Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale
Broncopneumopatia Cronico Ostruttiva
Novembre 2012
Percorso diagnostico terapeutico assistenziale
per la BPCO
a cura del gruppo di lavoro costituito da:
Luigi Di Re – Responsabile U.O.C. Malattie dell’apparato respiratorio
Antonio Orsini – Responsabile U.O.C. Farmacia Territoriale
Piero Paradisi – Medico di Medicina Generale
Carmela De Iuliis – Pneumologo specialista ambulatoriale
Ilenia De Carlo – Farmacista Borsista U.O.C. Farmacia Territoriale
Domenica Ruffini – Responsabile U.O.C. Controllo di Gestione
Valerio Profeta – Direttore Coordinamento Assistenza Sanitaria Territoriale
Ilenia Senesi – Farmacista U.O.C. Farmacia Territoriale
Riccardo Baci – Dirigente Amministrativo U.O.C. Controllo di Gestione
Erica Di Feliciantonio – Borsista U.O.C. Controllo di Gestione
1
Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale
Broncopneumopatia Cronico Ostruttiva
Novembre 2012
Sommario
PREMESSA .................................................................................................................................................... 4
DEFINIZIONE ................................................................................................................................................. 4
CENNI EPIDEMIOLOGICI E FARMACO-ECONOMICI ...................................................................................... 4
PREVALENZA DELLA BPCO NELLA REGIONE ABRUZZO................................................................................. 5
Grafico 1 - Proiezione della prevalenza nazionale di BPCO sulla popolazione generale residente in
regione. ...................................................................................................................................................... 6
FISIOPATOLOGIA .......................................................................................................................................... 6
DIAGNOSI...................................................................................................................................................... 6
Box 1 – Approccio al fumatore .................................................................................................................. 8
Box 2 - Questionario da proporre al paziente per decidere se eseguire una spirometria ........................ 9
Box 3 - CLASSIFICAZIONE DELLA BPCO IN BASE ALLA SPIROMETRIA POST-BRONCODILATATORE ......... 10
Tabella VCG.................................................................................................................................................. 11
SCALA DELLA DISPNEA ................................................................................................................................. 12
QUESTIONARIO MODIFICATO MRC ............................................................................................................. 12
Il questionario COPD Assessment Test (CAT) .............................................................................................. 13
Box 4 - PERCORSO DIAGNOSTICO DELLA BPCO ....................................................................................... 14
BPCO E COMORBILITA’ ................................................................................................................................ 15
TERAPIA ....................................................................................................................................................... 15
Box 5- Farmaci disponibili per il trattamento della BPCO ....................................................................... 16
Box 6 - Algoritmo terapeutico ................................................................................................................ 17
Vantaggi e limiti della terapia inalatoria ..................................................................................................... 18
ALTRI FARMACI BRONCODILATATORI ......................................................................................................... 19
IMPATTO DELLE RIACUTIZZAZIONI .............................................................................................................. 20
CONCLUSIONI .............................................................................................................................................. 21
PROGETTO INTEGRATO DI ASSISTENZA AL PAZIENTE CON BPCO .............................................................. 23
Figure necessarie sul territorio .................................................................................................................... 23
Compiti Del Medico Di Medicina Generale (MMG)..................................................................................... 23
Box 7 – Gestione a domicilio ................................................................................................................... 26
Box 8 - Motivi per invio........................................................................................................................... 27
Compiti dello Pneumologo .......................................................................................................................... 27
Box 9 – Modalità dei controlli.................................................................................................................. 28
Compiti delle Pneumologie di I° Livello ....................................................................................................... 28
Compiti della Pneumologia di II° livello: ...................................................................................................... 29
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Broncopneumopatia Cronico Ostruttiva
Novembre 2012
FOLLOW-UP SPECIALISTICO DEI PAZIENTI CON BPCO STABILE ................................................................... 29
Box 10 - B P C O : monitoraggio stadio “ a rischio”................................................................................ 30
Box 11 - B P C O : monitoraggio stadio “lieve” ...................................................................................... 30
Box 12 - B P C O : monitoraggio stadio “moderato” .............................................................................. 30
Box 13- B P C O : monitoraggio stadio “grave ” ..................................................................................... 31
Box 14 - B P C O : monitoraggio stadio “molto grave ” ......................................................................... 31
GESTIONE DELLE RIACUTIZZAZIONI DOMICILIARI ....................................................................................... 32
INDICATORI .................................................................................................................................................. 33
ELENCO DEGL ACRONIMI UTILIZZATI NEL DOCUMENTO ........................................................................... 35
BIBLIOGRAFIA ............................................................................................................................................. 36
Altri articoli di interesse........................................................................................................................... 37
ALLEGATI AL PDTA ...................................................................................................................................... 38
Carta del rischio di Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO) ......................................................... 39
Trattamento farmacologico della BPCO stabile ......................................................................................... 45
3
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Broncopneumopatia Cronico Ostruttiva
Novembre 2012
PREMESSA
La Broncopneumopatia Cronica è una patologia che riveste una notevole rilevanza in termini
epidemiologici, economici e di impatto sulla qualità della vita. Le stime del WHO su scala mondiale
prevedono che la BPCO sarà al 3° posto fra le cause di morte nel 20301.
Il forte impatto sociosanitario derivante dalla mancata diagnosi e trattamento rende conto della
necessità di produrre linea guida al fine di mantenere e migliorare la salute dei pazienti, migliorare
la qualità dell’assistenza, razionalizzare l’utilizzo delle risorse impiegate.
Il percorso definito nell’ambito della ASL di Teramo si configura come un insieme di indicazioni
operative ed organizzative finalizzate a coordinare e razionalizzare gli interventi sul territorio ed in
ambito specialistico ambulatoriale ed ospedaliero, delineando il percorso diagnostico da
effettuare per il riconoscimento di quei soggetti da sottoporre agli esami funzionali respiratori e
discutendo, quindi, la terapia da instaurare, di tipo farmacologico e non farmacologico, sulla base
della gravità della patologia.
Il presente dossier è il frutto della collaborazione delle diverse figure professionali coinvolte nella
gestione della patologia, dai medici di base agli specialisti ospedalieri ed ambulatoriali, nonché dal
Servizio Farmaceutico Territoriale, dal Coordinamento Assistenza Sanitaria Territoriale e dal
Controllo di Gestione.
DEFINIZIONE
La BPCO è una condizione patologica dell’apparato respiratorio caratterizzata da ostruzione al
flusso aereo, cronica e non completamente reversibile, cui contribuiscono in varia misura
alterazioni bronchiali (bronchite cronica), bronchiolari (malattie delle piccole vie aeree) e del
parenchima polmonare (enfisema). È causata dall’inalazione di sostanze nocive, soprattutto dal
fumo di tabacco, che determinano, con vari meccanismi, un quadro d’infiammazione cronica
diverso da quello che occorre nell’asma bronchiale. Clinicamente si manifesta con tosse produttiva
e dispnea, inizialmente da sforzo e in seguito anche a riposo. Può indurre importanti effetti
sistemici ed essere associata a complicanze e comorbilità, che, nel complesso, concorrono a farla
essere la quarta causa di morte nel mondo.
CENNI EPIDEMIOLOGICI E FARMACO-ECONOMICI
Nel nostro paese son 3,5 milioni i soggetti affetti da BPCO ed i decessi per cause correlate hanno
superato i 18.000 casi2. Tale patologia interessa prevalentemente il sesso maschile, tuttavia, negli
ultimi anni ne è sempre più colpita la popolazione femminile3. La prevalenza è in continua e
progressiva crescita con valori stimati al 6% nella popolazione generale, all’11% oltre i 55 anni e
con ulteriore e sostanziale crescita nelle età più avanzate4. Occorre pure considerare che le stime
di prevalenza e di incidenza sono approssimate per difetto in quanto i dati di riferimento ISTAT si
rifanno alle informazioni provenienti solo dalle schede di dimissione ospedaliere (SDO) in cui la
BPCO appare codificata come prima diagnosi di ricovero, senza tener conto, quindi, di tutte quelle
situazioni patologiche che sono strettamente connesse alla sua evoluzione clinica e sono in grado
1
World Health Statistics 2008. www.who.int/whosis/whostat/EN_WHS08_Full.pdf (accesso del 10.04.2012).
Cause di morte. ISTAT 2008. http://www3.istat.it/dati/dataset/20110412_00/ (accesso del 17.04.2012).
3
Muzzetta I et al. ERA- Epidemiologia e Ricerca Applicata. Atlante 2009- Ospedalizzazione evitabile per genere e unità sanitaria
territoriale.
4
Viegi G et al. Epidemiology of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD). Respiration 2001; 68: 4-19.
2
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di condizionarla pesantemente (insufficienza respiratoria, cuore polmonare cronico, riacutizzazioni
infettive, ecc.), ma che non è detto vengano puntualmente in esse riportate in maniera valutabile
a fini statistici.
Esiste poi un problema di identificazione della malattia e la percezione che molti soggetti siano
affetti da BPCO senza saperlo ha portato all’ideazione di studi di diagnosi precoce. Ad esempio, a
supporto delle criticità rilevate, ci sono i dati dello studio olandese DIMCA (Detection, Intervention
and Monitoring of Chronic Obstructive Pulmonary Disease and Asthma) i quali evidenziano che il
7,7% della popolazione generale è affetto da riduzione persistente della funzione polmonare o da
aumentata reattività bronchiale, il 12,5% da rapido declino della funzione polmonare (>80
ml/anno) associato a segni di iper-reattività bronchiale ed il 19,4% da segni oggettivi lievi di BPCO
o asma.
Anche nella ASL di Teramo è in atto un progetto per la diagnosi precoce, denominato “ONBRE
ROSSE”, che vede coinvolti circa 50 MMG, i Distretti e le Pneumologie di I e II livello; ogni MMG
aderente dovrà attivamente ricercare tra i propri assistiti quindici soggetti a rischio di BPCO
(ultratrentacinquenni, fumatori o ex fumatori, con assenza di patologia respiratoria nota, da
sottoporre a screening preliminare per ostruzione mediante il “COPD6” (spirometro da screening
di cui saranno dotati le UCCP ed i Distretti). I soggetti che risulteranno ostruiti saranno sottoposti a
spirometria semplice, con test al broncodilatatore, presso i Distretti, mediante spirometro
portatile, la cui interpretazione sarà effettuata dagli Pneumologi. Se l’esame spirometrico dovesse
risultare alterato, il paziente sarà invitato a recarsi presso il presidio ospedaliero o distrettuale, per
un approfondimento spirometrico, per diagnosi e stadiazione.
In altri lavori, inoltre, si evidenzia un problema di appropriatezza di trattamento dal momento che
un’elevata percentuale di persone (24%) in ossigeno-terapia a lungo termine (LTOT) sembra non
assumere farmaci broncodilatatori5.
