i quaderni di
Il consultorio familiare pubblico
Un “ponte” tra sanitario e sociale al servizio della famiglia
ZADIG editore
Copia non destinata alla vendita
In copertina Arlecchino e la sua amica
Pablo Picasso, 1901
IL CONSULTORIO FAMILIARE
PUBBLICO
Il consultorio familiare pubblico
C’è un filo rosso che lega la legge regionale di
istituzione dei consultori familiari, la legge istitutiva
del Servizio sanitario nazionale, la legge 180, ed è
l’affermarsi prepotente delle ragioni delle donne.
Senza queste ragioni la società non sarebbe stata
costretta a prendere coscienza di alcune sue profonde
difficoltà, contraddizioni, ingiustizie e non sarebbe
stata costretta a produrre leggi che hanno fatto fare
passi avanti alla storia civile di questo Paese.
Adesso sono passati trent’anni, e ci chiediamo se
quelle ragioni persistono. Non solo persistono, ma
sono ancora più pressanti nell’obbligo di rispondere ai
diritti del più debole: il bambino, il minore, la
famiglia in difficoltà, la donna in difficoltà, la
persona che non sa cosa fare.
La storia del consultorio dice che siamo attrezzati per
affrontare queste nuove sfide.
I quaderni di Janus
© Zadig editore
Via Ravenna 34, 00161 Roma
tel. 06 8175 644
e-mail: [email protected]
www.mhjanus.it
supervisione testi e coordinamento editoriale: Paolo Gangemi
progetto grafico e impaginazione: Corinna Guercini
IL CONSULTORIO FAMILIARE PUBBLICO
Un “ponte” tra sanitario e sociale al servizio della famiglia
Questo volume raccoglie gli interventi del convegno sui consultori familiari della Regione Friuli Venezia Giulia a 30 anni dalla Legge regionale
81 del 22 luglio 1978 che ne ha deliberato la creazione (Teatro
Pasolini, Casarsa della Delizia (PN) – 17 e 18 ottobre 2008)
Responsabile scientifica
Tiziana Martuscelli
Direzione scientifica
Silvano Ceccotti, Patrizia Cicuto, Elodia Del Pup, Annamaria Dolcet,
Lorena Fornasir, Fulvia Loik, Ilia Martellini, Laura Nadalini,
Massimo Sigon, Maria Vanto
Si ringraziano Enrica Cappellari, Elena Tajariol, Monica Vanzella, Enza
Scarpino, Giuliano Bidoli per la trascrizione di alcune relazioni,
Eleonora Gobbo per le illustrazioni presenti nella pubblicazione.
i n d i c e
Presentazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Venerdì 17 ottobre
Prima parte. Il perché di un incontro
Chairman: Paolo Piergentili
Il perché di un incontro e di questa pubblicazione
Nicola Delli Quadri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
I consultori familiari in Italia:
normativa e progettazione in corso
Gianni Ascone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Lo stato dell’arte dei consultori familiari-funzioni
caratterizzanti
Tiziana Martuscelli . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Seconda parte. Consultorio familiare:
tra il sostegno alla funzione genitoriale e la tutela del minore
Chairman: Luisa Menegon
Introduzione al tema
Luisa Menegon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
Diritti in conflitto?
Marinella Malacrea. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
Indice
5
Tavola rotonda
Progettualità e percorsi di integrazione.
Tra diritto e sostegno alla genitorialità
Chairman: Luisa Menegon
Come affrontare le nuove complessità della famiglia
e la multiproblematicità. Un esempio di integrazione
tra Ass e ambito: il protocollo minori
Gabriella Bozzi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
Il difensore di parte nel rapporto con i servizi consultoriali:
fra opportunità e criticità
Maria Antonia Pili . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
Gli orientamenti del tribunale per i minorenni in merito
alla strategia d’interazione con i servizi consultoriali
per il recupero e sostegno delle funzioni genitoriali
Luisa Onofrio, Lucio Prodam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
Gli orientamenti del tribunale ordinario in merito
alla strategia d’interazione con i servizi consultoriali
nella separazione in coppie conflittuali
Gaetano Appierto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
La gestione integrata con i servizi consultoriali:
quale evoluzione?
Maura Clementi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
Esperienze di collaborazione in riferimento alla tutela
dei minori con i servizi pubblici (consultorio familiare e ambito)
dalla richiesta spontanea al mandato
Maria José Mores. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
La solidarietà familiare come risorsa in rete con i servizi
Renata Maddalena. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
6
Il consultorio familiare pubblico
Discussione, sintesi e proposte
Luisa Menegon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
Sabato 18 ottobre
Terza parte.
Il percorso nascita nella regione Friuli Venezia Giulia
Chairman: Silvano Ceccotti
Introduzione al tema
Silvano Ceccotti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
Progetto obiettivo materno infantile nazionale
e consultorio familiare: il percorso nascita
Michele Grandolfo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
Il percorso nascita nei consultori familiari
della Regione Friuli Venezia Giulia
Annamaria Dolcet, Elodia Del Pup . . . . . . . . . . . . . . . . . 110
Monitoraggio di gravidanza integrazione
con i punti nascita ed equipe consultoriale
Luciana Ramon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120
L’assistenza alla gravidanza e al puerperio
Annamaria Cortese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126
L’accompagnamento alla genitorialità tra fisiologia
e patologia
Maria Virginia Fabbro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132
Come si partorisce in Friuli Venezia Giulia
Giovanni Del Frate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147
Indice
7
Il punto nascita: quali linee guida di integrazione
con il consultorio familiare
Franco Colonna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155
Ruolo del pediatra di famiglia nel percorso nascita:
quale integrazione
Flavia Ceschin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161
Discussione, sintesi e proposte
Silvano Ceccotti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167
Quarta parte. Interruzione volontaria di gravidanza
Chairman: Ilia Martellini
Introduzione al tema
Ilia Martellini . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172
L’interruzione volontaria di gravidanza:
esempi di approccio metodologico
Laura De Gregori, Adriana Monzani . . . . . . . . . . . . . . . . 175
L’obiezione di coscienza tra diritti e doveri
Luigi Conte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183
Discussione, sintesi e proposte
Ilia Martellini . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187
Quinta parte. La promozione della salute della donna
Chairman: Massimo Sigon
Introduzione al tema
Massimo Sigon. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192
8
Il consultorio familiare pubblico
Il consultorio familiare privato: quale integrazione possibile?
Mario Puiatti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193
Le donne immigrate come promotrici di salute
Silvia Genovese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197
Sesta parte. Incontro con chi decide
Chairman: Nicola Delli Quadri
Quale il futuro dei consultori familiari
a cura di Tiziana Martuscelli, Silvano Ceccotti, Patrizia Cicuto,
Elodia Del Pup, Annamaria Dolcet, Lorena Fornasir, Fulvia Loik,
Ilia Martellini, Laura Nadalini, Massimo Sigon, Maria Vanto
Relatore: Silvano Ceccotti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202
Il carattere educativo del lavoro sociale nelle reti sociali
e istituzionali
Giovanni Zanolin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205
Conclusioni
Vladimir Kosic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209
Indice
9
Presentazione
I
consultori familiari pubblici sono strutture sociosanitarie nate per
rispondere ai vari bisogni della popolazione, della donna, della
famiglia, della coppia, del singolo, dell’infanzia e dell’adolescenza. Le
attività e i servizi dei consultori sono organizzati attraverso il lavoro di
equipe di professionisti specializzati in vari settori che collaborano tra
loro.
Il convegno intende evidenziare come queste strutture costituiscano
un vero e proprio “ponte” tra sanitario e sociale e siano imprescindibili al fine di aiutare tutti i cittadini a far fronte ai loro bisogni garantendone la tutela della salute. Il programma dei lavori è di particolare
interesse e si articola in due giornate.
La prima, venerdì 17 ottobre, è rivolta, oltre che agli operatori di consultorio familiare, a psicologi, assistenti sociali, medici, avvocati, giudici, educatori e alle altre figure professionali di tutti gli altri enti e
associazioni che lavorano in rete con il consultorio familiare, compreso il privato sociale.
Questa sessione è dedicata al riconoscimento delle problematiche
emergenti tra il sostegno alla funzione genitoriale e la tutela del minore; vengono poste in luce le nuove complessità della famiglia, le problematiche emergenti e i nuovi compiti richiesti al consultorio.
Durante i lavori vengono formulate ipotesi di strategie di integrazione
tra i vari soggetti pubblici e privati e i servizi consultoriali, dando evidenza all’evoluzione attesa per la gestione integrata con questi ultimi.
La seconda giornata, sabato 18 ottobre, è focalizzata sul tema della
maternità e paternità responsabile, quindi sulla tutela della salute
della donna, sul percorso nascita e sull’interruzione volontaria della
gravidanza (Ivg) anche alla luce delle nuove problematiche collegate
alla presenza, nella nostra Regione, di un’alta percentuale di popolazione straniera.
La sessione è rivolta, oltre che agli operatori dei consultori, anche ai
medici di famiglia, ai pediatri di libera scelta, al personale medico e
sanitario dei punti nascita e a tutti gli operatori dei servizi territoriali
che, integrandosi con l’offerta consultoriale, possono offrire un miglior
servizio ai cittadini. Particolare attenzione sarà posta allo “stato dell’arte” nell’applicazione del Progetto obiettivo materno infantile e alla
possibilità di integrazione tra i consultori della Regione nella presa in
carico multidisciplinare della promozione della salute della donna, del
monitoraggio di gravidanza e nell’assistenza al puerperio.
Il convegno costituisce una rilevante occasione di confronto tra tecnici e amministratori affinché, in un’ottica regionale, si possa tracciare il percorso futuro dei consultori familiari, primo servizio ancora
oggi pionieristico nell’ambito dell’interazione tra il sociale e il sanitario a trenta anni dalla sua istituzione nella nostra Regione (Leggi 18 e
81 del 1978).
L’incontro è stato organizzato dall’Azienda per i servizi sanitari n. 6
“Friuli Occidentale” con la collaborazione di tutte le aziende sanitarie
della Regione, del Centro regionale di formazione per l’area delle cure
primarie e con il patrocinio della Regione Friuli Venezia Giulia e del
Comune di Pordenone.
Tiziana Martuscelli
12
Il consultorio familiare pubblico
Prima parte.
Il perché di un incontro
Chairman: Paolo Piergentili
Nicola Delli Quadri
Il perché di un incontro e di questa pubblicazione
S
ono trent’anni che ricordiamo la legge regionale di istituzione dei
consultori familiari, la legge nazionale sulla nascita del Servizio
sanitario, la legge sulla psichiatria, la 180. C’è un filo rosso che lega
tutte queste vicende: l’affermarsi prepotente nella storia di questo
Paese del movimento delle donne, delle ragioni delle donne. Se non ci
fossero state queste ragioni, che si sono espresse nei versanti più vari
e nei modi più diversi, certamente la società non sarebbe stata
costretta a prendere coscienza di alcune sue profonde difficoltà, contraddizioni, ingiustizie e non sarebbe stata costretta a produrre leggi
che hanno fatto fare passi avanti alla storia civile di questo Paese.
Adesso sono passati trent’anni. La domanda che ci poniamo è se quel
senso che la storia ha dato rimane, se quelle ragioni persistono. La
mia opinione è che non solo persistono ma che sono ancora più pressanti. Spesso temiamo di perdere i riferimenti, di perdere punti di
appoggio, di perdere un senso del cammino e allora abbiamo la
necessità di riaffermare tutti insieme i motivi per i quali il consultorio
familiare, pubblico, privato, tutte queste organizzazioni che si sono
messe a servizio della famiglia, dei minori, dei deboli, hanno ancora
una radice etica e umana nel rispondere ai bisogni di chi è esposto, di
chi è più debole. Ma più che ai bisogni, rispondono ai diritti di queste
persone. Se c’è un punto sul quale possiamo essere tutti d’accordo è
che le motivazioni persistono ancora di più nell’obbligo di rispondere ai diritti del più debole, che è il bambino, il minore, la famiglia in
difficoltà, la donna in difficoltà, la persona che arriva e che non sa
cosa fare. La storia del consultorio mi fa dire che siamo attrezzati per
affrontare queste nuove sfide. Siamo nella condizione di riprenderle
con grande slancio, ovviamente per la parte che ci riguarda come
14
Il consultorio familiare pubblico
azienda sanitaria. C’è la necessità forse di ripensare ad alcuni modelli organizzativi, alcuni percorsi, alcune modalità operative. Però
essendo qui a Casarsa della Delizia, al Teatro Pasolini, non ho potuto
resistere alla tentazione. Pierpaolo Pasolini va ricordato e io lo ricordo
con quattro versi, che secondo me testimoniano la sua disperata fede
negli esigenti privilegi della ragione dell’anima: «Io non so cosa sia
questa non ragione, questa poca ragione: Vico, o Croce, o Freud mi
soccorrono: ma con la sola suggestione del mito, della scienza, della
mia abulia».
Il perché di un incontro e di questa pubblicazione
15
I consultori familiari
in Italia: normativa e
progettazione in corso
di Giovan Battista Ascone
L
a normativa sui consultori familiari parte dal 1975 con la Legge
405 di istituzione dei consultori familiari, che definisce gli scopi di
questo servizio di assistenza alla famiglia e alla maternità:
l’assistenza psicologica e sociale per la preparazione alla
maternità e alla paternità responsabile e per i problemi della
coppia e della famiglia, anche in ordine alla problematica
minorile
la somministrazione dei mezzi necessari per conseguire le finalità liberamente scelte dalla coppia e dal singolo in ordine alla
procreazione responsabile nel rispetto delle convinzioni etiche
e dell’integrità fisica degli utenti
la tutela della salute della donna e del prodotto del concepimento
la divulgazione delle informazioni idonee a promuovere ovvero
a prevenire la gravidanza consigliando i metodi e i farmaci adatti a ciascun caso.
Questi temi sono ancora attualissimi e la missione del consultorio con
il passare del tempo si è sempre più ampliata. Successivamente alla
Legge 405 sono state emanate, negli anni a seguire, tutte le leggi regionali di applicazione della legge madre.
