VAGINITI & MMG Sono la patologia ginecologica più frequente con cui si viene a contatto. La diagnosi e il trattamento spettano in prima istanza al mmg. Fra i miei assistiti le donne in età compresa fra 18 e 65 anni sono circa 550. Un recente lavoro epidemiologico ha rilevato che la frequenza di sintomi di vaginite (solo da Candida) in un campione casuale di donne nei 2 mesi precedenti l’intervista era del 6,5%. Quindi, ogni 2 mesi nelle mie 550 pazienti si hanno almeno 30 casi di vaginite, cioè circa 4 alla settimana. Non tutte le pazienti consultano il MMG. Alcune seguono il “fai da te”, altre contattano direttamente il ginecologo. Caso clinico. Ursula 29 anni, ha una figlia di 10 anni, è separata da 8 anni, è bisessuale, e negli ultimi anni mi ha chiesto ogni 6 mesi di effettuare il test HIV per comportamenti sessuali a “rischio”. Non usa contraccettivi. Applica il “coitus interruptus” quando ha rapporti eterosessuali. Da circa 2 settimane ha notato un aumento delle perdite vaginali associato a prurito. I sintomi sono aumentati dopo la fine dell’ultimo ciclo mestruale e sono diventati molto intensi 2 giorni fa, dopo un rapporto sessuale. L’ultima visita effettuata nel mio ambulatorio risale a circa un mese fa, per una flogosi delle prime vie aeree. Esegue visite ginecologiche annuali e l’esame citologico ogni 3 anni. Non vi sono mai state patologie ginecologiche di rilievo. Dall’esame delle prescrizioni al computer risulta una ricettazione, due anni fa, di clotrimazolo in crema al 2% (Gynocanesten) proposto dallo specialista. Gli ultimi farmaci prescritti sono Velamox e Supradyn, circa un mese fa. Esercitazione: In 5 minuti, tempo medio di permanenza in ambulatorio di una paziente per un problema di vaginite, scrivete : z z z il vostro sospetto clinico che domande fareste alla paziente per confermare il sospetto clinico? la prescrizione che formulereste con il nome del farmaco e la posologia. Vaginiti, epidemiologia La prevalenza e le cause sono incerte in quanto spesso vengono auto-diagnosticate e auto-trattate dalle pazienti. Il 90% delle vaginiti sono dovute a : z z z batteri (Gardnerella vaginalis) funghi (Candida albicans) protozoi (Trichomonas vaginalis) Patogenesi La vaginite si sviluppa quando la flora batterica vaginale viene alterata: z z per l’introduzione dall’esterno di un patogeno per la modificazione dell’ecosistema vaginale che permette ai patogeni di proliferare. Candidosi vulvovaginale In Italia è la più frequente causa di vaginite (50%) Il 75% delle donne ha un episodio di candidosi durante la vita in età riproduttiva. La specie di Candida più frequente è albicans. Fattori di rischio: z z z z z z uso di contraccettivi orali più di 4 rapporti sessuali al mese sesso orale diabete gravidanza uso di antibiotici. Vaginosi batterica E’ la seconda per frequenza con circa il 40% dei casi di vaginite. E’ prodotta dalla abnorme proliferazione di Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis e Peptostreptococco. Fattori di rischio: z z z non è legata alla attività sessuale gravidanza presenza di dispositivi intrauterini (IUD) Può complicarsi con infezioni pelviche. Trichomoniasi Responsabile di circa il 10% delle vaginiti. E’ trasmessa sessualmente ed è frequentemente riscontrabile nel partner. E’ considerata come fattore di rischio per altre malattie veneree ed aumenta la trasmissibilità sessuale del virus HIV. Fattori di rischio: z z z IUD fumo di sigaretta partner sessuali multipli Diagnosi su base anamnestica. Una paziente che si lamenta di leucorrea, prurito, minzione frequente, irritazione dei genitali esterni ha probabilmente una