarie di ricovero e cura Pubbliche e
Private Accreditate, sulla base di una scheda di arruolamento del paziente e di uno specifico piano terapeutico su
modello AIFA della durata di 4 mesi; il rinnovo del piano terapeutico è obbligatorio e coincide temporalmente con la
compilazione della scheda informatica di follow-up per il monitoraggio da parte dei diabetologi secondo le indicazioni
pubblicate sul sito http://monitoraggio-farmaci.agenziafarmaco.it . La definizione e il rinnovo del piano terapeutico della
scheda di arruolamento e di follow-up da parte delle diabetologie è un adempimento necessario ai fini della rimborsabilità.
ETA' NEONATALE: in individui con evidenza
neuroradiologia di malformazioni/lesioni
ipotalamo ipofisarie e segni clinico-laboratoristici
compatibili con la diagnosi di panipopituitarismo
congenito.
IN ETA' EVOLUTIVA solo su diagnosi e piano terapeutico redatto da Medici Specialisti delle seguenti strutture sanitarie:
Istituto di scienze endocrine dell’Università degli studi di Milano; Servizio di Endocrinologia dell'IRCCS Ospedale Maggiore
di Milano; Clinica Pediatrica III dell’Università degli Studi di Milano; IRCCS Fondazione Centro San Romanello del Monte
Tabor; Ospedale San Raffaele di Milano; Divisione di endocrinologia dell'AO Niguarda Cà Granda di Milano; Clinica
pediatrica dell’Università degli studi di Brescia c/o AO Spedali Civili di Brescia; Clinica pediatrica dell’Università degli
Studi di Pavia; IRCCS Policlinico San Matteo di Pavia; Clinica pediatrica I dell’Università degli studi di Milano; AO Istituti
Clinici di Perfezionamento di Milano; Ambulatorio di endocrinologia pediatrica degli Istituti Clinici di Perfezionamento di
Milano afferente all'U.O. di Pediatria dell'Ospedale dei Bambini "Vittore Buzzi" - U.O.Centro di Endocrinologia e CAD
presso la Clinica Medica I - Fondazione IRCCS Policlinico S.Matteo di Pavia; IRCCS Policlinico San Matteo di Pavia;
Divisione di endocrinologia AO Ospedali Riuniti di Bergamo; Divisione di medicina costituzionale e malattie endocrino
metaboliche AO di Gallarate; Divisione di pediatria AO Istituti Ospedalieri C.Poma di Mantova; Clinica pediatrica II Facoltà
di Medicina e Chirurgia dell'Università degli studi di Pavia; AO Ospedale di circolo e Fondazone Macchi di Varese;
Tale trattamento dovrebbe essere proseguito ininterrottamente almeno
per i primi 2 anni di vita.Successivamente, previa interruzione della
terapia con GH di durata non superiore ai tre mesi, dovrebbe essere
eseguita una rivalutazione del profilo auxologico, ormonale e
laboratoristico finalizzata a determinare l'opportunità e la modalità della
prosecuzione del trattamento GH.
Età evolutiva: Bassa statura da deficit di GH
Età evolutiva: DEFICIT STATURALE
NELL'INSUFF.RENALE CRONICA
in età evolutiva: Sindrome di Turner
citogeneticamente dimostrata
in età evolutiva: Sindrome di Prader Willi in
soggetti pre-puberi
Età evolutiva: Bambini nati piccoli per l'età
gestazionale (SGA - Small for Gestational Age)
con età uguale o superiore a 4 anni
Età adulta: Ipofisectomia totale o
paziale(chirurgica, da radiazioni)
Età adulta: Ipopituitarismo idiopatico, post
traumatico, da neoplasie sellari e parasellari
ASL di BRESCIA - Servizio Continuità Assistenza Farmaceutica Ospedale-Territorio
35
Divisione di pediatria dell'AO Fatebenefratelli di Milano; Istituto di clinica medica I dell'Università degli Studi di Milano;
IRCCS Ospedale Maggiore di Milano; Centro Auxologico di Piancavallo c/o l'ambulatorio di via Ariosto di Milano; IRCCS
ospedale S. Luca di Milano; Divisione di pediatria dell’AO di Treviglio; Divisione di pediatria dell’AO S. Anna di Como;
Clinica Pediatrica della Fondazione Monza e Brianza per il bambino e la mamma; UO di Pediatria Oncologica dell’IRCCS
dell’Istituto Nazionale per lo studio e la cura dei tumori di Milano; U.O. di Pediatria dell'Osp. di Desenzano del Garda; U.O.
di Pediatria dell'AO di Lecco; Clinica Pediatr.dell'AO Ospedale Sacco di Milano; U.O. di Pediatria dell'Osp. di Sondalo;
A.O. di Desio e Vimercate - U.O.di Pediatria e Patologia Neonatale del P.O. di Vimercate. DA RINNOVARE OGNI ANNO
IN ETA' ADULTA solo su diagnosi e piano terapeutico redatto da Medici Specialisti operanti nelle U.O. (degenza - day
hospital -ambulatori) delle Strutture Sanitarie di ricovero Pubbliche e Private Accredittate. DA RINNOVARE OGNI ANNO
Aggiornato il 13 Dicembre 2011
Nome Commerciale
Ovitrelle 250mcg/0,5ml siringa
Cod
Principio attivo
ATC
G03GA08 Coriogonadotropina alfa
ASL di BRESCIA - Servizio Continuità Assistenza Farmaceutica Ospedale-Territorio
Nota AIFA
74
Patologia per la quale il farmaco è
prescrivibile
Trattamento dell'infertilità femminile: in donne di
età non superiore a 45 anni con valori di FSH, al
3°giorno del ciclo, non superiori a 30mUI/ml
36
Scheda di Segnalazione di Diagnosi e Piano Terapeutico rilasciato da …….
Su diagnosi e Piano Terapeutico redatto dagli Specialisti delle seguenti UO (degenza, day Hospital, ambulatori) di
ginecologia, urologia, endocrinologia e andrologia di AO, ASL, IRCCS di diritto pubblico e privato, Osp. Religiosi
classificati, Case di cura Priv. Accr. e da medici specialisti dei seguenti Centri di procreazione assistita:
ASL della provincia di Bergamo:
AO "Ospedali Riuniti di Bergamo"P.O. Ospedali Riuniti-UO Ostetricia e Ginecologia-Centro Procreazione
Medicalmente Assistita-Largo Barozzi,1-24124 Bergamo;Centro di 3°livello-Struttura Pubblica Accreditat a.
Casa di Cura Policlinico S.Pietro-UO Ostetricia e Ginecologia - Centro Medicina della Riproduzione Biogenesi-via
Forlanini, 15-24036 Ponte S.Pietro (BG);Centro di 3°livello-Struttura Privata Accreditata.
ASL della provincia di Brescia:
AO "Spedali Civili" di Brescia - PO di Montichiari - UO Ostetricia e Ginecologia 2 "Spedali Civili" Centro di
Procreazione Assistita
via Ciotti,154 - 25018 Montichiari BS; Centro di 2° livello - Struttura Pubblica Accreditata
AO di Desenzano del Garda - PO di Manerbio - UO Ostetricia e Ginecologia - Dipartimento Procreazione Medico
Assistita - via Marconi, 7 - 25025 Manerbio BS; Centro di 2° livello - Struttura Pubblica Accreditata
Casa di Cura "Istituto Clinico Città di Brescia"
UO Ostetricia e Ginecologia . Centro di Fecondazione Medicalmente Assistita - via Gualla, 15 - 25125 Brescia;Centro di
3°livello-Struttura Privata Accreditata.
Atheneum s.r.l. - Viale Bornato/Borgo Wuhrer, 39/49-25100 Brescia; Centro di 1° livello - Struttura Privata Autorizz ata;
Studio HERA - Via Brescia, 6/A-25019 Sirmione BS; Centro di 1° livello - Struttura Privata Autorizzata;
Studio Medico Ginecologico Associato-Dr-Fallo, Dr.Omodei - Via Aldo Moro, 13-25124 Brescia; Centro di 1° liv ello Struttura Privata Autorizzata
ASL della provincia di Como:
AO "S.Anna" di Como-PO Cantù-Mariano Comense, Struttura di Cantù - UO Ostetricia e Ginecologia-Fisiopatologia
della Riproduzione - Via Domea, 4 22063-Cantù CO; Centro di 2° livello - Struttura Pubblica Accreditat a;
Congregazione delle Suore Infermiere dell'Addolorata-Ospedale Valduce - UO Ostetricia e Ginecologia - Centro
terapia Infertilità Coniugale - Via D.Alighieri, 11-22100 Como; Centro di 1° livello - Struttura Priva ta Accreditata;
Casa di Cura "Le Betulle" - Poliambulatorio -Procreazione Medico Assistita - Viale Italia,36 - 22070 Appiano Gentile CO;
Centro di 2° livello - Struttura Privata Autorizzat a;
ASL della provincia di Lecco:
AO "Ospedale di Lecco" - PO "S.Leopoldo Mandic" di Merate - UO Ostetricia e Ginecologia - Ambulatorio
Specialistico Diagnosi e Cura Sterilità di Coppia - Largo Mandic,1 - 23087 Merate LC; Centro di 1° liv ello - Struttura
ASL della provincia di Milano Città:
AO "S.Carlo Borromeo" - PO "S.Carlo Borromeo" - UO Ostetricia e Ginecologia - Ambulatorio Infertilità di Coppia - Via
Pio II, 3 - 20153 Milano; Centro di 1° livello - St ruttura Pubblica Accreditata;
AO "Fatebenefratelli e Oftalmico" - PO "Macedonio Melloni" - UO Ostetricia e Ginecologia - EPSA Centro di
Endocrinologia, Sterilità e Procreazione Assistita - Via M.Melloni, 52 - 20129 Milano; Centro di 2° li vello - Struttura Pubblica
Accreditata;
AO "Luigi Sacco" - PO "Luigi Sacco" - UO Ostetricia e Ginecologia - Centro Sterilità - Via G.B. Grassi, 74 - 20157
Milano; Centro di 3° livello - Struttura Pubblica A ccreditata;
AO "Osp.Niguarda Ca' Grande" - PO "Osp.Niguarda Ca' Grande" - UO Ostetricia e Ginecologia - Centro per i disturbi
della fertilità - Piazza Ospedale Maggiore, 3 - 20162 Milano; Centro di 3° livello - Struttura Pubblic a Accreditata;
AO "S.Paolo" - PO "S.Paolo" - UO Urologia II - Andrologia e riproduzione assistita Via Di Rudini, 8 - 20142 Milano;
Centro di 3° livello - Struttura Pubblica Accredita ta;
Fondazione IRCCS "Osp.Maggiore Policlinico Mangiagalli e Regina Elena" - Padiglione "Regina Elena" - UO
Ostetricia e Ginecologia 3 - Sterilità di Coppia e Andrologia - Via Francesco Sforza, 28/35 - 20122 Milano; Centro di 3°
livello - Struttura Pubblica Accreditata;
A.O.Istituti Clinici di Perfezionamento - PO "Bassini" di Cinisello Balsamo - UO Ostetricia e Ginecologia - Centro
procreazione medico assistita - via Massimo Gorkj, 50 - 20092 Cinisello Balsamo MI;
Fondazione Centro S.Raffaele del Monte Tabor - IRCCS "Osp.S.Raffaele" - UO Ostetricia e Ginecologia 1 - Day
Surgery - Centro di Fisiopatologia della Riproduzione - Via Olgettina, 60 - 20132 Milano; Centro di 3° livello - Struttura
Privata Accreditata;
Casa di Cura "Igea s.p.a" UO Urologia - via Marcona, 69 - 20129 Milano; Centro di 2° livello - Struttura Privata
Accreditata;
Casa di Cura "S.Rita s.p.a." UO Ostetricia e Ginecologia - via Catalani, 4 - 20131 Milano; Centro di 2° livello - Struttura
Privata Accreditata;
Casa di Cura "Città di Milano s.p.a" UO Ostetricia e Ginecologia - via Lamarmora, 10 - 20122 Milano; Centro di 3° livello
- Struttura Privata Autorizzata;
M.A.T.R.I.S.- Medici Associati per la Terapia e la Ricerca dell'Infertilità e Sterilità s.r.l. - via dei Gracchi, 6/8 - 20146
Milano; Centro di 3° livello - Struttura Privata Au torizzata;
Danaedonna - Studio Medico Associato A. & G. Testa - via Solferino, 22 - 20121 Milano; Centro di 1° l ivello - Struttura
Privata Autorizzata;
Servizi Sforza s.r.l.- Medicina della Riproduzione - via Francesco Sforza, 48 - 20122 Milano; Centro di 2° livello - Str uttura
Aggiornato il 13 Dicembre 2011
Nome Commerciale
Cod
ATC
Principio attivo
Nota AIFA
Patologia per la quale il farmaco è
prescrivibile
Scheda di Segnalazione di Diagnosi e Piano Terapeutico rilasciato da …….