È ragionevole ipotizzare che in molti casi possa effettivamente trattarsi di patologie diverse dalle
malattie polmonari croniche ostruttive (i.e. malattie del SNC, fibrosi polmonari, neoplasie) con
prescrizione di LTOT potenzialmente adeguata, mentre per altri casi può trattarsi di malattie
polmonari croniche ostruttive (MPCO) con trattamenti non adeguati (mancata somministrazione
di farmaci o impropria prescrizione di LTOT). La presenza di un servizio di LTOT complesso, cui
partecipano numerose figure specialistiche (Farmacisti del Servizio Farmaceutico Territoriale,
Specialisti Pneumologi, Infermieri itineranti, ecc.) nella nostra ASL, con esistenza di un
database/registro dei pazienti in LTOT, costantemente aggiornato, fornisce la possibilità di
effettuare controlli incrociati per individuare e limitare tale problematica.
PREVALENZA DELLA BPCO NELLA REGIONE ABRUZZO
Si stima che il 4,5% della popolazione generale sia affetta da BPCO. Dalla proiezione di questo dato
nella Regione Abruzzo si ottiene che circa 30.602 pazienti di età >45 anni siano affetti da BPCO6.
5
E. Migliore, S. Pizzimenti, M. Bugiani, E. Marrazzo, S. Ferro, A. Leggieri, E. Mittone, L. Ferraro, P. Piccioni
“Insufficienza respiratoria a Torino: prevalenza dell’ossigenoterapia domiciliare a lungo termine e consumo di farmaci
associati”. Poster congresso SIFO 2009
6
Stima della prevalenza di BPCO in Italia realizzata sulla base della popolazione generale residente in Regione nel 2011
(Fonte demoistat).
5
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Grafico 1 - Proiezione della prevalenza nazionale di BPCO sulla popolazione generale residente in
regione. 7
Nello scenario di aderenza alle LG Gold, per effetto dell’estensione della spirometria al 100% dei
pazienti, risulterebbe la seguente ripartizione per stadio, aggiustata per la ripartizione teorica:
26.4% GOLD, 43.1% GOLD II, 24.7% GOLD III e 5.8% GOLD IV8,9.
FISIOPATOLOGIA
L’ostruzione è il risultato di un’eccessiva limitazione del flusso aereo dovuta alla riduzione del
calibro delle vie aree e/o alla distruzione del parenchima polmonare, associati a fenomeni
d’infiammazione e rimodellamento, a carico soprattutto delle vie aeree periferiche. Tali alterazioni
causano:
•
•
•
iperinsufflazione polmonare statica (aumento del volume di equilibrio elastico toracopolmonare secondario alla perdita della forza di retrazione elastica polmonare);
iperinsufflazione polmonare dinamica (ulteriore aumento del volume di fine espirazione ad un
volume più elevato di quello corrispondente al punto di equilibrio elastico statico);
maldistribuzione della ventilazione e conseguente disomogeneità del rapporto ventilazioneperfusione.
DIAGNOSI
La diagnosi di BPCO si basa sulla presenza dei sintomi respiratori associati a fattori di rischio (fumo
di sigaretta e inquinanti ambientali) e sulla dimostrazione dell’ostruzione al flusso aereo mediante
spirometria. Un precoce riconoscimento dei soggetti affetti da BPCO con compromissione di grado
lieve-moderato consentirebbe una presa in carico in una fase in cui il trattamento potrebbe
7
Fonte: Report Health Search 2009-2010. Fonte popolazione generale residente in Regione: demoistat.
Dal Negro R.W et al. Costs of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) in Italy: The SIRIO study (Social Impact of
Respiratory Integrated Outcomes). Respir Med 2008; 102: 92-101.
9
Dal Negro R et al. Cost of illness of lung disease in the TriVeneto Region, Italy: the GOLD Study. Monaldi Arch Chest
Dis 2002; 57: 3-9.
8
6
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contribuire a rallentare l’evoluzione della malattia, riducendo l’incidenza di riacutizzazioni, di
ricoveri ospedalieri e di comparsa di comorbilità.
Di fronte ad un paziente che si presenta per la prima volta in un ambulatorio medico con
sintomatologia respiratoria (tosse, dispnea), l’approfondita anamnesi (fattori di rischio, pregresse
patologie polmonari, co-patologie. Si veda l’allegato 1 per le “Carte del Rischio10”) ed un esame
obiettivo consentono il più delle volte di porre un sospetto diagnostico di BPCO.
Il sospetto clinico va suffragato dalla corretta diagnostica strumentale, rappresentata dalla
spirometria globale con test di broncodilatazione, che consente non solo di porre diagnosi di BPCO
ma anche di stabilirne lo stadio di gravità.
Altre indagini di primo livello (Rx del torace, ECG) possono essere considerate per escludere altre
patologie e/o eventuali comorbilità. Risulta, quindi essenziale riconoscere i soggetti a rischio per
BPCO, ossia riconoscere quei soggetti che, per la limitata importanza attribuita alla sintomatologia,
difficilmente si presentano spontaneamente al proprio medico di base. Da qui l’importanza della
ricerca da parte del Medico di Medicina Generale (MMG) di conoscere, riconoscere e ricercare i
principali fattori di rischio per BPCO, che possono essere:
•
•
Costituzionali: anomalie genetiche (es deficit ereditario di alfa1-antitripsina), iperreattività
bronchiale, incompleto sviluppo dell’apparato respiratorio prima della nascita.
Ambientali: fumo di sigaretta, inquinamento outdoor e indoor (biomasse), esposizione
professionale e le frequenti infezioni in età infantile.
IL FUMO DI SIGARETTA è il più importante e riconosciuto fattore di rischio per lo sviluppo di BPCO
e più in generale delle malattie respiratorie. Sia la mortalità sia l’entità del danno polmonare sono
direttamente correlate alla quantità totale di fumo inalato.
Smettere di fumare non è facile, ma il medico può sicuramente aiutare il paziente fumatore in un
percorso da condividere in cui l’aiuto motivazionale può risultare essenziale.
L’intervento di disassuefazione dal fumo rappresenta per il medico un’impresa di estrema
difficoltà sia per la tipologia di paziente sia per il tipo di patologia che si deve trattare.
Un intervento breve con l’incoraggiamento a smettere di fumare da parte del Medico di Medicina
Generale (MMG) durante un consulto di routine è stato riconosciuto particolarmente efficace
nell’aumentare il numero di fumatori che smettono.
L’approccio al fumatore (esemplificato nel diagramma in box 1) si basa su 5 elementi o attività
importanti (sono le 5 A della lingua inglese):
1. ASK _ chiedere
2. ADVICE _ raccomandare
4. ASSIST _ assistere
10
3. ASSESS _ identificare
5. ARRANGE _ organizzare
http://www.iss.it/binary/fumo/cont/carte_del_rischio_BPCO_e_TaP.pdf
7
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Box 1 – Approccio al fumatore
ASK
Chiedere se fuma
ADVICE
Raccomandare di
smettere
Motivati
ASSIST
Aiutare a smettere
ASSESS
Identificare i motivati
a smettere
Non motivati
Fornire consigli per
promuovere
motivazioni
Ricaduta
ARRANGE
Pianificare follow-up
Prevenire ricadute
Laddove questo tipo d’intervento fallisca, oppure le condizioni cliniche impongano, come priorità,
la disassuefazione dal fumo, è necessario l’invio del paziente al Centro Antifumo, le cui attività si
sintetizzano nei seguenti obiettivi:
1. svolgere attività clinica (diagnostica e terapeutica) nei confronti dei fumatori per
promuovere la cessazione dell’abitudine tabagica ed individuare le patologie correlate al
fumo;
2. promuovere sul territorio interventi di prevenzione in collaborazione con i Medici di
Medicina Generale;
3. elaborare e svolgere programmi di educazione e formazione mirati su particolari categorie
(es: studenti, donne in gravidanza, operatori della sanità, ecc.) concordando queste
iniziative con la Direzione Aziendale ed i D.S.B.
Per quanto riguarda l’attività clinica nei confronti del fumatore intenzionato a smettere, il Centro
Antifumo offre un approccio individualizzato e completo, che tiene conto della dipendenza fisica e
psicologica dal fumo di tabacco.
L’obiettivo della terapia è di raggiungere la disassuefazione totale e non limitarsi alla riduzione
delle sigarette, considerati gli alti rischi di ricaduta.
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Di seguito viene illustrato un questionario semplificato che il MMG può proporre al paziente,
fumatore o ex fumatore di 40 anni o più, per facilitare il riconoscimento dei sintomi e segni di
BPCO e per decidere se eseguire una spirometria.
Box 2 - Questionario da proporre al paziente per decidere se eseguire una spirometria
Tossisce di frequente?
Le capita di avere spesso del catarro che viene su con la tosse?
Le capita di avere mancanza di fiato se fa anche semplici attività?
Facendo attività fisica le è capitato di avere più mancanza di respiro dei suoi compagni coetanei?
Avverte rumori quando respira sotto sforzo o di notte?
Le capita frequentemente di avere raffreddori che durano di più di quelli di altre persone che lei
conosce?
Se un paziente di 40 anni o più, fumatore o ex-fumatore, risponde “sì” anche solo ad una di queste
domande, allora è indicato prescrivere l’esecuzione di una spirometria11.
I principali sintomi dei pazienti con BPCO sono:
•
tosse ed espettorazione, la tosse cronica generalmente è il sintomo prevalente. In molti
pazienti è più presente il mattino, ed è spesso produttiva. L’ipersecrezione di muco è
espressione della flogosi delle vie aeree e si associa all’accelerato declino della funzionalità
respiratoria. La presenza di tosse con escreato per più di tre mesi all’anno da almeno due anni
configura la diagnosi di “Bronchite Cronica”;
• dispnea, definita da una sgradevole sensazione di respirazione difficoltosa è il sintomo tipico:
compare gradualmente, limita le normali attività, incidendo sulla qualità della vita. Nelle prime
fasi è generalmente percepita in seguito ad uno sforzo fisico insolito, fino a manifestarsi anche
a riposo negli stadi più avanzati;
• respiro sibilante, è un sintomo non specifico; può essere un indice di limitazione al flusso
aereo.
La sensibilità dell’esame obiettivo è scarsa. All’auscultazione possono essere presenti respiro
sibilante e allungamento della durata dell’espirazione, ma anche iper-espansione del torace
(torace a botte), iperfonesi plessica, diminuzione dei rumori respiratori, ma tutti hanno scarso
valore per definire il grado di malattia.
L’uso dei muscoli respiratori accessori e la respirazione a labbra socchiuse sono invece un indice di
ostruzione grave.
