LE FERITE
UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI BOLOGNA
CATTEDRA DI FISIOPATOLOGIA, SEMEIOTICA E METODOLOGIA CHIRURGICA
(Prof. Roberto Giardino)
FERITA
Soluzione di continuo recente delle parti molli,
interessante anche il rivestimento cutaneo,
conseguente ad un trauma
PIAGA
Soluzione di continuo non recente,con tendenza
alla guarigione
ULCERA
Soluzione di continuo non recente che non ha
tendenza alla guarigione
Le Ferite
La ferita è una soluzione di continuo prodotta
da un agente meccanico.
Le ferite si possono distinguere in
superficiali se interessano cute e tessuto sottocutaneo
profonde se interessano i piani anatomici sottostanti
penetranti se raggiungono una cavità (toracica,addominale)
Classificazione delle ferite
Escoriazioni
Ferite da taglio
Ferite da punta
Ferite lacero-contuse
Ferite d’arma da fuoco
Ferite a lembo
ESCORIAZIONI
Agente lesivo diretto
tangenzialmente alla cute
Danno anatomico limitato
ai piani superficiali
Facile porta di ingresso per i batteri
Possibili esiti permanenti
da materiale estraneo ritenuto (tatuaggi)
Ferite da taglio
Meccanismo
pressione – stiramento - azione combinata
Forma
rettilinea,circolare,ellittica,a lembo,
con o senza perdita di sostanza
Estensione - Profondità
Ferite da taglio
Ferite superficiali o semplici
Ferite complesse
con perdita di sostanza
a lembo
penetranti
Aspetto macroscopico
margini, fondo, estremi (codette)
Ferite da taglio: sintomi e segni clinici
Divaricamento dei margini
dipende da: elasticità del tessuto,mobilità,
direzione del taglio
Emorragia
dipende da: profondità ed estensione del
tessuto lesionato
può essere:capillare o a nappo
venosa
arteriosa
parenchimatosa
Dolore
dipende da: tipo di tagliente,dalla ragione colpita,
dalla rapidità e intensità dell’azione lesiva,dalla
sensibilità del soggetto
Limitazioni della funzione
Ferite da punta
La profondità prevale su lunghezza e larghezza
Meccanismo
compressione di un agente acuminato
su un’area corporea limitata.
Classificazione delle ferite da punta
Superficiali
Complesse
con interessamento di vasi e/o nervi
Penetranti
Trapassanti
Transfosse
Ferite da punta: sintomi e segni clinici
Dolore modesto
Emorragia
all’esterno può essere scarsa, ma attenzione alle emorragie profonde
Impotenza funzionale
Possibile ritenzione di corpi estranei
Complicanze settiche - tetano
FERITE LACERE E
LACERO-CONTUSE
Le forze lesive agiscono
sui tessuti con meccanismi di
trazione
stiramento
strappamento
compressione
morsi di animale,monconi ossei di fratture, ingranaggi,
ruote, cinghie di trasmissione ecc..
FERITE LACERE E LACERO-CONTUSE
ASPETTO CLINICO
Grande variabilità di morfologia
margini irregolari e sfrangiati,ecchimotici,sottominati
lesioni singole e multiple
Attenzione alla vitalità dei tessuti ed alla
possibile comparsa di necrosi
Scalpo: strappamento del cuoio capelluto causato
da violenta trazione sui capelli
FERITE DA MORSO DI ANIMALE
Ferite lacero-contuse spesso multiple e complesse
Interessano frequentemente zone di rilevante importanza
estetica o funzionale (volto, arti)
Alto rischio di infezione per l’ elevato
grado di contaminazione
FERITE D’ARMA DA FUOCO
La penetrazione di un proiettile dipende da:
- forza viva (massa e velocità)
- forma del proiettile
Classificazione:
a doccia
a setone
a fondo cieco
trapassanti
da scoppio
Ferite d’ arma da fuoco: aspetti clinici
Solo foro di entrata
Ritenzione del proiettile nelle parti molli
Foro di entrata - Foro di uscita
Complicanze settiche
tetano - gangrena gassosa
FERITE D’ ARMA DA FUOCO
FORO DI ENTRATA
FORO DI USCITA
Foro di entrata
diametro < al proiettile, alone ecchimotico o escoriativo;
tracce di ustione, affumicatura e tatuaggio
Foro di uscita
diametro > di quello di entrata, margini frastagliati
FERITE D’ ARMA DA FUOCO – LESIONI PROFONDE
VISCERALI
NEURO-VASCOLARI
SCHELETRICHE
FERITE A LEMBO
L’agente lesivo agisce tangenzialmente
alla superficie del tessuto
La vitalità del lembo è assicurata dal peduncolo
che lo connette ai tessuti circostanti
Elevato rischio di necrosi
CONTUSIONI
Non vi è soluzione di continuo della cute
I tessuti sottostanti presentano lesioni di vario grado:
soffusione emorragica > ematoma > necrosi
Contusioni: aspetti clinici
L’entità della lesione dipende oltre che dalle
caratteristiche dell’agente lesivo anche dalla
regione anatomica colpita e dalle caratteristiche di
elasticità della cute e dei piani sottostanti.