Nel 1978 la Legge 194 “Norme per la tutela sociale della maternità e
sull’interruzione volontaria della gravidanza” ha stabilito che i consultori familiari assistano la donna in stato di gravidanza:
informandola sui diritti a lei spettanti in base alla legislazione
statale e regionale, e sui servizi sociali, sanitari e assistenziali
concretamente offerti dalle strutture operanti nel territorio
informandola sulle modalità idonee a ottenere il rispetto delle
norme della legislazione sul lavoro a tutela della gestante
18
Il consultorio familiare pubblico
attuando direttamente o proponendo all’ente locale competente o alle strutture sociali operanti nel territorio speciali interventi, quando la gravidanza o la maternità creino problemi per
risolvere i quali risultino inadeguati i normali interventi di cui al
primo punto
contribuendo a far superare le cause che potrebbero indurre la
donna all’interruzione della gravidanza.
I consultori, sulla base di appositi regolamenti o convenzioni, possono
avvalersi, per i fini previsti dalla legge, della collaborazione volontaria
di idonee formazioni sociali di base e di associazioni del volontariato,
che possono anche aiutare la maternità difficile dopo la nascita.
La legge ha stabilito anche la somministrazione su prescrizione medica, nelle strutture sanitarie e nei consultori, dei mezzi necessari per
conseguire le finalità liberamente scelte in ordine alla procreazione
responsabile anche ai minori.
Infine, nel 1996, la Legge 34 ha stabilito una corrispondenza fra consultori e territorio, indicando come idonea una corrispondenza di un
consultorio ogni 20.000 abitanti nelle aree urbane e uno ogni 10.000
nelle aree rurali, e destinando una quota pari a 200 miliardi di lire
anche per la realizzazione degli interventi di completamento della
rete consultoriale.
Nell’anno 2000 è stato poi adottato il Progetto obiettivo materno
infantile. Il Progetto obiettivo non ha avuto poi una completa applicazione. È stato recepito in alcune Regioni sì e in altre o solo parzialmente o per nulla, anche perché subito a ridosso del Progetto obiettivo c’è stata, nel 2001, la modifica del titolo V della Costituzione che ha
stabilito ancora più nettamente le competenze dello Stato e delle
Regioni. Poiché il Progetto obiettivo si basa molto sugli aspetti organizzativi, le Regioni hanno avocato a sé gli aspetti organizzativi. Un
mese dopo la modifica del titolo V è stato emanato il Decreto del presidente del Consiglio dei ministri sulla definizione dei livelli essenziali di assistenza (Lea) in cui, nell’assistenza territoriale, vengono ribadite tutte le attività assistenziali del consultorio, dell’assistenza sociosanitaria alle donne, alle coppie, alle famiglie. Andando a vedere le
fonti normative che regolano i Lea in questo settore ritroviamo la
Legge 405/75, la 194/78, il Progetto obiettivo materno infantile, l’attività sociosanitaria con il Decreto del presidente del Consiglio dei
I consultori familiari in Italia: normativa e progettazione in corso
19
ministri del 2001 e ancora viene ribadita la presenza di un consultorio
ogni 20.000 abitanti. Quando andiamo poi a vedere la lista delle prestazioni presenti nei Lea, ritroviamo tutte quelle presenti nel Progetto
obiettivo materno infantile.
Si vive quindi questo doppio senso: da una parte una discrezionalità
da parte delle Regioni di adottare la norma, dall’altra quanto presente nel Progetto obiettivo viene sempre richiamato in una normativa
della massima importanza quale i Lea.
Nel Progetto obiettivo, per quanto riguardava i consultori, in sintesi, si
prevede che questo servizio costituisca un importante strumento,
all’interno del distretto sanitario di base, per attuare gli interventi previsti a tutela della salute della donna, dell’età evolutiva, delle relazioni di coppia e familiari. Si evidenzia l’esigenza di integrazione nel
modello dipartimentale, e soprattutto la messa in rete dei consultori
familiari con gli altri servizi sia sanitari sia socioassistenziali degli enti
locali, prevedendo un loro adeguamento nel numero, nelle modalità
organizzative e nell’organico, privilegiando l’offerta attiva di interventi di promozione della salute attraverso la realizzazione di strategie
operative finalizzate al raggiungimento degli obiettivi di salute da perseguire nel settore materno infantile.
Si prevede, inoltre, che l’attività consultoriale dovrà privilegiare la globalità e l’unitarietà delle risposte ai bisogni emergenti nei vari ambiti
di azione (tutela dell’età riproduttiva ed evolutiva, tutela della famiglia, delle fasce socialmente deboli, dell’handicap) e l’integrazione
con le unità operative territoriali e le ospedaliere afferenti al
Dipartimento della prevenzione e al Dipartimento materno infantile.
Il consultorio familiare mantiene la propria connotazione di servizio
di base fortemente orientato alla prevenzione, informazione ed educazione sanitaria, riservando all’attività di diagnosi e cura una competenza di “prima istanza”, integrata con l’attività esercitata al medesimo livello, sul territorio di appartenenza, dalle unità operative
distrettuali e ospedaliere e dai servizi degli enti locali.
Sul piano organizzativo, l’integrazione deve essere completamente
attivata da una parte all’interno del consultorio familiare stesso, tra
figure a competenza prevalentemente sanitaria e quelle a competenza psicosociale e socioassistenziale sviluppando il lavoro di equipe, e
dall’altra con gli altri servizi e unità operative territoriali nonché con
le unità operative ospedaliere.
20
Il consultorio familiare pubblico
La realizzazione di un proficuo e serio rapporto fra territorio e ospedale, che deve essere configurato nell’ambito dell’organizzazione
dipartimentale dell’area materno infantile, deve basarsi sulla complementarità dei diversi servizi nel rispetto delle reciproche autonomie e
specificità, da realizzare attraverso ben definiti progetti che vedano
coinvolti diversi ambiti operativi e attraverso lo sviluppo di programmi di aggiornamento permanente, alla luce degli indicatori di esito e
di processo.
È necessario identificare un responsabile del consultorio (o dei consultori, qualora siano più di uno nel territorio del dipartimento) che
coordini l’attività del consultorio familiare e monitorizzi il conseguimento degli obiettivi, fungendo da garante nei confronti dell’organizzazione dipartimentale all’interno del distretto sanitario. Questo è
importante perché le attività territoriali fanno capo al distretto, e al
distretto fanno capo anche i medici di medicina generale e i pediatri
di libera scelta. Quindi in questo modo la medicina del territorio viene
coordinata e integrata in un modello dipartimentale con funzione di
coordinamento (a livello di Asl) fra territorio e strutture di secondo e
terzo livello, presenti a livello di struttura sanitaria o struttura ospedaliera.
I consultori dovevano essere adeguati nel numero, nelle modalità
organizzative, nell’organico e soprattutto si sottolineava la necessità
di privilegiare l’offerta di interventi e l’integrazione con le altre strutture già presenti sul territorio.
Se andiamo a vedere nel percorso nascita i corsi di accompagnamento alla nascita, vediamo che non c’è una grossa percentuale di utenza
che viene coperta: la cifra è un 30%, e con una grossa diversificazione
fra il Nord, il Centro e il sud. Al Nord e al Centro siamo su un 40%, ma
il Sud tra un 10 e un 15%. All’interno della stessa Regione c’è poi una
grande variabilità fra struttura e struttura. A rischio di non frequentare i corsi di accompagnamento alla nascita sono poi le donne che ne
avrebbero più bisogno. La gravidanza nella maggior parte dei casi è
seguita dal medico privato. La caratteristica principale del consultorio
è il lavoro di equipe, che con il tempo sta andando forse a perdersi:
con la carenza di personale, con la distrettualizzazione dei consultori,
spesso non c’è più quel riferimento di un Consultorio ogni 20.000 abitanti, ma il distretto è mediamente più popoloso (50.000 e più abitanti) e non sempre l’organico del consultorio è stato rapportato a quella
I consultori familiari in Italia: normativa e progettazione in corso
21
che è diventata poi la popolazione di riferimento. In più le persone
che prima erano di ruolo vengono pian piano sostituite o affiancate
con persone a contratto, persone che stanno poche ore nel consultorio: spesso quel lavoro di equipe può andare perso, perché le differenti figure possono essere presenti in orari differenti.
Nel Progetto obiettivo sono ben rappresentate le aree di competenza
del consultorio che vanno dagli adolescenti, alle relazioni di coppia e
famiglia e al disagio familiare, al controllo della fertilità e della procreazione responsabile, all’assistenza di gravidanza, la prevenzione
dell’aborto, dei tumori femminili.
Sono competenze sulle quali si possono costruire progetti, individuare obiettivi, sviluppare azioni, avere indicatori per misurare come sta
procedendo quel progetto ed eventualmente come modificarlo per
migliorarlo.
La Legge del 27 dicembre 2006 (finanziaria 2007) all’articolo 1 prevede la riorganizzazione dei consultori familiari per potenziare gli interventi sociali a favore delle famiglie (in base a quanto sancito
dall’Intesa in Conferenza unificata il 20 settembre 2007).
Con la finanziaria 2007 è stato istituito il fondo per la famiglia (97
milioni di euro per l’anno 2007), finanziamento ripetuto per l’anno
2008. A carico del fondo sono previsti 3 punti: l’abbattimento dei costi
per le famiglie che hanno più di 4 figli, la riorganizzazione dei consultori per potenziare gli interventi sociali a favore delle famiglie, l’attività di formazione per gli assistenti domiciliari per le badanti.
Tutte le Regioni hanno presentato le progettualità e ottenuto i finanziamenti relativi all’anno 2007 e, una volta effettuato il monitoraggio
di queste attività, dovranno presentare le progettualità per poter
vedere assegnati anche i fondi relativi all’anno 2008.
In conclusione si può dire che in molte realtà i consultori presentano
una carenza di risorse, sia umane sia economiche, a volte il
Consultorio è poco conosciuto, a volte scarsamente frequentato.
Molti di questi servizi hanno continuato a lavorare e aggiornare gli
interventi lavorando su specifici programmi, altri hanno sviluppato
un ambito prettamente “prestazionale”, non aderente alla cultura del
cambiamento. L’ambito esclusivamente prestazionale non è il più
adatto per il consultorio. Il consultorio deve svolgere un’attività sociosanitaria integrata dove il sociale non può essere distinto dal sanitario. Molti consultori lavorano bene, rappresentando degli esempi, e
22
Il consultorio familiare pubblico
nel portale del Ministero (www.ministerosalute.it), nell’area salute
delle donne, sono state riportate, nel rapporto “Lo stato di salute delle
donne in Italia”, e precisamente nel capitolo dedicato alla “Salute sessuale e riproduttiva”, alcune buone pratiche. A Torino sono state sperimentate l’assistenza al percorso nascita con la presenza dell’ostetrica nel rapporto “one to one”, la collaborazione fra strutture territoriali
e ospedaliere e la possibilità della donna di essere seguita sempre da
una persona dalla gravidanza fino alla sala parto. A Roma è stata attivata una buona integrazione fra territorio e ospedale nell’assistenza
alla gravidanza (attività sul territorio per quanto riguarda la gravidanza fisiologica e negli ambulatori ospedalieri per la patologia ostetrica)
e ci sono buone esperienze riguardo alla mediazione culturale verso le
cittadine straniere. In Toscana è stato sviluppato l’allattamento al
seno e in Calabria, a Trebisacce, è stato utilizzato l’invito per lo screening del cervicocarcinoma per accreditare il servizio presso la popolazione. Si segnalano poi ancora le linee guida sulla contraccezione
nell’Asl 2 dell’Umbria, la presa in carico per la donna che effettua l’interruzione di gravidanza a Matera, la partecipazione dei maschi nel
consultorio adolescenti per la prevenzione delle malattie a trasmissione sessuale fino all’attività di collaborazione dei consultori contro
la violenza sessuale.
Giovan Battista Ascone
I consultori familiari in Italia: normativa e progettazione in corso
23
Lo stato dell’arte
dei consultori familiarifunzioni caratterizzanti
di Tiziana Martuscelli
I
consultori nascono negli anni Settanta, anni delle grandi riforme.
Nascono sulla spinta delle donne che in quegli anni sostengono il
potente messaggio del cambiamento del concetto di salute: da un
modello biomedico che intendeva la salute come assenza di malattia,
a un modello sociale. Salute, quindi, intesa come stato di benessere
generale sul piano fisico, psichico e sociale. Da questo momento storico in poi la produzione legislativa seguirà questo modello sociale.
Il modello sociale, diversamente dal modello biomedico, richiede agli
operatori della sanità di aumentare nelle persone le capacità di controllo della propria salute, promuovendo competenza e consapevolezza. Il consultorio familiare è il servizio che per primo ha rivoluzionato la relazione tra operatori e cittadini improntandola alla partecipazione e all’interlocuzione. La valenza sanitaria e psicosociale del
servizio consultoriale determina la nascita del primo vero modello
multidiscilpinare e interdisciplinare di lavoro nella realtà italiana
(precedente alla Legge nazionale 833, già di per se stessa innovativa).
La Legge nazionale 405 del 29 luglio 1975 ha istituito il consultorio
familiare definendolo come servizio di assistenza alla famiglia e alla
maternità avente come scopi:
assistenza psicologica e sociale per la preparazione alla maternità e alla paternità responsabile, e
per i problemi della coppia e della famiglia
somministrazione dei mezzi per la procreazione responsabile
tutela della salute della donna e del prodotto del concepimento
divulgazione delle informazioni idonee a promuovere o a prevenire la gravidanza consigliando i metodi e i farmaci adatti a
ciascun caso.
La Legge nazionale ha definito i titoli professionali necessari alla composizione dell’equipe: «Deve essere in possesso di titoli in medicina,
26
Il consultorio familiare pubblico
psicologia, pedagogia e assistenza sociale, nonché dell’abilitazione,
ove prescritta all’esercizio professionale».
Come si evidenzia dagli stessi scopi la Legge 405 è una legge “rivoluzionaria” perché pone l’accento sulla prevenzione piuttosto che sulla cura.
La Regione Friuli Venezia Giulia ha recepito la Legge nazionale istitutiva dei consultori familiari con due leggi: la 81 del 1978 e la 18 del
1979. Queste leggi definiscono tra le altre cose che «ogni consultorio
familiare deve disporre di almeno uno psicologo, un sociologo, un’ostetrica, un ginecologo, un pediatra, un assistente sociale, un’assistente sanitario»: di fatto definisce che la presenza di competenze
multidisciplinari è fondamentale per riconoscere i determinanti
sociali della salute.