L’esame funzionale respiratorio, eseguito mediante spirometria, è fondamentale per la diagnosi di
BPCO. I sintomi, infatti, non sono in grado di predire la presenza o la gravità della limitazione al
flusso aereo. La spirometria rappresenta il test funzionale meglio standardizzato, più riproducibile
ed oggettivo e rappresenta il “gold standard”. La presenza di un rapporto tra il volume espiratorio
massimo nel primo secondo (FEV1 o VEMS) e capacità vitale lenta (CV) che rimane inferiore ai
limiti di norma anche dopo somministrazione del broncodilatatore, è criterio sufficiente per
confermare il sospetto clinico di BPCO.
11
La gestione clinica integrata della BPCO. Edizione Settembre 2011 Burson-Marsteller, Milano. http://bursonmarsteller.it/ (accesso del 02.04.2012).
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Il rapporto fisso FEV1/CVF <70% (FVC=capacità vitale forzata) utilizzato come limite di normalità,
genera una sottostima della condizione patologica nei soggetti di età inferiore a 50 anni e una
sovrastima nei soggetti con più di 50 anni. È preferibile utilizzare, come limite inferiore di
normalità, il 95° percentile del valore predetto per età e sesso (nella pratica <88% del predetto
nell’uomo e <89% nella donna).
La spirometria è un’indagine necessaria per confermare la presenza di BPCO, ma in ogni caso
dovrà essere tenuta in grande considerazione la sintomatologia. In caso d’incapacità ad eseguire
l’esame spirometrico, in presenza di sintomatologia tipica e fattori di rischio può comunque essere
fatta diagnosi di “sospetta BPCO”.
La classificazione della BPCO proposta dalla maggior parte delle linee guida è basata sulla
riduzione del FEV1 rispetto al teorico. La classificazione spirometrica di gravità della BPCO più usata
è quella proposta dal progetto GOLD12 e dal documento ERS/ATS13 che include quattro stadi
identificati sulla base della spirometria post-broncodilatatore (vedi box 3).
Box 3 - CLASSIFICAZIONE DELLA BPCO IN BASE ALLA SPIROMETRIA POST-BRONCODILATATORE
GRAVITA’
FEV1/FVC
FEV1 % predetto
Post broncodilatatore
Post broncodilatatore
BPCO lievea
>80%
(stadio I)
BPCO moderatab
79-50
(stadio II)
<88% uomini e <89% donne
BPCO gravec
Rispetto al teorico
49-30
(stadio III)
BPCO molto graved
<30
(stadio IV)
Note:
a) Si tratta dello stadio in cui generalmente la persona non è consapevole di avere un’alterazione della
funzionalità polmonare, pur potendo avvertire dispnea da sforzo.
b) Si tratta dello stadio in cui probabilmente la persona richiede l’intervento del medico, a causa dei
sintomi respiratori cronici o per riacutizzazioni
c) In genere la maggior parte della BPCO viene diagnosticata a questo livello, in cui la dispnea da sforzo
diventa maggiore ed è accompagnata da ridotta tolleranza allo sforzo fisico, facile affaticabilità e
frequenti riacutizzazioni
d) Caratterizzata da grave limitazione al flusso aereo; generalmente si accompagna alla presenza
d’insufficienza respiratoria cronica e a frequenti gravi riacutizzazioni con necessità di ospedalizzazione.
In questo stadio la qualità della vita è notevolmente compromessa.
12
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Strategia globale per la diagnosi, il trattamento e la
prevenzione della broncopneumopatia cronica ostruttiva. 2011. http://goldcopd.it/ (accesso del 10.03.2012).
13
Qaseem A et al. Diagnosis and management of stable chronic obstructive pulmonary disease: a clinical practice
guideline update from the AmericanCollege of Physicians, AmericanCollege of Chest Physicians, American Thoracic
Society, and European Respiratory Society. Ann Intern Med 2011; 155: 179-91.
10
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La stadiazione spirometrica costituisce comunque un approccio pragmatico finalizzato all’uso
pratico per la prima impostazione terapeutica. In realtà, l’impatto della malattia sul singolo
paziente non dipende solo dal grado di limitazione al flusso aereo, ma anche dalla gravità dei
sintomi. Non c’è, infatti, correlazione tra grado di limitazione al flusso aereo e la presenza di
sintomi.
Tale concetto è stato recepito anche nell’ultima revisione delle linee guida GOLD (Dicembre 2011),
nelle quali si conferma, per la stadiazione di gravità e per l’impostazione terapeutica, l’importanza
di un approccio multidimensionale che tenga conto dei sintomi (vedi tabelle mMRC o CAT),
dell’esame funzionale (si raccomanda di eseguire una spirometria globale e non solo la spirometria
semplice perché il FEV1 può ridursi in conseguenza di una diminuzione della CV per aumento del
volume residuo (VR) conseguente alle modificazioni patologiche delle piccole vie aeree) e delle
riacutizzazioni; in tale ottica è stato proposto lo schema di valutazione combinata di gravità, di
seguito riportato.
Tabella VCG
≥2
(C)
(D)
(A)
(B)
3
2
1
1
(Anamnesi di riacutizzazioni)
4
Rischio
(Classificazione GOLD di gravità della
ostruzione bronchiale)
Rischio
( Valutazione Combinata di Gravità14)
0
mMRC 0-1
mMRC≥2
CAT<10
CAT≥10
Sintomi
(mMRC or CAT)
14
Progetto mondiale sulla Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva –Progetto Global initiative for chronic Obstructive
Lung Disease (GOLD) – Dicembre 2011
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SCALA DELLA DISPNEA
Modified Medical Research Council (mMRC)
Grado
Entità dell’esercizio
1
dispnea per esercizio intenso
2
dispnea camminando a passo svelto in pianura o camminando su una leggera salita
3
impossibilità di mantenere il passo dei coetanei o necessità di fermarsi per la dispnea
camminando al proprio passo in pianura
4
necessità di fermarsi per la dispnea dopo 100 metri o dopo pochi minuti in pianura
5
impossibilità ad uscire di casa a causa della dispnea
QUESTIONARIO MODIFICATO MRC
(mMRC Modified Medical Research Council)
Rispondere a una sola domanda
Livello
Entità dell’esercizio
1
Mi manca il respiro solo sotto sforzo intenso
2
Mi manca il respiro quando cammino a passo svelto in pianura o cammino su
una leggera salita
3
A causa della mancanza di respiro cammino più piano dei miei coetanei o sono
costretto a fermarmi quando cammino al mio passo in pianura
4
Sono costretto a fermarmi per la riprendere il respiro dopo 100 metri o dopo
pochi minuti di cammino al mio passo in pianura
5
La mancanza di respiro è tale che non posso uscire di casa e/o mi manca il
respiro per manovre semplici quali vestirmi o svestirmi
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Il questionario COPD Assessment Test (CAT)15
INTERPRETAZIONE
Punteggio
CAT
> 30
Impatto sulla
vita
Molto alto
>20
Alto
10-20
Medio
<10
Basso
I sintomi vanno valutati per primi: se mMRC 0-1 o il CAT < 10 = SINTOMI LIEVI (A o C); se mMRC ≥
2 o il CAT ≥ 10 = SINTOMI GRAVI (B o D).
Il Paziente rientra quindi in una delle 4 categorie illustrate nella tabella seguente:
Paziente Caratteristiche
A
Basso rischio
Classificazione
spirometrica
Riacutizzazioni/
mMRC
CAT
GOLD 1-2
≤1
0-1
< 10
GOLD 1-2
≤1
≥2
≥ 10
GOLD 3-4
≥2
0-1
< 10
GOLD 3-4
≥2
≥2
≥ 10
anno
Sintomi lievi
B
Basso rischio
Sintomi gravi
C
Alto rischio
Sintomi lievi
D
Alto rischio
Sintomi gravi
15
Gold Slides 2011 Italian
13
Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale
Broncopneumopatia Cronico Ostruttiva
Novembre 2012
Nel valutare il rischio tenere in considerazione il valore più alto fra gravità dell’ostruzione
bronchiale e storia di riacutizzazioni.
La prosecuzione delle prove di funzionalità respiratoria e l’interpretazione sono di competenza
dello specialista pneumologo. È utile la misurazione della SpO2 periferica mediante pulsossimetria,
per verificare che la saturazione dell’emoglobina sia >95% e quindi nella parte alta e piatta della
curva di dissociazione dell’HbO2. In caso di valore <93% può essere consigliabile l’esecuzione di
un’emogasanalisi (EGA) arteriosa, per la misura diretta della PaO2. L’EGA è raccomandata in tutti i
soggetti con FEV1 <50%. Tuttavia eventuali anomalie dello scambio gassoso non sono
necessariamente correlate con il livello di ostruzione al flusso e/o alterazione dei volumi
polmonari. Di seguito si propone un algoritmo in cui viene riassunto il percorso diagnostico della
BPCO.
Box 4 - PERCORSO DIAGNOSTICO DELLA BPCO
NO
Altri accertamenti (3)
a cura dello
pneumologo
Persona a
rischio?
(1)
STOP
NO
SI
COUNSELLING
Anomalia
ostruttiva?
Sintomi
respiratori?
(2)
NO
SI
SI
Diagnosi di BPCO
Spirometria semplice
+ broncodilatatore +
eventuale visita
pneumologica
Anomalia
ostruttiva?
Spirometria globale +
broncodilatatore + eventuale
visita pneumologica
Stadiazione e
trattamento (vedi
progetto integrato di
assistenza al paziente
con BPCO )
SI
MMG
NO
Follow up
Note al Box 4
(1) Utilizzo carte del rischio CNR-ISS (www.iss.it/fumo/publ/cont.php?id=153&lang=1&tipo=19)
(2) Ricerca attiva dei sintomi, anche con questionari ad hoc, ogni 1-2 anni, se presente rischio
(3) Per altre malattie respiratorie o di altri apparati
14
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Broncopneumopatia Cronico Ostruttiva
Novembre 2012
BPCO E COMORBILITA’
Il fumo di sigaretta è uno dei più rilevanti fattori di rischio non soltanto per la BPCO, ma anche per
la maggior parte delle patologie infiammatorie croniche e per diverse neoplasie. Queste condizioni
patologiche spesso condividono gli stessi meccanismi cellulari e molecolari nei diversi sistemi.
Le comorbilità e complicanze, soprattutto cardiovascolari, hanno un importante effetto sulla
prognosi del paziente con BPCO. La presenza di BPCO aumenta il rischio di morte nei pazienti con
patologie cardiovascolari.
La coesistenza di patologie diverse deve essere prontamente riconosciuta e tali condizioni vanno
prontamente trattate, con beneficio anche per il quadro respiratorio16.