vaginite. Per la diagnosi eziologica su base clinica bisogna tenere in considerazione: z z z z z presenza di sintomi specifici la loro durata eventuali precedenti diagnosi eventuali precedenti trattamenti e loro risultati fattori di rischio Criteri per la diagnosi differenziale Sintomo Candida Vaginosi batterica Bianco sporco e fluide Trichomonas Colore perdite vaginali Bianche e dense (come ricotta) Odore perdite vaginali Inodori Fastidioso odore di pesce che aumenta dopo i rapporti Molto maleodoranti Genitali esterni Eritematosi con edema e piccole fissurazioni Normali Forte eritema ed edema Prurito Sempre presente Assente Presente Disuria Presente ed esterna Assente Presente Giallo-verdi abbondanti e schiumose Terapia candidosi Agenti antimicotici topici: z z Clotrimazolo (Gyno-canesten) crema 2% o tavolette vaginali 100 mg: 1 alla sera per 7 giorni oppure 2 volte al giorno per 3 giorni. Miconazolo (Daktarin, Micotef…..) crema 2% o ovuli vaginali 100 mg: 1 alla sera per 7 giorni Fluconazolo (Diflucan, Elazor…..) z z 150 mg in singola dose orale. Controindicato in gravidanza Non è necessario trattare il partner asintomatico. Terapia vaginosi batterica Metronidazolo (Flagyl, Vagilen) capsule 250 mg. z 500 mg (2 cps) 2 volte al di per 7 giorni Clindamicina (Cleocin) crema vaginale 2% z z 1 applicatore intravaginale alla sera per 7 volte Crema a base oleosa che rende più fragili i profilattici in lattice. Terapia Trichomonas Metronidazolo (Flagyl, Vagilen) capsule 250 mg. z z 2 grammi in singola dose (8 capsule) 500 mg (2 cps) due volte al di per 7 giorni. Prescrivere la medesima terapia anche per il partner. Considerazioni conclusive I casi di vaginite non ricorrente possono sempre essere trattati dal mmg su base empirica, avvertendo la paziente che se la sintomatologia non si risolve è opportuno eseguire un tampone vaginale, anche prima di rivolgersi ad uno specialista. Le infezioni che non si risolvono col trattamento empirico possono essere trattate dal mmg se l’esito del tampone vaginale è chiaro, cioè si evidenziano , Candida albicans oppure Garnerella vaginalis oppure Trichomonas vaginalis. E il trattamento può essere quello che abbiamo già visto. E’ opportuno inviare la paziente allo specialista in tutti i casi di: z z z z nuova recidiva dopo trattamento basato sul tampone vaginale infezioni miste infezioni ricorrenti presenza di IUD e quindi rischio di infezioni pelviche Normalmente la paziente pone queste domande: z z z z come posso averla presa? posso avere rapporti durante la cura? Posso continuare la cura anche durante il flusso mestruale? Posso infettare qualcuno della mia famiglia? Le risposte che darete non sono univoche, dipendono dalla patologia in atto e dalla personalità della paziente. E’ sempre bene spiegare che le vaginiti sono una patologia molto frequente e che la trasmissione sessuale è rara. Il timore di molte pazienti è che il partner non sia fedele e che la vaginite sia la prova del tradimento. E’ meglio evitare i rapporti fino a quando la vaginite non è guarita, soprattutto nel caso di Trichomoniasi. Le terapie possono essere effettuate anche durante il flusso mestruale, anche se in questo periodo la compliance diminuisce molto e numerose pazienti sospendono le cure durante tale periodo. Del resto la sintomatologia delle vaginiti migliora molto durante il sanguinamento mestruale. Normalmente non vi è trasmissione delle infezioni per contatto con oggetti, ma nelle pazienti apprensive è bene consigliare di usare asciugamani personali e disinfettare il bidet ed il water dopo l’uso.
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