Affermano, inoltre, che «il servizio è gratuito» e «dotato di budget finalizzato». Ogni consultorio familiare disponeva di una quota che la
Regione stabiliva e distribuiva annualmente, prima attraverso i
Comuni poi attraverso le Usl, e che veniva utilizzato per favorire la
sopravvivenza stessa del servizio attraverso convenzioni con personale specializzato, acquisto di materiali, strumentazioni, ecc. Il finanziamento dei consultori familiari con fondi autonomi e finalizzati da
parte della Regione, come previsto dalla legge, si è concluso con l’istituzione delle aziende per i servizi sanitari nel 1995.
Al fine di comprendere la caratterizzazione che i consultori hanno
assunto nella Regione Friuli Venezia Giulia, è necessario comprendere la loro evoluzione in relazione all’evoluzione storica della famiglia
e della società e alle leggi nazionali e regionali che ne hanno decretati i cambiamenti.
Evoluzione della famiglia e della società
La famiglia è cambiata sia culturalmente sia economicamente, sia
nella struttura dei nuclei familiari sia nei rapporti interni. Queste
modificazioni sono state molto rapide e hanno determinato dei
profondi cambiamenti nell’organizzazione sia sociale sia familiare,
negli stili di vita delle persone e nei rapporti tra partner. In modo sintetico si può dire che le persone attraversano le fasi del ciclo di vita
con molta più difficoltà e che se si verifica un arresto importante le
conseguenze sull’individuo possono dare esiti di malattie fisiche, psicopatologie o disturbi del comportamento, anche con conseguenze
penali. È evidente come tutto ciò abbia una ricaduta negli ambulatoLo stato dell’arte dei consultori familiari-funzioni caratterizzanti
27
ri e negli ospedali con ovvie conseguenze sulla spesa sanitaria.
Parallelamente al cambiamento della famiglia c’è stato un grosso
cambio della società. Ci sono state delle accelerate trasformazioni
tecnologiche, oltre che economiche e culturali; ciò ha portato a fragilità, squilibrio, contraddizioni, nuove forme di povertà, di devianza
anche in strati sociali benestanti, microcriminalità, nuove forme di
esclusione. Soprattutto è aumentata la percezione del disagio: le persone fanno più fatica a gestirlo, a gestire la frustrazione e richiedono
interventi professionali atti a risolvere tensioni e contraddizioni concernenti la propria sfera personale e relazionale.
Inoltre a livello sociosanitario tutti i servizi, avendo fatto proprio l’approccio riferito al “modello sociale”, hanno di conseguenza acquisito
una maggiore attenzione ai segnali precoci di disagio per poter intervenire il più precocemente possibile, al fine di evitare che la “forbice”
del disagio si allarghi troppo: ovviamente, più tardi si interviene più
drastici possono essere gli interventi necessari, soprattutto nel caso
dei bambini. Si assiste pertanto a un forte aumento della richiesta
“coatta”, attraverso i tribunali, o spontanea, perché i cittadini hanno
acquisito maggiore consapevolezza dell’importanza di affrontare i
problemi, le situazioni di disagio sociofamiliare e socioambientale, di
abbandono scolastico, di difficoltà nelle reti psicosociali. C’è un
aumento di fenomeni di abuso e maltrattamento con un alto indice di
occultamento (per ogni caso segnalato ce ne sono almeno dieci
occulti), di violenza sessuale, di criminalità minorile e un forte
aumento di intercettazione precoce di situazioni multiproblematiche. La multiproblematicità si riferisce a famiglie che presentano uno
o entrambi i genitori portatori di patologie fisiche o psichiche, e con
figli che necessitano di interventi di protezione per poter crescere in
modo equilibrato ed evitare la trasmissione del danno che si può
ripercuotere in un soggetto in età evolutiva. In proposito, la Regione
Friuli Venezia Giulia alcuni anni fa ha promosso una ricerca-intervento che ha coinvolto l’attività dei consultori familiari, dei servizi di neuropsichiatria infantile o dell’età evolutiva e i servizi degli ambiti
socioassistenziali dei Comuni, servizi che in Regione collaborano, se
pur con organizzazioni e modalità diverse, nei casi di famiglie multiproblematiche. Questi servizi si avvalgono anche dell’intervento dei
Dipartimenti di salute mentale, dei servizi per le tossicodipendenze e
di altri servizi specialistici in relazione alle problematiche presentate
28
Il consultorio familiare pubblico
dalla famiglia. La ricerca-intervento, organizzata e supervisionata
dalla Fondazione Emanuela Zancan di Padova, per due anni ha verificato la qualità e la metodologia di approccio ai casi multiproblematici. La conclusione della ricerca, tra l’altro, ha evidenziato che «circa
l’11% della popolazione minorile può considerarsi in situazione multiproblematica» e che la capacità dei servizi della Regione Friuli
Venezia Giulia di intercettare e affrontare le situazioni multiproblematiche è elevata: si attesta infatti intorno al 4-5%.
Cambiamenti e criticità hanno sollecitato una ridefinizione
dei compiti e degli assetti organizzativi del servizio consultoriale
Negli anni, di conseguenza, il legislatore ha integrato le leggi istitutive
del servizio sia a livello nazionale sia a livello regionale.
Alcune leggi aggiungono competenze ai consultori familiari, altre
richiedono un lavoro integrato:
Legge Nazionale 184/1983 “Disciplina dell’adozione e dell’affidamento dei minori” e
L.N. 476/1998 “Ratifica ed esecuzione della convenzione per la tutela dei minori e la
cooperazione in materia di adozione internazionale – Aja 1993 – modifiche alla legge
184 in tema di adozione di minori stranieri”
L.N. 285/1997 “Disposizioni per la promozione di diritti e di opportunità per l’infanzia
e l’adolescenza”
D.R. del 1995 “Indirizzi per il completamento e stabilizzazione dei Consultori familiari”
L.N. 328/2000 “Per la realizzazione del sistema integrato di interventi e servizi
sociali” e al Piano Nazionale degli interventi e dei servizi sociali 2001-2003
Progetto Obiettivo Materno Infantile Nazionale
Piani Sanitari Regionali
Piano Obiettivo Materno Infantile Regionale 2000
L.R. 6/2006 “Sistema integrato di interventi e servizi per la promozione e la tutela
dei diritti di cittadinanza sociale”
L.N. 40/2004 “Norme in materia di procreazione medicalmente assistita”
infine, a completamento culturale e legislativo coerente
L.R. 11/2006 “Interventi a sostegno della famiglia e della genitorialità”
Il Piano sanitario regionale 2006-2008 ribadisce la necessità di «rendere omogenei su tutto il territorio regionale i consultori familiari per
quanto attiene la tipologia di interventi, le prestazioni, i modelli orgaLo stato dell’arte dei consultori familiari-funzioni caratterizzanti
29
nizzativi, anche in considerazione dei nuovi compiti, in particolare
della prevenzione e nell’area dei minori». A questo scopo prevede
«l’attivazione di un coordinamento regionale dell’attività dei consultori familiari che garantisca l’omogeneità del servizio e il conseguimento dei risultati previsti».
Il Piano obiettivo materno infantile regionale, facendo proprio
quanto proposto dall’Organizzazione mondiale della sanità che ha
individuato nel miglioramento della qualità della vita della madre e
del bambino uno degli obiettivi sanitari prioritari a livello mondiale,
definisce «la tutela della salute in ambito materno un impegno di
valenza strategica dei sistemi sociosanitari per il riflesso sulla qualità del benessere psicofisico nella popolazione generale attuale e
futura».
Relativamente ai consultori familiari, il Progetto obiettivo materno
infantile afferma che il consultorio familiare deve garantire quattro
ambiti di attività:
area ostetrica
area ginecologica
area pediatrica
area psicosociale.
Inoltre l’organizzazione deve garantire:
accessibilità e fruibilità diretta da parte dell’utenza
stabilità della dotazione organica dell’equipe
lavoro di equipe
superamento dell’ottica di tipo prestazionale, ambulatoriale e
inserimento nella rete dei servizi.
A seguito di recenti innovazioni normative, ai consultori sono stati
assegnati nuovi compiti in particolare nell’area della prevenzione e
tutela dei minori:
abbandono
grave trascuratezza
adozioni nazionali e internazionali
nuclei familiari a rischio
30
Il consultorio familiare pubblico
presa in carico precoce delle situazioni di disagio psicosociale
garantire la continuità assistenziale della coppia madre-bambino
deve inoltre svolgere un’attività di proiezione sul territorio a cui
non ha fatto seguito una loro adeguata riorganizzazione.
La Legge regionale 11 del 7 luglio 2006 “Interventi regionali a sostegno
della famiglia e della genitorialità” all’articolo 5 sostituisce l’articolo 3
della Legge regionale 81/1978 istitutiva dei consultori familiari relativamente ai compiti del servizio.
1. Il consultorio familiare, nel rispetto dei principi etici e culturali
degli utenti e delle loro convinzioni personali, tenendo conto
della loro appartenenza etnico-linguistica, in collaborazione con
i servizi e le strutture sanitarie e sociali del territorio, al fine di
garantire l’integrazione degli interventi e la continuità assistenziale, opera per assicurare:
a.l’informazione sui diritti spettanti alla donna e all’uomo in base
alla normativa vigente in materia di tutela sociale della maternità e della paternità, nonché interventi riguardanti la procreazione responsabile, garantendo la diffusione dell’informazione
sulle deliberazioni dei comitati di bioetica nazionale e locale
b. la collaborazione con le strutture preposte delle aziende per i
servizi sanitari, delle aziende ospedaliere e delle aziende
ospedaliere universitarie, con il Policlinico universitario di
Udine e con gli istituti di ricovero e cura a carattere scientifico, per la prevenzione e riduzione delle cause di infertilità e
abortività spontanea e lavorativa, nonché delle cause di
potenziale danno per il nascituro, in relazione alle condizioni
ambientali, ai luoghi di lavoro e agli stili di vita
c. l’assistenza sanitaria, psicologica e sociale per le donne e le
coppie in caso di interruzione volontaria della gravidanza,
con particolare attenzione alle minorenni, ai sensi degli articoli 1, 2, 4, 5 e 12 della legge 194 del 22 maggio 1978 (“Norme
per la tutela sociale della maternità e sull’interruzione volontaria della gravidanza”)
d. l’assistenza sanitaria, psicologica e sociale, anche domiciliare,
alle donne e alle famiglie in situazione di rischio sanitario e
Lo stato dell’arte dei consultori familiari-funzioni caratterizzanti
31
psicosociale, prima del parto e nel periodo immediatamente
successivo, anche su segnalazione dei punti nascita, nonché
attraverso la promozione di reti di autoaiuto
e. l’informazione riguardo ai problemi della sterilità e dell’infertilità, nonché l’informazione alle coppie che ricorrono alle
tecniche di riproduzione medicalmente assistita, l’attività di
orientamento verso i centri che la praticano e il raccordo operativo con gli stessi
f. la consulenza e l’assistenza psicologica e sociale nelle situazioni di disagio familiare derivante da nuovi assetti familiari,
da separazioni e da divorzio, anche attraverso la predisposizione di percorsi di mediazione familiare, adeguatamente certificati secondo standard europei e internazionali
g. l’informazione e lo studio psicosociale di coppia rivolto alle
coppie disponibili all’adozione nazionale e internazionale,
nonché il sostegno nel periodo di affido preadottivo
h. l’assistenza psicologica e sociale e gli interventi sociosanitari al
singolo e alla coppia in riferimento a difficoltà di ordine relazionale, sessuale e affettivo nelle diverse fasi del ciclo vitale
i. le prestazioni sanitarie e psicologiche, anche riabilitative e
postraumatiche, alle vittime di violenza sessuale intra ed eterofamiliare e ai minori vittime di grave trascuratezza e maltrattamento, in collaborazione con i servizi sociosanitari per
l’età evolutiva preposti, all’interno dei progetti personalizzati
elaborati dai Comuni
j. la collaborazione con il servizio sociale dei Comuni per le prestazioni di carattere sociosanitario relative agli affidamenti
familiari
k. la realizzazione di programmi di educazione e promozione
della salute, con particolare riguardo ai temi dell’identità sessuale, dei rapporti tra i generi e della sessualità responsabile
per gli adolescenti e i giovani, in attuazione dei programmi
aziendali di prevenzione e in concorso con la scuola, con i
centri e i luoghi di aggregazione e con l’associazionismo
l. la somministrazione, anche ai minori, previa prescrizione
medica, qualora prevista, dei mezzi necessari per conseguire
le finalità liberamente scelte in ordine alla procreazione
responsabile
32
Il consultorio familiare pubblico
m. l’assistenza psicologica, sociale e sanitaria relativa alle problematiche sessuali, relazionali e affettive degli adolescenti.
2. La Regione, le aziende per i servizi sanitari e i Comuni attuano
gli interventi di cui al comma 1 attraverso gli strumenti di programmazione previsti dalla Legge regionale 23 del 17 agosto
2004 (“Disposizioni sulla partecipazione degli enti locali ai processi programmatori e di verifica in materia sanitaria, sociale e
sociosanitaria e disciplina dei relativi strumenti di programmazione, nonché altre disposizioni urgenti in materia sanitaria e
sociale”), e dalla Legge regionale 6 del 31 marzo 2006 (“Sistema
integrato di interventi e servizi per la promozione e la tutela dei
diritti di cittadinanza sociale”).
3. L’avvenuta programmazione a livello locale delle azioni previste
dal presente articolo è condizione per il consolidamento, ai
sensi della Legge regionale 49 del 19 dicembre 1996 (“Norme in
materia di programmazione, contabilità e controllo del Servizio
sanitario regionale e disposizioni urgenti per l’integrazione
sociosanitaria”), dei Piani attuativi locali di cui alla Legge regionale 23/04.