ASL della provincia di Milano 1:
AO "G.Salvini" di Garbagnate - PO "Caduti Bollatesi" - UO Ostetricia e Ginecologia - Centro dell'Infertilità di Coppia - Via
Piave, 20 - 20021 Bollate MI; Centro di 2° livello - Struttura Pubblica Accreditata;
AO "Osp.Civile" di Legnano - PO "G.Fornaroli" di Magenta - UO Ostetricia e Ginecologia - Via al Donatore di Sangue, 50
- 20013 Magenta MI; Centro di 1° livello - Struttur a Pubblica Accreditata;
Studio Due Più - Diagnosi e Cura dell'Infertilità di coppia - Via Solferino, 14 - 20025 Legnano MI; Centro di 1° liv ello Struttura Privata Autorizzata;
ASL della provincia di Pavia
Fondazione IRCCS Policlinico S.Matteo - Policlinico S.Matteo - UO Ostetricia e Ginecologia 1 - Piazzale Golgi, 20 27100 Pavia - Centro di 2°Livello - Struttura Pubbl ica Accreditata;
ASL della provincia di Sondrio
AO della Valtellina e della Valchiavenna - PO "Ospedale Civile" - UO Ostetricia e Ginecologia - Centro Sterilità della
Coppia - Via Stelvio, 25 - 23100 Sondrio - Centro di 2°Livello - Struttura Pubblica Accreditata;
Studio Medico Associato Dr.Craperi - Dr.Scruzzarella - via Statale, 385 - 23013 Cosio Valtellino SO; Centro di 1°Livello
- Struttura Privata Autorizzata.
ASL della provincia di Varese
AO "Ospedale di Circolo" di Busto Arsizio - PO "Ospedale di Circolo" - UO Ostetricia e Ginecologia - Centro per la
Diagnosi e la Terapia dell'Infertilità di Coppia - Piazzale G.Solaro, 3 - 21052 Busto Arsizio VA - Centro di 1°Livello Struttura Pubblica Accreditata;
AO "Ospedale di Circolo" di Busto Arsizio - PO "Ospedale Generale Provinciale" di Saronno - UO Ostetricia e
Ginecologia - Centro di procreazione medicalmente assistita - Piazzale Borella, 1 - 21047 Saronno VA - Centro di 1°Livello Struttura Pubblica Accreditata;
AO "S.Antonio Abate" di Gallarate - PO "S.Antonio Abate" - UO Ostetricia e Ginecologia - Centro Sterilità - via
Pastori, 4 - 21013 Gallarate VA - Centro di 1°Livel lo - Struttura Pubblica Accreditata;
AO "S.Antonio Abate" di Gallarate - PO "C.Ondoli" di Angera - UO Ostetricia e Ginecologia - via Bordini, 9 - 21021
Angera VA - Centro di 1°Livello - Struttura Pubblic a Accreditata;
AO "Ospedale di Circolo e Fondazione Macchi" di Varese - Ospedale "Filippo Del Ponte" - UO Ostetricia e
ASL della provincia di Vallecamonica:
Osp.di Vallecamonica - PO di Esine - UO Ostetricia e Ginecologia - Via Manzoni, 142 - 25040 Esine BS - Centro di
1°Livello - Struttura Pubblica Accreditata.
Partobulin fl 250 mcg
J06BB01
Immunoglobulina Umana Anti-d
PHT
Emolisi neonatale
Partogamma 200, 300 mcg
J06BB01
Immunoglobulina Umana Anti-d
PHT
Emolisi neonatale
Pegasys 135 mcg e 180 mcg
fiale -sir
L03AB11
Interferone alfa 2a peghilato
PT AIFA
ex Nota 32
EPATITE C: in combinazione con ribavirina (o in
monoterapia, se esistono controindicaz.alla
ribavirina) in paz.adulti senza
ipertransaminasemia, in paz.senza scompenso
epatico, positivi per HCV-RNA sierico, mai trattati
in precedenza con interferoni o in recidiva dopo
precedente trattamento con interferoni
Su diagnosi e piano terapeutico redatto da Medici Specialisti delle U.O. (degenza - day hospital - ambulatori) di
Ginecologia, di Ematologia e dei Centri Trasfusionali delle Strutture Sanitarie di Ricovero e Cura Pubbliche Private
Accreditate.
Su diagnosi e piano terapeutico redatto da Medici Specialisti delle U.O. (degenza - day hospital - ambulatori) di
Ginecologia, di Ematologia e dei Centri Trasfusionali delle Strutture Sanitarie di Ricovero e Cura Pubbliche Private
Accreditate
Su diagnosi e piano terapeutico redatto da Medici Specialisti delle U.O. (degenza - day Hospital - ambulatori) delle
Strutture Sanitarie di ricovero e cura Pubbliche e Private Accreditate. DA RINNOVARE OGNI ANNO
EPATITE C: in combinazione con ribavirina o in
monoterapia, se esistono controindicaz.alla
ribavirina, in paz.adulti con ipertransaminasemia
e positività per HCV-RNA, inclusi i pazienti con
malattia epatica avanzata (cirrosi epatica
compensata-Child A) e/o con coifezioni da HIV,
mai trattati in precedenza con interferoni o in
recidiva dopo precedente trattamento con
interferoni
EPATITE CRONICA B: epatite cronica B HBVDNA-positiva, con ipertransaminemia
ASL di BRESCIA - Servizio Continuità Assistenza Farmaceutica Ospedale-Territorio
37
Aggiornato il 13 Dicembre 2011
Nome Commerciale
Pegintron 50,80, 100, 120
mcg fiale
Pentacarinat im ev 300mg f
Cod
ATC
L03AB10
P01CX01
Principio attivo
Interferone alfa 2b peghilato
Pentamidina
Nota AIFA
Patologia per la quale il farmaco è
prescrivibile
EPATITE C: in combinazione con ribavirina o in
monoterapia, se esistono controindicazioni alla
ribavirina: trattamento dell'epatite C in paz.che
hanno fallito un precedente trattamento di
combinazione con interferone alfa (peghilato o
non peghilato) e ribavirina o la ionoterapia con
interferone alfa
PT AIFA
ex Nota 32
EPATITE C: in combinazione con ribavirina o in Su diagnosi e piano terapeutico redatto da Medici Specialisti delle U.O. (degenza - day Hospital - ambulatori) delle
Strutture Sanitarie di ricovero e cura Pubbliche e Private Accreditate. DA RINNOVARE OGNI ANNO
monoterapia, se esistono controindicaz.alla
ribavirina, in paz.adulti con ipertransaminasemia
e positività per HCV-RNA, inclusi i pazienti con
malattia epatica avanzata (cirrosi epatica
compensata-Child A) e/o con coifezioni da HIV,
mai trattati in precedenza con interferoni o in
recidiva dopo precedente trattamento con
interferoni
PHT
Pergolide m.g.0,25mg, 1mg cpr N04BC02
Pergolide
PT
Pergoveris 150UI/75UI fiale
Gonadotropine associate
74
G03GA30
ASL di BRESCIA - Servizio Continuità Assistenza Farmaceutica Ospedale-Territorio
EPATITE C: in combinazione con ribavirina o in
monoterapia, se esistono controindicazioni alla
ribavirina: trattamento dell'epatite C in paz.che
hanno fallito un precedente trattamento di
combinazione con interferone alfa (peghilato o
non peghilato) e ribavirina o la ionoterapia con
interferone alfa
Prevenzione e/o trattamento delle infezioni da
CMV in pazienti immunocompromessi
Prevenzione e/o trattamento delle infezioni da
CMV in pazienti trapiantati
Malattia di Parkinson
Trattamento dell'infertilità femminile: in donne di
età non superiore a 45 anni con valori di FSH, al
3°giorno del ciclo, non superiori a 30mUI/ml
38
Scheda di Segnalazione di Diagnosi e Piano Terapeutico rilasciato da …….
Su diagnosi e piano terapeutico redatto da Medici Specialisti delle U.O. (degenza - day hospital - ambulatori) di Malattie
Infettive, Pediatria e dei Centri Trapianto delle Strutture Sanitarie di Ricovero e Cura Pubbliche Private Accreditate. DA
RINNOVARE OGNI ANNO
Su diagnosi e Piano Terapeutico redatto da Specialisti Neurologi, Neuropsichiatri, Geriatri e Psichiatri delle Strutture
Sanitarie di ricovero e cura Pubbliche e Private Accreditate. DA RINNOVARE OGNI SEI MESI
Su diagnosi e Piano Terapeutico redatto dagli Specialisti delle seguenti UO (degenza, day Hospital, ambulatori) di
ginecologia, urologia, endocrinologia e andrologia di AO, ASL, IRCCS di diritto pubblico e privato, Osp. Religiosi
classificati, Case di cura Priv. Accr. e da medici specialisti dei seguenti Centri di procreazione assistita:
ASL della provincia di Bergamo:
AO "Ospedali Riuniti di Bergamo"P.O. Ospedali Riuniti-UO Ostetricia e Ginecologia-Centro Procreazione
Medicalmente Assistita-Largo Barozzi,1-24124 Bergamo;Centro di 3°livello-Struttura Pubblica Accreditat a.
Casa di Cura Policlinico S.Pietro-UO Ostetricia e Ginecologia - Centro Medicina della Riproduzione Biogenesi-via
Forlanini, 15-24036 Ponte S.Pietro (BG);Centro di 3°livello-Struttura Privata Accreditata.
ASL della provincia di Brescia:
AO "Spedali Civili" di Brescia - PO di Montichiari - UO Ostetricia e Ginecologia 2 "Spedali Civili" Centro di
Procreazione Assistita
via Ciotti,154 - 25018 Montichiari BS; Centro di 2° livello - Struttura Pubblica Accreditata
AO di Desenzano del Garda - PO di Manerbio - UO Ostetricia e Ginecologia - Dipartimento Procreazione Medico
Assistita - via Marconi, 7 - 25025 Manerbio BS; Centro di 2° livello - Struttura Pubblica Accreditata
Casa di Cura "Istituto Clinico Città di Brescia"
UO Ostetricia e Ginecologia . Centro di Fecondazione Medicalmente Assistita - via Gualla, 15 - 25125 Brescia;Centro di
3°livello-Struttura Privata Accreditata.
Atheneum s.r.l. - Viale Bornato/Borgo Wuhrer, 39/49-25100 Brescia; Centro di 1° livello - Struttura Privata Autorizz ata;
Studio HERA - Via Brescia, 6/A-25019 Sirmione BS; Centro di 1° livello - Struttura Privata Autorizzata;
Studio Medico Ginecologico Associato-Dr-Fallo, Dr.Omodei - Via Aldo Moro, 13-25124 Brescia; Centro di 1° liv ello Struttura Privata Autorizzata
ASL della provincia di Como:
AO "S.Anna" di Como-PO Cantù-Mariano Comense, Struttura di Cantù - UO Ostetricia e Ginecologia-Fisiopatologia
della Riproduzione - Via Domea, 4 22063-Cantù CO; Centro di 2° livello - Struttura Pubblica Accreditat a;
Congregazione delle Suore Infermiere dell'Addolorata-Ospedale Valduce - UO Ostetricia e Ginecologia - Centro
terapia Infertilità Coniugale - Via D.Alighieri, 11-22100 Como; Centro di 1° livello - Struttura Priva ta Accreditata;
Casa di Cura "Le Betulle" - Poliambulatorio -Procreazione Medico Assistita - Viale Italia,36 - 22070 Appiano Gentile CO;
Centro di 2° livello - Struttura Privata Autorizzat a;
ASL della provincia di Lecco:
AO "Ospedale di Lecco" - PO "S.Leopoldo Mandic" di Merate - UO Ostetricia e Ginecologia - Ambulatorio
Specialistico Diagnosi e Cura Sterilità di Coppia - Largo Mandic,1 - 23087 Merate LC; Centro di 1° liv ello - Struttura
Aggiornato il 13 Dicembre 2011
Nome Commerciale
Cod
ATC
Principio attivo
Nota AIFA
Patologia per la quale il farmaco è
prescrivibile
Scheda di Segnalazione di Diagnosi e Piano Terapeutico rilasciato da …….
