GUIDA AI PIANI SANITARI PER I SOCI COOP
GUIDA AI PIANI SANITARI PER I SOCI COOP
PIANI DI QUALITÀ
PER LA SALUTE
DEI SOCI COOP
D
a oggi i soci di Coop Adriatica, Coop Consumatori NordEst e Coop Reno hanno un vantaggio in più: i piani sanitari NoiSalute, che offrono prestazioni e assistenza socio-sanitaria di qualità a prezzi convenienti.
Un servizio che nasce secondo lo spirito di mutuo-aiuto che ha dato origine al movimento cooperativo.
L’obiettivo, infatti, è quello di offrire l’accesso alle cure a canoni contenuti, anche a chi non può
accedere alla sanità integrativa attraverso altri canali, cioè attraverso il welfare aziendale o acquistando da sé pacchetti privati.
I piani NoiSalute sono proposti da Faremutua, società di mutuo soccorso costituita da tre Coop
(Adriatica, NordEst e Reno), da Legacoop Emilia-Romagna e dalle Legacoop provinciali emiliano-romagnole proprio per dare a tutti i propri associati l’opportunità di integrare le prestazioni
del Servizio Sanitario Nazionale.
Per l’erogazione delle prestazioni sanitarie, Faremutua ha sottoscritto una speciale convenzione
con UniSalute, società del Gruppo Unipol specializzata in assistenza sanitaria con cinque milioni
di clienti e migliaia di strutture sanitarie
convenzionate in tutta Italia.
N.B. Questo manuale è stato predisposto in modo da costituire un agile strumento esplicativo; in nessun caso
può sostituire il contratto, del quale evidenzia esclusivamente le caratteristiche principali.
Il contratto resta, pertanto, l’unico strumento valido per un completo ed esauriente riferimento.
NOI SALUTE BASE
7
NOI SALUTE MEDIO
15
NOI SALUTE PIÙ
25
SOMMARIO
1. COME UTILIZZARE LE PRESTAZIONI DEL PIANO BASE
P9
2. LE PRESTAZIONI DEL PIANO SANITARIO
P9
3. CASI DI NON OPERATIVITÀ DEL PIANO
P 11
4. BENEFICIARI DELLA PRESTAZIONE DI ASSISTENZA SANITARIA
P 12
5. ALCUNI CHIARIMENTI IMPORTANTI
P 12
6. CONTRIBUTI
P 12
7. FAREMUTUA
P 12
8. TIPOLOGIE SOCI E CESSAZIONE DELLA QUALITÀ DI SOCIO DI FAREMUTUA
P 12
NOI SALUTE BASE
1. COME UTILIZZARE LE
PRESTAZIONI DEL PIANO
BASE
SE UTILIZZI UNA STRUTTURA CONVENZIONATA
UNISALUTE
UniSalute ha convenzionato un network di strutture sanitarie private che garantiscono elevati standard in termini
di professionalità medica, tecnologia sanitaria, comfort e
ospitalità.
L’elenco delle strutture sanitarie convenzionate, è disponibile su www.unisalute.it nell’Area Clienti o telefonando
alla Centrale Operativa. È sempre aggiornato e facilmente
consultabile.
Utilizzando le strutture convenzionate usufruisci di tanti
vantaggi:
• non devi sostenere alcuna spesa (ad eccezione di
quanto previsto dalle singole coperture) perché i pagamenti delle prestazioni avvengono direttamente tra
UniSalute e la struttura convenzionata;
• riduci al minimo i tempi di attesa tra la richiesta e la
prestazione.
Al momento della prestazione (che deve essere preventivamente autorizzata da UniSalute), devi presentare alla
struttura convenzionata un documento di identità e la
prescrizione del medico curante, ove richiesta, che riporti
la natura della malattia accertata o presunta e le prestazioni diagnostiche e/o terapeutiche richieste.
UniSalute, pagherà le spese direttamente alla struttura
convenzionata per le prestazioni sanitarie autorizzate.
Dovrai sostenere delle spese all’interno della struttura
convenzionata solo nei casi in cui parte di una prestazione
non sia compresa dalle prestazioni del Piano sanitario.
!
Prima di una prestazione in una struttura convenzionata, verifica con UniSalute se il medico scelto è
convenzionato.
SE UTILIZZI IL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE
Se utilizzi le strutture del Servizio Sanitario Nazionale
(S.S.N.) o strutture private accreditate dal S.S.N., puoi
chiedere il rimborso dei ticket su www.unisalute.it all’interno dell’Area clienti. È facile e veloce! In alternativa,
invia a UniSalute S.p.A. Rimborsi Clienti - c/o CMP BO
- Via Zanardi, 30 - 40131 Bologna BO, la documentazione
necessaria:
• il modulo di richiesta rimborso compilato e sottoscritto, che si trova allegato alla presente Guida oppure sul
sito www.unisalute.it;
• copia della prescrizione contenente la patologia, presunta o accertata, da parte del medico curante;
9
• copia della documentazione di spesa (distinte e ricevute) in cui risulti il quietanziamento.
Per una corretta valutazione della richiesta di rimborso,
UniSalute avrà sempre la facoltà di richiedere anche la
produzione degli originali.
UniSalute potrebbe richiedere eventuali controlli medici
anche mediante il rilascio di una specifica autorizzazione
per superare il vincolo del segreto professionale cui sono
sottoposti i medici che hanno effettuato visite e cure.
!
VALUTAZIONE RIMBORSO IN 20 GIORNI
Chiedi online il rimborso ticket: segui la breve
procedura guidata e invia i documenti in formato
elettronico.
Risparmi tempo e ricevi la valutazione della tua
richiesta entro 20 giorni.
2. LE PRESTAZIONI DEL
PIANO SANITARIO
Il Piano sanitario è operante in caso di malattia e di infortunio avvenuto durante l’operatività del Piano stesso per le
seguenti coperture:
∙∙ ospedalizzazione domiciliare a seguito di ricovero
dovuto a malattia o infortunio;
∙∙ prestazioni di alta specializzazione;
∙∙ consulenza organizzativa socio assistenziale;
∙∙ servizi di consulenza e assistenza.
OSPEDALIZZAZIONE DOMICILIARE A SEGUITO DI
RICOVERO DOVUTO A MALATTIA O INFORTUNIO
Il Piano sanitario, per un periodo di 7 giorni successivo alla data di dimissione (purché richiesto entro 30
giorni dalla data di dimissione stessa), per ricovero
dovuto a malattia o infortunio, e avvenuto successivamente alla data di effetto del Piano stesso, mette a disposizione tramite la propria rete convenzionata prestazioni
di ospedalizzazione domiciliare, di assistenza medica,
riabilitativa, infermieristica e farmacologica, tendente al
recupero della funzionalità fisica.
La Società concorderà il programma medico/riabilitativo
con il Socio secondo le prescrizioni dei sanitari che hanno
effettuato le dimissioni e con attuazione delle disposizioni
contenute nelle stesse, fornendo consulenza e organizzazione delle prestazioni, eventualmente anche di tipo
assistenziale.
La copertura è operante esclusivamente in caso di
utilizzo di strutture sanitarie convenzionate da Uni-
NOI SALUTE BASE
Salute per Faremutua ed effettuate da medici convenzionati
Le prestazioni erogate al Socio vengono liquidate direttamente da Faremutua, per il tramite di UniSalute, alle
strutture stesse, senza l’applicazione di alcun importo a
carico del Socio.
PRESTAZIONI DI ALTA SPECIALIZZAZIONE
Alta diagnostica radiologica (esami stratigrafici e contrastografici) (“anche digitale”)
∙∙ Angiografia
∙∙ Artrografia
∙∙ Broncografia
∙∙ Cistografia
∙∙ Cistouretrografia
∙∙ Clisma opaco
∙∙ Colangiopancreatografia endoscopica retrogada
(ERCP)
∙∙ Colangiografia percutanea (PTC)
∙∙ Colangiografia trans Kehr
∙∙ Colecistografia
∙∙ Dacriocistografia/Dacriocistotac
∙∙ Defecografia
∙∙ Fistolografia
∙∙ Flebografia
∙∙ Fluorangiografia
∙∙ Galattografia
∙∙ Isterosalpingografia
∙∙ Mielografia
∙∙ Retinografia
∙∙ Rx esofago con mezzo di contrasto
∙∙ Rx stomaco e duodeno con mezzo di contrasto
∙∙ Rx tenue e colon con mezzo di contrasto
∙∙ Scialografia
∙∙ Splenoportografia
∙∙ Urografia
∙∙ Vesciculodeferentografia
∙∙ Videoangiografia
∙∙ Wirsunggrafia
Accertamenti
∙∙ Risonanza Magnetica Nucleare (RMN) (inclusa angio
RMN)
∙∙ Scintigrafia
La copertura è operante esclusivamente in caso di
utilizzo di strutture del Servizio Sanitario Nazionale
Faremutua, per il tramite di UniSalute, rimborsa integralmente i ticket sanitari a carico del Socio. Per ottenere
il rimborso è necessario che il Socio alleghi alla fattura
la copia della richiesta del medico curante contenente la
patologia presunta o accertata.