Come si può notare, in linea con i cambiamenti dell’assetto familiare
e sociale, la Legge ha definito nuovi compiti quali: prevenire le cause
di infertilità in collegamento con tutti gli ospedali della Regione; assistere, sia dal punto di vista sanitario sia psicosociale, anche a domicilio, le donne e le famiglie a rischio psicosociale, prima del parto e
subito dopo; fornire informazioni alle coppie che ricorrono alle tecniche di riproduzione medicalmente assistita; dare consulenza e assistenza psicologica e sociale nelle situazioni di disagio familiare, derivanti dai nuovi assetti familiari, da separazione e da divorzio, attraverso percorsi di mediazione familiare; dare prestazioni psicologiche
sociali, anche riabilitative e post traumatiche alle vittime di violenza
sessuale e ai minori vittime di grave trascuratezza e maltrattamento.
L’evoluzione dei consultori
Avviati nel 1979 dai Comuni o dai consorzi, sono stati gestiti dagli
stessi fino al 1982 quando sono state istituite le Unità sanitarie locali.
I consultori familiari sono diventate delle unità operative all’interno
Lo stato dell’arte dei consultori familiari-funzioni caratterizzanti
33
del settore materno infantile, che ha iniziato una politica di collegamento tra i suoi servizi (all’epoca anche il Sert era inserito in questo
settore) e gli alti servizi ospedalieri (ostetricia e pediatria) e territoriali (Centro di salute mentale, consorzio per l’assistenza specializzata).
Nel 1995 sono state istituite le aziende per i servizi sanitari e i consultori familiari sono stati inseriti nei distretti sanitari, assumendo diverse modalità organizzative.
Dal 1979 al 1995 c’è stata una forte presenza della Regione per l’avvio
e il consolidamento iniziale dei consultori. Un funzionario regionale
era stato preposto al loro coordinamento; aveva costituito e ovviamente coordinato un gruppo di operatori in rappresentanza delle
varie realtà territoriali (coordinamento regionale) con il quale ha lavorato per il consolidamento iniziale dei consultori, la loro omogeneità
nel territorio regionale, la formazione omogenea di tutti gli operatori
sulle diverse tematiche di competenza del servizio.
Localizzazione e struttura organizzativa dei consultori nella
Regione
La Regione Friuli Venezia Giulia
è organizzata in 6 aziende per i
servizi sanitari e conta 21
sedi principali e 14 sedi
periferiche di consultori
familiari. A differenza
delle sedi principali,
dove vengono erogate
tutte le attività previste
dalla legge, nelle sedi
periferiche vengono svolte alcune attività peculiarmente strategiche per quel territorio.
L’Azienda per i servizi sanitari n. 1 è organizzata in 4 distretti, conta 4
sedi di consultorio a cui si aggiungono 3 sedi periferiche.
Con il nuovo atto aziendale, in ogni distretto sanitario è inserita un’unità operativa complessa “Bambini adolescenti donne famiglie”.
Ogni unità operativa complessa ha al suo interno 2 o 3 unità operati34
Il consultorio familiare pubblico
ve semplici, il consultorio familiare
e l’unità operativa “Bambini adolescenti”.
Ogni unità operativa semplice, e
quindi il consultorio familiare, ha
un responsabile.
L’Azienda per i servizi sanitari n. 2 è organizzata in
2 distretti sanitari; in ogni distretto c’è una sede di
consultorio. Entrambe le sedi appartengono a
un’unica unità operativa: Consultorio familiare
di Gorizia e Monfalcone, con un responsabile.
Con il nuovo atto aziendale le due sedi diventeranno singole unità operative semplici, ognuna
con un responsabile, e saranno inserite all’interno della Struttura operativa complessa “Area
della famiglia e dell’età evolutiva”.
L’Azienda per i servizi sanitari n. 3 è organizzata
in 2 sedi principali di consultorio e 4 periferiche. Con il nuovo atto
aziendale ogni distretto sanitario avrà al suo interno una struttura
operativa semplice “Area materno
infantile e dell’età evolutiva”, in cui sono
accorpate le funzioni dei consultori familiari: età evolutiva,
neuropsichiatria
infantile, equipe multidisciplinare, handicap. L’area
materno infantile per la tutela
minori si integra con l’area minori dell’ambito sociale, la cui gestione
viene esercitata dall’Azienda su delega dei Comuni.
L’Azienda per i servizi sanitari n. 4 è organizzata in 5 distretti, con 5
sedi di consultorio familiare, a cui se ne aggiungono 2 periferiche. Con
Lo stato dell’arte dei consultori familiari-funzioni caratterizzanti
35
il nuovo atto aziendale in ogni
distretto sanitario sarà presente
un’unità operativa semplice
“Area materno infantile e dell’età evolutiva e della disabilità”, all’interno della quale
si trova il consultorio, senza
strutturazione organizzativa autonoma, e senza
responsabile.
L’Azienda per i servizi sanitari n. 5 è
organizzata in 2 distretti con 3 sedi di
consultorio familiare, ora con un
unico responsabile. Con il nuovo atto
aziendale in ogni distretto ci sarà
un’unità operativa complessa “Area
materno infantile” comprendente la
struttura operativa semplice Consultorio familiare e la
struttura operativa semplice Equipe multidisciplinare per
l’handicap, entrambe con responsabile.
L’Azienda per i servizi sanitari n. 6 è
organizzata in 5 distretti, conta 5
sedi di consultorio familiare, a cui
se ne aggiungono 5 periferiche.
Ora i consultori sono organizzati in
tre strutture operative semplici con tre
responsabili. Una struttura operativa
semplice è nel Distretto Nord, la seconda si occupa dei Distretti Urbano e
Ovest, la terza dei Distretti Est e Sud.
Con il nuovo atto aziendale ci sono tre
strutture operative semplici “Area materno infantile e dell’età evolutiva” con tre
responsabili.
36
Il consultorio familiare pubblico
Da quanto sopra si evince l’eterogeneità relativa alla struttura organizzativa dei consultori familiari e la necessità di un’omogeneizzazione come indicato, peraltro, nel Progetto obiettivo materno infantile
regionale.
Le equipe
In tutte le equipe della Regione sono presenti: lo psicologo, l’assistente sociale, il ginecologo, l’ostetrica, l’assistente sanitaria. Inoltre, a
seconda delle diverse realtà troviamo la presenza di altri operatori:
l’infermiere professionale, l’operatore sociosanitario, la puericultrice,
l’infermiere pediatrico, il legale, il pediatra.
L’accesso
In tutti i consultori si accede con quattro diversi canali:
1. accesso spontaneo, sia telefonico sia di persona
2. tramite proposta attiva. Qui ritroviamo tutte la attività proposte
nel percorso nascita che avremo occasione di approfondire, i
programmi di educazione e promozione della salute, con particolare riguardo ai temi della sessualità, per gli adolescenti e i
giovani, i corsi e gli incontri su tematiche varie relative al ciclo di
vita. In particolare sono attivi in diverse realtà della Regione
gruppi di sostegno alla funzione genitoriale. La proposta attiva
dello screening tramite pap test, attività deputata ai consultori
familiari in quasi tutte le aziende, permette di incontrare tutta la
popolazione femminile ogni tre anni
3. su richiesta dei magistrati del Tribunale per i minorenni, del
Tribunale ordinario
4. su richiesta dei servizi territoriali e ospedalieri, nonché del
medico di famiglia.
In questi 30 anni di storia i consultori hanno spostato molto le loro
attività dalla richiesta spontanea alla proposta attiva e alla richiesta
della magistratura e dei servizi territoriali e ospedalieri con cui lavora
in rete. Vengono garantite da tutti i consultori familiari della Regione:
la continuità delle cure (percorso nascita): infatti nel caso di
problematiche complesse (a valenza sanitaria o sociosanitaria)
Lo stato dell’arte dei consultori familiari-funzioni caratterizzanti
37
c’è la segnalazione della situazione da parte del punto nascita al
consultorio familiare
la presa in carico delle situazioni multiproblematiche: in tutta la
Regione avviene attraverso l’Unità di valutazione distrettuale
minori; solo nell’Azienda n. 6 c’è l’Unità di valutazione minori
organizzata nei Comuni.
L’accesso è gratuito e si è garantiti nell’anonimato e nella riservatezza.
Le attività
In tutta la Regione i consultori familiari intervengono, con varie attività, nella popolazione sana perché salvaguardi la propria salute.
Come richiesto dalle ultime leggi e che approfondiremo nelle diverse
sessioni di questo convegno, intervengono, se pur con modalità e
organizzazioni diverse, insieme agli ambiti socioassistenziali, ai servizi territoriali e ospedalieri, con persone che presentano problematicità generazionali stabilizzate, gravi disagi conclamati o che hanno
poche risorse personali e familiari e delegano passivamente le loro
scelte di vita. Intervengono, inoltre, con persone che vengono inviate
dai magistrati, dai servizi e che prese dai loro conflitti non hanno
alcuna intenzione di collaborare.
Il sistema informativo
Il Progetto di informatizzazione regionale dei consultori familiari,
coordinato dall’Agenzia regionale salute, ha permesso:
un confronto sui servizi erogati
una verifica delle diversità determinate dalle singole realtà territoriali e dalle scelte distrettuali
la consapevolezza della necessità di un’unica definizione dei
servizi fondamentali da erogare in modo uniforme
la definizione concordata della mission del consultorio familiare concretizzata in un elenco articolato di aree di intervento
condivise.
Tiziana Martuscelli
Seconda parte.
Consultorio familiare:
tra il sostegno
alla funzione genitoriale
e la tutela del minore
Chairman: Luisa Menegon
Luisa Menegon
Introduzione al tema
Q
uesta seconda parte della mattinata, che si svilupperà poi anche
nel pomeriggio, apre all’area più prettamente psicosociale del
consultorio familiare che chiama in causa la famiglia fatta di bambini
e adulti. Quest’area rappresenta peraltro una corposa parte di lavoro
attinente al consultorio familiare.
Come assistente sociale sono stata invitata a destreggiarmi tra le varie
e diverse relazioni che il programma prevede, e in questo senso
riprendo la metafora del titolo del convegno, dove rispetto al “ponte”
mi trovo sull’argine del sociale, e sempre questo “ponte” collega il
sostegno alla tutela.
E vado quindi a introdurre la relazione magistrale della dottoressa
Marinella Malacrea, un’autorità nel campo della neuropsichiatria
infantile, nella psicoterapia con le figure genitoriali, nello studio e
nella pubblicazione di letteratura scientifica. Lavora nel centro specialistico “Ti ama” di Milano, che opera e studia nell’ambito del maltrattamento e abuso. È unanimemente conosciuta dagli operatori qui
presenti attraverso la sua partecipazione in qualità di esperta ai molteplici corsi di formazione che tutte le aziende sanitarie e i consultori
familiari della Regione hanno negli anni organizzato, e che hanno
portato alla definizione di linee metodologiche comuni per la valutazione della recuperabilità e capacità genitoriali nell’ambito degli
interventi prettamente consultoriali rivolti agli adulti.
A lei e ai professionisti come Stefano Cirillo e Dante Ghezzi va il merito di aver tracciato una nuova modalità di lavoro nel campo della
tutela, aiutando gli operatori a rileggere l’annoso dilemma che ci si
pone fra “intervento spontaneo” e “intervento coatto”, dando valore e
dignità agli interventi di valutazione e recupero dei genitori trascu40
Il consultorio familiare pubblico
ranti e maltrattanti. Il diritto del bambino fa da faro all’operato dell’equipe psicosociale, ma perché non resti solo un mero enunciato è
necessaria una traduzione pratica: in questo caso intervenendo sui
genitori per aiutarli a riconoscere il bisogno dei figli possiamo rendere esigibile questo diritto del figlio.
Prima di passare la parola mi permetto anch’io una citazione in
omaggio alla sede intitolata a Pasolini riportando l’attenzione a un’altra grande figura di studioso eclettico di origini carniche e friulane:
Giorgio Ferigo, medico, letterato, storico. In questo caso richiamo un
suo monito alla genitorialità attuale e a una sottolineatura del diritto
del bambino alla libertà.
Il testo si intitola Elogio ragionato dei papins (termine carnico dialettale che può essere tradotto in “scappellotti”):
«Ormai, una sorta di idolatria soffocante circonda tutta l’esistenza dei
bambini, irretiti in una fitta maglia di pediatri, maestri di nuoto e di
sci, psicologi infantili e adolescenziali, logopedisti per la “corretta”
pronuncia e docenti per la “corretta” alimentazione, catechisti e organizzatori di centri vacanze, insegnanti di ogni ordine e grado e specialisti di ogni materia e disciplina, nell’incertezza delle parole d’ordine e nella perentorietà moltiplicata dei divieti: un carico di adulti per
bambino, insopportabile da ogni bambino; e un carico di impegni per
bambino, intollerabile perfino da un adulto».
Introduzione al tema
41
Diritti in conflitto?
di Marinella Malacrea
N
ell’intervento precedente della dottoressa Martuscelli ho trovato
alcuni spunti che vorrei approfondire. Si è notato come progressivamente all’interno dei consultori familiari si sono ampliate le aree
psicosociali, l’assistenza postraumatica, anche con trattamenti di
presa in carico, ed è aumentata la percezione del disagio, cambiando
la panoramica dei bisogni a cui dare risposta. I consultori familiari
sono nati come servizi rivolti alla maggioranza della popolazione normale, non per gruppi patologici. Eppure lo spazio di intervento viene
sempre più invaso da aree di disagio. Per quanto riguarda l’aumento
della percezione del disagio forse sta accadendo che ci sono degli
stadi quando si attraversa la società civile nelle sue fasce deboli, e che
quindi la società civile sta naturalmente progredendo in questi stadi.
Per tutti gli altri fattori diamo la parola ai dati. Finalmente il consultorio familiare sta assumendo le proporzioni che ha e che aveva anche
quaranta anni fa. Le esperienze sfavorevoli infantili rendono il mondo
del bambino malsicuro e violento, imprevedibile e malvagio.
Ritroviamo esperienze che possono essere vissute direttamente dal
bambino oppure indirettamente, come la violenza assistita, l’alcolismo, le malattie psichiatriche di genitori o altri familiari, le gravi
malattie fisiche invalidanti, i tracolli finanziari. Tutte queste situazioni fanno parte di quello che può rendere il mondo imprevedibile e
malsicuro, che dà rotture, che dà esiti di funzionamenti postraumatici. Vediamo cosa può derivare dalle esperienze sfavorevoli infantili
(per maggiori informazioni: www.centrotiama.it). Le esperienze sfavorevoli infantili provocano numerosi guai fisici che pesano sulla
spesa sanitaria negli ospedali, negli ambulatori e danno tutta una
serie di esiti psicopatologici e comportamentali.