TERAPIA
La BPCO è una condizione patologica cronica che evolve progressivamente verso una maggiore
gravità se non si eliminano i fattori di rischio e non s’instaura un’adeguata terapia sia
farmacologica sia non farmacologica, adeguata e protratta nel tempo.
L’abolizione dei fattori di rischio è il primo provvedimento da adottare nella gestione della BPCO.
La cessazione dell’abitudine al fumo di sigaretta è la misura terapeutica essenziale, i pazienti
devono essere assistiti per la cessazione con un adeguato trattamento comportamentale e
farmacologico. Questa deve essere accompagnata dall’adozione di stili di vita più salubri dal punto
di vista alimentare, dall’impegno ad una regolare attività fisica e all’incoraggiamento ad una
adeguata socializzazione. Diversi studi hanno dimostrato che una dieta corretta è importante per
prevenire la BPCO e la sua progressione. Uno studio su 43.000 maschi statunitensi seguiti per 12
anni ha evidenziato che, a parità di fumo ed altri fattori di rischio, chi mangia molta frutta,
verdura, pesce e cereali integrali ha un rischio di BPCO dimezzato. Gli stessi risultati sono stati
osservati su 72.000 donne statunitensi studiate per 20 anni 17.
La terapia farmacologica regolare nella BPCO migliora sia la funzionalità respiratoria sia la
tolleranza all’esercizio fisico. Può rallentare il decadimento funzionale e diminuire la frequenza e la
gravità delle riacutizzazioni e del numero di ospedalizzazioni11,18. La terapia farmacologica di
attacco nella BPCO è rappresentata dai farmaci broncodilatatori a lunga durata d’azione,
somministrati per via inalatoria.
Fondamentale è la valutazione d’indicatori clinici e funzionali per l’adeguamento terapeutico
necessario.
16
C Tantucci C. Zanardi E. Rossi A. BPCO: comorbilità o copatologie? Prospettive in Medicina Respiratoria Editeam
Cento (FE) 2/2012. In press.
17
Varraso R, Fung TT, Barr RG, et al. Prospective study of dietary patterns and chronic obstructive pulmonary disease
among US women. Am J Clin Nutr 2007; 86:488–495.
18
National Institute of Clinical Excellence. Chronic obstructive pulmonary disease. Management of chronic obstructive
pulmonary disease in adults in primary and secondary care. NICE Clinical Guideline 2010.
http://guidance.nice.org.uk/CG101 (accesso del 11.04.2012).
15
Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale
Broncopneumopatia Cronico Ostruttiva
Novembre 2012
Box 5- Farmaci disponibili per il trattamento della BPCO
CLASSE
PRINCIPIO ATTIVO
CARATTERISTICHE
Anticolinergici a lunga durata
d’azione (LAMA)
Tiotropio bromuro
Durata di azione di 24 ore
β-2 agonisti a lunga durata
d’azione (LABA)
Formoterolo, Salmeterolo
Durata d’azione di 12 ore
Indacaterolo
Durata d’azione di 24 ore
Combinazioni preformate
Salmeterolo+Fluticasone
Durata di azione di 12 ore
LABA+Corticosteroidi
Formoterolo+Budesonide
Per le raccomandazioni vedi nel
testo
Inalatori (LABA + ICS)
ALTRI FARMACI BRONCODILATATORI
β -2 agonisti a breve
durata di azione (SABA)
Terbutalina, Salbutamolo,
Fenoterolo
Rapido esordio della
broncodilatazione
durata di azione di 4-6 ore
Anticolinergici a breve
Ipratropio bromuro *
Esordio meno rapido, ma
durata di azione (SAMA)
Ossitropio bromuro *
durata un po’ più lunga dei SABA
(6-8 ore)
Metilxantine
Teofilline orali a
finestra terapeutica ristretta
lento rilascio
farmaci aggiuntivi nei pazienti
più gravi
Inibitori della Fosfodiesterasi-4
Roflumilast **
Come Metilxantine
*Non sono più disponibili in MDI ma solo per aerosol tradizionale
**Registro AIFA
Iniziare un trattamento farmacologico regolare e continuativo con broncodilatatore a lunga durata
d’azione (vedi box 5), in pazienti sintomatici, particolarmente in coloro che hanno un FEV1<80%
del valore teorico. Durante il trattamento farmacologico è necessario valutare:
•
la variazioni dei sintomi (maggiore tolleranza all’esercizio fisico e riduzione della dispnea);
•
il miglioramento della funzionalità respiratoria;
•
la riduzione delle riacutizzazioni e del ricorso ai broncodilatatori a breve durata d’azione
(salbutamolo);
•
la corretta e regolare assunzione della stessa terapia.
Per quanto riguarda la prima scelta del broncodilatatore non vi sono elementi definitivi per
indicare una categoria preferenziale tra LABA e LAMA. Se, valutando gli indicatori, il risultato è
considerato insoddisfacente, si può considerare di aumentare la dose del singolo broncodilatatore
(qualora consentito per il tipo di principio attivo utilizzato) o di optare per la combinazione
corticosteroide inalatorio/broncodilatatore11,18. Si può utilizzare, allo scopo, l’algoritmo
terapeutico di seguito proposto.
16
Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale
Broncopneumopatia Cronico Ostruttiva
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Box 6 - Algoritmo
terapeutico19
Continua terapia in atto
Diagnosi di BPCO
SI
Miglioramento?
§
Miglioramento?
§
Miglioramento?
§
Paziente
B
NO
NO
NO
LABA o LAMA
dose LABA o LAMA
(se possibile)
oppure
Pazienti
CeD
LABA + LAMA + ICS*
Considerare
altre opzioni#
ICS + LABA
o
LAMA
§ della dispnea o della spirometria
*se FEV1 <60% del valore predetto, pre-broncodilatatore e ≥2 riacutizzazioni/anno
# Altre opzioni: Terbutalina, Salbutamolo, Fenoterolo (SABA), Ipratropio, Oxitropio (SAMA), Teofillina, Roflumilast, Steroidi orali.
Nei pazienti sintomatici in trattamento con broncodilatatori a lunga durata d’azione, con
FEV1<60% del valore predetto, pre-broncodilatatore, che abbiano storia clinica di frequenti
riacutizzazioni (>2/anno) (pazienti C e D della tabella seguente) si può considerare l’aggiunta di un
corticosteroide inalatorio alla terapia con broncodilatatori a lunga durata d’azione (è consigliabile
l’utilizzo di combinazioni fisse per migliorare la compliance del paziente).
Utilizzando la valutazione combinata di gravità (vedi tabella VCG) la terapia può essere
impostata seguendo gli schemi di seguito riportati, che prevedono l’utilizzo degli stessi farmaci
dell’algoritmo precedente, differenziati come 1° scelta, 2° scelta e opzioni alternative (ved.
ALLEGATO 1).
19
Celli B. Update on the management of COPD. Chest 2008; 133: 1451-62.
17
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Broncopneumopatia Cronico Ostruttiva
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Paziente
Prima scelta
Seconda scelta
Scelte alternative
LAMA
A
SAMA prn
o
o
LABA
SABA prn
o
Teofillina
SABA e SAMA
LAMA
B
o
LAMA e LABA
LABA
ICS + LABA
C
o
SABA e/o SAMA
Teofillina
PDE4-inh.
LAMA e LABA
LAMA
SABA e/o SAMA
Teofillina
ICS + LAMA o
D
ICS + LABA
ICS + LABA + LAMA o
Carbocisteina
o
ICS+LABA e inibitori PDE4 o
SABA e/o SAMA
LAMA
LAMA + LABA o
Teofillina
LAMA + inibitori PDE4
NOTA:
I broncodilatatori a breve durata d’azione non sono i farmaci da preferire nella terapia della BPCO,
si possono, però, usare in tuti gli stadi come medicamento al bisogno, in occasione di repentino
peggioramento della dispnea.
I SAMA sono disponibili solo come soluzioni per aerosol tradizionale e quindi scomodi da
assumere.
Vantaggi e limiti della terapia inalatoria
La terapia inalatoria rappresenta il cardine del trattamento farmacologico, poiché la possibilità di
somministrare i farmaci direttamente alle vie aeree permette di raggiungere elevate
concentrazioni dei farmaci attivi, a livello dell’organo bersaglio, senza determinare concentrazioni
elevate nel circolo sistemico, tali da essere responsabili di effetti collaterali sistemici. I principali
farmaci per il trattamento della BPCO sono disponibili per via inalatoria e questo ha portato al loro
largo impiego, riservando i farmaci per uso sistemico solo come seconda scelta o per il
trattamento di riacutizzazioni.
18
Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale
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Novembre 2012
L’efficacia dei farmaci inalati è, tuttavia, fortemente condizionata dalla loro formulazione e dalle
caratteristiche tecniche dei diversi inalatori per cui in termini di efficacia non si parla di molecole,
ma di combinazione molecola- inalatore.
Esistono diverse modalità di inalazione dei farmaci: i nebulizzatori, gli spray pre-dosati (pMDI) e
gli inalatori di polvere secca (DPI). Ogni modalità di inalazione ha vantaggi e limiti. Mentre la
somministrazione tramite nebulizzatori è riservata al trattamento delle riacutizzazioni (quindi per
periodi limitati) o nei pazienti che non riescono ad usare nessuno dei vari dispositivi pMDI o DPI, il
trattamento regolare viene effettuato tramite l’uso di pMDI e DPI. Recenti revisioni hanno
dimostrato che una percentuale considerevole dei pazienti effettua gravi errori nell’uso degli
inalatori. Sia per le intrinseche caratteristiche degli inalatori che per la scarsa capacità di eseguire
correttamente il trattamento, la terapia inalatoria può, quindi, risultare poco o per niente efficace.
Da un punto di vista pratico, è necessario quindi:
•
•
•
•
raccomandare la tecnica inalatoria che meglio si adatta alle caratteristiche del paziente;
educare il paziente all’uso corretto dell’inalatore prescelto;
in caso di apparente inefficacia, verificarne sempre la modalità d’uso;
modificare eventuale tecnica inalatoria per renderla più efficace.
ALTRI FARMACI BRONCODILATATORI
Teofilline orali a lento rilascio: hanno una finestra terapeutica molto ristretta e necessitano di
controlli del dosaggio ematico seriati nel tempo; da considerare in aggiunta ai precedenti nei
pazienti più gravi.
Recentemente è stato introdotto un farmaco con meccanismo inibitore delle fosfodiesterasi-4
(roflumilast: DAXAS). L’indicazione è per pazienti con BPCO con FEV1<50%, sintomi di bronchite
cronica e frequenti riacutizzazioni (>2/anno) già in trattamento regolare con broncodilatatori a
lunga durata d’azione. La prescrizione è subordinata a Piano Terapeutico, che viene prodotto in
automatico dal sistema quando lo specialista inserisce i dati del paziente all’interno del Registro
Aifa (ricetta limitativa specialistica – allergologo – internista – geriatra – pneumologo).
