VAGINITI & MMG
ƒ Sono la patologia ginecologica più
frequente con cui si viene a contatto.
ƒ La diagnosi e il trattamento spettano in
prima istanza al mmg.
ƒ Fra i miei assistiti le donne in età compresa fra 18
e 65 anni sono circa 550.
ƒ Un recente lavoro epidemiologico ha rilevato che
la frequenza di sintomi di vaginite (solo da
Candida) in un campione casuale di donne nei 2
mesi precedenti l’intervista era del 6,5%.
ƒ Quindi, ogni 2 mesi nelle mie 550 pazienti si
hanno almeno 30 casi di vaginite, cioè circa 4 alla
settimana.
ƒ Non tutte le pazienti consultano il MMG. Alcune
seguono il “fai da te”, altre contattano
direttamente il ginecologo.
Caso clinico.
ƒ Ursula 29 anni, ha una figlia di 10 anni, è
separata da 8 anni, è bisessuale, e negli
ultimi anni mi ha chiesto ogni 6 mesi di
effettuare il test HIV per comportamenti
sessuali a “rischio”. Non usa contraccettivi.
Applica il “coitus interruptus” quando ha
rapporti eterosessuali.
ƒ Da circa 2 settimane ha notato un aumento delle
perdite vaginali associato a prurito.
ƒ I sintomi sono aumentati dopo la fine dell’ultimo
ciclo mestruale e sono diventati molto intensi 2
giorni fa, dopo un rapporto sessuale.
ƒ L’ultima visita effettuata nel mio ambulatorio
risale a circa un mese fa, per una flogosi delle
prime vie aeree.
ƒ Esegue visite ginecologiche annuali e l’esame
citologico ogni 3 anni. Non vi sono mai state
patologie ginecologiche di rilievo.
ƒ Dall’esame delle prescrizioni al computer
risulta una ricettazione, due anni fa, di
clotrimazolo in crema al 2% (Gynocanesten) proposto dallo specialista.
ƒ Gli ultimi farmaci prescritti sono Velamox e
Supradyn, circa un mese fa.
Esercitazione:
ƒ In 5 minuti, tempo medio di permanenza in
ambulatorio di una paziente per un
problema di vaginite, scrivete :
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il vostro sospetto clinico
che domande fareste alla paziente per
confermare il sospetto clinico?
la prescrizione che formulereste con il nome del
farmaco e la posologia.
Vaginiti, epidemiologia
ƒ La prevalenza e le cause sono incerte in
quanto spesso vengono auto-diagnosticate e
auto-trattate dalle pazienti.
ƒ Il 90% delle vaginiti sono dovute a :
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batteri (Gardnerella vaginalis)
funghi (Candida albicans)
protozoi (Trichomonas vaginalis)
Patogenesi
ƒ La vaginite si sviluppa quando la flora
batterica vaginale viene alterata:
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per l’introduzione dall’esterno di un patogeno
per la modificazione dell’ecosistema vaginale
che permette ai patogeni di proliferare.
Candidosi vulvovaginale
ƒ In Italia è la più frequente causa di vaginite (50%)
ƒ Il 75% delle donne ha un episodio di candidosi
durante la vita in età riproduttiva.
ƒ La specie di Candida più frequente è albicans.
ƒ Fattori di rischio:
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uso di contraccettivi orali
più di 4 rapporti sessuali al mese
sesso orale
diabete
gravidanza
uso di antibiotici.
Vaginosi batterica
ƒ E’ la seconda per frequenza con circa il 40% dei
casi di vaginite.
ƒ E’ prodotta dalla abnorme proliferazione di
Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis e
Peptostreptococco.
ƒ Fattori di rischio:
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non è legata alla attività sessuale
gravidanza
presenza di dispositivi intrauterini (IUD)
ƒ Può complicarsi con infezioni pelviche.
Trichomoniasi
ƒ Responsabile di circa il 10% delle vaginiti.
ƒ E’ trasmessa sessualmente ed è frequentemente
riscontrabile nel partner.
ƒ E’ considerata come fattore di rischio per altre
malattie veneree ed aumenta la trasmissibilità
sessuale del virus HIV.
ƒ Fattori di rischio:
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IUD
fumo di sigaretta
partner sessuali multipli
Diagnosi su base anamnestica.