Per far comprendere quante sono queste esperienze sfavorevoli infantili, faccio riferimento alla ricerca “Vita in bilico”: una ricerca retrospettiva, finanziata su iniziativa dell’Osservatorio nazionale sull’infanzia e l’adolescenza, che ci fornisce dati italiani statisticamente affida44
Il consultorio familiare pubblico
bili relativamente alla rilevazione delle esperienze di abuso sessuale
sia nella popolazione infantile sia in quella adulta, ovviamente per
quest’ultima nel ricordo di quanto era avvenuto nell’infanzia. In realtà
si è successivamente estesa ai maltrattamenti vari, comprendendo
maltrattamento fisico, psicologico, trascuratezza e violenza assistita.
Per le aree di indagine sono state fatte delle interviste sia telefoniche
sia di persona a donne e uomini. Quando dovevamo elaborare questi
dati i soldi erano terminati, perciò abbiamo un numero elevato di dati
non ancora elaborati. La parte delle interviste fatte di persona è stata
invece elaborata con metodi statistici, scegliendo alcune Regioni. Ecco
i dati relativi alla popolazione femminile italiana:
Nessun abuso sessuale né maltrattamenti
26,4%
Abuso sessuale (sommando le forme pure e miste)
24%
Maltrattamenti (sommando le forme pure e miste)
67%
Forme miste di abuso sessuale e altre forme di maltrattamento
18%
L’età delle donne intervistate variava dai 19 ai 55 anni: abbiamo quindi raggiunto almeno tre generazioni; per questo motivo posso affermare che questi problemi esistevano ben prima della nascita dei consultori familiari, ma non si riteneva fossero così diffusi, non si connettevano in modo preciso le conseguenze psicopatologiche o le
malattie fisiche e nessuno se ne faceva carico.
È stata fatta una suddivisione nell’analisi dei dati in tre fasce d’età. Si
è visto che mentre le esperienze riguardanti le altre forme di abuso
diminuiscono con l’età, la fascia della gravità rimane inalterata con il
cambio degli stili educativi, dell’età, della società: nelle tre fasce è
uguale. Tutte le altre indagini fatte negli Stati Uniti, in Nuova Zelanda
e in altri Paesi occidentali danno gli stessi risultati. Abbiamo poi fatto
una distinzione fra situazioni lievi, medie e gravi, dal punto di vista
della previsione dell’impatto.
Tra le esperienze ad alto impatto traumatico quelle gravi sono il 7%
(un target accessibile), moderate il 20% (target di intervento più rassicurante).
Le condizioni di salute sia psichica sia fisica di tutte le persone che
hanno subito importanti esperienze sfavorevoli infantili sono peggioDiritti in conflitto?
45
ri di coloro che non l’hanno subita; a volte la sproporzione è molto
ampia, altre meno. A seguito di esperienze traumatiche nell’area della
sessualità ci possono essere due reazioni: disagio o fastidio verso la
sessualità oppure utilizzo del sesso come unico modo per avere relazioni.
Il 65% delle donne ha parlato delle proprie esperienze con qualcuno;
di queste un terzo ha visto delle conseguenze concrete, il 5% ha visto
una mobilitazione delle istituzioni.
In conclusione, le ricerche retrospettive si confermano come metodo
di ricerca più sensibile di altri approssimati per difetto. Abbiamo una
certezza, in linea con i dati nazionali: le esperienze sfavorevoli infantili gravi sono un dato sostenibile di intervento, danno patologia
importante in età adulta sul piano fisico e psichico, gravando sulla
spesa sanitaria. Intervenire sui funzionamenti postraumatici può
ridurre molti tipi di patologie correlate.
Vi illustrerò un caso che presenta molti aspetti generalizzabili.
Il caso è di Maria. Ha 40 anni, laureata, sensibile, di aspetto gradevole; per contro nella sua vita non è riuscita a combinare nulla di buono.
È rimasta ad abitare in un appartamento attiguo a quello dei suoi
genitori: da loro dipende economicamente (ha avuto solo lavori precari) e per la cura dei figli. Il conflitto con i suoi genitori, i quali la considerano pazza e “puttana”, è molto aspro. Ha due figli: la primogenita Alessandra è nata da un matrimonio con un uomo politico sudamericano, alcolista e violento che la picchiava da quando era incinta.
L’unione si è conclusa perché Maria è fuggita nella casa dei genitori
che avevano sempre disapprovato il matrimonio. Lui è sparito nel suo
Paese d’origine e non ha avuto più alcun rapporto con la figlia, che ha
vissuto con i nonni materni; in particolare con il nonno ha instaurato
un rapporto intenso costituito anche da toccamenti fisici, in bagno, in
occasione di giochi ambigui. Maria è stata eliminata come figura
genitoriale, tanto che la figlia non la riconosceva come madre, come
figura di attaccamento. La bambina ha abitato nella casa dei nonni e,
pur vivendo nell’abitazione attigua, ha frequentato la madre in rare
occasioni. Maria ha molto sofferto della situazione, ma si sentiva
impotente, in quanto rifiutata dalla figlia e dai genitori. Il secondo
figlio, Blado, ha 5 anni ed è figlio di un uomo albanese, conosciuto
casualmente. Maria rimane incinta al primo rapporto sessuale e decide di non abortire. L’unione è strumentale, non c’è alcuna affinità fra
46
Il consultorio familiare pubblico
i due, lui è incolto e grezzo. Quando Blado ha 1 anno, la convivenza
finisce. Lui continua a occuparsi del bambino, con metodi educativi
poco tolleranti e a volte violenti. Di questo bambino i genitori di
Maria non si occupano: è un maschio, quindi non interessante per il
nonno materno che continua il suo rapporto esclusivo con
Alessandra. Scarso è il rapporto della nonna con entrambi i nipoti.
Anche i rapporti tra i due fratelli sono occasionali, nonostante la vicinanza di abitazione. Mentre Alessandra è una bambina tendenzialmente depressa, facile al pianto, brava a scuola e dai comportamenti
tendenzialmente controllati, Blado è un bambino problematico, irrequieto. La scuola materna segnala alla madre queste difficoltà del
figlio, motivo che spinge Maria a mettere fine al groviglio relazionale
che ha caratterizzato fino ad allora la sua esistenza. Ritenendo impossibile convincere il padre a lasciarle avvicinare Alessandra, Maria
ricorre al Tribunale dei minorenni. Ne nasce una battaglia legale fra
nonni e figlia per il collocamento dei bambini. Il nonno materno va in
grande allarme perché teme che la figlia voglia allontanare da lui la
nipote. Il Tribunale incarica i servizi per la tutela dei minori che chiedono e ottengono l’allontanamento in comunità di Alessandra come
per una sorta di camera di decompressione. I rapporti sia con la
mamma sia con i nonni sono all’inizio molto limitati e controllati.
Iniziano una serie di interventi valutativi su Alessandra, Blado, Maria
e i nonni materni. Maria è molto diffidente, ma paradossalmente questo allontanamento tanto sofferto non le sembra un passo tanto sbagliato. Almeno la bambina è al sicuro. Nell’ultimo periodo ha colto
atteggiamenti del nonno con Alessandra non più solo ambigui, ma
francamente erotizzati. Ricorda che quella di Alessandra è proprio
l’età in cui anche lei ha cominciato a diventare interessante per il
padre, e poco più tardi erano iniziati i toccamenti sul seno, sui glutei,
la gelosia violenta per ogni rapporto che non fosse con lui; il tutto nell’indifferenza e nel disprezzo della madre. Maria è consapevole che la
sua quotidianità sarà tutt’altro che facile: i suoi genitori l’hanno sempre “avuta vinta” con lei, ha una figlia “contro” e un bambino con difficoltà. Guardando la sua vita attraverso gli avvenimenti accaduti,
pensa sia stata un disastro e che come madre non ha dato il meglio di
sé. Ma è decisa a lottare. Pur credendo di non essere ascoltata e creduta parla dei suoi ricordi del padre con la psicologa incaricata per la
valutazione. Non solo viene creduta, ma viene inviata al nostro centro
Diritti in conflitto?
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per una terapia personale che le permetta di affrontare il suo passato,
dandole in questo modo la possibilità di rivederlo con occhi diversi e,
quindi, di guardare anche al futuro. Maria arriva diffidente anche al
centro, si chiede come possa aiutarla la psicologia e se vale la pena
cambiare e non utilizzare più lo stile dissociativo per fuggire dalle sue
difficoltà. Ha già cercato però di staccarsi dai genitori. In modo precario ha trovato un piccolo appartamento dove va a vivere con Blado,
che dopo meno di un anno diventa meno inquieto. Si aprono nuove
possibilità di lavoro e di collaborazione. La stima di sé un po’ risale.
Maria si ingaggia in terapia. Il lavoro su di sé le dà nuovo benessere.
Progressivamente conquista anche la fiducia di Alessandra. Il percorso continua.
Il rischio per Maria e i suoi figli era molto alto. Che cosa ha potuto
scongiurarlo?
le conoscenze scientifiche sull’importanza delle esperienze
infantili nello sviluppo della personalità
la conoscenza scientifica e la consapevolezza della diffusione
delle esperienze sfavorevoli infantili e delle loro conseguenze
la consapevolezza dell’alta frequenza della trasmissione intergenerazionale delle esperienze sfavorevoli infantili
non fermarsi ai mezzi giuridici di tutela, ma basarsi sulla propria mission
mantenere una salda visione integrata delle sofferenze della
madre e dei bambini
la gestione delle esperienze sfavorevoli infantili con tecniche
precise centrate sul trauma
la nozione di finestra di plasticità, gli eventi turbativi negativi e
positivi ad alto investimento emotivo che contengono in sé un
alto potenziale di cambiamento.
Qualsiasi trigger, situazione ad alto investimento emotivo positivo o
negativo, apre una finestra di plasticità in comportamenti, in sistemi
difensivi spesso arrugginiti dall’esperienza. È qui che abbiamo la possibilità di inserirci per fare “lo scambio dei binari”. Se invece agiamo
in modo giustizialista, non interventista, autoreferenziale, facilmente
la finestra di plasticità produrrà una riattivazione traumatica, riattivando le stesse difese. Se si chiude la finestra di plasticità, ritorna la
48
Il consultorio familiare pubblico
pietra. Se invece ci inseriamo “dentro” come agenti, capaci di trasformare quel trigger in stress moderato, attraverso l’ascolto, l’accompagnamento, l’intervento specifico e competente, si può andare verso
una strada di contenimento del lutto e quindi di guarigione anche di
quel pregresso.
Marinella Malacrea
Diritti in conflitto?
49
Progettualità e percorsi di
integrazione. Tra diritto e
sostegno alla genitorialità
Tavola rotonda
Chairman: Luisa Menegon
Luisa Menegon
Diamo inizio alla tavola rotonda che richiama ai diversi progetti di
integrazione nell’area della genitorialità e della tutela dei minori in
quanto nelle intenzioni del comitato scientifico, come sottolineato
nella mattinata, potrà dar voce alle diverse aree di lavoro dei consultori familiari che richiamano all’integrazione e che rappresentano la
variegata attività regionale.
La collaborazione di tanti colleghi nella preparazione di questo convegno ci permetterà di fare il punto della situazione dei servizi e di andare a conoscere alcune realtà interessanti anche per poter riflettere sui 30
anni di attività dei consultori familiari. Intervengono alla tavola
rotonda operatori dei servizi consultoriali pubblici e privati, dei servizi sociali degli ambiti con i quali i consultori familiari collaborano
costantemente, rappresentanti dei magistrati e del Tribunale per i
minorenni, giudici del Tribunale ordinario e un rappresentante
dell’Ordine degli avvocati.
Il punto della riflessione di questo pomeriggio riguarda la famiglia e il
bambino e attorno a questo focus si orienteranno gli interventi dei vari
relatori.
Una Regione come la nostra con un panorama territoriale fatto di
diverse realtà ha portato a configurare diversi assetti organizzativi
dove il consultorio familiare è comunque parte attiva e dove si sono sviluppati nel tempo aspetti e prassi metodologiche comuni che hanno
anche espresso scambi e progettualità originali.
Passerei alla prima relazione della dottoressa Gabriella Bozzi, psicologa e psicoterapeuta. Dal 1998 opera presso il consultorio familiare di
Gorizia-zona isontina, con precedente esperienza dal 1993 presso il servizio di neuropsichiatria infantile isontina.
Parlerà di come favorire l’integrazione fra i diversi operatori, servizi
52
Il consultorio familiare pubblico
responsabili di un intervento, anche attraverso la costituzione di equipe integrate e gruppi trasversali di lavoro.
La prospettiva dovrà quindi essere multidisciplinare, dove la diversità
dei servizi sia esclusivamente funzionale organizzativa, mentre l’integrazione nella presa a carico sia progettuale, unitaria e tanto specializzata da superare gli specialisti.
Gabriella Bozzi
Come affrontare le nuove complessità della famiglia e la
multiproblematicità. Un esempio di integrazione tra
Ass e ambito: il protocollo minori
D
a molti anni gli operatori del consultorio familiare e del servizio
per l’età evolutiva hanno iniziato a lavorare per affrontare i problemi dei minori attivando interventi di rete. Era infatti evidente
come in passato molto spesso nei programmi d’intervento predisposti sui casi alcuni operatori si inserissero con azioni decise autonomamente senza accordarsi o coordinarsi con colleghi anche di agenzie
diverse.
Questa mancanza di condivisione del problema e l’attivazione di strategie d’intervento, a volte anche in contraddizione tra loro, in alcuni
casi diventava un importante elemento che contribuiva spesso al fallimento degli interventi e al non raggiungimento degli obiettivi. Tutto
ciò comportava una ricaduta negativa sugli utenti e una contemporanea frustrazione degli operatori. Il consultorio familiare si è sempre
attivato promuovendo iniziative di sensibilizzazione e formazione
coinvolgendo via via un numero sempre maggiore di operatori e di
agenzie. La principale difficoltà nel processo di integrazione dei servizi consisteva prevalentemente nel fatto che ogni iniziativa dipendeva
dalla disponibilità individuale di ogni operatore e dei singoli servizi.