NOI SALUTE BASE !
Il limite di spesa annuo a disposizione per la presente copertura è di € 5.000,00 per persona.
CONSULENZA ORGANIZZATIVA SOCIO
ASSISTENZIALE
La copertura fornisce una Consulenza Specialistica
Socio Assistenziale al Socio che dovesse trovarsi, a causa
di malattia o a seguito di un infortunio avvenuto successivamente alla data di iscrizione alla Mutua, in uno stato di
non autosufficienza permanente, intendendo per tale lo
stato in cui sia necessario l’aiuto di un terzo per compiere
due o più degli atti ordinari della vita quotidiana, quali
spostarsi, lavarsi, vestirsi e nutrirsi.
UniSalute metterà a disposizione una Centrale Operativa
alla quale il Socio o un suo familiare potrà rivolgersi per
sottoporre il proprio caso.
UniSalute, dopo aver effettuato una specifica valutazione
sulla singola posizione e considerate le specifiche necessità attraverso un’adeguata intervista telefonica direttamente effettuata dal proprio Case Manager, proporrà:
• un Servizio di indirizzamento, ai servizi sanitari /
sociali più opportuni per il disabile;
• darà informazioni sui servizi sanitari/sociali
forniti dalle strutture socio assistenziali del territorio,
fornendo indicazioni sugli uffici deputati a svolgere
queste mansioni;
• fornirà al Socio la “Guida Generale” contenete tutti
i vari passaggi burocratici, amministrativi e normativi,
che regolamentano la posizione dei non autosufficienti e che devono essere attuati a tutela e presidio del
Socio in questa condizione.
SERVIZI DI CONSULENZA E ASSISTENZA
I seguenti servizi di consulenza vengono forniti dalla Centrale Operativa di UniSalute telefonando, dall’Italia dal
lunedì al venerdì dalle 8.30 alle 19.30 e dall’estero.
a) Informazioni sanitarie telefoniche
La Centrale Operativa attua un servizio di informazione sanitaria in merito a:
• strutture sanitarie pubbliche e private: ubicazione e
specializzazioni;
• indicazioni sugli aspetti amministrativi dell’attività
sanitaria (informazioni burocratiche,esenzione ticket, ecc.);
• assistenza diretta e indiretta in Italia e all’estero;
• centri medici specializzati per particolari patologie
in Italia e all’estero;
• farmaci: composizione, indicazioni e controindicazioni.
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b) Prenotazione di prestazioni sanitarie
La Centrale Operativa fornisce un servizio di
prenotazione delle prestazioni sanitarie garantite
dal piano nella forma di assistenza diretta nelle
strutture sanitarie convenzionate da UniSalute per
Faremutua.
I seguenti servizi di consulenza e di assistenza vengono forniti dalla Centrale Operativa di UniSalute
in Italia per tutto l’arco delle 24 ore.
c) Pareri medici
Qualora in conseguenza di infortunio o di malattia il
Socio necessiti di una consulenza telefonica urgente
da parte di un medico, la Centrale Operativa fornirà
tramite i propri medici le informazioni e i consigli
richiesti.
d) Invio di un medico
Nel caso in cui in conseguenza di infortunio o di
malattia, il Socio, in Italia, necessiti di un medico
dalle ore 20 alle ore 8 nei giorni feriali o per le 24
nei giorni festivi e non riesce a reperirlo la Centrale
Operativa accertata la necessità della prestazione,
provvederà ad inviare, a proprie spese, uno dei medici convenzionati.
In caso di impossibilità da parte di uno dei medici
convenzionati ad intervenire personalmente, la
Centrale Operativa organizzerà , in via sostitutiva,
il trasferimento del Socio nel centro medico idoneo
più vicino mediante autoambulanza, tenendo a proprio carico le spese relative.
3. CASI DI NON
OPERATIVITÀ DEL PIANO
Il Piano sanitario non comprende tutti gli eventi riconducibili al tipo di copertura prevista, non tutte le spese sostenute per le prestazioni sanitarie garantite sono coperte dal
Piano stesso.
Il Piano sanitario non è operante per:
• le cure e/o gli interventi per l’eliminazione o la
correzione di difetti fisici* o di malformazioni**
preesistenti alla stipulazione del Piano sanitario;
• la cura delle malattie mentali e dei disturbi psichici
in genere, compresi i comportamenti nevrotici;
• le protesi dentarie, la cura delle parodontopatie, le
cure dentarie e gli accertamenti odontoiatrici;
• le prestazioni mediche aventi finalità estetiche (salvo
gli interventi di chirurgia plastica ricostruttiva resi
necessari da infortuni o da interventi demolitivi
avvenuti durante l’operatività del Piano sanitario);
• i ricoveri durante i quali vengono compiuti solamente
accertamenti o terapie fisiche che, per la loro natura
tecnica, possono essere effettuati anche in ambulatorio;
• gli accertamenti per infertilità e pratiche mediche
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finalizzate alla fecondazione artificiale;
• i ricoveri causati dalla necessità del Socio di avere
assistenza di terzi per effettuare gli atti elementari
della vita quotidiana nonché i ricoveri per lunga degenza. Si intendono quali ricoveri per lunga degenza
quelli determinati da condizioni fisiche del Socio che
non consentono più la guarigione con trattamenti
medici e che rendono necessaria la permanenza in
Istituto di cura per interventi di carattere assistenziale o fisioterapico di mantenimento.
• gli interventi per sostituzione di protesi ortopediche
di qualunque tipo;
• il trattamento delle malattie conseguenti all’abuso di
alcool e di psicofarmaci, nonché all’uso non terapeutico di stupefacenti o di allucinogeni;
• gli infortuni derivanti dalla pratica di sport estremi e
pericolosi, quali ad esempio gli sport aerei, motoristici, automobilistici, il free-climbing, il rafting e
l’alpinismo estremo, nonché dalla partecipazione
alle relative gare e prove di allenamento, siano esse
ufficiali o meno;
• gli infortuni causati da azioni dolose compiute dal
Socio;
• gli infortuni dovuti a tentato suicidio, autolesionismo ed azioni delittuose in genere;
• le conseguenze dirette o indirette di trasmutazione del nucleo dell’atomo di radiazioni provocate
dall’accelerazione artificiale di particelle atomiche e
di esposizione a radiazioni ionizzanti;
• le conseguenze di guerra, insurrezioni, movimenti
tellurici ed eruzioni vulcaniche ed eventi atmosferici;
• le terapie non riconosciute dalla medicina ufficiale.
* Per difetto fisico si intende la deviazione dal normale assetto morfologico di un organismo o di parti di suoi organi per condizioni morbose o
traumatiche acquisite.
**Per malformazione si intende la deviazione dal normale assetto morfologico di un organismo o di parti di suoi organi per condizioni morbose
congenite.
!
La Centrale Operativa è in ogni caso a disposizione dei Soci per chiarire eventuali dubbi che
dovessero presentarsi in merito a situazioni di non
immediata definibilità.
NOI SALUTE BASE
4. BENEFICIARI DELLA
PRESTAZIONE DI
ASSISTENZA SANITARIA
La copertura è prestata a favore dei Soci di Faremutua.
5. ALCUNI CHIARIMENTI
IMPORTANTI
TERMINI DI ASPETTATIVA
La copertura decorre dalle ore 00.00:
• del giorno di effetto del Piano sanitario per gli infortuni;
• del 30º giorno successivo a quello di effetto del Piano
sanitario per le malattie.
8. TIPOLOGIE SOCI E
CESSAZIONE DELLA
QUALITÀ DI SOCIO DI
FAREMUTUA
Tutte le persone fisiche, residenti in Italia, che abbiano
i requisiti previsti dalle leggi dello Stato, che facciano
richiesta di adesione.
La qualità di Socio decade se:
• i soci non osservano lo statuto sociale ed il regolamento;
• i soci abbiano simulato ad arte il verificarsi delle condizioni per ottenere le prestazioni o abbiano commesso reati di natura dolosa in danno della Mutua;
• i soci non risultino in regola con il versamento dei
contributi sociali.
LIMITI DI ETÀ
Il Piano sanitario può essere stipulato o rinnovato fino al
raggiungimento dell’80º anno di età del titolare, cessando
automaticamente alla prima scadenza annuale del Piano
stesso al compimento dell’81º anno di età da parte del
titolare.
6. CONTRIBUTI
Il contributo annuo per il complesso delle prestazioni
suindicate, comprensivo di oneri fiscali, corrisponde a €
10,00.
7. FAREMUTUA
La Mutua ha lo scopo di erogare ai propri soci senza alcun
fine di speculazione e di lucro, e nel rispetto dei principi
della mutualità, assistenze economiche e sanitarie, ad
integrazione delle prestazioni previste dalla vigente legislazione in materia sanitaria nei limiti e con le modalità
determinate da apposito Regolamento, e principalmente:
di svolgere attività di assistenza sanitaria, parasanitaria
ed economica; sia in forma diretta che indiretta, anche stipulando convenzioni con presidi e strutture sanitarie, sia
pubbliche che private, nonché gestendo presidi e strutture
sanitarie ed assistenziali, garantendo un sussidio nei casi
di malattia ed impotenza al lavoro ai sensi dell’art. 1 della
Legge 15 aprile 1886 n. 3818.