ASL della provincia di Milano Città:
AO "S.Carlo Borromeo" - PO "S.Carlo Borromeo" - UO Ostetricia e Ginecologia - Ambulatorio Infertilità di Coppia - Via
Pio II, 3 - 20153 Milano; Centro di 1° livello - St ruttura Pubblica Accreditata;
AO "Fatebenefratelli e Oftalmico" - PO "Macedonio Melloni" - UO Ostetricia e Ginecologia - EPSA Centro di
Endocrinologia, Sterilità e Procreazione Assistita - Via M.Melloni, 52 - 20129 Milano; Centro di 2° li vello - Struttura Pubblica
Accreditata;
AO "Luigi Sacco" - PO "Luigi Sacco" - UO Ostetricia e Ginecologia - Centro Sterilità - Via G.B. Grassi, 74 - 20157
Milano; Centro di 3° livello - Struttura Pubblica A ccreditata;
AO "Osp.Niguarda Ca' Grande" - PO "Osp.Niguarda Ca' Grande" - UO Ostetricia e Ginecologia - Centro per i disturbi
della fertilità - Piazza Ospedale Maggiore, 3 - 20162 Milano; Centro di 3° livello - Struttura Pubblic a Accreditata;
AO "S.Paolo" - PO "S.Paolo" - UO Urologia II - Andrologia e riproduzione assistita Via Di Rudini, 8 - 20142 Milano;
Centro di 3° livello - Struttura Pubblica Accredita ta;
Fondazione IRCCS "Osp.Maggiore Policlinico Mangiagalli e Regina Elena" - Padiglione "Regina Elena" - UO
Ostetricia e Ginecologia 3 - Sterilità di Coppia e Andrologia - Via Francesco Sforza, 28/35 - 20122 Milano; Centro di 3°
livello - Struttura Pubblica Accreditata;
A.O.Istituti Clinici di Perfezionamento - PO "Bassini" di Cinisello Balsamo - UO Ostetricia e Ginecologia - Centro
procreazione medico assistita - via Massimo Gorkj, 50 - 20092 Cinisello Balsamo MI;
Fondazione Centro S.Raffaele del Monte Tabor - IRCCS "Osp.S.Raffaele" - UO Ostetricia e Ginecologia 1 - Day
Surgery - Centro di Fisiopatologia della Riproduzione - Via Olgettina, 60 - 20132 Milano; Centro di 3° livello - Struttura
Privata Accreditata;
Casa di Cura "Igea s.p.a" UO Urologia - via Marcona, 69 - 20129 Milano; Centro di 2° livello - Struttura Privata
Accreditata;
Casa di Cura "S.Rita s.p.a." UO Ostetricia e Ginecologia - via Catalani, 4 - 20131 Milano; Centro di 2° livello - Struttura
Privata Accreditata;
Casa di Cura "Città di Milano s.p.a" UO Ostetricia e Ginecologia - via Lamarmora, 10 - 20122 Milano; Centro di 3° livello
- Struttura Privata Autorizzata;
M.A.T.R.I.S.- Medici Associati per la Terapia e la Ricerca dell'Infertilità e Sterilità s.r.l. - via dei Gracchi, 6/8 - 20146
Milano; Centro di 3° livello - Struttura Privata Au torizzata;
Danaedonna - Studio Medico Associato A. & G. Testa - via Solferino, 22 - 20121 Milano; Centro di 1° l ivello - Struttura
Privata Autorizzata;
Servizi
Sforza
s.r.l.-diMedicina
ASL
della
provincia
Milano 1:della Riproduzione - via Francesco Sforza, 48 - 20122 Milano; Centro di 2° livello - Str uttura
AO "G.Salvini" di Garbagnate - PO "Caduti Bollatesi" - UO Ostetricia e Ginecologia - Centro dell'Infertilità di Coppia - Via
Piave, 20 - 20021 Bollate MI; Centro di 2° livello - Struttura Pubblica Accreditata;
AO "Osp.Civile" di Legnano - PO "G.Fornaroli" di Magenta - UO Ostetricia e Ginecologia - Via al Donatore di Sangue, 50
- 20013 Magenta MI; Centro di 1° livello - Struttur a Pubblica Accreditata;
Studio Due Più - Diagnosi e Cura dell'Infertilità di coppia - Via Solferino, 14 - 20025 Legnano MI; Centro di 1° liv ello Struttura Privata Autorizzata;
ASL della provincia di Pavia
Fondazione IRCCS Policlinico S.Matteo - Policlinico S.Matteo - UO Ostetricia e Ginecologia 1 - Piazzale Golgi, 20 27100 Pavia - Centro di 2°Livello - Struttura Pubbl ica Accreditata;
ASL della provincia di Sondrio
AO della Valtellina e della Valchiavenna - PO "Ospedale Civile" - UO Ostetricia e Ginecologia - Centro Sterilità della
Coppia - Via Stelvio, 25 - 23100 Sondrio - Centro di 2°Livello - Struttura Pubblica Accreditata;
Studio Medico Associato Dr.Craperi - Dr.Scruzzarella - via Statale, 385 - 23013 Cosio Valtellino SO; Centro di 1°Livello
- Struttura Privata Autorizzata.
ASL della provincia di Varese
AO "Ospedale di Circolo" di Busto Arsizio - PO "Ospedale di Circolo" - UO Ostetricia e Ginecologia - Centro per la
Diagnosi e la Terapia dell'Infertilità di Coppia - Piazzale G.Solaro, 3 - 21052 Busto Arsizio VA - Centro di 1°Livello Struttura Pubblica Accreditata;
AO "Ospedale di Circolo" di Busto Arsizio - PO "Ospedale Generale Provinciale" di Saronno - UO Ostetricia e
Ginecologia - Centro di procreazione medicalmente assistita - Piazzale Borella, 1 - 21047 Saronno VA - Centro di 1°Livello Struttura Pubblica Accreditata;
AO "S.Antonio Abate" di Gallarate - PO "S.Antonio Abate" - UO Ostetricia e Ginecologia - Centro Sterilità - via
Pastori, 4 - 21013 Gallarate VA - Centro di 1°Livel lo - Struttura Pubblica Accreditata;
AO "S.Antonio Abate" di Gallarate - PO "C.Ondoli" di Angera - UO Ostetricia e Ginecologia - via Bordini, 9 - 21021
Angera VA - Centro di 1°Livello - Struttura Pubblic a Accreditata;
AO "Ospedale di Circolo e Fondazione Macchi" di Varese - Ospedale "Filippo Del Ponte" - UO Ostetricia e
Ginecologia
1- via Filippo
Del Ponte - 21100 Varese - Centro di 2°Livello - Struttura Pubblica Accredi tata;
ASL della provincia
di Vallecamonica:
Osp.di Vallecamonica - PO di Esine - UO Ostetricia e Ginecologia - Via Manzoni, 142 - 25040 Esine BS - Centro di
1°Livello - Struttura Pubblica Accreditata.
ASL di BRESCIA - Servizio Continuità Assistenza Farmaceutica Ospedale-Territorio
39
Aggiornato il 13 Dicembre 2011
Nome Commerciale
Preferid 0,025% crema
Cod
ATC
D07AC09
Principio attivo
Nota AIFA
Budesonide
88
Preotact*2cart 1,6mg 100mcg
H05AA03
Ormone Paratiroideo
79
Primbactam 1 gr, 500 mg fiale
im/ev
Procoralan compr.
J01DF01
Aztreonam
56
C01EB17
Ivabradina
PHT
Patologia per la quale il farmaco è
prescrivibile
Patologie gravi e croniche (ad es.psoriasi,
dermatite atopica, ecc.)
Scheda di Segnalazione di Diagnosi e Piano Terapeutico rilasciato da …….
Per 6 mesi, rinnovabile per due volte fino ad un
massimo di 18 mesi: in pazienti che subiscono
una ulteriore frattura vertebrale o di femore non
dovuta a traumi efficienti in corso di trattamento
consolidato, da almeno 1 anno con alendronato,
risedronato e raloxifene.
Prescrizione Ospedaliera
Su diagnosi redatta da Medici Specialisti delle U.O. (degenza- day hospital - ambulatori) di dermatologia, immunologia
clinica e reumatologia delle Strutture sanitarie di ricovero e cura Pubbliche e Private Accreditate NON SOGGETTA A
RINNOVO ANNUALE
Su diagnosi e piano terapeutico, della durata di 6 mesi prolungabile fino a 18 mesi, redatto da Medici Specialisti
Reumatologi delle U.O. di Reumatologia e dai Medici specialisti operanti nei Centri dedicati alle cure del Metabolismo
Minerale e Osseo delle Strutture Sanitarie di ricovero e cura pubbliche e private Accreditate dotate di Radiologia
convenzionale, Densiometria a raggi X (DXA) e/o densitometria a ultrasuoni, secondo i criteri indicati nell'apposita
scheda regionale di accesso alla terapia
Prescrizione redatta da Medici Ospedalieri attenstante il trattamento iniziato in ambito Ospedaliero
Trattamento sintomatico dell'angina pectoris
Su diagnosi e piano terapeutico, redatto da Specialisti Cardiologi delle Strutture Sanitarie di ricovero e cura Pubbliche e
cronica stabile in pazienti con coronaropatia e
Private Accreditate. DA RINNOVARE OGNI ANNO
normale ritmo sinusale nei pazienti che non sono
in grado di tollerare o che hanno controindicazione assoluta all'uso dei beta bloccanti o
dei calcio-antagonisti.
In associazione ai beta-bloccanti nei pazienti non
adeguatamente controllati con una dose ottimale
di beta-bloccante CON FREQUENZA BASALE >
60 b.p.m.e senza segni di scompenso cardiaco
In associazione ai beta-bloccanti nei pazienti non
adeguatamente controllati con una dose ottimale
di beta-bloccante CON FREQUENZA BASALE >
70 b.p.m.e con disfunzione ventricolare sinistra
In associazione ai beta-bloccanti nei pazienti non
adeguatamente controllati con una dose ottimale
di beta-bloccante con frequenza basale > 70
b.p.m.e con disfunzione ventricolare sinistra e
con segni di scompenso cardiaco
In associazione ai beta-bloccanti nei pazienti non
adeguatamente controllati con una dose ottimale
di beta-bloccante CON TEST PROVOCATIVO
d'ischemia positivo nonostante il trattamento con
beta-bloccanti
Prograf 1; 0,5; 5 mg cps e
5mg/ml fiale
L04AA05
Tacrolimus
PHT
Profilassi del rigetto del trapianto nei pazienti
riceventi trapianto allogenico di fegato, rene, o
cuore
PHT
Trattamento del rigetto resistente al trattamento
con altri prodotti immunosoppressivi (trapianto
fegato, rene o cuore)
Su diagnosi e piano terapeutico redatto da Medici Specialisti dei Centri Trapianto delle Strutture Sanitarie di Ricovero e
Cura Pubbliche Private Accreditate. DA RINNOVARE OGNI ANNO
Si sottolinea che la dispensazione di farmaci per indicazioni ricomprese nell'elenco della L.648/96 deve essere effettuata
Estensione indicazioni ai sensi L.648/96
(consegna diretta e rendicontazione in File F esclusivamente e direttamente da Ospedali e Strutture Pubbliche e rendicontata in File F nell'apposita tipol.3 . Pertanto,
tipol.3): profilassi AR in pazienti con trapianto
relativamente a tali indicazioni, non dovrà essere consegnato al medico curante (MMG) del paziente nessun piano
cuore-polmone, trapianto polmone, trapianto rene- terapeutico.
pancreas, trapianto intestino, trapianto isole di
Langherans; profilassi e trattamento in corso di
GVHD in trapianto di midollo osseo. Tutte le
indicazioni anche in associazione ad altri farmaci
immunodepressivi.
ASL di BRESCIA - Servizio Continuità Assistenza Farmaceutica Ospedale-Territorio
40
Aggiornato il 13 Dicembre 2011
Nome Commerciale
Prolia* sc 1 sir 60mg/ml c/pr
Cod
ATC
M05BX04
Principio attivo
Denosumab
Nota AIFA
PHT
Patologia per la quale il farmaco è
prescrivibile
Trattamento dell'osteoporosi in donne in postmenopausa ad aumentato rischio di fartture
(riduce significativamente il rischio di fratture
vertebrali, non vertebrali e di femore)
Scheda di Segnalazione di Diagnosi e Piano Terapeutico rilasciato da …….
Su diagnosi e piano terapeutico redatto da Medici Specialisti (internista, ortopedico, reumatologo, fisiatra, geriatra) delle
Struuture Sanitarie di Ricovero e Cura Pubbliche Private Accreditate. DA RINNOVARE OGNI ANNO
Trattamento della perdita ossea associata a
terapia ormonale ablativain uomini con cancro
alla prostata ad aumentato rischio di fratture
(riduce significativamente il rischio di fratture
vertebrali)
85
Prometax 1,5; 3; 4,5; 6 mg cp
N06DA03
Rivastigmina
Protomplex Tim 3 500UI
B02BD30
Trombina
PHT
Protopic unguento
D11AH01
Tacrolimus
PHT
Morbo di Alzheimer
Su diagnosi e piano terapeutico redatto dai Centri U.V.A. (Unità di Valutazione Alzheimer) ai quali è affidato il compito di
effettuare o, eventualmente confermare una diagnosi precedente e di stabilire il grado di severità in accordo alla scala
MMSE.
Il piano deve essere formulato sulla base della diagnosi iniziale di probabile demenza di Alzheimer di grado lievemoderato:
ad 1 MESE per la valutazione degli effetti collaterali e per l'aggiustamento del piano terapeutici;
a 3 MESI per una prima valutazione della risposta e per il monitoraggio della tollerabilità: la prescrivibilità a carico del SSN
oltre i tre mesi deve basarsi sul non peggioramento dello stato cognitivo del paziente valutato tramite MMSE ed esame
Coaugulopatie gravi
Su diagnosi e piano terapeutico redatto da Medici Specialisti operanti nei seguenti Centri Regionali di riferimento per le
coaugulopatie: Centro per l'emofilia dell'Ospedale Maggiore di Milano; Centro per l'emofilia degli Istituti Clinici di
Perfezionamento di Milano; Centro per l'emofilia degli Spedali Civili di Brescia; Centro per l'emofilia del Policlinico San
Matteo di Pavia; Centro per l'emofilia dell'Ospedale Niguarda di Milano e delle seguenti U.O. (degenza - day hospital ambulatori): Ematologia ed Emotrasfusionali delle Strutture Sanitarie di Ricovero e Cura Pubbliche e Private Accreditate.