Alcuni operatori del consultorio familiare hanno quindi progettato
uno strumento che vincolasse i servizi alla partecipazione e alla condivisione nelle situazioni di minori a rischio e, in particolare, in quelProgettualità e percorsi di integrazione. Tra diritto e sostegno alla genitorialità
53
le su cui era intervenuta in qualche modo l’autorità giudiziaria. Si è
così iniziato un lavoro congiunto del consultorio e del servizio per
l’età evolutiva, che ha portato nel 1998 alla stesura del protocollo sottoscritto dal direttore generale dell’Azienda sanitaria e dei sindaci dei
Comuni capofila dell’ambito.
Il Protocollo minori ha come obiettivo generale l’attivazione di risposte integrate alla problematica minorile, sia a livello individuale sia
programmatorio.
In quest’ottica sono stati definiti due livelli d’intervento con obiettivi
specifici:
a. costituzione di un gruppo integrato composto dai referenti del
consultorio familiare, l’Unità operativa per l’età evolutiva e la
prevenzione dell’handicap, il Dipartimento di salute mentale, il
Sert e il servizio sociale dei Comuni, con compito di promuovere una ricerca metodologica, elaborare procedure condivise e
garantire la congruità degli interventi
b. attivazione di gruppi operativi integrati composti da operatori
del servizio sociale dei Comuni, del consultorio familiare,
dell’Unità operativa per l’età evolutiva e la prevenzione dell’handicap e, se necessario, degli altri servizi specialistici dell’azienda sanitaria (Centro di salute mentale e Sert) per la presa in
carico congiunta attraverso una prassi definitiva.
Ci soffermeremo in particolare sul secondo obiettivo e cioè sui gruppi operativi integrati.
Azioni relative all’obiettivo b)
Il gruppo operativo attua la presa in carico congiunta attraverso:
la valutazione delle situazioni di minori in situazioni di pregiudizio
la valutazione della necessità di segnalare al Tribunale dei
minori
l’accoglimento delle situazioni segnalate con decreto dal
Tribunale dei minori e dal Tribunale ordinario
ipotesi diagnostica
programma d’intervento con le diverse componenti d’azione
54
Il consultorio familiare pubblico
trattamento del caso
verifiche periodiche
relazioni per il Tribunale dei minori o per il Tribunale ordinario
concordate e sottoscritte da tutti i servizi coinvolti (ogni servizio
predispone la relazione del proprio intervento).
Struttura organizzativa
Il gruppo operativo è composto da operatori del consultorio familiare, dell’Unità operativa per l’età evolutiva e la prevenzione dell’handicap e del servizio sociale dei Comuni che valuteranno la situazione e,
di volta in volta, qualora ne ravvisino la necessità, richiederanno l’intervento del Sert e del Centro di salute mentale.
Tenendo conto delle competenze di ogni servizio si predisporrà un
programma d’intervento sul caso e si valuterà l’opportunità di integrare il gruppo convocando anche altri servizi dell’Ass ed eventuali
agenzie del territorio.
Il gruppo operativo potrà essere convocato indifferentemente da uno
dei servizi (servizio sociale dei Comuni, consultorio, Unità operativa
per l’età evolutiva e la prevenzione dell’handicap, Centro di salute
mentale, Sert) che incontra situazioni e casi per i quali ritiene utile
una valutazione congiunta.
L’attivazione avviene attraverso una convocazione scritta usando un
apposito modello prestabilito.
La documentazione del lavoro integrato sul caso avviene attraverso la
stesura di un verbale sottoscritto da tutti gli operatori presenti, che
viene fatto pervenire a ogni servizio coinvolto.
Il progetto concordato all’interno del gruppo operativo vincola i
responsabili dei servizi e non solo gli operatori stessi.
Gli interventi degli operatori coinvolti nel progetto sono garantiti dal
responsabili dei rispettivi servizi.
Al momento, pur essendo ancora in attesa della stipula di un nuovo
protocollo tra Azienda sanitaria e ambiti, spontaneamente gli operatori continuano ad attivarsi secondo il modello che abbiamo descritto. A ognuno di noi infatti risulta ormai pressoché impossibile pensare di affrontare situazioni complesse senza attivare queste modalità
operative. L’importanza di questo protocollo nel tempo si è andata via
via evidenziando, tenendo conto anche del fatto che le situazioni di
minori sui quali intervengono il Tribunale per i minori e il Tribunale
Progettualità e percorsi di integrazione. Tra diritto e sostegno alla genitorialità
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ordinario costituiscono la maggioranza dei casi su cui intervengono
gli operatori dell’area psicosociale del consultorio familiare.
Luisa Menegon
Il dottor Lazzaro, assente per malattia, è stato sostituito dal dottor
Appierto che ci raggiungerà più tardi. Passiamo quindi all’intervento
della dottoressa Maria Antonia Pili, avvocato del Foro di Pordenone e
Udine, ideatrice e presidente del Laboratorio forense di Pordenone:
esperienza pilota partita da un lavoro congiunto tra magistratura, servizi e avvocati. Questa esperienza, che si può definire unica in Regione
e forse anche a livello nazionale, è stata possibile proprio perché ha trovato il supporto dei vertici della magistratura del Tribunale, della cancelleria e degli operatori dei servizi. La collaborazione trasversale tra
mondi istituzionali diversi ha permesso anche un’integrazione di
conoscenze e di linguaggi facilitanti il dialogo.
È interessante in questo caso poter interagire con il difensore di parte,
figura con la quale gli operatori di consultorio familiare che si occupano di separazioni o mediazione si muovono sempre con una certa cautela proprio per preservare quella posizione di neutralità assunta con
la coppia.
Maria Antonia Pili
Il difensore di parte nel rapporto con i servizi consultoriali: fra opportunità e criticità
M
i rendo conto di essere in un’“arena” – quella dei consultori –
non propriamente favorevole alla categoria che rappresento,
ma le sfide, o meglio in questo caso il confronto, non mi preoccupano
56
Il consultorio familiare pubblico
e oltretutto il dibattito sul punto mi sembra aver preso avvio già con
gli altri interventi precedenti!
Sono infatti stata invitata a partecipare a questo interessante incontro
in qualità di presidente di un’associazione di avvocati pordenonesi, il
“Laboratorio forense”, costituita da circa 10 anni principalmente con
l’intenzione di affrontare nella pratica e in un’ottica propositiva quelle situazioni problematiche e conflittuali relative al diritto di famiglia,
dei minori e della personalità in genere che riscontravamo già da allora sempre più frequenti.
L’iniziativa, almeno per tutti quelli fra noi che si occupano già da
tempo di questo settore del diritto, si era resa per così dire quasi obbligatoria, poiché le allarmanti conflittualità familiari – alcune delle più
gravi forse all’epoca erano ancora in nuce – ci facevano presagire l’aggravarsi del problema tanto da rischiare di assumere rilevanza sociale, cosa che in effetti è poi avvenuta.
Si trattava, a nostro parere, di individuare una sorta di linguaggio
comune fra i vari operatori coinvolti nel settore: avvocati, magistrati,
servizi consultoriali e sociali, psichiatri, psicologi, assistenti sociali,
insomma tutti coloro che, seppur in forma, misura e funzioni diverse,
sono chiamati a impiegare le rispettive risorse e competenze specifiche per cercare di risolvere o quantomeno contenere e arginare le crescenti “patologie” del settore.
In quest’ultimo decennio la conflittualità si è in effetti acuita in
maniera preoccupante e in questi ultimi tempi, per così dire, sta
andando proprio a briglie sciolte.
L’attività del Laboratorio forense si è posta in primo luogo come fondamento la necessità di un comune modus operandi proprio fra gli
avvocati – ora vengono definiti “familiaristi” – i quali devono necessariamente rispettare la priorità deontologica volta a privilegiare i diritti, gli interessi e le aspettative dei minori e dei soggetti più deboli in
genere. Non sempre è un obiettivo semplice da raggiungere, poiché
non tutti i colleghi, in prima battuta, sono disponibili ad accettare il
principio che per l’avvocato familiarista valga la regola che “il cliente
non ha sempre ragione”. Spesso ci sono fra di noi confronti anche
aspri sul punto, come cercherò di specificare in seguito, ma a onor del
vero devo dire che alla fine, nella maggior parte dei casi, stiamo riuscendo a parlare lo stesso linguaggio; chi, dopo non facile approccio,
alla fine si appassiona alla materia e alla risoluzione delle inevitabili
Progettualità e percorsi di integrazione. Tra diritto e sostegno alla genitorialità
57
problematiche che comporta, si ritrova concorde con la nostra opera
di sensibilizzazione e mediazione che in primis è culturale. Per esempio discipline come la psicologia, la psicanalisi, la sociologia e la
mediazione familiare e interpersonale in genere fino a qualche tempo
fa non facevano assolutamente parte del patrimonio del sapere forense se non in misura minima, e anzi molti colleghi erano soliti affermare quasi con aria di sufficienza, che loro non erano assistenti sociali ma avvocati. Ora, grazie alle prassi comuni che si sono attivate un
po’ ovunque, tutti convengono che in effetti molti problemi non si
possono risolvere se non attraverso la sinergia di varie discipline e
professionalità.
Non è stato un caso che la prima iniziativa di prassi comune organizzata dal Laboratorio forense presso il Tribunale di Pordenone sia stata
quella relativa alle consulenze tecniche d’ufficio richieste dal
Tribunale nei casi più problematici, e in particolare sulla “formulazione dei quesiti” da sottoporre agli esperti, pubblici e privati.
Devo dire che gli innumerevoli incontri succedutisi, che hanno visto
anche l’interessata partecipazione di tutti i consultori e i servizi sociali della Provincia, e lo scambio tecnico culturale che ne è sortito fra gli
stessi e gli avvocati e i magistrati del Tribunale di Pordenone, hanno
portato quanto meno alla formulazione unitaria di un quesito standard al quale grosso modo tutti ci stiamo ancora attenendo, nell’ottica di arrivare alla decisione – che in ultima analisi spetta sempre al
magistrato – di adottare i provvedimenti migliori possibili nell’interesse prioritario dei minori.
Addirittura nell’ambito di quei confronti è emersa l’ipotesi condivisa
di richiedere al Tribunale, da parte dell’avvocato, di incaricare i servizi di redigere, in vista della prima comparizione dei coniugi, una breve
relazione preliminare indicativa delle migliori modalità possibili – allo
stato – di affidamento dei figli, dopo aver sentito seppur sommariamente le parti e aver verificato le condizioni di vita della famiglia.
Il beneficio di questa prassi, che il Tribunale di Pordenone ha pienamente accolto e approvato, è che fin da subito il magistrato ha un’indicazione perlomeno di massima in ordine ai provvedimenti provvisori che deve adottare relativamente ai figli, e quindi il margine di
errore viene considerevolmente ridotto. Succedeva infatti per lo più
che in sede di udienza presidenziale si verificasse una sorta di pantomima dove un coniuge rendeva una versione della realtà familiare
58
Il consultorio familiare pubblico
diametralmente opposta a quella dell’altro. Ovviamente ciascuno era
supportato dal proprio avvocato (il quale tante volte non sapeva se
credere al proprio cliente o meno). Sicché il giudice, il più delle volte
“preso fra due fuochi”, assumeva i provvedimenti provvisori secondo
il suo libero convincimento o addirittura – come qualche magistrato
ha avuto modo ironicamente e tristemente di dire – “tirando a sorte”
nella speranza di decidere per il meglio (salvo poi doversi ricredere nel
prosieguo del giudizio, allorché però il danno, a volte anche irreparabile, si era ormai prodotto).
Ed ecco allora che poter contare su un’indicazione di massima obiettiva (basata cioè su verifiche realmente effettuate) può avere un’importanza enorme e a volte addirittura immediatamente risolutiva
delle controversie (basate spesso inizialmente sul puro pretesto dell’uno o dell’altro coniuge). A seguito di verifiche anche sommarie,
infatti, ciascuno potrebbe sentirsi “scoperto” e potrebbe anche arrivare ad accettare spontaneamente – magari attraverso un percorso di
mediazione – delle soluzioni condivise per il bene dei figli.
Posso dire che usando gli accorgimenti appena illustrati, cioè la formulazione di un quesito omogeneo e condiviso e l’ingresso di una
verifica seppur sommaria in vista dell’udienza presidenziale, nell’8085% dei casi si riesce a risolvere il problema e addirittura a trasformare la separazione da giudiziale a consensuale.
Grande contributo, come ho già sopra accennato, è ovviamente quello degli avvocati familiaristi, che fin dal primo approccio con il cliente dovrebbero adottare modelli comunicativi basati sulla lealtà ed evitare di prestarsi a rafforzare la convinzione (a volte fuorviate) del proprio cliente di avere ragione tout court. Si evitano così anche situazioni come «voler rovinare l’altro che gli ha rovinato la vita», «volerlo
morto», «non voler nemmeno ipotizzare che i figli stiano con lui o lei»,
«non dargli nemmeno un soldo per vederlo morire di fame o finalmente vederlo strisciare ai miei piedi» e altre amenità del genere, progettate il più delle volte a totale discapito dei figli, sempre e comunque vittime “privilegiate” dei conflitti coniugali.
Tuttavia, anche e nonostante la buona volontà e l’impegno di tutti i
soggetti coinvolti, avvocati in primis, succede che una percentuale
pari al 10-15% di casi sia veramente di difficile se non impossibile
soluzione. Magari perché si è partiti con il piede sbagliato o perché i
coniugi sono affetti da gravi patologie psichiche o perché il conflitto si
Progettualità e percorsi di integrazione. Tra diritto e sostegno alla genitorialità
59
è talmente incancrenito negli anni che le parti sognano ora soltanto la
vendetta o perché ci sono violenze psicofisiche o sessuali nei confronti dei minori o del coniuge molto difficili da “stanare”. In quei casi,
almeno per quanto riguarda la nostra esperienza locale, la collaborazione di cui sopra purtroppo è quasi sempre naufragata miseramente, o addirittura non ha nemmeno potuto avere inizio.