Ossigenoterapia e riabilitazione respiratoria
Gli stadi più avanzati e gravi della BPCO sono accompagnati spesso da insufficienza respiratoria
(PaO2 <60 mmHg) che contribuisce alla riduzione della sopravvivenza. La somministrazione di
ossigeno, nella forma dell’Ossigenoterapia a Lungo Termine (OLT), è indicata nei pazienti che, in
fase stabile a riposo, con il miglior trattamento farmacologico possibile, presentino valori
emogasanalitici ripetuti (tre, a distanza di almeno 15 giorni) con una PaO2 ≤ 55 mmHg, oppure con
una PaO2 compresa tra 56 e 59 mmHg in presenza di almeno uno dei seguenti:
•
ipertensione arteriosa polmonare,
•
cuore polmonare,
•
edemi declivi
•
ematocrito >55%.
L’efficacia del flusso di ossigeno prescelto e la persistenza dell’indicazione all’OLT devono essere
periodicamente verificate. I pazienti con BPCO e insufficienza respiratoria cronica che presentino
19
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Broncopneumopatia Cronico Ostruttiva
Novembre 2012
frequenti riacutizzazioni, con ripetuti ricoveri ospedalieri e/o ipercapnia, possono beneficiare di un
trattamento ventilatorio non invasivo (NIV) a domicilio.
In aggiunta al trattamento farmacologico ed all’ossigenoterapia, un importante ruolo è svolto dalla
riabilitazione respiratoria (RR) caratterizzata, in primis, dall’allenamento muscolare degli arti, che
può venir associato ad attività di riallenamento all’esercizio fisico, allenamento mirato dei muscoli
respiratori e ad esercizi di fisiochinesiterapia toracica. È un intervento essenziale per limitare
l’impatto che la malattia può determinare sulla qualità della vita e sulle attività della vita
quotidiana.
I presupposti scientifici della Riabilitazione Respiratoria si basano sulla conoscenza che la BPCO si
associa ad una compromissione della componente muscolo-scheletrica sistemica. Numerosi studi20
hanno dimostrato tipo ed entità di alterazione della muscolatura scheletrica, che condizionano
ulteriormente la possibilità di movimento del paziente e che innescano il cosiddetto circolo vizioso
(dispnea inattività ipotrofia muscolare precoce acidosi lattica maggior dispnea).
La RR si propone di spezzare questo circolo e di reinserire il paziente in un modello di vita più
attiva. La RR migliora la dispnea, la tolleranza allo sforzo e la qualità di vita. Non vi sono tuttavia
effetti significativi sul declino funzionale del FEV1 e probabilmente la RR non è in grado di arrestare
la progressiva limitazione al flusso aereo21. Come per il trattamento farmacologico, è necessaria la
valutazione di indicatori funzionali e sintomatici.
In casi accuratamente selezionati, ed in genere avanzati, la riduzione non farmacologica
dell’iperinflazione polmonare può essere ottenuta con un intervento chirurgico (chirurgia riduttiva
dell’enfisema, LVRS) o con tecniche broncoscopiche di pneumologia interventistica, come
l’impianto di valvole endobronchiali.
IMPATTO DELLE RIACUTIZZAZIONI
Il decorso naturale della BPCO è caratterizzato dalla comparsa nel tempo di un numero variabile di
riacutizzazioni.
Uno studio recente su larga scala durato tre anni (ECLIPSE)22, classificabile tra i mega-studi (come
TORCH (16) e UPLIFT (17)), ha suggerito che vi sia un fenotipo particolare nella BPCO di “frequenti
riacutizzatori”. Questi andrebbero incontro a >2 riacutizzazioni per anno e sarebbero così
distribuiti nei gradi GOLD 2010 della BPCO: 22% tra moderati (FEV1<80%); 33% tra gravi
(FEV1<50%) e 47% tra molto gravi (FEV1<30%).
La riacutizzazione è definita come una variazione della sintomatologia tale da richiedere un
aumento o modifica della terapia broncodilatatrice, un breve periodo di trattamento con steroidi
sistemici o antibiotici o l’associazione di essi.
20
American Thoracic Society/European Respiratory Society. ATS/ERS. Statement on respiratory muscle testing. Am J
Respir Crit Care Med 2002; 166: 518-624.
21
Nici L et al. American Thoracic Society/European Respiratory Society statement on pulmonary rehabilitation. Am J
Respir Crit Care Med 2006; 173: 1390-413.
22
Hurst JR et al. Susceptibi lity to exacerbation in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2010; 363:
1128-38.
20
Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale
Broncopneumopatia Cronico Ostruttiva
Novembre 2012
Tale definizione purtroppo si basa unicamente su criteri clinici poiché non vi sono elementi
strumentali o laboratoristici distintivi che identifichino la presenza di una riacutizzazione.
Numerosi fattori sono associati alla comparsa di riacutizzazioni:
•
età avanzata;
•
gravità dell’alterazione del FEV1;
•
ipersecrezione di muco;
•
riacutizzazioni precedenti;
•
tosse e dispnea quotidiane;
•
sintomi persistenti di bronchite.
Si ritiene che la maggior parte delle riacutizzazioni siano prodotte da un infezione bronchiale: nel
26% da batteri, nel 25% da virus, nel 27% da virus e batteri. In più del 20% dei casi le riacutizzazioni
non hanno tuttavia origine infettiva. Le riacutizzazioni hanno un impatto negativo sulla qualità di
vita, soprattutto se frequenti, sono la principale causa di visita medica, ospedalizzazione e decesso
tra i pazienti con pneumopatia cronica e rappresentano il principale costo diretto per il
trattamento della BPCO.
I presidi più importanti nel trattamento di una riacutizzazione sono rappresentati da farmaci
broncodilatatori (somministrati attraverso nebulizzazione o con bombolette attraverso una
camera distanziatrice), dai corticosteroidi (per via sistemica si associano ad un più rapido
miglioramento della funzionalità respiratoria e degli cambi gassosi) e dagli antibiotici.
Sono ancora oggetto di discussione i presidi preventivi (immunoterapia con estratti batterici,
profilassi antibiotica, mucolitici).
Criteri per cui è opportuno il ricovero ospedaliero, in corso di riacutizzazione.
•
•
•
•
•
•
•
Marcato aumento della dispnea a riposo, e/o comparsa di nuovi segni obiettivi (cianosi, edemi
periferici, aritmie).
Riacutizzazione nel paziente classificato come BPCO grave o con riacutizzazioni frequenti.
Mancata risposta al trattamento o impossibilità di rivalutazione.
Presenza d’importanti patologie concomitanti (polmonite, aritmie, insufficienza cardiaca,
diabete mellito, insufficienza epatica o renale) o di età molto avanzata.
Dubbio diagnostico.
Comparsa di disturbo del sensorio.
Non autosufficienza o inaffidabilità dell’assistenza familiare.
CONCLUSIONI
La BPCO è il risultato di malattie talvolta coesistenti, come bronchite cronica, enfisema, malattia
delle piccole vie aeree.
•
La diagnosi di BPCO richiede la spirometria.
•
La cessazione del fumo è indispensabile in ogni piano terapeutico.
•
La terapia farmacologica della BPCO stabile inizia con i broncodilatatori a lunga durata d’azione
e si può giovare della combinazione di farmaci con diverso meccanismo d’azione, dell’aggiunta
di steroidi inalatori e d’inibitori delle fosfodiesterasi-4.
21
•
La terapia non farmacologica comprende la riabilitazione fin dagli stadi moderati, poi l’OLT, la
ventilazione meccanica domiciliare, la riduzione chirurgica o endoscopica dell’iperinflazione
polmonare.
ALGORITMO GESTIONALE DEL
PAZIENTE CON BPCO
1.
2.
3.
4.
5.
MMG manda il Paziente a fare
SPIROMETRIA SEMPLICE
Tiffeneau (FEV1/FVC)
Post broncodilatatore
< 70%
+ irreversibilità
CRITERI DI VALUTAZIONE
Età > 40 anni
Fumo ≥ 10 sigarette/die
Dispnea cronica da sforzo
Tosse cronica
Espettorazione cronica
(≥) 3 criteri (<)
Paziente torna da MMG: consigli di prevenzione
primaria, stili di vita e invio a Centro antifumo se
disponibile e rivalutazione spirometria a 12 mesi
> 70%
DIAGNOSI DI BPCO
CAT <10
e/o
mMRC ≤1
FEV1 >50% e/o
Riacutizzaz ≤1
Post
Spirometria globale – pulsossimetria – EGA
– BMI – MRC – 6MWT – CAT – Rx Torace –
PSG – Test da sforzo – ECOCG – TAC -
CAT <10
e/o
mMRC ≤1
Pazienti A (MMG)
Terapia 1a scelta
SABA o SAMA
Indicatori annuali: Spirometria –
Saturazione – mMRC – No riacutizz
CAT >10
e/o
mMRC ≥2
FEV1 ≤50% e/o
Riacutizzaz ≥2
Post
MMG da informazioni sul rischio del
fumo e invia a Centro antifumo se
disponibile
Pazienti B (MMG)
Terapia 1a scelta
LABA o LAMA
Pazienti C (PNE)
Terapia 1a scelta
ICS +LABA
o LAMA
Diagnosi di BPCO in follow up c/o Pneumologo:
Questi pazienti hanno una gravità e/o frequenza
di riacutizzazioni tale da necessitare di un follow
up specialistico, con presa in carico del paziente
congiunta tra SPEC e MMG e indicazioni
terapeutiche con forti evidenze di efficacia e
aderenza, anche per la prescrizione di OLT, VMD e
Riabilitazione Respiratoria
CAT >10
e/o
mMRC ≥2
Pazienti D (PNE)
Terapia 1a scelta
ICS +LABA
o LAMA
Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale
Broncopneumopatia Cronico Ostruttiva
Novembre 2012
PROGETTO INTEGRATO DI ASSISTENZA AL PAZIENTE CON BPCO
Per la problematica di salute specifica, sono oggetto d’attenzione e presa in carico nel Progetto
tutti i pazienti affetti da BPCO o a rischio di sviluppare BPCO. La definizione del percorso inizia
dalla fase riguardante l’individuazione precoce dei soggetti a rischio e quindi non solo dalla
comparsa della sintomatologia al “domicilio” del paziente e si conclude, da un punto di vista
organizzativo, nelle varie modalità di gestione strutturata sul territorio.