NOI SALUTE BASE 12
SOMMARIO
1. LE PRESTAZIONI DEL PIANO SANITARIO
P 17
2. CASI DI NON OPERATIVITÀ DEL PIANO
P 19
3. BENEFICIARI DELLA PRESTAZIONE DI ASSISTENZA SANITARIA
P 20
4. ALCUNI CHIARIMENTI IMPORTANTI
P 20
5. CONTRIBUTI
P 21
6. ELENCO GRANDI INTERVENTI CHIRURGICI
P 21
NOI SALUTE MEDIO
1. LE PRESTAZIONI DEL
PIANO SANITARIO
Il Piano sanitario è operante in caso di malattia e di infortunio avvenuto durante l’operatività del Piano stesso per le
seguenti coperture:
∙∙ ospedalizzazione domiciliare a seguito di ricovero
dovuto a malattia o infortunio;
∙∙ indennità giornaliera per grande intervento chirurgico;
∙∙ prestazioni di alta specializzazione;
∙∙ trattamenti fisioterapici riabilitativi a seguito di
infortunio;
∙∙ diagnosi comparativa;
∙∙ prestazioni a tariffe agevolate UniSalute;
∙∙ consulenza organizzativa socio assistenziale;
∙∙ servizi di consulenza e assistenza.
OSPEDALIZZAZIONE DOMICILIARE A SEGUITO DI
RICOVERO DOVUTO A MALATTIA O INFORTUNIO
Il Piano sanitario, per un periodo di 7 giorni successivo
alla data di dimissione (purchè richiesto entro 30
giorni dalla data di dimissione stessa), per ricovero
dovuto a malattia o infortunio, e avvenuto successivamente alla data di effetto del Piano stesso, mette a disposizione tramite la propria rete convenzionata prestazioni
di ospedalizzazione domiciliare, di assistenza medica,
riabilitativa, infermieristica e farmacologica, tendente al
recupero della funzionalità fisica.
La Società concorderà il programma medico/riabilitativo
con il Socio secondo le prescrizioni dei sanitari che hanno
effettuato le dimissioni e con attuazione delle disposizioni
contenute nelle stesse, fornendo consulenza e organizzazione delle prestazioni, eventualmente anche di tipo
assistenziale.
La copertura è operante esclusivamente in caso di
utilizzo di strutture sanitarie convenzionate da UniSalute per Faremutua ed effettuate da medici convenzionati
Le prestazioni erogate al Socio vengono liquidate direttamente da Faremutua, per il tramite di UniSalute, alle
strutture stesse, senza l’applicazione di alcun importo a
carico del Socio.
INDENNITÀ GIORNALIERA PER GRANDE INTERVENTO
CHIRURGICO
Per “Grandi interventi chirurgici” si intendono quelli elencati al successivo capitolo 10.
Il Socio, in caso di ricovero per “Grande intervento
chirurgico”, avrà diritto a un’indennità di € 85,00 per
ogni giorno di ricovero per un periodo non superiore a 30
giorni per ricovero.
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Per ricovero si intende la degenza in Istituto di cura comportante pernottamento: questo è il motivo per il quale, al
momento del calcolo dell’indennità sostitutiva, si provvede a corrispondere l’importo di cui sopra per ogni notte
trascorsa all’interno dell’Istituto di cura.
PRESTAZIONI DI ALTA SPECIALIZZAZIONE
Alta diagnostica radiologica (esami stratigrafici e contrastografici) (“anche digitale”)
∙∙ Angiografia
∙∙ Artrografia
∙∙ Broncografia
∙∙ Cistografia
∙∙ Cistouretrografia
∙∙ Clisma opaco
∙∙ Colangiopancreatografia endoscopica retrogada
(ERCP)
∙∙ Colangiografia percutanea (PTC)
∙∙ Colangiografia trans Kehr
∙∙ Colecistografia
∙∙ Dacriocistografia/Dacriocistotac
∙∙ Defecografia
∙∙ Fistolografia
∙∙ Flebografia
∙∙ Fluorangiografia
∙∙ Galattografia
∙∙ Isterosalpingografia
∙∙ Mielografia
∙∙ Retinografia
∙∙ Rx esofago con mezzo di contrasto
∙∙ Rx stomaco e duodeno con mezzo di contrasto
∙∙ Rx tenue e colon con mezzo di contrasto
∙∙ Scialografia
∙∙ Splenoportografia
∙∙ Urografia
∙∙ Vesciculodeferentografia
∙∙ Videoangiografia
∙∙ Wirsunggrafia
Accertamenti
∙∙ Risonanza Magnetica Nucleare (RMN) (inclusa angio
RMN)
∙∙ Scintigrafia
• La copertura è operante esclusivamente in caso di
utilizzo di strutture del Servizio Sanitario Nazionale
Faremutua, per il tramite di UniSalute, rimborsa integralmente i ticket sanitari a carico del Socio. Per ottenere
il rimborso è necessario che il Socio alleghi alla fattura
la copia della richiesta del medico curante contenente la
patologia presunta o accertata.
!
Il limite di spesa annuo a disposizione per la presente copertura è di € 5.000,00 per persona.
NOI SALUTE MEDIO
TRATTAMENTI FISIOTERAPICI RIABILITATIVI A SEGUITO
DI INFORTUNIO
informazioni riguardanti il curriculum del medico
interpellato.
Il Piano sanitario provvede al pagamento delle spese per i
trattamenti fisioterapici, a seguito di infortunio, esclusivamente a fini riabilitativi, in presenza di un certificato di Pronto Soccorso, sempreché siano prescritte da
medico “di base” o da specialista la cui specializzazione
sia inerente alla patologia denunciata e siano effettuate da
personale medico o paramedico abilitato in terapia della
riabilitazione il cui titolo dovrà essere comprovato dal
documento di spesa.
Non rientrano in copertura prestazioni effettuate presso
palestre, club ginnico-sportivi, studi estetici, alberghi salute,
medical hotel, centri benessere anche se con annesso centro
medico.
2. Trova Il Medico.
UniSalute, attraverso Best Doctors®, metterà in contatto il Socio con un massimo di tre specialisti scelti
tra i più qualificati nel trattamento della patologia in
atto. A tal fine Best Doctors® ricerca nel suo database
e identifica gli specialisti con una particolare competenza nel trattamento della malattia, tenendo conto,
quando possibile, delle preferenze geografiche del
Socio.
3. Trova la Miglior Cura.
Qualora il Socio intenda avvalersi di uno dei medici
segnalati da UniSalute, la stessa, attraverso Best Doctors®, provvederà a fissare tutti gli appuntamenti e a
prendere gli accordi per l’accettazione presso l’Istituto di cura, l’alloggio in albergo, il trasporto in automobile o ambulanza del Socio laddove necessario. Best
Doctors® supervisionerà il pagamento delle fatture/
ricevute e garantirà che la fatturazione sia corretta e
priva di duplicazioni, errori e abusi. L’esclusiva rete
di centri di eccellenza di Best Doctors® consentirà
al Socio di godere di sconti significativi sulle tariffe
mediche.
• In caso di utilizzo di strutture sanitarie convenzionate da UniSalute per Faremutua ed effettuate
da medici convenzionati
Le prestazioni erogate al Socio vengono liquidate direttamente da Faremutua, per il tramite di UniSalute,
alle strutture stesse, senza l’applicazione di importi a
carico del Socio. Il Socio dovrà presentare alla struttura la prescrizione del proprio medico curante contenente la patologia come sopra riportato.
• In caso di utilizzo di strutture del Servizio Sanitario Nazionale
Faremutua, per il tramite di UniSalute, rimborsa
integralmente i ticket sanitari a carico del Socio. Per
ottenere il rimborso è necessario che il Socio alleghi
alla fattura la copia del la richiesta del medico curante
contenente la patologia come sopra riportato e copia
del certificato di Pronto Soccorso.
!
Il limite di spesa annuo a disposizione per la presente copertura è di € 250,00 per persona.
DIAGNOSI COMPARATIVA
La Società dà la possibilità al Socio di avere un secondo e
qualificato parere sulla precedente diagnosi fatta dal proprio medico, con le indicazioni terapeutiche più utili per
trattare la patologia in atto.
Telefonando al numero verde della Centrale Operativa
UniSalute 800-009621, il Socio verrà informato sulla
procedura da attivare per ottenere la prestazione.