DA RINNOVARE OGNI ANNO
Trattamento della dermatite atopica, da moderata Su diagnosi e piano terapeutico redatto da Medici Specialisti (dermatologi, allergolici, pediatri) delle Strutture di Ricovero e
a grave negli adulti che non rispondono
Cura Pubbliche Private Accreditate. DA RINNOVARE OGNI ANNO
adeguatamente o che sono intolleranti alle terapie
convenzionali quali i corticosteroidi topici
Trattamento della dermatite atopica, da moderata
a grave nei bambini (dai 2 anni di età in poi) che
non hanno risposto alle terapie convenzionali
quali i corticosteroidi topici
Trattamento di mantenimento della dermatite
atopica da moderata a severa per la prevenzione
delle riacutizzazioni e per il prolungamento degli
intervalli liberi da esacerbazioni in pazienti con
riacutizzazioni molto frequenti (4 o più volte
l'anno) che abbiano manifestato una risposta
iniziale a un trattamento di un massimo di 6
settimane con tacrolimus unguento due volte al
giorno (lesioni scomparse, quasi scomparse o
presenti in forma lieve)
Provertin um Tim 3 500 iv fl
B02BD05
Fattore VII da sangue umano
liofilizzato
PHT
Coaugulopatie gravi
Provigil cpr 100mg
N06BA07
Modafinil
PHT
Narcolessia
ASL di BRESCIA - Servizio Continuità Assistenza Farmaceutica Ospedale-Territorio
Su diagnosi e piano terapeutico redatto da Medici Specialisti operanti nei seguenti Centri Regionali di riferimento per le
coaugulopatie: Centro per l'emofilia dell'Ospedale Maggiore di Milano; Centro per l'emofilia degli Istituti Clinici di
Perfezionamento di Milano; Centro per l'emofilia degli Spedali Civili di Brescia; Centro per l'emofilia del Policlinico San
Matteo di Pavia; Centro per l'emofilia dell'Ospedale Niguarda di Milano. DA RINNOVARE OGNI ANNO
Su diagnosi e piano terapeutico redatto da Medici Specialisti delle U.O. (degenza - day hospital - ambulatori) di
Neurologia, di Pneumologia e di Fisiopatologia Respiratoria delle Strutture Sanitarie di Ricovero e Cura Pubbliche Private
Accreditate. DA RINNOVARE OGNI ANNO
41
Aggiornato il 13 Dicembre 2011
Nome Commerciale
Puregon 50,100,200 U.I. fiale
Cod
Principio attivo
ATC
G03GA06 Follitropina beta
ASL di BRESCIA - Servizio Continuità Assistenza Farmaceutica Ospedale-Territorio
Nota AIFA
74
Patologia per la quale il farmaco è
prescrivibile
Trattamento dell'infertilità femminile: in donne di
età non superiore a 45 anni con valori di FSH, al
3°giorno del ciclo, non superiori a 30mUI/ml
Scheda di Segnalazione di Diagnosi e Piano Terapeutico rilasciato da …….
Su diagnosi e Piano Terapeutico redatto dagli Specialisti delle seguenti UO (degenza, day Hospital, ambulatori) di
ginecologia, urologia, endocrinologia e andrologia di AO, ASL, IRCCS di diritto pubblico e privato, Osp. Religiosi
classificati, Case di cura Priv. Accr. e da medici specialisti dei seguenti Centri di procreazione assistita:
ASL della provincia di Bergamo:
AO "Ospedali Riuniti di Bergamo"P.O. Ospedali Riuniti-UO Ostetricia e Ginecologia-Centro Procreazione
Medicalmente Assistita-Largo Barozzi,1-24124 Bergamo;Centro di 3°livello-Struttura Pubblica Accreditat a.
Casa di Cura Policlinico S.Pietro-UO Ostetricia e Ginecologia - Centro Medicina della Riproduzione Biogenesi-via
Forlanini, 15-24036 Ponte S.Pietro (BG);Centro di 3°livello-Struttura Privata Accreditata.
ASL della provincia di Brescia:
AO "Spedali Civili" di Brescia - PO di Montichiari - UO Ostetricia e Ginecologia 2 "Spedali Civili" Centro di
Procreazione Assistita
via Ciotti,154 - 25018 Montichiari BS; Centro di 2° livello - Struttura Pubblica Accreditata
AO di Desenzano del Garda - PO di Manerbio - UO Ostetricia e Ginecologia - Dipartimento Procreazione Medico
Assistita - via Marconi, 7 - 25025 Manerbio BS; Centro di 2° livello - Struttura Pubblica Accreditata
Casa di Cura "Istituto Clinico Città di Brescia"
UO Ostetricia e Ginecologia . Centro di Fecondazione Medicalmente Assistita - via Gualla, 15 - 25125 Brescia;Centro di
3°livello-Struttura Privata Accreditata.
Atheneum s.r.l. - Viale Bornato/Borgo Wuhrer, 39/49-25100 Brescia; Centro di 1° livello - Struttura Privata Autorizz ata;
Studio HERA - Via Brescia, 6/A-25019 Sirmione BS; Centro di 1° livello - Struttura Privata Autorizzata;
Studio Medico Ginecologico Associato-Dr-Fallo, Dr.Omodei - Via Aldo Moro, 13-25124 Brescia; Centro di 1° liv ello Struttura Privata Autorizzata
ASL della provincia di Como:
AO "S.Anna" di Como-PO Cantù-Mariano Comense, Struttura di Cantù - UO Ostetricia e Ginecologia-Fisiopatologia
della Riproduzione - Via Domea, 4 22063-Cantù CO; Centro di 2° livello - Struttura Pubblica Accreditat a;
Congregazione delle Suore Infermiere dell'Addolorata-Ospedale Valduce - UO Ostetricia e Ginecologia - Centro
terapia Infertilità Coniugale - Via D.Alighieri, 11-22100 Como; Centro di 1° livello - Struttura Priva ta Accreditata;
Casa di Cura "Le Betulle" - Poliambulatorio -Procreazione Medico Assistita - Viale Italia,36 - 22070 Appiano Gentile CO;
Centro di 2° livello - Struttura Privata Autorizzat a;
ASL della provincia di Lecco:
AO "Ospedale di Lecco" - PO "S.Leopoldo Mandic" di Merate - UO Ostetricia e Ginecologia - Ambulatorio
Specialistico Diagnosi e Cura Sterilità di Coppia - Largo Mandic,1 - 23087 Merate LC; Centro di 1° liv ello - Struttura
Pubblica Accreditata;
Studio
Dr.ssa
HildadiWjssling
- via Don A.Arnaboldi,55 - 23807 Merate LC; Centro di 1°Livello - Struttura Privata
Trattamento dell'infertilità maschile: in maschi con ASL
della
provincia
Milano Città:
ipogonadismo-ipogonadotropo con livelli di
AO "S.Carlo Borromeo" - PO "S.Carlo Borromeo" - UO Ostetricia e Ginecologia - Ambulatorio Infertilità di Coppia - Via
gonadotropine bassi o normali e comunque con Pio II, 3 - 20153 Milano; Centro di 1° livello - St ruttura Pubblica Accreditata;
FSH non superiore a 8 Mui/ml.
AO "Fatebenefratelli e Oftalmico" - PO "Macedonio Melloni" - UO Ostetricia e Ginecologia - EPSA Centro di
Endocrinologia, Sterilità e Procreazione Assistita - Via M.Melloni, 52 - 20129 Milano; Centro di 2° li vello - Struttura Pubblica
Accreditata;
AO "Luigi Sacco" - PO "Luigi Sacco" - UO Ostetricia e Ginecologia - Centro Sterilità - Via G.B. Grassi, 74 - 20157
Milano; Centro di 3° livello - Struttura Pubblica A ccreditata;
AO "Osp.Niguarda Ca' Grande" - PO "Osp.Niguarda Ca' Grande" - UO Ostetricia e Ginecologia - Centro per i disturbi
della fertilità - Piazza Ospedale Maggiore, 3 - 20162 Milano; Centro di 3° livello - Struttura Pubblic a Accreditata;
AO "S.Paolo" - PO "S.Paolo" - UO Urologia II - Andrologia e riproduzione assistita Via Di Rudini, 8 - 20142 Milano;
Centro di 3° livello - Struttura Pubblica Accredita ta;
Fondazione IRCCS "Osp.Maggiore Policlinico Mangiagalli e Regina Elena" - Padiglione "Regina Elena" - UO
Ostetricia e Ginecologia 3 - Sterilità di Coppia e Andrologia - Via Francesco Sforza, 28/35 - 20122 Milano; Centro di 3°
livello - Struttura Pubblica Accreditata;
A.O.Istituti Clinici di Perfezionamento - PO "Bassini" di Cinisello Balsamo - UO Ostetricia e Ginecologia - Centro
procreazione medico assistita - via Massimo Gorkj, 50 - 20092 Cinisello Balsamo MI;
Fondazione Centro S.Raffaele del Monte Tabor - IRCCS "Osp.S.Raffaele" - UO Ostetricia e Ginecologia 1 - Day
Surgery - Centro di Fisiopatologia della Riproduzione - Via Olgettina, 60 - 20132 Milano; Centro di 3° livello - Struttura
Privata Accreditata;
Casa di Cura "Igea s.p.a" UO Urologia - via Marcona, 69 - 20129 Milano; Centro di 2° livello - Struttura Privata
Accreditata;
Casa di Cura "S.Rita s.p.a." UO Ostetricia e Ginecologia - via Catalani, 4 - 20131 Milano; Centro di 2° livello - Struttura
Privata Accreditata;
Casa di Cura "Città di Milano s.p.a" UO Ostetricia e Ginecologia - via Lamarmora, 10 - 20122 Milano; Centro di 3° livello
- Struttura Privata Autorizzata;
M.A.T.R.I.S.- Medici Associati per la Terapia e la Ricerca dell'Infertilità e Sterilità s.r.l. - via dei Gracchi, 6/8 - 20146
Milano; Centro di 3° livello - Struttura Privata Au torizzata;
Danaedonna - Studio Medico Associato A. & G. Testa - via Solferino, 22 - 20121 Milano; Centro di 1° l ivello - Struttura
Privata Autorizzata;
42
Aggiornato il 13 Dicembre 2011
Nome Commerciale
Cod
ATC
Principio attivo
Nota AIFA
Patologia per la quale il farmaco è
prescrivibile
Scheda di Segnalazione di Diagnosi e Piano Terapeutico rilasciato da …….
ASL della provincia di Milano 1:
AO "G.Salvini" di Garbagnate - PO "Caduti Bollatesi" - UO Ostetricia e Ginecologia - Centro dell'Infertilità di Coppia - Via
Piave, 20 - 20021 Bollate MI; Centro di 2° livello - Struttura Pubblica Accreditata;
AO "Osp.Civile" di Legnano - PO "G.Fornaroli" di Magenta - UO Ostetricia e Ginecologia - Via al Donatore di Sangue, 50
- 20013 Magenta MI; Centro di 1° livello - Struttur a Pubblica Accreditata;
Studio Due Più - Diagnosi e Cura dell'Infertilità di coppia - Via Solferino, 14 - 20025 Legnano MI; Centro di 1° liv ello Struttura Privata Autorizzata;
ASL della provincia di Milano 2:
IRCCS Istituto Clinico Humanitas - UO Ostetricia e Ginecologia -Sezione di Patologia Riproduttiva - Via Manzoni, 56 20089 Rozzano MI; Centro di 3° livello - Struttura Privata Accreditata;
ASL della provincia di Monza e Brianza:
AO "Ospedale Civile di Vimercate" - PO di Vimercate - UO Ostetricia e Ginecologia Centro per la Fertilità della Coppia via C.Battisti, 18 - 20059 Vimercate MB; Centro di 1°Livello - Struttura Pubblica Accreditata;
AO "Ospedale Civile di Vimercate" - PO Vittorio Emanuele III" di Carate Brianza - UO Ostetricia e Ginecologia - via
Mosè Bianchi, 9 - 20048 Carate Brianza MB; Centro di 1°Livello - Struttura Pubblica Accreditata;
Istituti Clinici Zucchi - UO Ostetricia e Ginecologia - Centro di Medicina della Riproduzione - via Zucchi, 24 - 20052
Monza MB; Centro di 3°Livello - Struttura Privata A ccreditata;
Centro Sofia - Centro medico Polispecialistico - via A.Volta, 44 - 20052 Monza MB; Centro di 1°Li vello - Struttura
Privata Autorizzata;
- via Zucchi, 40 - 20052 Monza MB; Centro di 1°Live llo - Struttura Privata
ASL della provincia di Pavia
Fondazione IRCCS Policlinico S.Matteo - Policlinico S.Matteo - UO Ostetricia e Ginecologia 1 - Piazzale Golgi, 20 27100 Pavia - Centro di 2°Livello - Struttura Pubbl ica Accreditata;
ASL della provincia di Sondrio
AO della Valtellina e della Valchiavenna - PO "Ospedale Civile" - UO Ostetricia e Ginecologia - Centro Sterilità della
Coppia - Via Stelvio, 25 - 23100 Sondrio - Centro di 2°Livello - Struttura Pubblica Accreditata;
Studio Medico Associato Dr.Craperi - Dr.Scruzzarella - via Statale, 385 - 23013 Cosio Valtellino SO; Centro di 1°Livello
- Struttura Privata Autorizzata.