Contusioni lievi: Echimosi
Contusioni di media gravità: Ematoma
Contusioni gravi: Necrosi (diretta o indiretta)
COMPLICANZE DELLE FERITE
EMORRAGIA
LESIONI DI ORGANI PROFONDI
LESIONI DI FORMAZIONI VASCOLARI E NERVOSE
LESIONI SCHELETRICHE
ERNIE TRAUMATICHE
FISTOLE INTERNE ED ESTERNE
INFEZIONI LOCALI
GANGRENA GASSOSA – TETANO
CICATRICI RETRAENTI - CHELOIDI
COMPLICANZE DELLE FERITE – GANGRENA GASSOSA
SINDROME INFETTIVA ACUTA PROVOCATA DA GERMI
ANAEROBI TRAMITE LA CONTAMINAZIONE
AGENTI ETIOLOGICI
CLOSTRIDIUM PERFRINGENS, BACILLUS PUTRIFICUS, BACILLUS NOVYI,
BACILLUS HISTOLITICUS, BACILLUS SPORIGENES
BIOLOGIA ED EPIDEMIOLOGIA
ANAEROBI OBBLIGATI, SPORIGENI, PRESENTI NEL TERRENO,
ACQUA INQUINATA, CUTE, INTESTINO, CAVITA' OROFARINGEA
VIA DI PENETRAZIONE
TRAUMI PROFONDI CON NECROSI DEI TESSUTI - FRATTURE ESPOSTE INFEZIONI DA PIOGENI ASSOCIATE
MECCANISMO PATOGENETICO
AZIONE NECROTIZZANTE DIRETTA SUI TESSUTI CON PRODUZIONE
DI GAS CHE DIFFONDE RAPIDAMENTE. DIFFUSIONE SISTEMICA DI TOSSINE
COMPLICANZE DELLE FERITE – GANGRENA GASSOSA
SINTOMATOLOGIA LOCALE
EDEMA CON CUTE PALLIDA-VIOLACEA EPIDERMIDE SOLLEVATA
CON FLITTENE SIEROSE E SIEROEMORRAGICHE
CREPITAZIONE ALLA PRESSIONE PER PRESENZA DI GAS NEI
TESSUTI
MASSE MUSCOLARI COLOR CARNE LESSA - SFACELO DEI TESSUTI.
COMPLICANZE DELLE FERITE – GANGRENA GASSOSA
SINTOMATOLOGIA GENERALE
COMPROMISSIONE DELLO STATO GENERALE
TACHICARDIA, DISPNEA, FEBBRE INCOSTANTE
SOGGETTIVAMENTE LUCIDITA' CONSERVATA E
SENSO DI ANGOSCIA
TOSSIEMIA GRAVE
EVOLUZIONE MORTALE (> 25%)
COMPLICANZE DELLE FERITE – GANGRENA GASSOSA
PROFILASSI
RECENTAZIONE CHIRURGICA E SBRIGLIAMENTO
DI OGNI FERITA CONTAMINATA
TRATTAMENTO ANTIBIOTICO
SIERO ANTIGANGRENOSO
TERAPIA
SBRIGLIAMENTO CHIRURGICO
SE NECESSARIO AMPUTAZIONE DELL' ARTO
ANTIBIOTICOTERAPIA
OSSIGENOTERAPIA IPERBARICA
TERAPIA INTENSIVA
Importanza di una diagnosi tempestiva !