La Società mette a disposizione del Socio i seguenti servizi:
1. Consulenza Internazionale.
UniSalute rilascerà al Socio un referto scritto contenente le indicazioni di un medico specialista individuato da Best Doctors® e la cui specialità risulti
appropriata al caso. Tale referto sarà redatto in base
all’analisi della documentazione sanitaria richiesta per ricostruire la diagnosi e conterrà specifiche
NOI SALUTE MEDIO
L’insieme delle prestazioni sopraindicate è fornito
esclusivamente per le seguenti patologie:
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AIDS
Morbo di Alzheimer
Perdita della vista
Cancro
Coma
Malattie cardiovascolari
Perdita dell’udito
Insufficienza renale
Perdita della parola
Trapianto di organo
Patologia neuro motoria
Sclerosi multipla
Paralisi
Morbo di Parkinson
Infarto
Ictus
Ustioni Gravi
Per l’attivazione della copertura, il Socio dovrà contattare
UniSalute e concordare con il medico la documentazione
necessaria; dovrà poi inviare alla Società la documentazione clinica in Suo possesso, richiesta dal medico UniSalute,
in relazione alla specifica patologia per la quale viene richiesta la diagnosi comparativa. Tale documentazione sarà
poi inoltrata dalla Società, con costi a proprio carico, ai
consulenti medici esterni per l’individuazione del miglior
terapeuta italiano o estero per quella specifica patologia.
PRESTAZIONI A TARIFFE AGEVOLATE UNISALUTE
Qualora una prestazione non sia in copertura perché non
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prevista dal Piano sanitario o per esaurimento del limite di
spesa annuo e rimanga a totale carico del Socio, è possibile richiedere comunque alla Centrale Operativa la prenotazione della prestazione e l’invio alla struttura , prescelta
tra quelle facenti parte della Rete, di un fax che consentirà
di ottenere l’applicazione di tariffe riservate a UniSalute
con un conseguente risparmio rispetto al tariffario normalmente previsto.
L’applicazione delle tariffe riservate non è operante per le
garanzie di odontoiatria/ortodonzia.
CONSULENZA ORGANIZZATIVA SOCIO ASSISTENZIALE
La copertura fornisce una Consulenza Specialistica
Socio Assistenziale al Socio che dovesse trovarsi, a causa
di malattia o a seguito di un infortunio avvenuto successivamente alla data di iscrizione alla Mutua, in uno stato di
non autosufficienza permanente, intendendo per tale lo
stato in cui sia necessario l’aiuto di un terzo per compiere
due o più degli atti ordinari della vita quotidiana, quali
spostarsi, lavarsi, vestirsi e nutrirsi.
UniSalute metterà a disposizione una centrale operativa
alla quale il Socio o un suo familiare potrà rivolgersi per
sottoporre il proprio caso.
UniSalute, dopo aver effettuato una specifica valutazione
sulla singola posizione e considerate le specifiche necessità attraverso un’adeguata intervista telefonica direttamente effettuata dal proprio Case Manager, proporrà :
• un Servizio di indirizzamento, ai servizi sanitari /
sociali più opportuni per la persona non autosufficiente;
• darà informazioni sui servizi sanitari/sociali
forniti dalle strutture socio assistenziali del territorio,
fornendo indicazioni sugli uffici deputati a svolgere
queste mansioni;
• fornirà al Socio la “Guida Generale” contenete tutti
i vari passaggi burocratici, amministrativi e normativi,
che regolamentano la posizione dei non autosufficienti e che devono essere attuati a tutela e presidio del
Socio in questa condizione.
SERVIZI DI CONSULENZA E ASSISTENZA
I seguenti servizi di consulenza vengono forniti dalla Centrale Operativa di UniSalute telefonando, dall’Italia, dal
lunedì al venerdì dalle 8.30 alle 19.30 e dall’estero.
a) Informazioni sanitarie telefoniche
La Centrale Operativa attua un servizio di informazione sanitaria in merito a:
• strutture sanitarie pubbliche e private: ubicazione e
specializzazioni;
• indicazioni sugli aspetti amministrativi dell’attività
sanitaria (informazioni burocratiche,esenzione 19
ticket, ecc.);
• assistenza diretta e indiretta in Italia e all’estero;
• centri medici specializzati per particolari patologie
in Italia e all’estero;
• farmaci: composizione, indicazioni e controindicazioni.
b) Prenotazione di prestazioni sanitarie
La Centrale Operativa fornisce un servizio di prenotazione delle prestazioni sanitarie garantite dal piano
nella forma di assistenza diretta nelle strutture sanitarie convenzionate da UniSalute per Faremutua.
I seguenti servizi di consulenza e di assistenza vengono forniti dalla Centrale Operativa di UniSalute in
Italia per tutto l’arco delle 24 ore.
c) Pareri medici
Qualora in conseguenza di infortunio o di malattia il
Socio necessiti di una consulenza telefonica urgente
da parte di un medico, la Centrale Operativa fornirà
tramite i propri medici le informazioni e i consigli
richiesti.
d) Invio di un medico
Nel caso in cui in conseguenza di infortunio o di
malattia, il Socio, in Italia, necessiti di un medico dalle
ore 20 alle ore 8 nei giorni feriali o per le 24 nei giorni
festivi e non riesce a reperirlo la Centrale Operativa
accertata la necessità della prestazione, provvederà ad
inviare, a proprie spese, uno dei medici convenzionati.
In caso di impossibilità da parte di uno dei medici convenzionati ad intervenire personalmente, la Centrale
Operativa organizzerà , in via sostitutiva, il trasferimento del Socio nel centro medico idoneo più vicino
mediante autoambulanza, tenendo a proprio carico le
spese relative.
2. CASI DI NON
OPERATIVITÀ DEL PIANO
Il Piano sanitario non comprende tutti gli eventi
riconducibili al tipo di copertura prevista, non tutte le
spese sostenute per le prestazioni sanitarie garantite sono
coperte dal Piano stesso.
Il Piano sanitario non è operante per:
• le cure e/o gli interventi per l’eliminazione o la
correzione di difetti fisici* o di malformazioni**
preesistenti alla stipulazione del Piano sanitario;
• la cura delle malattie mentali e dei disturbi psichici
in genere, compresi i comportamenti nevrotici;
• le protesi dentarie, la cura delle parodontopatie, le
cure dentarie e gli accertamenti odontoiatrici;
• le prestazioni mediche aventi finalità estetiche (salvo
gli interventi di chirurgia plastica ricostruttiva resi
necessari da infortuni o da interventi demolitivi
avvenuti durante l’operatività del Piano sanitario);
NOI SALUTE MEDIO
• i ricoveri durante i quali vengono compiuti solamente accertamenti o terapie fisiche che, per la loro
natura tecnica, possono essere effettuati anche in
ambulatorio;
• gli accertamenti per infertilità e pratiche mediche
finalizzate alla fecondazione artificiale;
• i ricoveri causati dalla necessità del Socio di avere
assistenza di terzi per effettuare gli atti elementari
della vita quotidiana nonché i ricoveri per lunga degenza. Si intendono quali ricoveri per lunga degenza
quelli determinati da condizioni fisiche del Socio che
non consentono più la guarigione con trattamenti
medici e che rendono necessaria la permanenza in
Istituto di cura per interventi di carattere assistenziale o fisioterapico di mantenimento.
• gli interventi per sostituzione di protesi ortopediche
di qualunque tipo;
• il trattamento delle malattie conseguenti all’abuso di
alcool e di psicofarmaci, nonché all’uso non terapeutico di stupefacenti o di allucinogeni;
• gli infortuni derivanti dalla pratica di sport estremi e
pericolosi, quali ad esempio gli sport aerei, motoristici, automobilistici, il free-climbing, il rafting e
l’alpinismo estremo, nonché dalla partecipazione
alle relative gare e prove di allenamento, siano esse
ufficiali o meno;
• gli infortuni causati da azioni dolose compiute dal
Socio;
• gli infortuni dovuti a tentato suicidio, autolesionismo ed azioni delittuose in genere;
• le conseguenze dirette o indirette di trasmutazione del nucleo dell’atomo di radiazioni provocate
dall’accelerazione artificiale di particelle atomiche e
di esposizione a radiazioni ionizzanti;
• le conseguenze di guerra, insurrezioni, movimenti
tellurici ed eruzioni vulcaniche ed eventi atmosferici;
• le terapie non riconosciute dalla medicina ufficiale.
* Per difetto fisico si intende la deviazione dal normale assetto morfologico di un organismo o di parti di suoi organi per condizioni morbose o
traumatiche acquisite.
**Per malformazione si intende la deviazione dal normale assetto morfologico di un organismo o di parti di suoi organi per condizioni morbose
congenite.
!
La Centrale Operativa è in ogni caso a disposizione
dei Soci per chiarire eventuali dubbi che dovessero
presentarsi in merito a situazioni di non immediata
definibilità.
3. BENEFICIARI DELLA
PRESTAZIONE DI
ASSISTENZA SANITARIA
La copertura è prestata a favore dei Soci di Faremutua.
La copertura può essere estesa al coniuge o al convivente
“more uxorio” e ai figli tutti risultanti dallo stato di famiglia. In questo caso dovranno essere incluse tutte le persone come sopra indicate risultanti dallo stato di famiglia.
4. ALCUNI CHIARIMENTI
IMPORTANTI
TERMINI DI ASPETTATIVA
La copertura decorre dalle ore 00.00:
• del giorno di effetto del Piano sanitario per gli
infortuni;
• del 30° giorno successivo a quello di effetto del Piano
sanitario per le malattie.