ASL della provincia di Varese
AO "Ospedale di Circolo" di Busto Arsizio - PO "Ospedale di Circolo" - UO Ostetricia e Ginecologia - Centro per la
Diagnosi e la Terapia dell'Infertilità di Coppia - Piazzale G.Solaro, 3 - 21052 Busto Arsizio VA - Centro di 1°Livello Struttura Pubblica Accreditata;
AO "Ospedale di Circolo" di Busto Arsizio - PO "Ospedale Generale Provinciale" di Saronno - UO Ostetricia e
Ginecologia - Centro di procreazione medicalmente assistita - Piazzale Borella, 1 - 21047 Saronno VA - Centro di 1°Livello Struttura Pubblica Accreditata;
AO "S.Antonio Abate" di Gallarate - PO "S.Antonio Abate" - UO Ostetricia e Ginecologia - Centro Sterilità - via
Pastori, 4 - 21013 Gallarate VA - Centro di 1°Livel lo - Struttura Pubblica Accreditata;
AO "S.Antonio Abate" di Gallarate - PO "C.Ondoli" di Angera - UO Ostetricia e Ginecologia - via Bordini, 9 - 21021
Angera VA - Centro di 1°Livello - Struttura Pubblic a Accreditata;
AO "Ospedale di Circolo e Fondazione Macchi" di Varese - Ospedale "Filippo Del Ponte" - UO Ostetricia e
Ginecologia 1- via Filippo Del Ponte - 21100 Varese - Centro di 2°Livello - Struttura Pubblica Accredi tata;
Biocell Center - v.le Stelvio, 125 - 21052 Busto Arsizio VA; Centro di 1°livello - Struttura Privata Accreditata;
Centro Medico Le Torri - Centro di Procreazione Assistita - via Marsala, 36/B - 21013 Gallarate VA; Centro di 1°Livello
- Struttura Privata Autorizzata;
Centro Diagnostico Varesino - Centro di Procreazione Medicalmente Assistita - vicoloS.Michele, 6 - 21100 Varese;
Centro
di 2°
Livello - Struttura
Privata Autorizzata ;
ASL
della
provincia
di Vallecamonica:
Osp.di Vallecamonica - PO di Esine - UO Ostetricia e Ginecologia - Via Manzoni, 142 - 25040 Esine BS - Centro di
1°Livello - Struttura Pubblica Accreditata.
Ranexa compr
C01EB18
Rapamune compresse e flac.os L04AA10
Ranolazina
Sirolimus
ASL di BRESCIA - Servizio Continuità Assistenza Farmaceutica Ospedale-Territorio
PT
PHT
Terapia aggiuntiva nel trattamento sintomatico
dei pazienti con angina pectoris cronica stabile
che siano inadeguatamente controllati o
intolleranti alla terapia antianginosa massimale
Trapianto di rene
Su diagnosi e piano terapeutico redatto da Medici Ospedalieri o Medico Cardiologo delle Strutture di Ricovero e Cura
Pubbliche e Private Accreditate che le Regioni devono individuare. DA RINNOVARE OGNI ANNO
estensione delle indicazioni ai sensi L.648/96
(consegna diretta e rendicontazione in File F
tipol.3): trapianto fegato, trapianto pediatrico
fegato e/o rene, trapianto midollo, trapianto
pancreas, trapianto cuore, trapianto
polmone,trapianto isole di lanmgherans,trapianto
intestino e multiviscerale
Si sottolinea che la dispensazione di farmaci per indicazioni ricomprese nell'elenco della L.648/96 deve essere effettuata
esclusivamente e direttamente da Ospedali e Strutture Pubbliche e rendicontata in File F nell'apposita tipol.3 . Pertanto,
relativamente a tali indicazioni, non dovrà essere consegnato al medico curante (MMG) del paziente nessun piano
terapeutico.
Su diagnosi e piano terapeutico redatto da Medici Specialisti del Centri di Trapianto delle Strutture Sanitarie di Ricovero e
Cura Pubbliche Private Accreditate. DA RINNOVARE OGNI ANNO
43
Aggiornato il 13 Dicembre 2011
Nome Commerciale
Cod
ATC
Recombinate iv fl 250;500;1000 UI
B02BD02
Fattore VIII Ricombinante
PHT
Patologia per la quale il farmaco è
prescrivibile
Coaugulopatie gravi
Refacto iv fl 250;500;1000 UI
B02BD02
Fattore VIII Ricombinante
PHT
Coaugulopatie gravi
Reminyl 4 e 12mg cp
N06DA04
Galantamina
85
Morbo di Alzheimer
Renagel cps 403mg; 800mg
V03AE02
Sevelamer
PHT
Renvela buste da 2,4g
V03AE02
Sevelamer
PHT
Iperfosfatemia in pazienti dializzati (emodialisi e Su diagnosi e piano terapeutico redatto da Medici Specialisti delle U.O. (degenza - day hospital - ambulatori) di Nefrologia
dialisi peritoneale) in associazione con integratori delle Strutture Sanitarie di Ricovero e Cura Pubbliche Private Accreditate. DA RINNOVARE OGNI ANNO
del Ca, 1,25-diidrossi-vitamina D3 o uno dei suoi
analoghi, per il controllare lo sviluppo della
malattia ossea
Risperidone
PHT
Schizofrenia
Risperdal 1, 2, 3, 4 mg compr N05AX08
Principio attivo
Nota AIFA
Scheda di Segnalazione di Diagnosi e Piano Terapeutico rilasciato da …….
Su diagnosi e piano terapeutico redatto da Medici Specialisti operanti nei seguenti Centri Regionali di riferimento per le
coaugulopatie: Centro per l'emofilia dell'Ospedale Maggiore di Milano; Centro per l'emofilia degli Istituti Clinici di
Perfezionamento di Milano; Centro per l'emofilia degli Spedali Civili di Brescia; Centro per l'emofilia del Policlinico San
Matteo di Pavia; Centro per l'emofilia dell'Ospedale Niguarda di Milano. DA RINNOVARE OGNI ANNO
Su diagnosi e piano terapeutico redatto da Medici Specialisti operanti nei seguenti Centri Regionali di riferimento per le
coaugulopatie: Centro per l'emofilia dell'Ospedale Maggiore di Milano; Centro per l'emofilia degli Istituti Clinici di
Perfezionamento di Milano; Centro per l'emofilia degli Spedali Civili di Brescia; Centro per l'emofilia del Policlinico San
Matteo di Pavia; Centro per l'emofilia dell'Ospedale Niguarda di Milano. DA RINNOVARE OGNI ANNO
Su diagnosi e piano terapeutico redatto dai Centri U.V.A. (Unità di Valutazione Alzheimer) ai quali è affidato il compito di
effettuare o, eventualmente confermare una diagnosi precedente e di stabilire il grado di severità in accordo alla scala
MMSE.
Il piano deve essere formulato sulla base della diagnosi iniziale di probabile demenza di Alzheimer di grado lievemoderato:
ad 1 MESE per la valutazione degli effetti collaterali e per l'aggiustamento del piano terapeutici;
a 3 MESI per una prima valutazione della risposta e per il monitoraggio della tollerabilità: la prescrivibilità a carico del SSN
oltre i tre mesi deve basarsi sul non peggioramento dello stato cognitivo del paziente valutato tramite MMSE ed esame
Iperfosfatemia in pazienti dializzati (emodialisi e Su diagnosi e piano terapeutico redatto da Medici Specialisti delle U.O. (degenza - day hospital - ambulatori) di Nefrologia
dialisi peritoneale) in associazione con integratori delle Strutture Sanitarie di Ricovero e Cura Pubbliche Private Accreditate. DA RINNOVARE OGNI ANNO
del Ca, 1,25-diidrossi-vitamina D3 o uno dei suoi
analoghi, per il controllare lo sviluppo della
malattia ossea
Su diagnosi e piano terapeutico redatto da Medici Specialisti individuati dalla Regione limitatamente alle indicazioni
espressamente approvate. DA RINNOVARE OGNI ANNO
Episodio di mania nel disturbo bipolare
Trattam.a breve termine (fino a 6 settimane)
Su diagnosi e piano terapeutico redatto da Medici Specialisti individuati dalla Regione della durata di SEI SETTIMANE
dell'aggressività persistente in paz.con Alzheimer
da grado moderato a grave che non rispondono
ad approcci non farmacologici e quando esiste un
rischio di nuocere a se stessi o agli altri.
Risperdal SOLO gocce
N05AX08
Risperidone
PHT
Trattamento del disturbo da comportamento
Su diagnosi e piano terapeutico redatto da Medici Specialisti individuati dalla Regione limitatamente alle indicazioni
dirompente (compreso il disturbo della condotta) espressamente approvate. DA RINNOVARE OGNI ANNO
in bambini ed adolescenti con funzionamento
intellettuale al di sotto della media o con ritardo
mentale, o con QI nella media, nei quali
prevalgono comportamenti aggressivi o altri
comportamenti antisociali (come aggressività,
impulsività, comportamenti autolesivi)
Migliorare i sintomi affettivi associati alla
schizofrenia (come p.es. depressione, senso di
colpa, ansia)
ASL di BRESCIA - Servizio Continuità Assistenza Farmaceutica Ospedale-Territorio
44
Aggiornato il 13 Dicembre 2011
Nome Commerciale
Retacrit
2000UI, 3000UI, 4000UI,
5000UI, 6000UI, 8000UI,
10000UI, 30000UI,
siringa preriempita
Cod
ATC
B03XA01
Principio attivo
epoietina zeta
Nota AIFA
PT AIFA
ex Nota 12
Patologia per la quale il farmaco è
prescrivibile
Trattamento dell'anemia (Hb<11 g/dLe suo
mantenimento tra 11 e 12 g/dL) associata a IRC
in pazienti adulti e in soggetti pediatrici sia in
trattamento dialitico che conservativo
Scheda di Segnalazione di Diagnosi e Piano Terapeutico rilasciato da …….
Su diagnosi e piano terapeutico di medici specialisti delle U.O. (degenza – day hospital –ambulatori) di : nefrologia e dialisi
- mediocina generale - ematologia - oncologia - radioterapia - infettivologia - chirurgia - anestesia e rianimazione emotrasfusione - centri trapianto - pediatria di Strutture Sanitarie Pubbliche e Private Accreditate e dai medici specialisti
nefrologi del CAL. DA RINNOVARE OGNI ANNO
Principi attivi: eritropoietina alfa, eritropoietina beta e darbepoietina
alfa, eritropoietina zeta. (*) Per darbepoietina sono disponibili dati in età
pediatrica solo per pazienti con età > 11 anni
Trattamento dell’anemia (Hb<10g/dL) nei pazienti
oncologici che ricevono chemioterapia
antiblastica; in caso di Hb<8 g/dL è indicata
l'emotrasfusione.
Principi attivi: eritropoietina alfa, eritropoietina beta, darbepoetina alfa,
eritropoietina teta, eritropoietina zeta
Trattamento per incrementare la quantità di
sangue autologo nell'ambito di programmi di
predonazione con le limitazioni previste in scheda
tecnica.
Principi attivi: eritropoietina alfa, eritropoietina beta, eritropoietina zeta
Ritalin 10mg compr
N06BA04
Metilfenidato
RoferonA 1fl 9,6,3,Mil UI/ml
L03AB04
Interferone alfa 2a ricomb
estensione delle indicazioni ai sensi L.648/96
(consegna diretta e rendicontazione in File F
tipol.3): Trattamento delle sindromi
mielodisplastiche (MDS)
Si sottolinea che la dispensazione di farmaci per indicazioni ricomprese nell'elenco della L.648/96 deve essere effettuata
esclusivamente e direttamente da Ospedali e Strutture Pubbliche e rendicontata in File F nell'apposita tipol.3 . Pertanto,
relativamente a tali indicazioni, non dovrà essere consegnato al medico curante (MMG) del paziente nessun piano
terapeutico.