Nella maggior parte di quelle situazioni purtroppo, e qui mi si conceda di spezzare una lancia a favore di noi avvocati, l’intervento dei servizi è per lo più veramente modesto, in quanto difficilmente riesce a
suggerire ai magistrati una soluzione adattabile ai casi. Inoltre, poiché
gli operatori si rendono conto di non riuscire a portare adeguatamente a termine il loro compito, il più delle volte rischiano di erigere un
vero e proprio muro di incomunicabilità fra le parti e con i loro avvocati, che finisce addirittura per aumentare la conflittualità.
È per questo motivo che noi avvocati, appena avvertiamo che i servizi
“girano a vuoto” attorno al problema, che via via va peggiorando con il
rischio di non risolvere nulla, chiediamo che venga dato ingresso nella
causa a una vera propria consulenza tecnica d’ufficio. In questo modo
si ha la possibilità di nominare i consulenti di parte, che in qualche
modo interagiscano con quello del giudice in una corretta dialettica
processuale che tenga comunque prioritariamente conto dei diritti e
degli interessi superiori dei minori e dei soggetti più deboli.
Dico ciò poiché, non avendo l’avvocato nessuna facoltà di intervenire sull’operato dei servizi sociali, se non su loro esplicito invito, è
ovvio che si crea una sorta di rapporto mentale di subordinazione difficilmente recuperabile allorquando la relazione viene depositata e il
giudice quasi sempre si attiene a essa, proprio per mancanza di sue
dirette conoscenze tecniche. E purtroppo diverse volte le soluzioni
proposte dai servizi si rivelano inadeguate o addirittura non viene
proposta nessuna soluzione: ci si barcamena fra una richiesta di “ulteriore monitoraggio” e l’altra, e così possono passare anche anni e gli
animi si esasperano sempre di più.
A volte addirittura sono i magistrati stessi che si spazientiscono per
l’inconcludenza dei servizi consultoriali e allora possono nascere
ulteriori diversi problemi.
Non si dimentichi che di norma le parti sono molto ostili e diffidenti
nei confronti del servizio pubblico che ritengono un “nemico” o un
“controllore” piuttosto che un aiuto alla risoluzione di problemi.
60
Il consultorio familiare pubblico
Tante volte noi avvocati dobbiamo mediare anche sotto questo profilo con i clienti. Non sempre ciò è facile per tutti i miei colleghi, poiché
spesso i clienti riferiscono di commenti e giudizi che alcuni addetti ai
servizi rivolgono anche verso il nostro operato. Ecco spiegato perché
all’inizio del mio intervento ho esordito dicendo di essere in
un’“arena” non proprio favorevole alla categoria che rappresento. Ma
la mia critica viene svolta in termini, se si vuole anche crudi, ma sicuramente propositivi poiché dal riconoscimento dei rispettivi errori
sono certa si possa raggiungere il giusto equilibrio che viene richiesto
ai nostri rispettivi interventi.
Per fortuna, quelli a cui mi sono da ultimo riferita sono casi abbastanza limitati e facilmente individuabili, la cui percentuale si assesta
intorno al 10%, massimo 15%. E non è detto che un impegno e a volte
una professionalità più accurati e dialettici non possano ridurre
anche questa percentuale: noi lo auspichiamo.
Al proposito, e per focalizzare la casistica più allarmante, vorrei sottolineare che una problematica emergente in questi ultimissimi anni,
purtroppo anche presso i nostri Tribunali, è rappresentata dalla cosiddetta “sindrome da alienazione genitoriale”. Vale a dire: un genitore
denigra l’altro davanti ai figli minori per raggiungere propri scopi specifici che possono riguardare o profili economici o di pura e semplice
vendetta o di desiderio di distruggere l’altro.
Ebbene, una delle strategie preferite dal genitore alienante è rappresentata dall’adoperarsi in ogni modo, lecito o illecito che sia, per convincere il mondo intero (e soprattutto il figlio minore interessato) che il genitore alienato abusa o ha abusato sessualmente di lui. Le nostre Procure
sono state letteralmente intasate da queste ipotesi di reato che in buona
parte si sono poi rivelate infondate, con ulteriore danno nonché abuso
anche giudiziario nei confronti dei minori – abuso secondario così definito dalla “Convenzione dei diritti del fanciullo” di New York.
In queste situazioni è necessario che gli interventi – soprattutto quelli di prime cure – degli esperti siano assolutamente prudenti e
approfonditi e che le interpretazioni che vengono fornite alle condotte “reattive” dei minori in questione siano assolutamente formulate
sulla base di criteri scientifici a partire dagli elementi forniti nel corso
delle audizioni.
Se infatti l’interpretazione di ciò che emerge dalle dichiarazioni dei
minori sono inesatte o addirittura improprie, si rischia di innescare
Progettualità e percorsi di integrazione. Tra diritto e sostegno alla genitorialità
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una serie di reazioni a catena in cui il danno finale viene comunque
prodotto ancora una volta e ancora di più nei confronti del minore.
Con i colleghi del Laboratorio forense abbiamo promosso un’iniziativa volta ad allestire all’interno del Tribunale di Pordenone dei locali
predisposti specificatamente per l’audizione dei minori, perché possa
avvenire in sede di procedimenti sia civili sia penali, alla presenza
delle parti che ne hanno diritto (che ovviamente staranno dietro lo
specchio unidirezionale senza alcuna possibilità di essere viste o percepite dai minori). Questa corretta modalità a nostro parere può sicuramente aiutare a risolvere molti problemi fin dall’origine: se ci sono
situazioni di pericolo, di disagio o addirittura di abuso verso i minori,
potranno essere immediatamente percepite anche dalle parti con
l’aiuto di consulenti, e ci si potrà muovere quindi all’unisono sempre
nell’interesse prioritario dei minori.
Oltretutto è parere della sottoscritta, non condiviso però da diversi
miei colleghi soprattutto penalisti, che quando ci si trova in presenza
di abusi gravi verso i minori, benché provenienti dai propri assistiti, ci
sia l’“obbligo” comunque di denunciarli senza per questo incorrere
nella violazione del segreto professionale.
La gravità dei reati di questo genere e l’impossibilità delle vittime di
autodifendersi possono senz’altro costituire la giustificazione per una
segnalazione da parte di chiunque, quindi anche dell’avvocato difensore della parte che delinque. L’interesse da tutelare è pubblico perché riguarda soggetti minori indifesi per loro natura.
So che i colleghi penalisti, anche quelli che mi stanno ascoltando in
questo momento, avrebbero molto da ridire ed eventualmente lo
potranno fare dopo nel dibattito, anche perché l’argomento in questi
ultimi tempi è piuttosto vivace nonché sulla cresta dell’onda nell’ambito dei molti corsi di formazione psicogiuridici che sono stati promossi proprio in questi ultimi tempi.
Per tornare ai locali per l’audizione dei minori, volevo solo informare
che il progetto è in dirittura d’arrivo: il Tribunale ha riservato due
ampi locali al piano terra con accesso autonomo rispetto a quello per
il pubblico; la Procura ha dato il suo consenso e anzi ne auspica la realizzazione in tempi brevi data la crescente necessità; il Comune di
Pordenone ha dato la disponibilità alla realizzazione delle opere strutturali necessarie; alcuni sponsor privati hanno assicurato il loro contributo per gli arredi e l’impianto di videoregistrazione.
62
Il consultorio familiare pubblico
Insomma l’iniziativa ha incontrato il favore di tutti e ciò è segno che la
proposta nei termini da noi formulati di intervenire nell’interesse e
per il benessere dei minori è più che sentita a livello sociale e percepita come un problema di pubblico interesse da seguire con grande
cura, sensibilità e competenza professionale, sempre nel rispetto dialettico dei ruoli di ciascuno.
Per concludere il mio intervento vorrei parlarvi di un recente caso giudiziario avvenuto nel nostro territorio e che ha visto coinvolto il
Tribunale civile e penale di Pordenone, la Procura della Repubblica di
Pordenone, il Tribunale per i minorenni di Trieste e la Procura della
Repubblica presso il Tribunale per i minorenni di Trieste.
È un caso molto triste e di una gravità inaudita, che ha causato un
pesante abuso giudiziario su due fratellini, con danni probabilmente
irreparabili che nessuno potrà adeguatamente risarcire, quantomeno
sotto il profilo psichico dell’irreversibilità. Quel che è peggio, si tratta
di una situazione che avrebbe potuto e dovuto essere arginata già sul
nascere, solo che si fossero usati maggiori professionalità, accuratezza nelle verifiche, sapere scientifico e soprattutto una dose media di
buonsenso da parte di tutti i soggetti intervenuti.
Ho deciso di chiudere il mio intervento con questo caso, che rappresenta un vero e proprio fallimento di tutti i soggetti intervenuti a tutela dei minori, non per mera provocazione ma per dare un messaggio
a tutti noi: se ci fosse maggior comunicazione e interdisciplinarità,
ciascuno nel rispetto del proprio ruolo con una dialettica leale e
rispettosa dell’altro, casi simili non si verificherebbero, e non vogliamo che ciò avvenga per il futuro.
Con i miei colleghi del Laboratorio forense cerchiamo di farlo e speriamo che l’opera di sensibilizzazione possa coinvolgere noi tutti per
evitare gli errori passati proiettandosi verso un modo nuovo di analizzare e risolvere i conflitti familiari sempre più frequenti, sottolineandone adeguatamente e approfonditamente sia le cause principali sia i
modi più adeguati per eliminarle.
Noi avvocati familiaristi stiamo tra l’altro aspettando da tempo che il
Legislatore giunga alla formulazione di un corpus omogeneo che
riguardi il diritto di famiglia, dei minori e della personalità. Così si
potranno evitare inutili e a volte dannose sovrapposizioni di giudicati e di interpretazioni. Il corpus deve prevedere una formazione permanente anche de iure condendo e multidisciplinare – fra avvocati,
Progettualità e percorsi di integrazione. Tra diritto e sostegno alla genitorialità
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magistrati e tutti gli operatori del settore, siano forze dell’ordine, servizi consultoriali e sociali – con l’unico fine comune di rendere un
adeguato servizio alla società proprio negli aspetti più importanti e
coinvolgenti che riguardano i rapporti familiari e interpersonali.
Quindi nessuna censura e nessun rimprovero per nessuno, ma una
speranza che anche noi, insieme, possiamo cambiare alcune regole,
malamente consolidate, con buone prassi comuni. Oltretutto nella
nostra realtà locale, in una Regione tutto sommato piccola e dunque
quantitativamente più facile anche sotto i profili delle emergenze,
sarebbe bello riuscire a lavorare insieme nell’ottica di un modello
sociale in questo settore da esportare anche in altre realtà più vaste,
così come è già avvenuto con alcune piccole ma utili prassi ormai
consolidate nel nostro Tribunale di Pordenone.
Concludo illustrandovi il caso augurandoci che non si ripeta più nulla
di analogo.
Tizio e Caia si separano consensualmente tre anni fa optando per l’affidamento condiviso dei due figli minori X e Y rispettivamente di 8 e
di 6 anni. Concordano altresì che i bambini rimangano collocati prevalentemente presso la madre e stabiliscono le modalità di permanenza con il padre.
Subito dopo la separazione Caia intraprende una relazione con un
altro uomo che nel giro di pochi mesi va a vivere con lei insieme ai figli
minori. Da quel momento inizia una vera e propria opera di demolizione di Caia e del suo nuovo compagno nei confronti di Tizio, che
sfocia nella presentazione di un ricorso per modifica delle condizioni
di separazione (oltretutto dopo appena un anno dall’accordo consensuale) con il quale Caia chiede l’affidamento esclusivo dei figli X e Y
per una generica inadeguatezza del padre. Contestualmente Caia presenta formale denuncia penale presso la Questura nei confronti di
Tizio asserendo che la figlia minore, da rivelazioni fornite alle maestre
nonché al suo convivente, avrebbe subito degli abusi sessuali da parte
del padre nelle occasioni di sua permanenza presso di lui durante i
fine settimana a lui assegnati. A seguito di questi episodi la bambina
sarebbe molto scossa e non vorrebbe più andare dal papà.
Ovviamente di questa denuncia viene data subito comunicazione al
Tribunale per i minorenni e alla Procura della Repubblica di Trieste.
Da quel momento inizia un lungo calvario giudiziario che vede in
primo luogo i due figli minori vittime inconsapevoli dei difficili rap64
Il consultorio familiare pubblico
porti tra adulti, e in secondo luogo mette Tizio in una posizione veramente infamante dalla quale si deve difendere in svariate sedi giudiziarie per proclamare e vedere riconosciuta la sua estraneità ai fatti
che gli contesta la moglie Caia.
Ciascuna delle autorità giudiziarie adite prende contemporaneamente (e l’una all’insaputa dell’altra) posizione:
1. il Tribunale per i minorenni sospende inaudita altera parte la
potestà genitoriale al padre Tizio e affida entrambi i minori, in
via provvisoria e urgente, al Comune di residenza con collocazione presso la madre
2. il Tribunale ordinario conferisce incarico a un consulente tecnico d’ufficio per esaminare la situazione, e questi pare suggerire
l’affidamento dei minori al padre in quanto sarebbe in atto una
vera e propria sindrome da alienazione genitoriale posta in
essere dalla madre a danno sia del padre sia dei minori
3. la Procura della Repubblica presso il Tribunale ordinario avvia
un procedimento penale nei confronti del padre Tizio per violenza carnale nei confronti della figlia minore Y, con coinvolgimento psicologico, pare, anche del figlio minore X.
Risultato più eclatante di questi “pasticci giudiziari” è che il padre non
è più riuscito a vedere i figli: gli è sempre stato sistematicamente impedito di farlo sia, in primis, dalla moglie, sia dai servizi sociali che parevano decisamente propendere per la versione di Caia, forse “spaventati” dal procedimento penale in corso che di fatto paralizzava tutto.
Le lungaggini processuali e la contraddittorietà fra un’autorità giudiziaria e l’altra sono facilmente immaginabili, così come è facilmente
intuibile la condizione psicofisica dei minori e del padre. Oltretutto
anche il Tribunale ordinario, che in un primo momento a seguito della
consulenza tecnica d’ufficio si era addirittura orientato per l’affidamento esclusivo al padre, prendeva successivamente posizione assai
decisa contro di lui, visto il procedimento penale in corso. Dichiarava
poi estinto il procedimento civile di modifica delle condizioni di separazione, in quanto della vicenda se ne stava occupando il Tribunale
per i Minorenni, ricalcando nel provvedimento di estinzione esattamente le posizioni adottate da quest’ultimo a danno del padre Tizio.