INCLUSIONI/ESCLUSIONI
I figli e il coniuge o convivente “more uxorio”, risultanti
dallo stato di famiglia del Socio al momento dell’effetto della copertura del titolare, debbono essere inseriti
contestualmente al titolare oppure alla prima scadenza
associativa.
LIMITI DI ETÀ
Il Piano sanitario può essere stipulato o rinnovato fino al
raggiungimento dell’80º anno di età del titolare, cessando
automaticamente alla prima scadenza annuale del Piano
stesso al compimento dell’81º anno di età da parte del titolare; in tal caso per tutti i componenti del nucleo familiare
del titolare il Piano sanitario cessa nel medesimo momento
in cui termina per il titolare.
Qualora, invece, un componente del nucleo familiare
raggiunga l’80º anno di età, il Piano sanitario cesserà alla
prima scadenza annua limitatamente a questo Socio.
GESTIONE DEI DOCUMENTI DI SPESA (FATTURE E
RICEVUTE)
a) prestazioni in strutture sanitarie convenzionate da
UniSalute per Faremutua
La documentazione di spesa per prestazioni sanitarie
autorizzate da UniSalute effettuate in strutture sanitarie convenzionate viene consegnata direttamente dalla
struttura al Socio.
b) Prestazioni in strutture del Servizio Sanitario Nazio-
NOI SALUTE MEDIO
20
nale
La documentazione di spesa ricevuta in copia, viene
conservata e allegata alle richieste di rimborso come
previsto per legge. Qualora UniSalute dovesse richiedere al Socio la produzione degli originali verrà restituita, con cadenza mensile, la sola documentazione
eventualmente ricevuta in originale.
QUALI RIEPILOGHI INVIA UNISALUTE NEL CORSO
DELL’ANNO?
Ritenendo di soddisfare in questo modo le esigenze di
trasparenza e di aggiornamento dei Soci sullo stato delle
loro richieste di rimborso, UniSalute provvede ad inviare
nel corso dell’anno i seguenti rendiconti:
• riepilogo mensile delle richieste di rimborso in
attesa di documentazione liquidate e non liquidate nel
corso del mese passato;
• riepilogo annuale di tutta la documentazione di
spesa presentata nel corso dell’anno con l’indicazione
dell’importo richiesto, dell’importo liquidato e
dell’eventuale quota di spesa rimasta a carico del
Socio.
5. CONTRIBUTI
I contributi annui per il complesso delle prestazioni
suindicate, comprensivi di oneri fiscali, corrispondono ai
seguenti importi:
∙∙ Socio già in copertura con il Piano sanitario
Faremutua Base
€ 120,00
∙∙ Coniuge o convivente “more uxorio”
€ 100,00
∙∙ Ogni figlio
€ 95,00
• Interventi sul plesso brachiale
OCULISTICA
• Interventi per neoplasie del globo oculare
• Intervento di enucleazione del globo oculare
OTORINOLARINGOIATRIA
• Asportazione di tumori maligni del cavo orale
• Asportazione di tumori parafaringei, dell’ugola
(intervento di ugulotomia) e delle corde vocali
(intervento di cordectomia)
• Interventi demolitivi del laringe (intervento di
laringectomia totale o parziale)
• Asportazione di tumori maligni del seno etmoidale,
frontale, sfenoidale e mascellare
• Ricostruzione della catena ossiculare
• Intervento per neurinoma dell’ottavo nervo cranico
• Asportazione di tumori glomici timpano-giugulari
CHIRURGIA DEL COLLO
• Tiroidectomia totale con svuotamento laterocervicale
mono o bilaterale
• Intervento per gozzo retrosternale con
mediastinotomia
CHIRURGIA DELL’APPARATO RESPIRATORIO
• Interventi per tumori tracheali, bronchiali, polmonari
o pleurici
• Interventi per fistole bronchiali
• Interventi per echinococcosi polmonare
• Pneumectomia totale o parziale
• Interventi per cisti o tumori del mediastino
CHIRURGIA CARDIOVASCOLARE
6. ELENCO GRANDI
INTERVENTI CHIRURGICI
NEUROCHIRURGIA
• Interventi di neurochirurgia per via craniotomica o
transorale
• Interventi di cranioplastica
• Intervento sulla ipofisi per via transfenoidale
• Asportazione tumori dell’orbita
• Asportazione di processi espansivi del rachide (intra
e/o extramidollari)
• Interventi per ernia del disco e/o per mielopatie di
altra natura a livello cervicale per via anteriore o
posteriore
21
•
•
•
•
Interventi sul cuore per via toracotomica
Interventi sui grandi vasi toracici per via toracotomica
Interventi sull’aorta addominale per via laparotomica
Endarterectomia della arteria carotide e della arteria
vertebrale
• Decompressione della arteria vertebrale nel forame
trasversario
• Interventi per aneurismi: resezione e trapianto con
protesi
• Asportazione di tumore glomico carotideo
CHIRURGIA DELL’APPARATO DIGERENTE
• Interventi di resezione (totale o parziale) dell’esofago
• Interventi con esofagoplastica
• Intervento per mega-esofago
NOI SALUTE MEDIO
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Resezione gastrica totale
Resezione gastro-digiunale
Intervento per fistola gastro-digiunocolica
Colectomie totali, emicolectomie e resezioni
rettocoliche per via anteriore (con o senza colostomia)
Interventi di amputazione del retto-ano
Interventi per megacolon per via anteriore o
addomino-perineale
Exeresi di tumori dello spazio retroperitoneale
Drenaggio di ascesso epatico
Interventi per echinococcosi epatica
Resezioni epatiche
Reinterventi per ricostruzione delle vie biliari
Interventi chirurgici per ipertensione portale
Interventi per pancreatite acuta o cronica per via
laparotomica
Interventi per cisti, pseudocisti o fistole pancreatiche
per via laparotomica
Interventi per neoplasie pancreatiche
CHIRURGIA PEDIATRICA
(gli interventi sotto elencati sono in copertura solo in
caso di neonati iscritti dal momento della nascita)
• Polmone cistico e policistico (lobectomia,
pneumonectomia)
• Correzione chirurgica di atresie e/o fistole congenite
• Correzione chirurgica di megauretere congenito
• Correzione chirurgica di megacolon congenito
TRAPIANTI DI ORGANO
• Tutti
UROLOGIA
•
•
•
•
Nefroureterectomia radicale
Surrenalectomia
Interventi di cistectomia totale
Interventi ricostruttivi vescicali con o senza
ureterosigmoidostomia
• Cistoprostatovescicolectomia
• Interventi di prostatectomia radicale per via
perineale, retropubica o trans-sacrale
• Interventi di orchiectomia con linfoadenectomia per
neoplasia testicolare
GINECOLOGIA
• Isterectomia radicale per via addominale o vaginale
con linfoadenectomia
• Vulvectomia radicale allargata con linfoadenectomia
inguinale e/o pelvica
• Intervento radicale per tumori vaginali con
linfoadenectomia
ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
•
•
•
•
Interventi per costola cervicale
Interventi di stabilizzazione vertebrale
Interventi di resezione di corpi vertebrali
Trattamento delle dismetrie e/o delle deviazioni degli
arti inferiori con impianti esterni
• Interventi demolitivi per asportazione di tumori ossei
• Interventi di protesizzazione di spalla, gomito, anca o
ginocchio
NOI SALUTE MEDIO
22
SOMMARIO
1. LE PRESTAZIONI DEL PIANO SANITARIO
P 27
2. CASI DI NON OPERATIVITÀ DEL PIANO
P 30
3. BENEFICIARI DELLA PRESTAZIONE DI ASSISTENZA SANITARIA
P 31
4. ALCUNI CHIARIMENTI IMPORTANTI
P 31
5. CONTRIBUTI
P 32
6. ELENCO GRANDI INTERVENTI CHIRURGICI
P 32
NOI SALUTE PIÙ
1. LE PRESTAZIONI DEL
PIANO SANITARIO
chirurgico”, avrà diritto a un’indennità di € 85,00 per
ogni giorno di ricovero per un periodo non superiore a 30
giorni per ricovero.
Il Piano sanitario è operante in caso di malattia e di infortunio avvenuto durante l’operatività del Piano stesso per le
seguenti coperture:
Per ricovero si intende la degenza in Istituto di cura comportante pernottamento: questo è il motivo per il quale, al
momento del calcolo dell’indennità sostitutiva, si provvede a corrispondere l’importo di cui sopra per ogni notte
trascorsa all’interno dell’Istituto di cura.
∙∙ ospedalizzazione domiciliare a seguito di ricovero
dovuto a malattia o infortunio;
∙∙ indennità giornaliera per grande intervento chirurgico;
∙∙ prestazioni di alta specializzazione;
∙∙ trattamenti fisioterapici riabilitativi a seguito di
infortunio;
∙∙ Prestazioni odontoiatriche particolari;
∙∙ Cure dentarie da infortunio;
∙∙ diagnosi comparativa;
∙∙ prestazioni a tariffe agevolate UniSalute;
∙∙ piano assistenziale individualizzato con tariffe agevolate
∙∙ servizi di consulenza e assistenza.