PHT
Disordine da deficit d'attenzione e ipertattività
(ADHD)
PT AIFA
ex Nota 32
EPATITE CRONICA B: epatite cronica B HBVDNA-positiva, con ipertransaminemia
Su diagnosi e piano terapeutico redatto da Medici Specialisti delle U.O. (degenza - day hospital - ambulatori) di
Neuropsichiatria Infantile delle Struuture Sanitarie di Ricovero e Cura Pubbliche Private Accreditate. DA RINNOVARE
OGNI SEI MESI
Su diagnosi e piano terapeutico redatto da Medici Specialisti delle U.O. (degenza - day Hospital - ambulatori) delle
Strutture Sanitarie di ricovero e cura Pubbliche e Private Accreditate. DA RINNOVARE OGNI ANNO
EPATITE C: in combinazione con ribavirina o in
monoterapia, se esistono controindicaz.alla
ribavirina, in paz.adulti con ipertransaminasemia
e positività per HCV-RNA, inclusi i pazienti con
malattia epatica avanzata (cirrosi epatica
compensata-Child A) e/o con coifezioni da HIV,
mai trattati in precedenza con interferoni o in
recidiva dopo precedente trattamento con
interferoni
Melanoma
Sarcoma di Kaposi
Linfoma non Hodgkin
Carcinoma renale
Leucemia mieloide cronica
Leucemia a cellule capellute
Linfoma cutaneo a cellule T
EPATITE CRONICA B: B-Delta (monoterapia)
estensione delle indicazioni ai sensi L.648/96
(consegna diretta e rendicontazione in File F
tipol.3): particolari emangiomi che per struttura e
sede compromettono strutture vitali o
determinano complicanze che mettono in pericolo
di vita
Si sottolinea che la dispensazione di farmaci per indicazioni ricomprese nell'elenco della L.648/96 deve essere effettuata
esclusivamente e direttamente da Ospedali e Strutture Pubbliche e rendicontata in File F nell'apposita tipol.3 . Pertanto,
relativamente a tali indicazioni, non dovrà essere consegnato al medico curante (MMG) del paziente nessun piano
terapeutico.
estensione delle indicazioni ai sensi L.648/96
(consegna diretta e rendicontazione in File F
tipol.3): trattamento trombocitemia essenziale
per i pazienti non candidabili ai trattamenti ora
disponibili
ASL di BRESCIA - Servizio Continuità Assistenza Farmaceutica Ospedale-Territorio
45
Aggiornato il 13 Dicembre 2011
Nome Commerciale
Cod
ATC
Principio attivo
Nota AIFA
Patologia per la quale il farmaco è
prescrivibile
estensione delle indicazioni ai sensi L.648/96
(consegna diretta e rendicontazione in File F
tipol.3): utilizzo di prima linea nella
trombocitemia essenziale in gravidanza e nei
pazienti di età minore di 40 anni; utilizo di
seconda linea in pazienti di età compresa tra i 40
e i 60 anni a basso rischio di complicanze
tromboemboliche.
Scheda di Segnalazione di Diagnosi e Piano Terapeutico rilasciato da …….
estensione delle indicazioni ai sensi L.648/96
(consegna diretta e rendicontazione in File F
tipol.3): trattamento forme refrattarie della
malattia di Bechet
estensione delle indicazioni ai sensi L.648/96
(consegna diretta e rendicontazione in File F
tipol.3): in monoterapia per epatite acuta da HCV
estensione delle indicazioni ai sensi L.648/96
(consegna diretta e rendicontazione in File F
tipol.3): trattamento Kaposi non HIV
Saizen 4,24 MUI fl
H01AC01
Somatropina
39
Età evolutiva: Bassa statura da deficit di GH
Età evolutiva: DEFICIT STATURALE
NELL'INSUFF.RENALE CRONICA
in età evolutiva: Sindrome di Turner
citogeneticamente dimostrata
Età evolutiva: Bambini nati piccoli per l'età
gestazionale (SGA - Small for Gestational Age)
con età uguale o superiore a 4 anni
Età adulta: Ipofisectomia totale o
paziale(chirurgica, da radiazioni)
Età adulta: Ipopituitarismo idiopatico, post
traumatico, da neoplasie sellari e parasellari
ASL di BRESCIA - Servizio Continuità Assistenza Farmaceutica Ospedale-Territorio
46
IN ETA' EVOLUTIVA solo su diagnosi e piano terapeutico redatto da Medici Specialisti delle seguenti strutture sanitarie:
Istituto di scienze endocrine dell’Università degli studi di Milano; Servizio di Endocrinologia dell'IRCCS Ospedale Maggiore
di Milano; Clinica Pediatrica III dell’Università degli Studi di Milano; IRCCS Fondazione Centro San Romanello del Monte
Tabor; Ospedale San Raffaele di Milano; Divisione di endocrinologia dell'AO Niguarda Cà Granda di Milano; Clinica
pediatrica dell’Università degli studi di Brescia c/o AO Spedali Civili di Brescia; Clinica pediatrica dell’Università degli
Studi di Pavia; IRCCS Policlinico San Matteo di Pavia; Clinica pediatrica I dell’Università degli studi di Milano; AO Istituti
Clinici di Perfezionamento di Milano; Ambulatorio di endocrinologia pediatrica degli Istituti Clinici di Perfezionamento di
Milano afferente all'U.O. di Pediatria dell'Ospedale dei Bambini "Vittore Buzzi" - U.O.Centro di Endocrinologia e CAD
presso la Clinica Medica I - Fondazione IRCCS Policlinico S.Matteo di Pavia; IRCCS Policlinico San Matteo di Pavia;
Divisione di
di pediatria
endocrinologia
AO
Ospedali Riuniti
Bergamo;
Divisione
medicina
costituzionaledegli
e malattie
Divisione
dell'AO
Fatebenefratelli
di di
Milano;
Istituto
di clinicadimedica
I dell'Università
Studi endocrino
di Milano;
IRCCS Ospedale Maggiore di Milano; Centro Auxologico di Piancavallo c/o l'ambulatorio di via Ariosto di Milano; IRCCS
ospedale S. Luca di Milano; Divisione di pediatria dell’AO di Treviglio; Divisione di pediatria dell’AO S. Anna di Como;
Clinica Pediatrica della Fondazione Monza e Brianza per il bambino e la mamma; UO di Pediatria Oncologica dell’IRCCS
dell’Istituto Nazionale per lo studio e la cura dei tumori di Milano; U.O. di Pediatria dell'Osp. di Desenzano del Garda; U.O.
di Pediatria dell'AO di Lecco; Clinica Pediatr.dell'AO Ospedale Sacco di Milano; U.O. di Pediatria dell'Osp. di Sondalo;
A.O. di Desio e Vimercate - U.O.di Pediatria e Patologia Neonatale del P.O. di Vimercate. DA RINNOVARE OGNI ANNO
IN ETA' ADULTA solo su diagnosi e piano terapeutico redatto da Medici Specialisti operanti nelle U.O. (degenza - day
hospital -ambulatori) delle Strutture Sanitarie di ricovero Pubbliche e Private Accredittate. DA RINNOVARE OGNI ANNO
Aggiornato il 13 Dicembre 2011
Nome Commerciale
Samilstin fiale iv
Cod
ATC
H01CB02
Principio attivo
Octreotide
Nota AIFA
40
Patologia per la quale il farmaco è
prescrivibile
Acromegalia
Sindrome associata a tumori neuroendocrini
estensione delle indicazioni ai sensi L.648/96
(consegna diretta e rendicontazione in File F
tipol.3):
- trattamento diarrea secretoria refrattaria da
sindrome intestino corto e da pregressi interventi
chirurgici.
-trattamento diarrea indotta da chemioterapia e
resistente a loperamide
Scheda di Segnalazione di Diagnosi e Piano Terapeutico rilasciato da …….
Su diagnosi e piano terapeutico redatto da Medici Specialisti delle U.O. (degenza - day hospital - ambulatori) di
endocrinologia, oncologia, medicina generale, gastroenterologia, e chirurgia delle Strutture Sanitarie di ricovero e cura
Si sottolinea che la dispensazione di farmaci per indicazioni ricomprese nell'elenco della L.648/96 deve essere effettuata
esclusivamente e direttamente da Ospedali e Strutture Pubbliche e rendicontata in File F nell'apposita tipol.3 . Pertanto,
relativamente a tali indicazioni, non dovrà essere consegnato al medico curante (MMG) del paziente nessun piano
terapeutico.
estensione delle indicazioni ai sensi L.648/96
(consegna diretta e rendicontazione in File F
tipol.3):
trattamento ipotensione ortostatica grave in
disfunzioni generalizzate del sistema nervoso
vegetativo
estensione delle indicazioni ai sensi L.648/96
(consegna diretta e rendicontazione in File F
tipol.3):
- utilizzo nel trattamento dell'occlusione intestinale
in pazienti con neoplasie avanzate e carcinosi
peritoneali
Sandostatina fiale iv
H01CB02
Octreotide
40
Acromegalia
Su diagnosi e piano terapeutico redatto da Medici Specialisti delle U.O. (degenza - day hospital - ambulatori) di
endocrinologia, oncologia, medicina generale, gastroenterologia, e chirurgia delle Strutture Sanitarie di ricovero e cura
Pubbliche e Private Accreditate. DA RINNOVARE OGNI ANNO
Sindrome associata a tumori neuroendocrini
estensione delle indicazioni ai sensi L.648/96
(consegna diretta e rendicontazione in File F
tipol.3):
- trattamento diarrea secretoria refrattaria da
sindrome intestino corto e da pregressi interventi
chirurgici.
-trattamento diarrea indotta da chemioterapia e
resistente a loperamide
Si sottolinea che la dispensazione di farmaci per indicazioni ricomprese nell'elenco della L.648/96 deve essere effettuata
esclusivamente e direttamente da Ospedali e Strutture Pubbliche e rendicontata in File F nell'apposita tipol.3 . Pertanto,
relativamente a tali indicazioni, non dovrà essere consegnato al medico curante (MMG) del paziente nessun piano
terapeutico.
estensione delle indicazioni ai sensi L.648/96
(consegna diretta e rendicontazione in File F
tipol.3):
trattamento ipotensione ortostatica grave in
disfunzioni generalizzate del sistema nervoso
vegetativo
estensione delle indicazioni ai sensi L.648/96
(consegna diretta e rendicontazione in File F
tipol.3):
SOLO PER FORMULAZIONE RILASCIO
PROLUNGATO (SANDOSTATINA LAR):
- trattamento angiomatosi non suscettibile di altri
trattamenti farmacologici e/o di asportazione
chirurgica
estensione delle indicazioni ai sensi L.648/96
(consegna diretta e rendicontazione in File F
tipol.3):
- utilizzo nel trattamento dell'occlusione intestinale
in pazienti con neoplasie avanzate e carcinosi
peritoneali
ASL di BRESCIA - Servizio Continuità Assistenza Farmaceutica Ospedale-Territorio
47
Aggiornato il 13 Dicembre 2011
Nome Commerciale
Seroquel cp
Cod
ATC
N05AH04
Principio attivo
Quetiapina
Nota AIFA
PHT
Patologia per la quale il farmaco è
prescrivibile
Psicosi acute e croniche
Scheda di Segnalazione di Diagnosi e Piano Terapeutico rilasciato da …….
Su diagnosi e piano terapeutico redatto da Medici Specialisti individuati dalla Regione limitatamente alle indicazioni
espressamente approvate. DA RINNOVARE OGNI ANNO
Schizofrenia
Trattamento dell'episodio di mania associato a
disturbo bipolare
Soldesam 0,2% pomata,
unguento
Stalevo 100mg/25mg/200mg
compresse
Strattera compresse
D07AB19
N04BX03
N06BA09
Desametasone sodio fosfato
88
Levodopa/inibit
decarbossilasi/inibit.della compt
PT
Atomexetina
PHT
Patologie gravi e croniche (ad es.psoriasi,
dermatite atopica, ecc.)
Su diagnosi redatta da Medici Specialisti delle U.O. (degenza- day hospital - ambulatori) di dermatologia, immunologia
clinica e reumatologia delle Strutture sanitarie di ricovero e cura Pubbliche e Private Accreditate NON SOGGETTA A
RINNOVO ANNUALE
Trattamento Morbo di Parkinson in pazienti che
Su diagnosi e piano terapeutico redatto da Medici Specialisti delle U.O. (degenza- day hospital - ambulatori) di Neurologia
presentano fluttuazioni motorie giornaliere di fine delle Strutture di ricovero e cura Pubbliche e Private Accreditate. DA RINNOVARE OGNI 6 MESI
dose che non sono stabilizzati con il tratt. A dase
di levodopa+inibit.DDC
Disordine da deficit d'attenzione e ipertattività
(ADHD)
Striant 30mg compresse
G03BA03
Testosterone
36
Ipogonadismi maschili primitivi e secondari
caratterizzati da ridotte concentrazioni di
testosterone totale (< 12 nmoli/L o 350 ng/dL) in
presenza di sintomi tipici (riduzione del desiderio
o potenza sessuale, osteoporosi, riduzione forza
muscolare, obesità viscerale, alterazioni del tono
dell'umore)
Suprefact Depot 6,6 mg sir.
L02AE01
Buserelina
51
Carcinoma della prostata
Suprefact Depot 9,9 mg sir.
L02AE01
Buserelina
51
Carcinoma della prostata
Suprefact iniet.1,05 mg fiala
L02AE01
Buserelina
51
Carcinoma della prostata
Suprefact nasale
L02AE01
Buserelina
51
Carcinoma della prostata
Sycrest compresse sublinguali
N05AH05
Asenapina
PHT
Targosid 200 mg fiale im/ev
Tasmar 100mg cpr
J01XA02
N04BX01
Teicoplanina
Tolcapone
56
PT
Prescrizione Ospedaliera
Morbo di Parkinson fluttuante
Temetex soluz.ung.
D07AC06
Diflucortolone
88
Patologie gravi e croniche (ad es.psoriasi,
dermatite atopica, ecc.)