Obiettivi del progetto sono ottimizzare la cura della malattia BPCO e prevenirne le complicanze
mediante:
•
Diagnosi precoce della malattia
•
Promozione della partecipazione attiva del malato alla gestione della propria malattia
•
Monitoraggio/gestione metodica del paziente BPCO da parte del MMG (attività di 1°livello)
•
Ottimizzazione e razionalizzazione dell’accesso alle attività di 2° livello di Pneumologia
•
Cura e diagnosi delle complicanze con integrazione delle diverse competenze professionali
•
Utilizzo appropriato delle risorse disponibili.
Figure necessarie sul territorio
•
Medico di Medicina Generale (MMG)
•
Continuità Assistenziale
•
Pneumologi territoriali (1° livello)
•
Pneumologi ospedalieri (2° livello )
Compiti Del Medico Di Medicina Generale (MMG)
I compiti del MMG sono molteplici ed insostituibili, rappresentando questa figura il primo
operatore sanitario a cui il paziente bronchitico cronico si accosta. Nella gestione integrata della
BPCO spetta al MMG la diagnosi e il follow-up del paziente, con un dialogo continuo con gli
specialisti territoriali e ospedalieri. Statisticamente su 1000 assistiti in Mg, saranno attesi circa 100
pazienti con BPCO lieve, 15 con BPCO moderata, 5-6 con BPCO severa, 0-5 con IR e
ossigenoterapia continua.
•
Selezione dei pazienti con individuazione della popolazione a rischio (fumatori, particolari
attività lavorative). Questa fase potrebbe essere effettuata off office con la metodologia
del self audit, in modo da non interferire con le attività ambulatoriali quotidiane e
potrebbe basarsi sui seguenti elementi:
-
Pazienti nella cui cartella clinica sia segnalata l’abitudine al fumo di sigaretta, di età
superiore ai 40 anni, in particolar modo se fumatori di 10 sigarette al giorno. Sarebbe
preferibile utilizzare come indicatore il n. di pacchetti/anno, ma non tutti i gestionali in
MG si avvalgono di questo indicatore. L’età di 40 anni e il n. di 10 sigarette,
rappresentano un buon compromesso tra specificità e sensibilità.
-
Pazienti nella cui cartella clinica siano segnalati più di tre episodi di “tosse” o similari
(bronchite ad esempio) in mancanza della segnalazione del problema BPCO o Asma e
23
Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale
Broncopneumopatia Cronico Ostruttiva
Novembre 2012
forse attribuiti con troppa facilità a ricorrenze stagionali, specie se poi questi dati
vengono incrociati col dato fumo.
•
Pazienti nella cui cartella venga segnalata la presenza di più di 3 prescrizioni di farmaci
appartenenti all’AIC R03B.
Prima visita con Follow-up dei soggetti fumatori: intervento breve o eventuale invio al
Centro Antifumo.
•
Anamnesi : individuazione di quei fattori che possano presupporre l’esistenza di
una patologia respiratoria in soggetti nei quali per la limitata importanza attribuita
alla sintomatologia o per la mancanza di sintomi, i pazienti non presentano il
problema al proprio medico di medicina generale. Si richiede dunque una medicina
di iniziativa volta all’individuazione di tali soggetti. Si ricercheranno i maggiori
fattori di rischio per la bpco:
-
Fattori costituzionali come anomalie genetiche (deficit di alfa-1
antitripsina), iperreattività bronchiale.
-
Fattori ambientali (fumo di sigaretta, esposizione a inquinanti ambientali)
-
Presenza di dispnea (vedi mMRC)
-
Presenza di tosse ed espettorazione. La tosse è il sintomo principale. Se
accompagnata al mattino da escreato per più di tre mesi all’anno per
almeno due anni, si configura già una diagnosi di BPCO.
In definitiva occorre proporre al paziente il questionario già proposto al box n.2, in
cui anche una sola risposta affermativa deve indurre il medico a prescrivere una
spirometria.
•
•
Esame obiettivo: presenza di respiro sibilante e allungamento del tempo
dell’espirazione, iperespansione toracica, iperfonesi timpanica. Questi segni hanno
tutti una scarso valore di definizione del grading della malattia.
Il MMG deve inviare alla Pneumologia di 1° livello ogni paziente sospetto BPCO che risulti
tra i propri assistiti per la conferma spirometrica della diagnosi.
I pazienti con diagnosi di BPCO già nota vengono inseriti nel software e avviati al
programma di monitor secondo il livello di gravità.
Se il MMG è informatizzato immette nel software il nuovo caso in modo che la
Pneumologia ne prenda atto in tempo reale. E’ importante che il medico registri in cartella
almeno il valore del FEV1 e del 95°percentile (tabella FEV1 ) (vedi Box 3) e che il problema
BPCO sia registrato con la stadiazione. Per i soli casi per i quali è possibile usare il
materiale cartaceo il MMG riempirà gli items della cartellina prestabilita ad hoc e la
consegnerà al paziente perché la porti in visione alla Pneumologia. La cartellina seguirà
sempre il paziente e verrà aggiornata ad ogni accesso (C.A., Pneumologo) o visita
specialistica.
24
Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale
Broncopneumopatia Cronico Ostruttiva
Novembre 2012
•
Educazione sanitaria e counseling (le informazioni di base relative alla malattia, il rinforzo
sull’importanza della disassuefazione tabagica, l’insegnamento delle tecniche inalatorie, le
istruzioni per il riconoscimento precoce delle riacutizzazioni);
•
Prescrizioni per i pazienti BPCO presi in carico;
•
Monitoraggio degli effetti collaterali delle terapie;
•
Gestione del trattamento farmacologico, seguendo le indicazioni dei paragrafi precedenti:
1. broncodilatatori short-acting,
2. broncodilatatori long acting, corticosteroidi inalatori, altri broncodialtatori,
3. ossigenoterapia, Ventilazione Meccanica Domiciliare (VMD), secondo piani
terapeutici individuali concordati con gli specialisti pneumologi territoriali e
ospedalieri.
4. vaccinazione antinfluenzale, (da effettuare in collaborazione con i distretti)
5. vaccinazione antipneumococcica, (da effettuare c/o i distretti)
•
Follow-up dei pazienti con BPCO non complicata secondo il percorso individuato e riportato
nelle tabelle successive, attraverso le seguenti indagini:
1. BMI
2. spirometria,
3. Rx del torace,
4. ECG,
5. Saturazione di O2,
6. Test del cammino di 6 minuti,
7. EGA,
8. emocromo, elettroliti e dosaggio di alfa-1 antitripsina sierica (ove necessario),
9. TC del torace (in casi selezionati e/o su indicazione dello specialista),
10. ecocardiodoppler (con particolare riferimento alle sezioni destre e alla PAP) ove
consentito dalla finestra acustica.
•
Invio del paziente alle Pneumologie nelle situazioni indicate nel Progetto
•
Il MMG è co-responsabile, insieme allo Pneumologo, della gestione di tutti i pazienti BPCO
e delle loro comorbilità, avvalendosi del supporto dei vari specialisti.
•
Il MMG verifica la periodicità dei controlli, l’andamento della patologia di base, le
comorbilità e le eventuali complicanze del paziente BPCO.
•
Il MMG prescrive i presidi per il paziente BPCO (ossigeno liquido), in accordo alla
prescrizione da parte della Pneumologia di 2° livello.
•
Il MMG deve avere particolare attenzione per i pazienti in OLT con o senza VMD, per la
gestione dei quali deve esservi uno stretto collegamento con la Pneumologia di 2° livello.
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Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale
Broncopneumopatia Cronico Ostruttiva
Novembre 2012
•
Il MMG, attraverso l’organizzazione distrettuale o l’ambulatorio ospedaliero deve avere,
ove necessario, la possibilità di inviare in urgenza il paziente riacutizzato alla osservazione
delle pneumologie di I e II livello.
Il trattamento, farmacologico e non, da prescrivere ai Pazienti nei diversi stadi di gravità, prevede
utilizzo di farmaci e di provvedimenti in maniera incrementale, come universalmente proposto
dalle Linee Guida più accreditate, e come specificato nella parte antecedente.
NOTA IMPORTANTE: trattandosi di una patologia ad andamento progressivo, una volta
raggiunto il controllo dei sintomi, il trattamento non va mai ridotto, ma il paziente va
periodicamente controllato per verificare la corretta assunzione e efficacia della terapia, anche
per scoraggiare la pratica, molto frequente, dell’auto-riduzione della stessa; il trattamento
farmacologico sarà gradualmente adeguato in relazione al progressivo peggioramento della
malattia nel tempo.
TERAPIA IN FASE DI RIACUTIZZAZIONE
Il MMG, in presenza di un Paziente con esacerbazione di BPCO, innanzitutto deve valutare se è
proponibile un trattamento domiciliare oppure è necessaria l’ospedalizzazione o, quanto meno, il
consulto di uno Pneumologo, utilizzando i criteri illustrati nella parte antecedente.
In caso di possibile gestione a domicilio può essere d’aiuto l’algoritmo decisionale riportato di
seguito.
Box 7 – Gestione a domicilio
Inizio o aumento dei broncodilatatori
Eventuale
antibioticoterapia
Rivalutare entro poche ore
Risoluzione o miglioramento dei segni e dei
sintomi
Nessun miglioramento
Corticosteroidi sistemici
Continuare il trattamento riducendolo quando
è possibile
Rivalutare entro poche ore
Rivalutare il trattamento a lungo termine
Peggioramento dei sintomi
Ospedalizzazione
Il MMG deve avere, ove necessario, la possibilità di inviare in urgenza il paziente riacutizzato
all’osservazione delle pneumologie di I e II livello.
L’invio presso l’ambulatorio specialistico può avvenire in base ai seguenti criteri:
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Novembre 2012
Box 8 - Motivi per invio
MOTIVO PER INVIO
Obiettivo
INCERTEZZA DIAGNOSTICA
Diagnosi e ottimizzazione del trattamento
SINTOMI INUSUALI (COME EMOTTISI)
Indagini diagnostiche – esclusione presenza di
patologie
RAPIDO DECADIMENTO FEV1
Ottimizzazione del trattamento
SOSPETTO DI GRAVE BPCO
Ottimizzazione del trattamento
SOSPETTO DI CUORE POLMONARE CRONICO
Conferma diagnostica e ottimizzazione del
trattamento
VALUTAZIONE PER OLT
Ottimizzazione del
prescrizione OLT
VALUTAZIONE RIABILITAZIONE
Ottimizzazione trattamento, eventuale invio in
Centro di Riabilitazione
ENFISEMA BOLLOSO
Conferma diagnostica, eventuale invio Ch Tor
per indicazione a bullectomia
BPCO DI ETÀ INFERIORE AI 40 ANNI
Valutazione diagnostica- esclusione deficit di
α1antitripsina
trattamento,
EGA
e
VALUTAZIONI PER INTERVENTO DI RIDUZIONE DI VOLUME Verifica criteri- eventuale invio a Centro
POLMONARE O DI TRAPIANTO POLMONARE
Trapianti
FREQUENTI INFEZIONI RESPIRATORIE
Esclusione presenza di bronchiectasie
FREQUENTI ESACERBAZIONI
Ottimizzazione del trattamento
Compiti dello Pneumologo
PRIMO LIVELLO (DISTRETTO – PNEUMOLOGIA TERRITORIALE – AMBULATORIO DI FISIOPATOLOGIA
RESPIRATORIA IN OSPEDALE)
I pazienti con BPCO in stadio I e II vengono di norma seguiti dal MMG.