Una paziente che si lamenta di
leucorrea, prurito, minzione
frequente, irritazione dei genitali
esterni ha probabilmente una
vaginite.
ƒ Per la diagnosi eziologica su base clinica
bisogna tenere in considerazione:
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presenza di sintomi specifici
la loro durata
eventuali precedenti diagnosi
eventuali precedenti trattamenti e loro risultati
fattori di rischio
Criteri per la diagnosi differenziale
Sintomo
Candida
Vaginosi
batterica
Bianco sporco e
fluide
Trichomonas
Colore perdite
vaginali
Bianche e dense
(come ricotta)
Odore perdite
vaginali
Inodori
Fastidioso odore
di pesce che
aumenta dopo i
rapporti
Molto
maleodoranti
Genitali esterni
Eritematosi con
edema e piccole
fissurazioni
Normali
Forte eritema ed
edema
Prurito
Sempre presente
Assente
Presente
Disuria
Presente ed
esterna
Assente
Presente
Giallo-verdi
abbondanti e
schiumose
Terapia candidosi
ƒ Agenti antimicotici topici:
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Clotrimazolo (Gyno-canesten) crema 2% o tavolette
vaginali 100 mg: 1 alla sera per 7 giorni oppure 2 volte
al giorno per 3 giorni.
Miconazolo (Daktarin, Micotef…..) crema 2% o ovuli
vaginali 100 mg: 1 alla sera per 7 giorni
ƒ Fluconazolo (Diflucan, Elazor…..)
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150 mg in singola dose orale.
Controindicato in gravidanza
ƒ Non è necessario trattare il partner asintomatico.
Terapia vaginosi batterica
ƒ Metronidazolo (Flagyl, Vagilen) capsule
250 mg.
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500 mg (2 cps) 2 volte al di per 7 giorni
ƒ Clindamicina (Cleocin) crema vaginale 2%
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1 applicatore intravaginale alla sera per 7 volte
Crema a base oleosa che rende più fragili i
profilattici in lattice.
Terapia Trichomonas
ƒ Metronidazolo (Flagyl, Vagilen) capsule
250 mg.
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2 grammi in singola dose (8 capsule)
500 mg (2 cps) due volte al di per 7 giorni.
ƒ Prescrivere la medesima terapia anche per il
partner.
Considerazioni conclusive
ƒ I casi di vaginite non ricorrente possono sempre essere
trattati dal mmg su base empirica, avvertendo la paziente
che se la sintomatologia non si risolve è opportuno
eseguire un tampone vaginale, anche prima di rivolgersi ad
uno specialista.
ƒ Le infezioni che non si risolvono col trattamento empirico
possono essere trattate dal mmg se l’esito del tampone
vaginale è chiaro, cioè si evidenziano , Candida albicans
oppure Garnerella vaginalis oppure Trichomonas vaginalis.
ƒ E il trattamento può essere quello che abbiamo già visto.
ƒ E’ opportuno inviare la paziente allo specialista in
tutti i casi di:
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nuova recidiva dopo trattamento basato sul tampone
vaginale
infezioni miste
infezioni ricorrenti
presenza di IUD e quindi rischio di infezioni pelviche
ƒ Normalmente la paziente pone queste
domande:
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come posso averla presa?
posso avere rapporti durante la cura?
Posso continuare la cura anche durante il flusso
mestruale?
Posso infettare qualcuno della mia famiglia?
ƒ Le risposte che darete non sono univoche,
dipendono dalla patologia in atto e dalla
personalità della paziente.
ƒ E’ sempre bene spiegare che le vaginiti sono una patologia molto
frequente e che la trasmissione sessuale è rara. Il timore di molte
pazienti è che il partner non sia fedele e che la vaginite sia la prova del
tradimento.
ƒ E’ meglio evitare i rapporti fino a quando la vaginite non è guarita,
soprattutto nel caso di Trichomoniasi.
ƒ Le terapie possono essere effettuate anche durante il flusso mestruale,
anche se in questo periodo la compliance diminuisce molto e numerose
pazienti sospendono le cure durante tale periodo. Del resto la
sintomatologia delle vaginiti migliora molto durante il sanguinamento
mestruale.
ƒ Normalmente non vi è trasmissione delle infezioni per contatto con
oggetti, ma nelle pazienti apprensive è bene consigliare di usare
asciugamani personali e disinfettare il bidet ed il water dopo l’uso.
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