Tenacid 500 mg fiale im
J01DH51
Imipenem/Cilastatina
56
Prescrizione Ospedaliera
ASL di BRESCIA - Servizio Continuità Assistenza Farmaceutica Ospedale-Territorio
Trattamento di episodi maniacali di grado da
moderato a severo del disturbo bipolare di tipo I
nell'adulto
Su diagnosi e piano terapeutico redatto da Medici Specialisti delle U.O. (degenza - day hospital - ambulatori) di
Neuropsichiatria Infantile delle Struuture Sanitarie di Ricovero e Cura Pubbliche Private Accreditate. DA RINNOVARE
OGNI SEI MESI
Su diagnosi e piano terapeutico redatto da Medici Specialisti delle U.O. (degenza - day hospital - ambulatori) di
endocrinologia, urologia, andrologia e pediatria delle Strutture sanitarie di ricovero e cura Pubbliche e Private Accreditate.
DA RINNOVARE OGNI ANNO
Su diagnosi e piano terapeutico redatto da Medici Specialisti delle U.O. (degenza - day hospital - ambulatori) di oncologia,
radioterapia, ginecologia, chirurgia, urologia, endocrinologia e pediatria chirurgica delle Strutture Sanitarie di ricovero e
cura Pubbliche e Private Accreditate. DA RINNOVARE OGNI ANNO
Su diagnosi e piano terapeutico redatto da Medici Specialisti delle U.O. (degenza - day hospital - ambulatori) di oncologia,
radioterapia, ginecologia, chirurgia, urologia, endocrinologia e pediatria chirurgica delle Strutture Sanitarie di ricovero e
cura Pubbliche e Private Accreditate. DA RINNOVARE OGNI ANNO
Su diagnosi e piano terapeutico redatto da Medici Specialisti delle U.O. (degenza - day hospital - ambulatori) di oncologia,
radioterapia, ginecologia, chirurgia, urologia, endocrinologia e pediatria chirurgica delle Strutture Sanitarie di ricovero e
cura Pubbliche e Private Accreditate. DA RINNOVARE OGNI ANNO
Su diagnosi e piano terapeutico redatto da Medici Specialisti delle U.O. (degenza - day hospital - ambulatori) di oncologia,
radioterapia, ginecologia, chirurgia, urologia, endocrinologia e pediatria chirurgica delle Strutture Sanitarie di ricovero e
cura Pubbliche e Private Accreditate. DA RINNOVARE OGNI ANNO
Su diagnosi e piano terapeutico redatto da Medici Specialisti individuati dalla Regione limitatamente alle indicazioni
espressamente approvate. DA RINNOVARE OGNI ANNO
Prescrizione redatta da Medici Ospedalieri attenstante il trattamento iniziato in ambito Ospedaliero
Su diagnosi e piano terapeutico redatto da Medici Specialisti delle Strutture Sanitarie di ricovero e cura Pubbliche e Private
Accreditate. DA RINNOVARE OGNI ANNO
Su diagnosi redatta da Medici Specialisti delle U.O. (degenza- day hospital - ambulatori) di dermatologia, immunologia
clinica e reumatologia delle Strutture sanitarie di ricovero e cura Pubbliche e Private Accreditate NON SOGGETTA A
RINNOVO ANNUALE
Prescrizione redatta da Medici Ospedalieri attenstante il trattamento iniziato in ambito Ospedaliero
48
Aggiornato il 13 Dicembre 2011
Nome Commerciale
Tesavel cpr
Cod
ATC
A10BX01
Principio attivo
Sitagliptin
Nota AIFA
PHT
Patologia per la quale il farmaco è
Scheda di Segnalazione di Diagnosi e Piano Terapeutico rilasciato da …….
prescrivibile
in aggiunta a metformina o sulfaniluree o glitazoni Su diagnosi e piano terapeutico, redatto da Specialisti Diabetologi delle Strutture Sanitarie di ricovero e cura Pubbliche e
nel trattamento del diabete mellito di tipo II non
Private Accreditate, DA RINNOVARE OGNI 6 MESI
adeguatamente compensato dalla terapia orale in
corso (in aggiunta a dieta ed esercizio fisico)
quando metformina e/o sulfaniluree sono
prescritte alla massima dose tollerata oppure
quando la metformina non è appropriata per
controindicazioni o intolleranza
diabete mellito tipo 2 IN MONOTERAPIA in
paz.non adeguatamente controllati con dieta ed
esercizio fisico da soli e per i quali la metformina
non è appropriata per controindicazioni o
intolleranza
diabete mellito tipo 2 IN TRIPLICE TERAPIA
orale in associazione con un agonista PPARy e
metformina quando è appropriato l'uso di un
agonista PPARy e quando dieta ed esercizio
fisico più la duplice terapia con questi farmaci
non forniscono un controllo adeguato della
glicemia
diabete mellito tipo 2 COME TERAPIA
AGGIUNTIVA ALL'INSULINA (con o senza
metfoormina) quando dieta ed esercizio più un
dosaggio stabile di insulina non forniscono un
adeguato controllo della glicemia
Testo Enant 250 fiala
G03BA03
Testosterone
36
Ipogonadismi maschili primitivi e secondari
Su diagnosi e piano terapeutico redatto da Medici Specialisti delle U.O. (degenza - day hospital - ambulatori) di
caratterizzati da ridotte concentrazioni di
endocrinologia, urologia, andrologia e pediatria delle Strutture sanitarie di ricovero e cura Pubbliche e Private Accreditate.
testosterone totale (< 12 nmoli/L o 350 ng/dL) in DA RINNOVARE OGNI ANNO
presenza di sintomi tipici (riduzione del desiderio
o potenza sessuale, osteoporosi, riduzione forza
muscolare, obesità viscerale, alterazioni del tono
dell'umore)
Testovis 100 fiala
G03BA03
Testosterone
36
Ipogonadismi maschili primitivi e secondari
Su diagnosi e piano terapeutico redatto da Medici Specialisti delle U.O. (degenza - day hospital - ambulatori) di
caratterizzati da ridotte concentrazioni di
endocrinologia, urologia, andrologia e pediatria delle Strutture sanitarie di ricovero e cura Pubbliche e Private Accreditate.
testosterone totale (< 12 nmoli/L o 350 ng/dL) in DA RINNOVARE OGNI ANNO
presenza di sintomi tipici (riduzione del desiderio
o potenza sessuale, osteoporosi, riduzione forza
muscolare, obesità viscerale, alterazioni del tono
dell'umore)
Tienam 500 mg fiale im
J01DH51
Imipenem/Cilastatina
56
Prescrizione Ospedaliera
Prescrizione redatta da Medici Ospedalieri attenstante il trattamento iniziato in ambito Ospedaliero
Topsyn 0,05% lozione
D07AC08
Fluocinonide
88
Patologie gravi e croniche (ad es.psoriasi,
dermatite atopica, ecc.)
Ultraderm pomata 0,025%
D07AB19
Fluocinolone acetonide
88
Patologie gravi e croniche (ad es.psoriasi,
dermatite atopica, ecc.)
Ultralan pomata, crema,
emulsione, unguento
D07AC05
Flucortolone pivalato/ flucortolone
caproato
88
Patologie gravi e croniche (ad es.psoriasi,
dermatite atopica, ecc.)
Su diagnosi redatta da Medici Specialisti delle U.O. (degenza- day hospital - ambulatori) di dermatologia, immunologia
clinica e reumatologia delle Strutture sanitarie di ricovero e cura Pubbliche e Private Accreditate NON SOGGETTA A
RINNOVO ANNUALE
Su diagnosi redatta da Medici Specialisti delle U.O. (degenza- day hospital - ambulatori) di dermatologia, immunologia
clinica e reumatologia delle Strutture sanitarie di ricovero e cura Pubbliche e Private Accreditate NON SOGGETTA A
RINNOVO ANNUALE
Su diagnosi redatta da Medici Specialisti delle U.O. (degenza- day hospital - ambulatori) di dermatologia, immunologia
clinica e reumatologia delle Strutture sanitarie di ricovero e cura Pubbliche e Private Accreditate NON SOGGETTA A
RINNOVO ANNUALE
Su diagnosi e piano terapeutico redatto da Medici Specialisti operanti nei seguenti Centri Regionali di riferimento per le
coaugulopatie: Centro per l'emofilia dell'Ospedale Maggiore di Milano; Centro per l'emofilia degli Istituti Clinici di
Perfezionamento di Milano; Centro per l'emofilia degli Spedali Civili di Brescia; Centro per l'emofilia del Policlinico San
Matteo di Pavia; Centro per l'emofilia dell'Ospedale Niguarda di Milano. DA RINNOVARE OGNI ANNO
Uman Cry D I iv 250;500; 1000ui B02BD02
Fattore VIII da sangue umano
liofilizzato
ASL di BRESCIA - Servizio Continuità Assistenza Farmaceutica Ospedale-Territorio
PHT
Coaugulopatie gravi
49
Aggiornato il 13 Dicembre 2011
Nome Commerciale
Umancomplex D.I. 3 500UI
Cod
ATC
B02BD30
Principio attivo
Nota AIFA
Patologia per la quale il farmaco è
prescrivibile
Coaugulopatie gravi
Scheda di Segnalazione di Diagnosi e Piano Terapeutico rilasciato da …….
compl. protrombinico umano
PHT
Uromitexan iv fiale 400 mg
V03AF01
Mesna
PHT
Malattie neoplastiche- Terapie di supporto
Anemie gravi
Valcyte compr.
J05AB06
Valganciclovir
PHT
Trattamento di induzione e mantenimento della
retinite da CMV in paziente con AIDS
Su diagnosi e piano terapeutico redatto da Medici Specialisti operanti nei seguenti Centri Regionali di riferimento per le
coaugulopatie: Centro per l'emofilia dell'Ospedale Maggiore di Milano; Centro per l'emofilia degli Istituti Clinici di
Perfezionamento di Milano; Centro per l'emofilia degli Spedali Civili di Brescia; Centro per l'emofilia del Policlinico San
Matteo di Pavia; Centro per l'emofilia dell'Ospedale Niguarda di Milano e delle seguenti U.O. (degenza - day hospital ambulatori): Ematologia ed Emotrasfusionali delle Strutture Sanitarie di Ricovero e Cura Pubbliche e Private Accreditate.
DA RINNOVARE OGNI ANNO
Su diagnosi e piano terapeutico redatto da Medici Specialisti delle U.O. (degenza - day hospital - ambulatori) delle
Strutture Sanitarie di Ricovero e Cura Pubbliche Private Accreditate DA RINNOVARE OGNI ANNO
Su diagnosi e piano terapeutico redatto da Medici Specialisti delle U.O. (degenza - day hospital - ambulatori) di Malattie
Infettive, Pediatria, Medica Generale e dei Centri Trapianto delle Strutture Sanitarie di Ricovero e Cura Pubbliche Private
Accreditate. DA RINNOVARE OGNI ANNO
Prevenzione della malattia da CMV in paziente
CMV-negativo, sottoposto a trapianto di organo
solido da donatore CMV-positivo
Estensione indicazioni ai sensi L.648/96
(consegna diretta e rendicontazione in File F
tipol.3): trattamento pre-emptive delle infezioni
da CMV in pazienti sottoposti a trapianto di
midollo osseo o di cellule staminali emopoietiche
Si sottolinea che la dispensazione di farmaci per indicazioni ricomprese nell'elenco della L.648/96 deve essere effettuata
esclusivamente e direttamente da Ospedali e Strutture Pubbliche e rendicontata in File F nell'apposita tipol.3 . Pertanto,
relativamente a tali indicazioni, non dovrà essere consegnato al medico curante (MMG) del paziente nessun piano
terapeutico.
Estensione indicazioni ai sensi L.648/96
(consegna diretta e rendicontazione in File F
tipol.3): utilizzo nei pazienti sottoposti a terapia
con alemtuzumab come agente singoloe/o con
analoghi nucleosidici in associazione a anticorpi
monoclonali, come estensione dell'utilizzo già
consentito in pz. Sottoposti a trapianto di cellule
staminali.
Estensione indicazioni ai sensi L.648/96
(consegna diretta e rendicontazione in File F
tipol.3): trattamento pre-emptive delle infezioni
da CMV in pazienti adulti e pediatrici sottoposti a
trapianto di organo solido
Vaspit crema, pomata
D07AC04
Flucortin estere butilico
ASL di BRESCIA - Servizio Continuità Assistenza Farmaceutica Ospedale-Territorio
88
Patologie gravi e croniche (ad es.psoriasi,
dermatite atopica, ecc.)