Pazienti non fumatori con BPCO di grado lieve e senza limitazioni all’esercizio vengono esclusi dal
follow up specialistico con la raccomandazione a rivolgersi al MMG in caso di aumento della
severità dei sintomi.
I pazienti con BPCO in stadio III e IV vengono seguiti in modo coordinato tra MMG e specialista.
I pazienti affetti da BPCO severa che richiedono interventi come la Ventilazione Non Invasiva
domiciliare e/o l’OLT devono essere controllati regolarmente dagli specialisti.
Gli Specialisti di primo livello sono coinvolti nel progetto per la fase diagnostica e d’inquadramento
funzionale/stadiazione della malattia. Provvederanno all’esecuzione delle spirometrie richieste dai
MMG, fornendo referti con indicazione dello stadio di malattia, sulla base delle Linee Guida GOLD
ATS/ERS descritte in precedenza (vedi Box 2).
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Broncopneumopatia Cronico Ostruttiva
Novembre 2012
La frequenza dei controlli dipende dalla severità della malattia e dal suo grado di stabilità.
In sintesi, la tabella successiva riassume le modalità dei controlli.
Box 9 – Modalità dei controlli
BPCO LIEVE O MODERATA
BPCO SEVERA
Frequenza controlli
Almeno annuale
Almeno semestrale
Vaccinazione
Antiinfluenzale
Antiinfluenzale
Antipneumococcica
Antipneumococcica
Fumo
Fumo
Trattamento sintomi
Trattamento sintomi
Limitazione esercizio per dispnea
Limitazione esercizio per dispnea
Frequenza delle riacutizzazioni
Frequenza delle riacutizzazioni
Efficacia dei farmaci
Presenza di cuore polmonare cr.
Tecnica di uso degli inalatori
Necessità di scalare trattamento
Indicazioni a controllo specialistico
Necessità di OLT*
Indicazioni a riabilitazione
Necessità di servizi sociali
Aree di valutazione
Controllo nutrizionale
Indicazioni a controllo specialist.
Indicazioni a riabilitazione
Misure da fare
FEV1 – FVC
FEV1 – FVC
Calcolo BMI
Calcolo BMI
Valutazione grado di dispnea
Valutazione grado di dispnea
Valutazione SatO2
Valutazione SatO2
EGA**
Test del cammino di 6 minuti***
Compiti delle Pneumologie di I° Livello
Valutazione clinico-funzionale di base (curva flusso/volume e spirometria con test di reversibilità,
saturazione di O2, EGA*) e, ove possibile, la spirometria globale* e DLCO* (* quando indicato);
prenotazione fin da subito della visita successiva per i pazienti che necessitano di un ulteriore
controllo con richiesta su ricettario regionale
degli accertamenti ritenuti opportuni;
aggiornamento dei dati delle visite effettuate nel software di gestione, o nella cartellina cartacea
se il MMG non è informatizzato, in modo che il MMG possa essere informato.
Rinforzo del counseling in tutti i pazienti.
Disponibilità a fornire ai Medici di M.G. un numero telefonico per l’interazione urgente.
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Aggiornamento di un archivio informatizzato con i nominativi dei pazienti BPCO e pronta
trasmissione al MMG delle nuove diagnosi.
Partecipazione alle riunioni periodiche del personale impegnato nel progetto.
Prescrizione direttamente su ricettario regionale degli esami di II° livello (es. TC torace HR, α1 AT,
MOC, Ecocolordoppler) eseguiti da altri specialisti dandone comunicazione, secondo il percorso
informativo previsto –informatico o manuale - al MMG ed alle Pneumologie territoriali.
Compiti della Pneumologia di II° livello:
Valutazione clinico-funzionale di II° livello, nei pazienti BPCO gravi e molto gravi, con
Pletismografia, DLCO, test da sforzo*, test del cammino di 6 minuti*, valutazione nutrizionale*,
studio dello stress ossidativo*, valutazione dell’ipertensione polmonare secondaria*,
monitoraggio cardio respiratorio notturno* (* quando indicato).
Gestione prevalentemente dei pazienti BPCO che non riescono a raggiungere un compenso
soddisfacente.
Prescrizione dell’OLT e della Ventilazione Meccanica Domiciliare (VMD), mantenendo
costantemente aggiornato il registro ASL di questi pazienti che, al loro inserimento vengono
segnalati al MMG, al DSB ed agli Pneumologi di 1° livello (per eventuale attività di monitoraggio
domiciliare).
Ricovero, quanto più rapidamente possibile, dei pazienti scompensati che ne hanno necessità, ove
non sia possibile attivare l’ADI.
Prescrizione direttamente su ricettario regionale, di esami di II° livello (es. TC torace HR, α1 AT,
MOC, Ecocolordoppler), eseguiti da altri specialisti e comunicandone l’esito, secondo il percorso
informativo previsto, informatico o cartaceo, al MMG ed alle Pneumologie di I° livello.
Formazione-informazione dei medici e dell’altro personale sanitario coinvolto, in collaborazione
con la Pneumologia di I° livello.
Aggiornamento continuo sui problemi clinici, farmacologici, organizzativi, in collaborazione con la
Pneumologia di I° livello.
Partecipazione attiva alle procedure di valutazione dei risultati fornendo al gruppo incaricato delle
valutazioni, i dati necessari in forma elaborabile, in collaborazione con la Pneumologia di I° livello.
Inserimento dei dati delle visite che effettua nel software di gestione, o nella cartellina cartacea se
il MMG non è informatizzato, in modo che il MMG possa essere informato.
FOLLOW-UP SPECIALISTICO DEI PAZIENTI CON BPCO STABILE
Il follow up specialistico dei pazienti con BPCO stabile è riportato nelle tabelle successive con
l’indicazione delle competenze (A = pneumologia territoriale; B = pneumologia ospedaliera).
N.B.:
Sebbene non esistano schemi rigidi circa i tempi in cui vanno effettuati i controlli
strumentali nel follow up della malattia, si propongono, anche sulla base delle esperienze
della letteratura scientifica, i seguenti schemi:
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Box 10 - B P C O : monitoraggio stadio “ a rischio”
In presenza di riacutizzazioni ogni anno,
altrimenti quando ritenuto opportuno dal
curante, al massimo ogni 3 anni
• valutazione clinica* (A)
• spirometria di base (A)
• Rx torace (*)
• ECG (*)
• Disassuefazione tabagica, se fumatore
(*) quando indicato
Box 11 - B P C O : monitoraggio stadio “lieve”
controllo annuale
• valutazione clinica* (A)
• spirometria di base e/o globale (A)
• SaO2 (A)
• Rx torace (*)
• ECG (*)
• Disuassefazione tabagica, se fumatore
(*) quando indicato
N:B.: In caso di dispnea non correlata alla gravità del quadro funzionale è necessario inviare il
paziente all’ambulatorio ospedaliero (B) per esami di II° livello.
Box 12 - B P C O : monitoraggio stadio “moderato”
controllo semestrale
•
•
controllo annuale
• valutazione clinica* (A)
• Spirometria di base e/o globale (A)
• SaO2 (A)
• Rx torace *
SaO2 (e/o EGA arterioso) (A)-se
• ECG
dispnea
• test del cammino di 6 minuti * (B)
• Ega*(A)
• Saturazione O2 notturna (B)*
• ecocardiografia *
• Disassuefazione tabagica, se fumatore
(*) quando indicato
Spirometria di base (A) se vi
sono stati episodi di
riacutizzazione
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Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale
Broncopneumopatia Cronico Ostruttiva
Novembre 2012
N:B.: In caso di dispnea non correlata alla gravità del quadro funzionale o ricorrenti episodi di
riacutizzazione è necessario inviare il paziente all’ambulatorio ospedaliero (B) per esami di II°
livello.
Box 13- B P C O : monitoraggio stadio “grave ”
controllo semestrale
•
Spirometria di base (A)
•
SaO2 e/o EGA arterioso (A)*
(*) se necessario
controllo annuale
•
•
•
•
•
•
•
valutazione clinica (A o B)
spirometria globale (A o B)
SaO2 e/o EGA arteriosa (A o B)
Rx torace *
ECG *
Emocromo *
DLCO (Diffusione del monossido di carbonio)
(A o B)
• test del cammino di 6 minuti (B)
• Saturazione O2 notturna (B)*
• ecocardiografia *
• Disuassefazione tabagica, se fumatore c/o
C.A.F.
(*) se necessario
Box 14 - B P C O : monitoraggio stadio “molto grave ”
controllo semestrale
•
spirometria di base (A)
•
SaO2 e/o EGA arterioso (A)
•
emocromo
controllo annuale
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
valutazione clinica (A o B)
spirometria globale (A o B)
SaO2 e/o EGA arteriosa (A o B)
Rx torace *
ECG *
Emocromo
DLCO (A o B)
test del cammino di 6 minuti (B)
Saturazione O2 notturna (B)*
ecocardiografia*
Disuassefazione tabagica, se fumatore c/o
C.A.F.
(*) se necessario
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GESTIONE DELLE RIACUTIZZAZIONI DOMICILIARI
Secondo il livello clinico di gravità (v. box 3)
Lieve e Moderata
Grave
Gestione domiciliare ed esame Procedere ad ospedalizzazione
spirometrico due mesi dopo la
fase acuta per confronto tra
valutazione funzionale pre e
post episodio di riacutizzazione.
Grave in A.D.I. (Assistenza
Domiciliare Integrata)
Superata la fase acuta il
paziente deve essere valutato
presso la pneumologia di II°
livello.
In caso di peggioramento del
quadro funzionale è necessario
inviare il paziente
all’ambulatorio ospedaliero (B)
per gli esami di II° livello.
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Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale
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INDICATORI
Per il MMG
1.
Individuazione, nell’arco dei primi 3 anni di applicazione del presente PDTA, degli assistiti
fumatori o che svolgono attività professionali a rischio (incidenza media del 26%)
-
Almeno il 25% entro il primo anno
-
Almeno il 50% entro il secondo anno
-
Almeno il 75% entro il terzo anno
2.
Indicazione, nei primi 6 mesi di applicazione del presente PDTA, di tutti i pazienti inseriti
nel database con diagnosi spirometrica di BPCO
3.