COMPLICANZE DELLE FERITE – TETANO
Malattia tossinfettiva provocata dal clostridium tetani,
caratterizzata da ipertono muscolare, con accessi spastici e convulsivi.
BIOLOGIA ED EPIDEMIOLOGIA
Anaerobio obbligato, sporigeno, gram positivo,
ubiquitario (terreno, polveri, feci, intestino animali).
VIA DI PENETRAZIONE
Ferite con zone anfrattuose e necrotiche,
ferite penetranti anche minime, ferite infette.
MECCANISMO PATOGENETICO
Scarso potere del germe di diffondere nei tessuti.
Produzione locale di una potentissima esotossina che diffonde
per via nervosa (placche motrici > assoni > S.N.C.)
Lesione dei neuroni motori dei nervi cranici
e di quelli delle corna anteriori del midollo spinale.
COMPLICANZE DELLE FERITE – TETANO
SINTOMATOLOGIA
Tempo di incubazione 7-12 gg.
Trisma, riso sardonico, facies tetanica
Opistotono, emprostotono, pleurostotono
Accessi tetanici scatenati da stimolazioni visive, acustiche, tattili
Spasmo della glottide, asfissia
Iperpiressia marcata
Sensorio integro
Exitus > 50% dei casi
FORME CLINICHE PARTICOLARI
Tetano localizzato - Tetano viscerale o splancnico
Tetano postoperatorio -Tetano puerperale - Tetano dei neonati
COMPLICANZE DELLE FERITE – TETANO
PROFILASSI
Generale
VACCINAZIONE (Prima dose e successivi richiami)
Ferite in soggetti non vaccinati
Immunoglobuline umane specifiche + vaccinazione
Ferite in soggetti correttamente vaccinati
Eventuale richiamo del vaccino
Locale
Sbrigliamento e recentazione delle ferite con zone anfrattuose e necrotiche
Corretta medicazione - Rimozione di corpi estranei
Antibioticoprofilassi
TERAPIA
Ricerca del focolaio d' ingresso e suo immediato trattamento
Alte dosi di immunoglobuline umane specifiche
Terapia intensiva - Eventuale ventilazione meccanica assistita
Agenti bloccanti a livello neuromuscolare (pancuronio) e miorilassanti (benzodiazepine)
Trattamento dell' iperpiressia e delle manifestazioni metaboliche.
LA GUARIGIONE DELLE FERITE
La guarigione delle ferite è quell’ insieme di fenomeni biologici che
portano alla riparazione di un tessuto leso
Il risultato del processo biologico è la cicatrice
La guarigione delle ferite rappresenta un aspetto
della rigenerazione tessutale
PROCESSO DI GUARIGIONE DELLE FERITE
GUARIGIONE PER PRIMA INTENZIONE
GUARIGIONE PER SECONDA INTENZIONE
RISPOSTA DEI TESSUTI AL TRAUMA - CICATRIZZAZIONE
INFIAMMAZIONE
ATTIVAZIONE DEI MECCANISMI DELLA COAGULAZIONE - EMOSTASI
COMPARSA DI ESSUDATO INFIAMMATORIO
(Neutrofili, Macrofagi, Linfociti)
FORMAZIONE DI TESSUTO DI GRANULAZIONE
TESSUTO CONNETTIVO IMMATURO
ALTO CONTENUTO DI AC. IALURONICO
RICCO DI VASI NEOFORMATI (NEOANGIOGENESI)
RICCO DI MACROFAGI E FIBROBLASTI
COLLAGENE DI TIPO III
RIEPITELIZZAZIONE
MIGRAZIONE E PROLIFERAZIONE DI CELLULE EPITELIALI
MATURAZIONE DELLA CICATRICE E SUO RIMODELLAMENTO
ACCUMULO DI FIBRE COLLAGENE TIPO I
AUMENTO DELLA RESISTENZA MECCANICA DEL TESSUTO
ORGANIZZAZIONE DEL COLLAGENE IN GRANDI FASCI DI FIBRE.