Su diagnosi redatta da Medici Specialisti delle U.O. (degenza- day hospital - ambulatori) di dermatologia, immunologia
clinica e reumatologia delle Strutture sanitarie di ricovero e cura Pubbliche e Private Accreditate NON SOGGETTA A
RINNOVO ANNUALE
50
Aggiornato il 13 Dicembre 2011
Nome Commerciale
Velmetia compresse
Cod
ATC
A10BD07
Principio attivo
Metformina+Sitagliptin
Nota AIFA
PHT
Patologia per la quale il farmaco è
Scheda di Segnalazione di Diagnosi e Piano Terapeutico rilasciato da …….
prescrivibile
in aggiunta a metformina o sulfaniluree o glitazoni Su diagnosi e piano terapeutico, redatto da Specialisti Diabetologi delle Strutture Sanitarie di ricovero e cura Pubbliche e
nel trattamento del diabete mellito di tipo II non
Private Accreditate, DA RINNOVARE OGNI 6 MESI
adeguatamente compensato dalla terapia orale in
corso (in aggiunta a dieta ed esercizio fisico)
quando metformina e/o sulfaniluree sono
prescritte alla massima dose tollerata oppure
quando la metformina non è appropriata per
controindicazioni o intolleranza
diabete mellito tipo 2 IN MONOTERAPIA in
paz.non adeguatamente controllati con dieta ed
esercizio fisico da soli e per i quali la metformina
non è appropriata per controindicazioni o
intolleranza
diabete mellito tipo 2 IN TRIPLICE TERAPIA
orale in associazione con un agonista PPARy e
metformina quando è appropriato l'uso di un
agonista PPARy e quando dieta ed esercizio
fisico più la duplice terapia con questi farmaci
non forniscono un controllo adeguato della
glicemia
diabete mellito tipo 2 COME TERAPIA
AGGIUNTIVA ALL'INSULINA (con o senza
metfoormina) quando dieta ed esercizio più un
dosaggio stabile di insulina non forniscono un
adeguato controllo della glicemia
Vesanoid cps 100 mg
Victoza 2pen 3ml 6mg/ml
L01XX14
A10BX07
Tretinoina
PHT
Su diagnosi e piano terapeutico redatto da Medici Specialisti delle Strutture Sanitarie di Ricovero e Cura Pubbliche Private
Accreditate. DA RINNOVARE OGNI ANNO
Si sottolinea che la dispensazione di farmaci per indicazioni ricomprese nell'elenco della L.648/96 deve essere effettuata
estensione delle indicazioni ai sensi 648/96
(consegna diretta e rendicontazione in File F esclusivamente e direttamente da Ospedali e Strutture Pubbliche e rendicontata in File F nell'apposita tipol.3 . Pertanto,
tipol.3): trattamento adiuvante del neuroblastoma relativamente a tali indicazioni, non dovrà essere consegnato al medico curante (MMG) del paziente nessun piano
stadio III e IV ad alto rischio con remissione di
terapeutico.
malattia dopo chemioterapia e terapia chirurgica
Liraglutide
PHT
Trattamento del diabete tipo 2
ASL di BRESCIA - Servizio Continuità Assistenza Farmaceutica Ospedale-Territorio
Leucemia acuta promielocitica
Su diagnosi e piano terapeutico, redatto da Specialisti Diabetologi delle Strutture Sanitarie di ricovero e cura Pubbliche e
Private Accreditate, sulla base di una scheda di arruolamento del paziente e di uno specifico piano terapeutico su
modello AIFA della durata di 3 mesi; il rinnovo del piano terapeutico è obbligatorio e coincide temporalmente con la
compilazione della scheda informatica di follow-up per il monitoraggio da parte dei diabetologi secondo le indicazioni
pubblicate sul sito http://monitoraggio-farmaci.agenziafarmaco.it . La definizione e il rinnovo del piano terapeutico della
scheda di arruolamento e di follow-up da parte delle diabetologie è un adempimento necessario ai fini della rimborsabilità.
51
Aggiornato il 13 Dicembre 2011
Nome Commerciale
Xelevia 100mg compresse
Cod
ATC
A10BX01
Principio attivo
Sitagliptin
Nota AIFA
PHT
Patologia per la quale il farmaco è
Scheda di Segnalazione di Diagnosi e Piano Terapeutico rilasciato da …….
prescrivibile
in aggiunta a metformina o sulfaniluree o glitazoni Su diagnosi e piano terapeutico, redatto da Specialisti Diabetologi delle Strutture Sanitarie di ricovero e cura Pubbliche e
nel trattamento del diabete mellito di tipo II non
Private Accreditate, DA RINNOVARE OGNI 6 MESI
adeguatamente compensato dalla terapia orale in
corso (in aggiunta a dieta ed esercizio fisico)
quando metformina e/o sulfaniluree sono
prescritte alla massima dose tollerata oppure
quando la metformina non è appropriata per
controindicazioni o intolleranza
diabete mellito tipo 2 IN MONOTERAPIA in
paz.non adeguatamente controllati con dieta ed
esercizio fisico da soli e per i quali la metformina
non è appropriata per controindicazioni o
intolleranza
diabete mellito tipo 2 IN TRIPLICE TERAPIA
orale in associazione con un agonista PPARy e
metformina quando è appropriato l'uso di un
agonista PPARy e quando dieta ed esercizio
fisico più la duplice terapia con questi farmaci
non forniscono un controllo adeguato della
glicemia
diabete mellito tipo 2 COME TERAPIA
AGGIUNTIVA ALL'INSULINA (con o senza
metfoormina) quando dieta ed esercizio più un
dosaggio stabile di insulina non forniscono un
adeguato controllo della glicemia
Zeffix 100 mg cpr/ 5 mg flac oraleJ05AF05
Lamivudina
PT AIFA
Epatite cronica B HBV-DNA-positiva, con malattia Su diagnosi e piano terapeutico redatto da Medici Specialisti delle U.O. (degenza - day hospital - ambulatori) di medicina
ex Nota 32 bis avanzata in cui l'interferone sia controindicato, o generale, malattie infettive, gastroenterologia, epatopatia, centri trapianto, pediatria delle Strutture di ricovero e cura
Pubbliche e Private Accreditate. DA RINNOVARE OGNI ANNO
non tollerato o inefficace, come terapia
soppressiva senza limiti temporali nè di
associazione
EPATITE CRONICA B HBV-DNA-positiva senza
malattia avanzata, come terapia di durata definita
e senza limiti di associazione
RIESACERBAZIONE DELL’EPATITE B
conseguenti a terapie con chemioterapici
antitumorali o farmaci immunosoppressivi o a
trapianto di midollo o di organo solido, senza
limiti temporali né di associazione
estensione delle indicazioni ai sensi della
L.648/96 (consegna diretta e rendicontazione
in File F tipol.3): profilassi della recidiva di
epatite HBV correlata dopo trapianto di fegato, in
pazienti HBV-DNA positivi prima del trapianto, in
associazione con Ig G specifiche.
Si sottolinea che la dispensazione di farmaci per indicazioni ricomprese nell'elenco della L.648/96 deve essere effettuata
esclusivamente e direttamente da Ospedali e Strutture Pubbliche e rendicontata in File F nell'apposita tipol.3 . Pertanto,
relativamente a tali indicazioni, non dovrà essere consegnato al medico curante (MMG) del paziente nessun piano
terapeutico.
estensione delle indicazioni ai sensi della
L.648/96 (consegna diretta e rendicontazione
in File F tipol.3): - profilassi della riattivazione
dell’epatite B in portatori inattivi di HBsAg in
corso di terapia immunosoppressiva e di soggetti
HBsAg-negativi e anti-HBc positivi candidati a
terapie fortemente immunosoppressive, in quanto
a rischio significativo di epatite B occulta
passibile di riattivazione.
- Profilassi dell’epatite B in riceventi di trapianto
epatico da donatori HBsAg negativi e anti-HBc
positivi.
ASL di BRESCIA - Servizio Continuità Assistenza Farmaceutica Ospedale-Territorio
52
Aggiornato il 13 Dicembre 2011
Nome Commerciale
Zeldox capsule
Cod
ATC
N05AE04
Principio attivo
Nota AIFA
Ziprasidone
PHT
Zemplar capsule
H05BH02
Paracalcitolo
PHT
Zoladex Depot "3,6" sir.
L02AE03
Goserelina
51
Patologia per la quale il farmaco è
prescrivibile
Schizofrenia
Scheda di Segnalazione di Diagnosi e Piano Terapeutico rilasciato da …….
Su diagnosi e piano terapeutico redatto da Medici Specialisti individuati dalla Regione limitatamente alle indicazioni
espressamente approvate. DA RINNOVARE OGNI ANNO
Episodi maniacali o misti di gravità moderata
associati al disturbo bipolare
Trattamento e prevenzione dell'iperparatiroidismo Su diagnosi e piano terapeutico redatto dagli Specialisti operanti in Strutture Pubbliche o Private Accreditate. DA
secondario in pazienti affetti da I.R.C.(negli stadi RINNOVARE OGNI ANNO
3 e 4) e in pazienti con I.R.C.allo stadio terminale
(Stadio 5) in emodialisi o dialisi peritoneale
Carcinoma della prostata
Su diagnosi e piano terapeutico redatto da Medici Specialisti delle U.O. (degenza - day hospital - ambulatori) di oncologia,
radioterapia, ginecologia, chirurgia, urologia, endocrinologia e pediatria chirurgica delle Strutture Sanitarie di ricovero e
cura Pubbliche e Private Accreditate. DA RINNOVARE OGNI ANNO
Carcinoma della mammella
Endometriosi
Fibromi uterini non operabili
per 1 mese:Trattamento prechirurgico negli
interventi di ablazione endometriale
per 1 mese: Tratt. prechirurgico negli interventi
di resezione di setti endouterini per via
isteroscopica
per 3 mesi:Tratt. prechirurgico negli interventi di
miomectomia e isterectomia nella
paz.metrorragica
Zoladex Depot "10,8" sir.
L02AE03
Goserelina
51
Carcinoma della prostata
Su diagnosi e piano terapeutico redatto da Medici Specialisti delle U.O. (degenza - day hospital - ambulatori) di oncologia,
radioterapia, ginecologia, chirurgia, urologia, endocrinologia e pediatria chirurgica delle Strutture Sanitarie di ricovero e
cura Pubbliche e Private Accreditate. DA RINNOVARE OGNI ANNO
Endometriosi
Fibromi uterini non operabili
Zomacton fl
H01AC01
Somatropina
39
Età evolutiva: Bassa statura da deficit di GH
IN ETA' EVOLUTIVA solo su diagnosi e piano terapeutico redatto da Medici Specialisti delle seguenti strutture sanitarie:
Istituto di scienze endocrine dell’Università degli studi di Milano; Servizio di Endocrinologia dell'IRCCS Ospedale Maggiore
di Milano; Clinica Pediatrica III dell’Università degli Studi di Milano; IRCCS Fondazione Centro San Romanello del Monte
Tabor; Ospedale San Raffaele di Milano; Divisione di endocrinologia dell'AO Niguarda Cà Granda di Milano; Clinica
pediatrica dell’Università degli studi di Brescia c/o AO Spedali Civili di Brescia; Clinica pediatrica dell’Università degli
Studi di Pavia; IRCCS Policlinico San Matteo di Pavia; Clinica pediatrica I dell’Università degli studi di Milano; AO Istituti
Clinici di Perfezionamento di Milano; Ambulatorio di endocrinologia pediatrica degli Istituti Clinici di Perfezionamento di
Milano afferente all'U.O. di Pediatria dell'Ospedale dei Bambini "Vittore Buzzi" - U.O.Centro di Endocrinologia e CAD
presso la Clinica Medica I - Fondazione IRCCS Policlinico S.Matteo di Pavia; IRCCS Policlinico San Matteo di Pavia;
Divisione di endocrinologia AO Ospedali Riuniti di Bergamo; Divisione di medicina costituzionale e malattie endocrino
Divisione di pediatria dell'AO Fatebenefratelli di Milano; Istituto di clinica medica I dell'Università degli Studi di Milano;
IRCCS Ospedale Maggiore di Milano; Centro Auxologico di Piancavallo c/o l'ambulatorio di via Ariosto di Milano; IRCCS
ospedale S. Luca di Milano; Divisione di pediatria dell’AO di Treviglio; Divisione di pediatria dell’AO S. Anna di Como;
Clinica Pediatrica della Fondazione Monza e Brianza per il bambino e la mamma; UO di Pediatria Oncologica dell’IRCCS
dell’Istituto Nazionale per lo studio e la cura dei tumori di Milano; U.O. di Pediatria dell'Osp. di Desenzano del Garda; U.O.
di Pediatria dell'AO di Lecco; Clinica Pediatr.dell'AO Ospedale Sacco di Milano; U.O. di Pediatria dell'Osp. di Sondalo;
A.O. di Desio e Vimercate - U.O.di Pediatria e Patologia Neonatale del P.O. di Vimercate. DA RINNOVARE OGNI ANNO
IN ETA' ADULTA solo su diagnosi e piano terapeutico redatto da Medici Specialisti operanti nelle U.O. (degenza - day
hospital -ambulatori) delle Strutture Sanitarie di ricovero Pubbliche e Private Accredittate. DA RINNOVARE OGNI ANNO
in età evolutiva: Sindrome di Turner
citogeneticamente dimostrata
Zyprexa cp
N05AH03
Olanzapina
ASL di BRESCIA - Servizio Continuità Assistenza Farmaceutica Ospedale-Territorio
PHT
Su diagnosi e piano terapeutico redatto da Medici Specialisti individuati dalla Regione limitatamente alle indicazioni
espressamente approvate. DA RINNOVARE OGNI ANNO
Prevenzione dei nuovi episodi di disturbo
bipolare in pazienti che hanno risposto ad un
precedente trattamento con olanzapina
Trattamento dell'episodio di mania da moderato a
grave
Schizofrenia
53
Aggiornato il 13 Dicembre 2011