Indicazione, nei primi 6 mesi di applicazione del presente PDTA, di tutti i pazienti inseriti
nel database con diagnosi clinica di BPCO (basata sull’abitudine tabagica e/o il lavoro
svolto, sui sintomi cronici, sulla presenza di riacutizzazioni e sull’utilizzo in cronico di
farmaci broncodilatatori ± corticosteroidi inalatori).
4.
Indicazione, nei primi 6 mesi di applicazione del presente PDTA, di tutti i pazienti inseriti
nel database in OLT e in VMD (indicando la diagnosi, non necessariamente la BPCO)
5.
Invio nel primo anno di almeno il 25% di assistiti con sospetto di BPCO, di cui al punto 3,
alla Pneumologia di I° e II° livello
6.
Invio nel secondo anno di almeno il 50% di assistiti con sospetto di BPCO, di cui al punto 3,
alla Pneumologia di I° e II° livello
7.
Invio entro il terzo anno di almeno il 75% di assistiti con sospetto di BPCO, di cui al punto
3, alla Pneumologia di I° e II° livello
8.
Verifica ogni anno della % di terapie croniche stabilmente assunte dai pazienti di cui ai
punti 5, 6, 7
9.
Verifica ogni anno della % di pazienti, di cui ai punti 5, 6, 7, che hanno cessato l’abitudine
tabagica
10.
Verifica ogni anno della % di pazienti, di cui ai punti 5, 6, 7, che sono stati avviati al Centro
Antifumo
11.
N° complessivo dei pazienti affetti da BPCO (coorte stabilita su segnalazione da parte dei
MMG e della banca dati assistiti) seguiti secondo il percorso e loro classificazione per
ciascuno stadio
Monitoraggio del PDTA
1.
N° di ricoveri per DRG riconducibili ad ostruzione bronchiale (Co.Gest.)
2.
Consumo di farmaci broncodilatatori /cortisonici e/o antibiotici in correlazione a diagnosi e
stadiazione (SFT)
3.
N° pz. con effettuazione di spirometria/tot. pazienti con diagnosi e stadiazione di BPCO
4.
Vaccinazione antinfluenzale effettuata
5.
Tempo di attesa per accedere a prima visita specialistica pneumologica e ad esame
spirometrico (rilevazione ASL)
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6.
Quota di nuovi trattati con farmaci respiratori che hanno effettuato l’indagine spirometrica
(almeno 90% trattamento giustificato da stadiazione secondo GOLD 2011).
N.B. Il Servizio Farmaceutico Territoriale metterà a disposizione dei medici un report con tutti i nuovi
casi trattati con farmaci respiratori. Prima della restituzione il modulo dovrà essere compilato con la
data di effettuazione della spirometria e con lo stadio clinico definito.
Dal momento in cui sarà avviato il sistema informatizzato (Quick – MilleWin), il Gruppo del PDTA
per la BPCO si riunirà 2 volte all’anno per l’attività di audit.
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Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale
Broncopneumopatia Cronico Ostruttiva
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ELENCO DEGL ACRONIMI UTILIZZATI NEL DOCUMENTO
BMI (Body Mass Index)
BPCO (Broncopneumopatia Cronico Ostruttiva)
CAT
CAT (COPD Assessment Test)
CV (Capacità vitale)
DLCO
DPI (inalatori di polvere secca)
ECG (Elettrocardiogramma)
EGA (Emogasanalisi)
FEV1
FVC (capacità vitale forzata)
ICS
LABA
LAMA
LTOT (Ossigeno terapia a lungo termine)
LVRS (chirurgia riduttiva dell’enfisema)
mMRC (Modified Medical Research Council)
MPCO (Malattie polmonari cronico ostruttive)
NIV (trattamento ventilatorio non invasivo)
PDE4
pMDI (spray pre dosati)
prn
RR (riabilitazione respiratoria)
SABA
SAMA
SDO (Scheda di dimissione ospedaliera)
SNC (Sistema nervoso centrale)
VCG (Valutazione combinata di gravità)
VEMS
VMD (Ventilazione Meccanica Domiciliare)
VR
WHO (World Healt Organisation)
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Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale
Broncopneumopatia Cronico Ostruttiva
Novembre 2012
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Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale
Broncopneumopatia Cronico Ostruttiva
Novembre 2012
ALLEGATI AL PDTA
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Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale
Broncopneumopatia Cronico Ostruttiva
Novembre 2012
ALLEGATO 1
Carta del rischio di Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO)23
Carta del rischio assoluto
Serve a calcolare, prendendo in considerazione l’abitudine al fumo, la probabilita del soggetto di
ammalarsi di Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO) nei 10 anni successivi all’età che ha al
momento della consultazione. Il rischio è stato calcolato per i non fumatori, gli ex-fumatori e i
fumatori, senza nessuna esposizione aggiuntiva e/o con l’esposizione lavorativa a sostanze nocive
quali polveri, fumi, sostanze chimiche e con l’esposizione a inquinamento ambientale.
Carta del rischio relativo
Serve a calcolare il numero di volte in più che il soggetto fumatore o ex-fumatore rischia di
ammalarsi di Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO) rispetto al non fumatore della stessa
classe di età non esposto. Il rischio di ammalarsi del soggetto è riferito ai 10 anni successivi alla sua
età. I fattori di rischio considerati, ai quali il soggetto è o non è esposto, sono: esposizione
lavorativa a sostanze nocive quali polveri, fumi, sostanze chimiche ed esposizione a inquinamento
ambientale.
23
Fumo e patologie respiratorie. Le carte del rischio per Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva e Tumore al polmone.
Istituto Superiore di Sanità. Ottobre, 2004.
(scaricabile al link: http://www.iss.it/binary/fumo/cont/carte_del_rischio_BPCO_e_TaP.pdf).
39
Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale
Broncopneumopatia Cronico Ostruttiva
Novembre 2012
Rischio assoluto di BPCO nella popolazione maschile
Probabilità di contrarre la malattia nei 10 anni successivi all’eta attuale del soggetto, in funzione
dei fattori di rischio considerati.
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Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale
Broncopneumopatia Cronico Ostruttiva
Novembre 2012
Rischio Assoluto di BPCO nella Popolazione Femminile
Probabilità di contrarre la malattia nei 10 anni successivi all’età attuale del soggetto, in funzione
dei fattori di rischio considerati.
41
Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale
Broncopneumopatia Cronico Ostruttiva
Novembre 2012
Rischio Relativo di BPCO nella Popolazione Maschile
Numero di volte in più che il soggetto rischia di ammalarsi nei 10 anni successivi all’età attuale,
rispetto ai non fumatori non esposti.
42
Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale
Broncopneumopatia Cronico Ostruttiva
Novembre 2012
Rischio Relativo di BPCO nella Popolazione Femminile
Numero di volte in più che il soggetto rischia di ammalarsi nei 10 anni successivi all’età attuale,
rispetto ai non fumatori non esposti.
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Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale
Broncopneumopatia Cronico Ostruttiva
Novembre 2012
Come consultare la carta del rischio di BPCO
La carta di rischio è costituita da una serie di tabelle colorimetriche suddivise per classi d’età e per
le seguenti categorie: non fumatori, ex-fumatori, fumatori. Una volta scelta la classe di età si
identifica la casella colorata incrociando i dati relativi a:
- categoria di abitudine al fumo di tabacco alla quale appartiene il soggetto: non-fumatore, exfumatore, fumatore;
- presenza o assenza degli altri fattori di rischio: esposizione lavorativa a polveri, fumi, sostanze
chimiche ed esposizione a inquinamento ambientale.
Il rischio si quantifica confrontando il colore della casella corrispondente alle caratteristiche del
soggetto con la legenda presente in ogni pagina.
Rischio assoluto
Il rischio assoluto è la probabilità di contrarre una malattia in un arco di tempo determinato e
successivo all’età che ha il soggetto (o la popolazione in studio) al momento della consultazione. In
queste carte di rischio l’arco di tempo considerato è di 10 anni.
Il rischio viene calcolato in base allo stile di vita del soggetto e rapportato ai fattori di rischio ai
quali è o non è esposto.
Il rischio assoluto è espresso in percentuale. Ad esempio, un maschio fumatore di 45 anni con
esposizione ambientale e lavorativa nei prossimi 10 anni avrà una probabilità del 20-39% di
ammalarsi di BPCO. A livello di popolazione ciò significa che in quella fascia di popolazione
considerata, fra 10 anni, probabilmente vi saranno 20-39 casi di BPCO su 100 individui.
Rischio relativo
Il rischio relativo è il rapporto tra il rischio assoluto di un soggetto esposto ad uno o più fattori di
rischio e quello di un soggetto dello stesso sesso e della stessa età senza alcuna esposizione.
Il rischio relativo è espresso in numero di volte. Ad esempio, un rischio maggiore di 5 volte per la
BPCO in un maschio di 45 anni, fumatore e con esposizione lavorativa, significa che nei prossimi 10
anni avrà un rischio superiore di 5 volte di ammalarsi di BPCO rispetto ad un coetaneo non
fumatore e senza alcuna esposizione.
A livello di popolazione ciò significa che in quella fascia d’età, fra 10 anni, probabilmente vi sarà un
aumento di oltre 5 volte nel numero di casi di BPCO tra i fumatori con esposizione lavorativa,
rispetto al numero di casi di BPCO tra i non fumatori senza alcuna esposizione.
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ALLEGATO 2
Trattamento farmacologico della BPCO stabile24
Prima scelta
GOLD 4
C
D
GOLD 3
GOLD 2
ICS + LABA
ICS + LABA
O
O
LAMA
LAMA
A
B
SAMA prn
LABA
O
O
SABA prn
LAMA
mMRC 0-1
mMRC≥2
CAT<10
CAT≥10
Riacutizzaioni/anno
≥2
1
GOLD 1
0
Seconda scelta
D
GOLD 3
LAMA e LABA
ICS + LAMA o ICS + LABA +
LAMA o ICS + LABA +
Inibitori PDE4 o LAMA +
LABA o LAMA + Inibitori
PDE4
GOLD 2
A
B
LAMA + LABA
GOLD 1
LAMA o LABA o
SABA + SAMA
≥2
1
Riacutizzaioni/anno
C
GOLD 4
0
24
mMRC 0-1
mMRC≥2
CAT<10
CAT≥10
Gold Slides 2011 Italian
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Broncopneumopatia Cronico Ostruttiva
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Scelte alternative
C
GOLD 3 Inibitori PDE4 SABA
e/o SAMA
Teofillina
GOLD 2
GOLD 1
A
Teofillina
D
≥2
Carbocisteina SABA
and/or SAMA
Teofillina
B
SABA e/o SAMA
Teofillina
mMRC 0-1
mMRC≥2
CAT<10
CAT≥10
1
Riacutizzaioni/anno
GOLD 4
0
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