OSPEDALIZZAZIONE DOMICILIARE A SEGUITO DI
RICOVERO DOVUTO A MALATTIA O INFORTUNIO
Il Piano sanitario, per un periodo di 7 giorni successivo
alla data di dimissione (purchè richiesto entro 30
giorni dalla data di dimissione stessa), per ricovero
dovuto a malattia o infortunio, e avvenuto successivamente alla data di effetto del Piano stesso, mette a disposizione tramite la propria rete convenzionata prestazioni
di ospedalizzazione domiciliare, di assistenza medica,
riabilitativa, infermieristica e farmacologica, tendente al
recupero della funzionalità fisica.
La Società concorderà il programma medico/riabilitativo
con il Socio secondo le prescrizioni dei sanitari che hanno
effettuato le dimissioni e con attuazione delle disposizioni
contenute nelle stesse, fornendo consulenza e organizzazione delle prestazioni, eventualmente anche di tipo
assistenziale.
La copertura è operante esclusivamente in caso di
utilizzo di strutture sanitarie convenzionate da UniSalute per Faremutua ed effettuate da medici convenzionati
Le prestazioni erogate al Socio vengono liquidate direttamente da Faremutua, per il tramite di UniSalute, alle
strutture stesse, senza l’applicazione di alcun importo a
carico del Socio.
INDENNITÀ GIORNALIERA PER GRANDE INTERVENTO
CHIRURGICO
Per “Grandi interventi chirurgici” si intendono quelli elencati al successivo capitolo 10.
Il Socio, in caso di ricovero per “Grande intervento
27
PRESTAZIONI DI ALTA SPECIALIZZAZIONE
Alta diagnostica radiologica (esami stratigrafici e contrastografici) (“anche digitale”)
∙∙ Angiografia
∙∙ Artrografia
∙∙ Broncografia
∙∙ Cistografia
∙∙ Cistouretrografia
∙∙ Clisma opaco
∙∙ Colangiopancreatografia endoscopica retrogada
(ERCP)
∙∙ Colangiografia percutanea (PTC)
∙∙ Colangiografia trans Kehr
∙∙ Colecistografia
∙∙ Dacriocistografia/Dacriocistotac
∙∙ Defecografia
∙∙ Fistolografia
∙∙ Flebografia
∙∙ Fluorangiografia
∙∙ Galattografia
∙∙ Isterosalpingografia
∙∙ Mielografia
∙∙ Retinografia
∙∙ Rx esofago con mezzo di contrasto
∙∙ Rx stomaco e duodeno con mezzo di contrasto
∙∙ Rx tenue e colon con mezzo di contrasto
∙∙ Scialografia
∙∙ Splenoportografia
∙∙ Urografia
∙∙ Vesciculodeferentografia
∙∙ Videoangiografia
∙∙ Wirsunggrafia
Accertamenti
∙∙ Risonanza Magnetica Nucleare (RMN) (inclusa angio
RMN)
∙∙ Scintigrafia
• La copertura è operante esclusivamente in caso di
utilizzo di strutture del Servizio Sanitario Nazionale
Faremutua, per il tramite di UniSalute, rimborsa integralmente i ticket sanitari a carico del Socio. Per ottenere
il rimborso è necessario che il Socio alleghi alla fattura
la copia della richiesta del medico curante contenente la
patologia presunta o accertata.
!
Il limite di spesa annuo a disposizione per la presente
copertura è di € 5.000,00 per persona.
NOI SALUTE PIÙ
TRATTAMENTI FISIOTERAPICI RIABILITATIVI A SEGUITO
DI INFORTUNIO
Il Piano sanitario provvede al pagamento delle spese per i
trattamenti fisioterapici, a seguito di infortunio, esclusivamente a fini riabilitativi, in presenza di un certificato di Pronto Soccorso, sempreché siano prescritte da
medico “di base” o da specialista la cui specializzazione
sia inerente alla patologia denunciata e siano effettuate da
personale medico o paramedico abilitato in terapia della
riabilitazione il cui titolo dovrà essere comprovato dal
documento di spesa.
Non rientrano in copertura prestazioni effettuate presso
palestre, club ginnico-sportivi, studi estetici, alberghi salute,
medical hotel, centri benessere anche se con annesso centro
medico.
• In caso di utilizzo di strutture sanitarie convenzionate da UniSalute per Faremutua ed effettuate
da medici convenzionati
Le prestazioni erogate al Socio vengono liquidate direttamente da Faremutua, per il tramite di UniSalute,
alle strutture stesse, senza l’applicazione di importi a
carico del Socio. Il Socio dovrà presentare alla struttura la prescrizione del proprio medico curante contenente la patologia come sopra riportato.
• In caso di utilizzo di strutture del Servizio Sanitario Nazionale
Faremutua, per il tramite di UniSalute, rimborsa
integralmente i ticket sanitari a carico del Socio. Per
ottenere il rimborso è necessario che il Socio alleghi
alla fattura la copia del la richiesta del medico curante
contenente la patologia come sopra riportato e copia
del certificato di Pronto Soccorso.
!
Il limite di spesa annuo a disposizione per la presente
copertura è di € 250,00 per persona.
PRESTAZIONI ODONTOIATRICHE PARTICOLARI
In deroga a quanto previsto al capitolo 4 “Casi di non operatività del Piano”, la Società provvede al pagamento di una
visita specialistica e una seduta di igiene orale professionale
l’anno in strutture sanitarie convenzionate da UniSalute
per Faremutua indicate dalla Centrale Operativa previa
prenotazione. Le prestazioni sotto indicate sono nate per
monitorare l’eventuale esistenza di stati patologici, ancorché
non ancora conclamati, e si prevede siano particolarmente
opportune per soggetti che abbiano sviluppato casi di familiarità.
• Ablazione del tartaro mediante utilizzo di ultrasuoni, o in alternativa, qualora si rendesse necessario,
mediante il ricorso ad un altro tipo di trattamento per
l’igiene orale. La Società provvederà al pagamento
della prestazione fino ad un massimo di € 60,00;
• Visita specialistica odontoiatrica.
NOI SALUTE PIÙ Restano invece a carico del Socio, se richieste, ulteriori
prestazioni, quali, ad esempio, la fluorazione, la levigatura
delle radici, la levigatura dei solchi ecc.
Qualora, a causa della particolare condizione clinica e/o
patologica del Socio, il medico della struttura convenzionata riscontri, in accordo con la Società, la necessità
di effettuare una seconda seduta di igiene orale nell’arco
dello stesso anno associativo, la Società provvederà ad
autorizzare e liquidare la stessa nei limiti sopra indicati.
CURE DENTARIE DA INFORTUNIO
In deroga a quanto previsto al capitolo 4, punto 3, il Piano
sanitario copre le spese sostenute per prestazioni odontoiatriche e ortodontiche, a seguito di infortunio in presenza
di:
• radiografie e referti radiologici
• referto di Pronto Soccorso con specifica indicazione del
trauma e dell’evidenza obiettiva dello stesso, allegando
eventuali consulenze specialistiche ed esami strumentali.
In caso di utilizzo di strutture sanitarie convenzionate da UniSalute per Faremutua ed effettuate da medici
convenzionati
Le spese vengono liquidate direttamente dalla Società alle
strutture con l’applicazione di uno scoperto del 15% che
dovrà essere versato dal Socio alla struttura.
In caso di utilizzo del Servizio Sanitario Nazionale
UniSalute rimborsa integralmente i ticket sanitari
!
Il limite di spesa annuo a disposizione per la presente
copertura è di € 200,00 per persona.
DIAGNOSI COMPARATIVA
La Società dà la possibilità al Socio di avere un secondo e
qualificato parere sulla precedente diagnosi fatta dal proprio medico, con le indicazioni terapeutiche più utili per
trattare la patologia in atto.
Telefonando al numero verde della Centrale Operativa
UniSalute, il Socio verrà informato sulla procedura da
attivare per ottenere la prestazione.
La Società mette a disposizione del Socio i seguenti servizi:
1. Consulenza Internazionale.
UniSalute rilascerà al Socio un referto scritto contenente le indicazioni di un medico specialista individuato da Best Doctors® e la cui specialità risulti
appropriata al caso. Tale referto sarà redatto in base
all’analisi della documentazione sanitaria richiesta per ricostruire la diagnosi e conterrà specifiche
informazioni riguardanti il curriculum del medico
interpellato.
2. Trova Il Medico.
UniSalute, attraverso Best Doctors®, metterà in con28
tatto il Socio con un massimo di tre specialisti scelti
tra i più qualificati nel trattamento della patologia in
atto. A tal fine Best Doctors® ricerca nel suo database
e identifica gli specialisti con una particolare competenza nel trattamento della malattia, tenendo conto,
quando possibile, delle preferenze geografiche del
Socio.
3. Trova la Miglior Cura.
Qualora il Socio intenda avvalersi di uno dei medici
segnalati da UniSalute, la stessa, attraverso Best Doctors®, provvederà a fissare tutti gli appuntamenti e a
prendere gli accordi per l’accettazione presso l’Istituto di cura, l’alloggio in albergo, il trasporto in automobile o ambulanza del Socio laddove necessario. Best
Doctors® supervisionerà il pagamento delle fatture/
ricevute e garantirà che la fatturazione sia corretta e
priva di duplicazioni, errori e abusi. L’esclusiva rete
di centri di eccellenza di Best Doctors® consentirà
al Socio di godere di sconti significativi sulle tariffe
mediche.