RISPOSTA DEI TESSUTI AL TRAUMA - CICATRIZZAZIONE
Una cicatrice si considera solida dopo 15 giorni
Il rimodellamento si completa dopo circa 6 mesi
FATTORI CHE INFLUISCONO SULLA
GUARIGIONE DELLE FERITE
FATTORI GENERALI
FATTORI LOCALI
ETA'
FORMA E DIMENSIONI
SESSO
SEDE
RAZZA
CONTAMINAZIONE
COSTITUZIONE
EDEMA
SQUILIBRI ORMONALI
FORMAZIONE DI EMATOMI
MALATTIE DEL METABOLISMO
NECROSI
MALATTIE SISTEMICHE
TECNICA DI SUTURA INADEGUATA
IPO-AVITAMINOSI
MATERIALE DI SUTURA NON
ADATTO
FATTORI CHE OSTACOLANO LA CICATRIZZAZIONE
LOCALI
-tipo di ferita
-presenza di emorragie, ematomi, raccolte sierose
-infezioni
-ostacoli meccanici alla chiusura
-presenza di corpi estranei ritenuti
-fattori iatrogeni
LOCO-REGIONALI
-turbe della vascolarizzazione
-turbe dell’ innervazione
-esiti distrettuali di trattamenti attinici
SISTEMICI
-ipo-disprotidemie
-carenza di fattori vitaminici (vit. C)
-alterazioni dell’ equilibrio elettrolitico (Ca+)
-fattori endocrini (ACTH, Cortisone)
-diabete
-assunzione di farmaci (es.immunosoppressori)
CICATRICI PATOLOGICHE
atrofica
ipertrofica
cheloidea
FATTORI PREDISPONENTI ALLE CICATRICI IPERTROFICHE
Locali
Cicatrizzazione per seconda intenzione
Orientamento della cicatrice
Natura dell’ agente lesivo (es. ustione)
Loco-regionali
sede (reg. sternale, deltoidea, scapolare sottoauricolare)
Sistemici
età, razza, sesso, fattori costituzionali ed idiopatici
Produzione di collageno nel processo di cicatrizzazione normale
dell’ adulto, del bambino e dell’ anziano
e nei processi di cicatrizzazione patologica (ipertrofica e cheloidea)
LA MEDICAZIONE
SCOPO
PROTEGGERE LA FERITA, IMPEDENDO L' ECCESSIVA
DISIDRATAZIONE DEGLI STATI CELLULARI SUPERFICIALI
MANTENERE UN GRADIENTE OTTIMALE DI UMIDITA' SENZA DETERMINARE
ACCUMULO DI LIQUIDI O AUMENTO DEL RISCHIO DI INFEZIONE.
REQUISITI DELLA MEDICAZIONE
PERMEABILITA' ALL' OSSIGENO ED AI VAPORI
RIDUZIONE DELLE PERDITE PLASMATICHE
PROTEZIONE CONTRO LA CONTAMINAZIONE BATTERICA
STIMOLO PER IL TESSUTO DI GRANULAZIONE
FAVORENTE LA EPIDERMIZZAZIONE
SINTESI DEI TESSUTI - SUTURA
Insieme di mezzi tecnici che permettono l’accostamento
dei margini di una soluzione di continuo,ponendo i tessuti
nelle migliori condizioni per la cicatrizzazione.
Materiali impiegati nelle suture
fili
clips
cerotti
colle biologiche
Caratteristiche
dei fili di sutura
naturali
sintetici
monofilamento
intrecciati
riassorbibili
non riassorbibili
TRATTAMENTO GENERALE DELLE FERITE
DETERSIONE
DISINFEZIONE
TRATTAMENTO GENERALE DELLE FERITE
EMOSTASI
TRATTAMENTO GENERALE DELLE FERITE
SUTURA SECONDO
I PIANI ANATOMICI