L’insieme delle prestazioni sopraindicate è fornito
esclusivamente per le seguenti patologie:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
AIDS
Morbo di Alzheimer
Perdita della vista
Cancro
Coma
Malattie cardiovascolari
Perdita dell’udito
Insufficienza renale
Perdita della parola
Trapianto di organo
Patologia neuro motoria
Sclerosi multipla
Paralisi
Morbo di Parkinson
Infarto
Ictus
Ustioni Gravi
Per l’attivazione della copertura, il Socio dovrà contattare
UniSalute e concordare con il medico la documentazione
necessaria; dovrà poi inviare alla Società la documentazione clinica in Suo possesso, richiesta dal medico UniSalute,
in relazione alla specifica patologia per la quale viene richiesta la diagnosi comparativa. Tale documentazione sarà
poi inoltrata dalla Società, con costi a proprio carico, ai
consulenti medici esterni per l’individuazione del miglior
terapeuta italiano o estero per quella specifica patologia.
PRESTAZIONI A TARIFFE AGEVOLATE UNISALUTE
Qualora una prestazione non sia in copertura perché non
prevista dal Piano sanitario o per esaurimento del limite di
spesa annuo e rimanga a totale carico del Socio, è possibile richiedere comunque alla Centrale Operativa la prenotazione della prestazione e l’invio alla struttura , prescelta
tra quelle facenti parte della Rete, di un fax che consentirà
29
di ottenere l’applicazione di tariffe riservate a UniSalute
con un conseguente risparmio rispetto al tariffario normalmente previsto.
L’applicazione delle tariffe riservate è operante per le
garanzie di odontoiatria/ortodonzia.
PIANO ASSISTENZIALE INDIVIDUALIZZATO CON
TARIFFE AGEVOLATE
La copertura fornisce un Piano Assistenziale Individualizzato al Socio che dovesse trovarsi, a causa di malattia o
a seguito di un infortunio avvenuto successivamente alla
data iscrizione alla Mutua, in uno stato di non autosufficienza permanente, intendendo per tale lo stato in cui
sia necessario l’aiuto di un terzo per compiere due o più
degli atti ordinari della vita quotidiana quali spostarsi,
lavarsi, vestirsi e nutrirsi.
La Società metterà a disposizione una centrale operativa
h24 alla quale il Socio o un suo familiare potrà rivolgersi
per sottoporre il proprio caso.
UniSalute, dopo aver effettuato una specifica valutazione
sulla singola posizione e considerate le specifiche necessità attraverso un’adeguata intervista telefonica direttamente effettuata dal proprio Case Manager, proporrà :
• Una Guida Specifica del territorio di appartenenza
del cliente realizzata tramite una raccolta dati effettuata con intervista telefonica. UniSalute fornirà consulenza specifica per il comune di residenza contenete
tutti i vari passaggi , burocratici, amministrativi e
normativi che regolamentano la posizione dei non
autosufficienti e che devono essere attuati a tutela e
presidio del Socio in questa condizione.
• Per il tramite di un Case Manager la compilazione
di un PAI (Piano Assistenziale Individualizzato)
cioè uno strumento operativo di eccellenza per l’area
infermieristica che ha lo scopo di valutare la persona
dal punto di vista clinico, assistenziale, sociale ed
economico per elaborare un piano di assistenza che
soddisfi tutte le necessità riscontrate.
• Il PAI permetterà l’attivazione delle prestazioni
assistenziali/mediche necessarie. Le prestazioni verranno erogate con l’utilizzo delle tariffe
agevolate UniSalute ed il pagamento sarà a carico
del Socio.
• La centrale operativa farà da tramite tra il Socio ed il
fornitore per creare un calendario delle prestazioni
attivate e controllerà l’andamento del PAI insieme al
Case Manager.
Grazie alla competenza e specializzazione in campo sanitario, UniSalute è in grado di erogare ai propri assistiti un
servizio di assistenza globale in caso di non autosufficienza
permanente unico sul mercato.
Si tratta dell’attivazione di una rete sanitaria e assistenziale che offre alla persona non autosufficiente e alla sua
famiglia una presa in carico globale.
Per gestire il processo LTC, UniSalute si avvale di un
NOI SALUTE PIÙ
processo gestionale informatizzato che prevede il coinvolgimento e il coordinamento di:
• Case manager
è un infermiere con spiccate caratteristiche finalizzate
a risolvere le problematiche legate alla non autosufficienza. Organizza l’assistenza e fornisce una consulenza socio/sanitaria al paziente attraverso una gestione
globale e personalizzata e l’elaborazione di un Piano
Assistenziale Individualizzato (PAI).
• Centrale assistenza
attiva 24 h su 24 che, in accordo con il Case Manager
effettua una valutazione puntuale delle necessità
dell’assistito e media le esigenze del cliente con le
risposte dei fornitori attraverso una gestione informatizzata di tutti i provider territoriali che intervengono
nella gestione del paziente non autosufficiente a livello domiciliare (badanti, infermieri, geriatri).
Le tappe del processo si possono così sintetizzare:
• intervista telefonica per l’individuazione delle necessità dell’assistito;
• consulenza specifica socio/assistenziale. UniSalute fornirà consulenza specifica per il comune di
residenza del non autosufficiente contenete tutti i vari
passaggi , burocratici, amministrativi e normativi che
regolamentano la sua posizione;
• costruzione e gestione del PAI (Piano di Assistenza
Individualizzato).
Il Piano Assistenziale Individualizzato (PAI) è lo strumento
operativo di eccellenza per l’area infermieristica che ha lo
scopo di:
• valutare la persona dal punto di vista clinico, assistenziale, sociale ed economico al fine di elaborare
un piano di assistenza che soddisfi tutte le necessità
riscontrate;
• consentire la definizione di un piano di intervento
assistenziale del cliente mediante:
• definizione dei problemi
• definizione degli obiettivi da raggiungere
• pianificazione delle attività di tipo sanitario e socio-assistenziale
• pianificazione di attività di revisione e verifica
ticket, ecc.);
• assistenza diretta e indiretta in Italia e all’estero;
• centri medici specializzati per particolari patologie
in Italia e all’estero;
• farmaci: composizione, indicazioni e controindicazioni.
b) Prenotazione di prestazioni sanitarie
La Centrale Operativa fornisce un servizio di prenotazione delle prestazioni sanitarie garantite dal piano
nella forma di assistenza diretta nelle strutture sanitarie convenzionate da UniSalute per Faremutua.
I seguenti servizi di consulenza e di assistenza vengono forniti dalla Centrale Operativa di UniSalute in
Italia per tutto l’arco delle 24 ore.
c) Pareri medici
Qualora in conseguenza di infortunio o di malattia il
Socio necessiti di una consulenza telefonica urgente
da parte di un medico, la Centrale Operativa fornirà
tramite i propri medici le informazioni e i consigli
richiesti.
d) Invio di un medico
Nel caso in cui in conseguenza di infortunio o di
malattia, il Socio, in Italia, necessiti di un medico dalle
ore 20 alle ore 8 nei giorni feriali o per le 24 nei giorni
festivi e non riesce a reperirlo la Centrale Operativa
accertata la necessità della prestazione, provvederà ad
inviare, a proprie spese, uno dei medici convenzionati.
In caso di impossibilità da parte di uno dei medici convenzionati ad intervenire personalmente, la Centrale
Operativa organizzerà , in via sostitutiva, il trasferimento del Socio nel centro medico idoneo più vicino
mediante autoambulanza, tenendo a proprio carico le
spese relative.
2. CASI DI NON
OPERATIVITÀ DEL PIANO
Il Piano sanitario non comprende tutti gli eventi riconducibili al tipo di copertura prevista, non tutte le spese sostenute per le prestazioni sanitarie garantite sono coperte dal
Piano stesso.
SERVIZI DI CONSULENZA E ASSISTENZA
I seguenti servizi di consulenza vengono forniti dalla Centrale Operativa di UniSalute telefonando, dall’Italia, 1 dal
lunedì al venerdì dalle 8.30 alle 19.30 e dall’estero.
a) Informazioni sanitarie telefoniche
La Centrale Operativa attua un servizio di informazione sanitaria in merito a:
strutture sanitarie pubbliche e private: ubicazione e
specializzazioni;
• indicazioni sugli aspetti amministrativi dell’attività
sanitaria (informazioni burocratiche,esenzione NOI SALUTE PIÙ Il Piano sanitario non è operante per:
• le cure e/o gli interventi per l’eliminazione o la
correzione di difetti fisici* o di malformazioni**
preesistenti alla stipulazione del Piano sanitario;
• la cura delle malattie mentali e dei disturbi psichici
in genere, compresi i comportamenti nevrotici;
• le protesi dentarie, la cura delle parodontopatie, le
cure dentarie e gli accertamenti odontoiatrici;
• le prestazioni mediche aventi finalità estetiche (salvo
gli interventi di chirurgia plastica ricostruttiva resi
necessari da infortuni o da interventi demolitivi
avvenuti durante l’operatività del Piano sanitario);
30
• i ricoveri durante i quali vengono compiuti solamente accertamenti o terapie fisiche che, per la loro
natura tecnica, possono essere effettuati anche in
ambulatorio;
• gli accertamenti per infertilità e pratiche mediche
finalizzate alla fecondazione artificiale;
• i ricoveri causati dalla necessità del Socio di avere
assistenza di terzi per effettuare gli atti elementari
della vita quotidiana nonché i ricoveri per lunga degenza. Si intendono quali ricoveri per lunga degenza
quelli determinati da condizioni fisiche del Socio che
non consentono più la guarigione con trattamenti
medici e che rendono necessaria la permanenza in
Istituto di cura per interventi di carattere assistenziale o fisioterapico di mantenimento.
• gli interventi per sostituzione di protesi ortopediche
di qualunque tipo;
• il trattamento delle malattie conseguenti all’abuso di
alcool e di psicofarmaci, nonché all’uso non terapeutico di stupefacenti o di allucinogeni;
• gli infortuni derivanti dalla pratica di sport estremi e
pericolosi, quali ad esempio gli sport aerei, motoristici, automobilistici, il free-climbing, il rafting e
l’alpinismo estremo, nonché dalla partecipazione
alle relative gare e prove di allenamento, siano esse
ufficiali o meno;
• gli infortuni causati da azioni dolose compiute dal
Socio;
• gli infortuni dovuti a tentato suicidio, autolesionismo ed azioni delittuose in genere;
• le conseguenze dirette o indirette di trasmutazione del nucleo dell’atomo di radiazioni provocate
dall’accelerazione artificiale di particelle atomiche e
di esposizione a radiazioni ionizzanti;
• le conseguenze di guerra, insurrezioni, movimenti
tellurici ed eruzioni vulcaniche ed eventi atmosferici;
• le terapie non riconosciute dalla medicina ufficiale.
3. BENEFICIARI DELLA
PRESTAZIONE DI
ASSISTENZA SANITARIA
La copertura è prestata a favore dei Soci di Faremutua.
La copertura può essere estesa al coniuge o al convivente
“more uxorio” e ai figli tutti risultanti dallo stato di famiglia. In questo caso dovranno essere incluse tutte le persone come sopra indicate risultanti dallo stato di famiglia.
4. ALCUNI CHIARIMENTI
IMPORTANTI
TERMINI DI ASPETTATIVA
La copertura decorre dalle ore 00.00:
• del giorno di effetto del Piano sanitario per gli infortuni;
• del 30° giorno successivo a quello di effetto del Piano
sanitario per le malattie.
INCLUSIONI/ESCLUSIONI
I figli e il coniuge o convivente “more uxorio”, risultanti
dallo stato di famiglia del Socio al momento dell’effetto della copertura del titolare, debbono essere inseriti
contestualmente al titolare oppure alla prima scadenza
associativa.
LIMITI DI ETÀ
* Per difetto fisico si intende la deviazione dal normale assetto morfologico di un organismo o di parti di suoi organi per condizioni morbose o
traumatiche acquisite.
**Per malformazione si intende la deviazione dal normale assetto morfologico di un organismo o di parti di suoi organi per condizioni morbose
congenite.
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La Centrale Operativa è in ogni caso a disposizione
dei Soci per chiarire eventuali dubbi che dovessero
presentarsi in merito a situazioni di non immediata
definibilità.
Il Piano sanitario può essere stipulato o rinnovato fino al
raggiungimento dell’80º anno di età del titolare, cessando
automaticamente alla prima scadenza annuale del Piano
stesso al compimento dell’81º anno di età da parte del titolare; in tal caso per tutti i componenti del nucleo familiare
del titolare il Piano sanitario cessa nel medesimo momento
in cui termina per il titolare.
Qualora, invece, un componente del nucleo familiare
raggiunga l’80º anno di età, il Piano sanitario cesserà alla
prima scadenza annua limitatamente a questo Socio.
NOI SALUTE PIÙ
5. CONTRIBUTI
I contributi annui per il complesso delle prestazioni
suindicate, comprensivi di oneri fiscali, corrispondono ai
seguenti importi:
∙∙ Socio già in copertura con il Piano sanitario
Faremutua Base
€ 220,00
∙∙ Coniuge o convivente “more uxorio”
€ 200,00
∙∙ Ogni figlio
€ 180,00
6. ELENCO GRANDI
INTERVENTI CHIRURGICI
NEUROCHIRURGIA
• Interventi di neurochirurgia per via craniotomica o
transorale
• Interventi di cranioplastica
• Intervento sulla ipofisi per via transfenoidale
• Asportazione tumori dell’orbita
• Asportazione di processi espansivi del rachide (intra
e/o extramidollari)
• Interventi per ernia del disco e/o per mielopatie di
altra natura a livello cervicale per via anteriore o
posteriore
• Interventi sul plesso brachiale
OCULISTICA
• Interventi per neoplasie del globo oculare
• Intervento di enucleazione del globo oculare
OTORINOLARINGOIATRIA
• Asportazione di tumori maligni del cavo orale
• Asportazione di tumori parafaringei, dell’ugola (intervento di ugulotomia) e delle corde vocali (intervento
di cordectomia)
• Interventi demolitivi del laringe (intervento di laringectomia totale o parziale)
• Asportazione di tumori maligni del seno etmoidale,
frontale, sfenoidale e mascellare
• Ricostruzione della catena ossiculare
• Intervento per neurinoma dell’ottavo nervo cranico
• Asportazione di tumori glomici timpano-giugulari
CHIRURGIA DEL COLLO
CHIRURGIA DELL’APPARATO RESPIRATORIO
• Interventi per tumori tracheali, bronchiali, polmonari
o pleurici
• Interventi per fistole bronchiali
• Interventi per echinococcosi polmonare
• Pneumectomia totale o parziale
• Interventi per cisti o tumori del mediastino
CHIRURGIA CARDIOVASCOLARE
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Interventi sul cuore per via toracotomica
Interventi sui grandi vasi toracici per via toracotomica
Interventi sull’aorta addominale per via laparotomica
Endarterectomia della arteria carotide e della arteria
vertebrale
• Decompressione della arteria vertebrale nel forame
trasversario
• Interventi per aneurismi: resezione e trapianto con
protesi
• Asportazione di tumore glomico carotideo
CHIRURGIA DELL’APPARATO DIGERENTE
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Interventi di resezione (totale o parziale) dell’esofago
Interventi con esofagoplastica
Intervento per mega-esofago
Resezione gastrica totale
Resezione gastro-digiunale
Intervento per fistola gastro-digiunocolica
Colectomie totali, emicolectomie e resezioni rettocoliche per via anteriore (con o senza colostomia)
Interventi di amputazione del retto-ano
Interventi per megacolon per via anteriore o addomino-perineale
Exeresi di tumori dello spazio retroperitoneale
Drenaggio di ascesso epatico
Interventi per echinococcosi epatica
Resezioni epatiche
Reinterventi per ricostruzione delle vie biliari
Interventi chirurgici per ipertensione portale
Interventi per pancreatite acuta o cronica per via
laparotomica
Interventi per cisti, pseudocisti o fistole pancreatiche
per via laparotomica
Interventi per neoplasie pancreatiche
UROLOGIA
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Nefroureterectomia radicale
Surrenalectomia
Interventi di cistectomia totale
Interventi ricostruttivi vescicali con o senza ureterosigmoidostomia
• Cistoprostatovescicolectomia
• Tiroidectomia totale con svuotamento laterocervicale
mono o bilaterale
• Intervento per gozzo retrosternale con mediastinotomia
NOI SALUTE PIÙ 32
• Interventi di prostatectomia radicale per via perineale, retropubica o trans-sacrale
• Interventi di orchiectomia con linfoadenectomia per
neoplasia testicolare
GINECOLOGIA
• Isterectomia radicale per via addominale o vaginale
con linfoadenectomia
• Vulvectomia radicale allargata con linfoadenectomia
inguinale e/o pelvica
• Intervento radicale per tumori vaginali con linfoadenectomia
ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
•
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•
Interventi per costola cervicale
Interventi di stabilizzazione vertebrale
Interventi di resezione di corpi vertebrali
Trattamento delle dismetrie e/o delle deviazioni degli
arti inferiori con impianti esterni
• Interventi demolitivi per asportazione di tumori ossei
• Interventi di protesizzazione di spalla, gomito, anca o
ginocchio
CHIRURGIA PEDIATRICA
(gli interventi sotto elencati sono in copertura solo in
caso di neonati iscritti dal momento della nascita)
• Polmone cistico e policistico (lobectomia, pneumonectomia)
• Correzione chirurgica di atresie e/o fistole congenite
• Correzione chirurgica di megauretere congenito
• Correzione chirurgica di megacolon congenito
TRAPIANTI DI ORGANO
• Tutti
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Coop Adriatica
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