Quindi nessun contatto, nemmeno protetto, è stato più ristabilito fra
Progettualità e percorsi di integrazione. Tra diritto e sostegno alla genitorialità
65
padre e figli, nemmeno dopo l’indicazione del Tribunale per i minorenni che aveva in un primo tempo incaricato i servizi quanto meno
di sondare se ci fosse una possibilità di loro ripresa.
Il procedimento penale, dopo numerose perizie e consulenze, è stato
archiviato riconoscendo il giudice penale sia l’inattendibilità a testimoniare dei minori, sia l’esclusione presso gli stessi di qualsiasi indice di violenza subìta.
Conseguentemente la sentenza di proscioglimento è stata portata alla
conoscenza del Tribunale per i minorenni che, presone atto, ha revocato il proprio decreto di sospensione della potestà genitoriale al
padre nonché di affidamento dei minori al Comune di residenza.
Questa sua ultima decisione è stata motivata col fatto che il Tribunale
ordinario aveva statuito, in sede di estinzione del procedimento per
modifica delle condizioni di separazione, di far proprie le posizioni
del Tribunale per i minorenni. Dire che è il solito “gatto che si morde
la coda” è un eufemismo.
In definitiva quindi: il Tribunale ordinario non era più competente in
quanto aveva delegato la soluzione del problema al Tribunale per i
minorenni; il Tribunale per i minorenni, una volta avuta contezza dell’assoluzione di Tizio in sede penale, aveva a sua volta revocato ogni
provvedimento limitativo della sua potestà genitoriale, dichiarandosi
altresì incompetente a decidere sul resto visto il provvedimento adottato dal Tribunale ordinario.
Risultato: a tutt’oggi il padre Tizio non ha ancora potuto rivedere i
suoi figli e pare valga ancora per lui il divieto, impartitogli all’epoca
dai servizi sociali, perfino di telefonare ai bambini. Tempo trascorso
dall’inizio dell’inquietante caso giudiziario: due anni.
I danni provocati ai minori e al loro padre sono incommensurabili e
purtroppo in buona parte anche irreparabili: i responsabili di tutto
quanto è accaduto forse non se ne sono resi nemmeno conto, ma sta
di fatto che, se ci fosse una maggiore sinergia fra tutti i soggetti chiamati a intervenire e se il linguaggio psicogiuridico fosse comune, condiviso e senza pregiudizi reciproci, probabilmente storie come questa
non si verificherebbero in quanto bloccate sul nascere se dovute a
condotte pretestuose e strumentali, o portate a rapida definizione con
punizione dei colpevoli se effettivamente rispondenti a verità.
66
Il consultorio familiare pubblico
Luisa Menegon
La dottoressa Bottan, presidente del Tribunale per i minorenni di
Trieste, ha delegato come sostituti ben due giudici onorari: in questo
caso la dottoressa Luisa Onofrio, giudice onorario dal 1998, assistente
sociale presso la Prefettura e che presta attività come formatrice, peraltro coautrice del testo La comunicazione scritta tra servizi e autorità
giudiziaria; e il dottor Lucio Prodram, giudice onorario dal 2002, laureato in sociologia, assistente sociale presso la Prefettura.
Per introdurre queste relazioni e rendere visibile l’entità del lavoro che
i servizi curano rispetto ai decreti emessi dal Tribunale per i minorenni, vi sottopongo questa tabella che riassume alcuni dati raccolti in
previsione del convegno grazie alla collaborazione fattiva di tutti i colleghi dei consultori della Regione.
Tipologia dei mandati pervenuti da Tribunale per i minorenni
Intervento prescritto ai servizi di C.F. o specialistici
Tot
Indirizzo/sostegno alla genitorialità
127
Valutazione capacità genitoriali
39
Presa in carico dei servizi specialist. del M/e, dei gg. e dei nonni
95
Rapportarsi servizi specialistici
17
Mediazione fam. per indirizzo e sostegno alle funzioni genitoriali
48
Studi di coppia per adozione
98
Sostegno postadottivo/affido (8)
78
Aggiornamento situazione personale e familiare del minore
Continuare gli interventi al M/e e ai gg. disponendo l’archiviazione
TOT.
+76 ASS - TS -
3
8
513
Si osservi che il maggior numero di decreti è orientato al «sostegno e
indirizzo della funzione genitoriale», aspetto che richiama alla responsabilità genitoriale e al diritto del minore secondo la Convenzione del
1989, stella polare di riferimento per operatori e giudici.
Il Tribunale per i minorenni si occupa di proteggere i minori come soggetti deboli e questo giustifica l’intervento dei giudici e servizi, ma ne
determina anche il limite. L’intervento diventa illegittimo se non perseProgettualità e percorsi di integrazione. Tra diritto e sostegno alla genitorialità
67
gue questo scopo. L’interesse del minore non va inteso come formula
astratta ma come elemento relazionale di un rapporto tra figlio e genitore orientato all’esigenza di crescita del figlio stesso.
Il Tribunale per i minorenni, va quindi inteso come luogo dove la giustizia può essere sensibile e dove il diritto che “non è mite” può essere
mitigato nell’applicazione dei magistrati.
Luisa Onofrio, Lucio Prodam
Gli orientamenti del tribunale per i minorenni in merito alla strategia d’interazione con i servizi consultoriali
per il recupero e sostegno delle funzioni genitoriali
I
nterveniamo e questa tavola rotonda come giudici onorari in rappresentanza del Tribunale per i minorenni di Trieste. I giudici onorari nel contesto minorile, come è noto, entrano a pieno titolo nel collegio del Tribunale ma non hanno una professionalità di tipo giuridico: il requisito necessario è essere «cittadino benemerito dell’assistenza sociale» e «cultore di biologia, psichiatria, antropologia criminale, pedagogia o psicologia», come recita l’articolo 2 del regio
Decreto legge 1404 del 20 luglio 1934 e successive modifiche. La terminologia è senza dubbio un po’ arcaica, ma l’idea di funzione è esplicitata chiaramente: sono stati concepiti, già nel regio Decreto del
1934, proprio per portare all’interno del Tribunale un sapere diverso
da quello giuridico, con lo scopo di facilitare e integrare una visione il
più completa possibile del minore e della sua situazione.
Attualmente, in considerazione del rilevante carico di lavoro e in
linea con le direttive ministeriali, alcuni giudici onorari, tra i quali i
presenti, sono stati delegati tra l’altro a seguire in maniera più
approfondita la materia relativa alla volontaria giurisdizione anche
nella fase istruttoria.
È da questa esperienza che possiamo trarre alcune considerazioni,
che sono il prodotto di un costante confronto con i giudici togati e
necessitano di un dialogo coerente con i sevizi del territorio.
68
Il consultorio familiare pubblico
Obbligatoriamente il Tribunale per i minorenni pone al centro del suo
intervento il soggetto minore di età che per mandato istituzionale
deve tutelare. È importante però chiarire che cosa significhi la tutela
per il Tribunale, quali sono le azioni che può o non può mettere in
atto, quali sono gli elementi conoscitivi essenziali sulla situazione
affinché il giudice si trovi nelle condizioni di orientarsi rispetto alla
decisione da prendere. Il giudice conosce la condizione del minore
prevalentemente attraverso comunicazioni scritte. Il fascicolo a suo
nome si apre su segnalazione delle forze dell’ordine, della scuola,
degli stessi servizi, per ricorso di uno o di entrambi i genitori. In ogni
caso, da subito, la situazione viene rappresentata a chi in seguito
dovrà decidere attraverso una comunicazione di tipo scritto. Il giudice allora cerca di raccogliere più elementi possibili, con richieste e
mandati precisi, sulla storia di quel bambino, sulla sua rete familiare
e sociale, sui suoi bisogni e sulle sue risorse. Per fare ciò si avvale dei
servizi territoriali, di base e specialistici. È evidente che la situazione
del minore è imprescindibile dalla sua situazione familiare, che si tratti di disagio dovuto a conflittualità genitoriale, a inadeguatezza genitoriale, a abbandono o mancanza genitoriale o a temporanea difficoltà dei genitori. Per questo motivo spesso l’interlocutore privilegiato è proprio il consultorio familiare (senza nulla togliere, ovviamente,
agli altri servizi di base e specialistici che sono essenziali per la conoscenza e il sostegno del minore in disagio). Il Tribunale deve comporre, quasi come un puzzle, un quadro integro con “pezzi” diversi, ognuno dei quali è importante, “pezzi”che devono alla fine convergere
nella stessa direzione per poter applicare, o avere chiare indicazioni a
non farlo, provvedimenti a tutela del minore.
La valutazione del Tribunale rispetto alla situazione è sempre in termini di diritto leso e diritto da tutelare. Può emettere provvedimenti
di tipo autoritativo nei confronti del minore, di tipo prescrittivo nei
confronti dei genitori e può limitare la potestà genitoriale. Deve essere chiaro, soprattutto ai cittadini, che il Tribunale per i minorenni
non si occupa del contenzioso e non assume la funzione di arbitrio
tra le parti.
E qui si apre un versante che presenta indubbie criticità. Nella situazione “ideale” le notizie che arrivano sono esaustive, chiare, argomentate, coerenti tra servizi e uffici diversi. Possono esserci delle diversità
relative al punto dal quale si osserva o all’aspetto specifico che si osserProgettualità e percorsi di integrazione. Tra diritto e sostegno alla genitorialità
69
va, e queste diventano un momento di ricchezza e di completezza per
il Tribunale. Non dovrebbero esserci, cosa che invece a volte avviene,
analisi contrastanti in merito alla valutazione della stessa situazione.
Questo disorienta il Tribunale, che ha a sua disposizione solamente
strumenti giuridici per valutare e intervenire. Va assolutamente chiarito e condiviso con i servizi anche il concetto di tutela giuridica, al fine
di rendere gli interventi incisivi, non pleonastici e realmente integrati
tra servizi e Tribunale. C’è una corrispondenza tra diritti e bisogni. Per
esempio al “diritto di crescere nella propria famiglia” corrisponde un
“bisogno psicoaffetivo, educativo, di protezione”, ecc.
Tuttavia è necessario tener presente che la qualità della vita (i diritti
della “quotidianità”) non è codificata nel diritto e che i servizi territoriali e specialistici hanno la possibilità di gestire molte situazioni su cui
il Tribunale dei minorenni non ha competenza: conflittualità, disagio,
relazioni affettive ed educative non valide non sempre possono trovare una tutela giuridica. Qui a volte si ingenerano incomprensioni: l’organo giudiziario può intervenire sui diritti giuridicamente tutelabili e
non sempre le situazioni che pure implicano sofferenza e disagio presentano queste caratteristiche. Viceversa una comunicazione poco
chiara, contraddittoria tra servizi, priva di elementi propositivi può
indurre il Tribunale a individuare situazioni di tutela giuridica, laddove questa non è necessaria o diviene addirittura controproducente.
Allora l’integrazione sta proprio nell’assumersi, secondo le proprie
competenze, quella parte di responsabilità nel farsi carico della situazione, e nel condividere, attraverso l’implementazione dello scambio
comunicativo e nel reciproco riconoscimento, la soluzione più adeguata per quel minore.
Luisa Menegon
In sostituzione del presidente del Tribunale ordinario di Pordenone,
dottor Antonio Lazzaro, interviene il dottor Appierto, magistrato giudice e attuale presidente della Sezione civile del Tribunale ordinario di
Pordenone.
70
Il consultorio familiare pubblico
L’attività comune tra il Tribunale ordinario e il consultorio familiare
richiama all’area della separazione e del divorzio, e introduce il termine di “mediazione familiare”, definibile come “modalità per ristabilire
un dialogo”, che va a sostituire il termine “conciliazione”, più restrittivo
e limitato a un semplice accordo tra le parti in conflitto.
Negli ultimi anni i servizi consultoriali hanno incrementato l’utilizzo
della mediazione familiare quale strumento più idoneo a favorire il
superamento del conflitto.
Esistono due scuole di pensiero dove la mediazione viene intesa come
libera scelta della coppia e in un secondo caso prescritta per decreto da
alcuni tribunali alle coppie altamente conflittuali. Rispetto alla
mediazione, secondo alcuni giuristi, la recente Legge 54/06 sull’affido
condiviso è stata un’occasione mancata.
Gaetano Appierto
Gli orientamenti del tribunale ordinario in merito alla
strategia d’interazione con i servizi consultoriali nella
separazione in coppie conflittuali
B
uongiorno a tutti, sono il presidente della Sezione civile presso il
Tribunale di Pordenone, in sostituzione del presidente del
Tribunale, dottor Lazzaro, oggi impedito.
Il Tribunale di Pordenone, in tema di diritto della famiglia, si occupa
dei momenti di crisi: non solo quindi dei casi di separazione e divorzio, ma anche delle fattispecie di abusi e violenza, per poi intervenire
in ambito civile e penale.
Appare utile ricordare, preliminarmente, che il magistrato non è una
figura ideale e asettica, ma è anche e soprattutto una persona con il
suo bagaglio professionale e di esperienza.
Nell’ambito del diritto di famiglia forte è la componente di merito, nel
senso che pur nel rispetto degli istituti giuridici e dei precedenti, preminente risultano la vicenda umana, il dolore delle persone, i rancori, le necessità materiali e morali che regolano la gestione dei minori.
Progettualità e percorsi di integrazione. Tra diritto e sostegno alla genitorialità
71
In questo contesto si inserisce l’attività del giudice, che interviene e
decide in base alle sue conoscenze e all’interpretazione dei fatti e
delle norme, convergendo necessariamente in detto processo l’aspetto professionale e le altre componenti della persona del magistrato.
I provvedimenti dei magistrati, quindi, non devono essere letti come
pronunciamenti “divini” o al contrario come viziose espressioni di
potere. Si tratta di atti della giurisdizione, pronunciati nel nome del
popolo italiano, frutto di un processo interpretativo condivisibile o
meno. Non a caso, quindi, sono impugnabili e lo Stato garantisce il
patrocinio gratuito.
Orbene, dagli interventi degli operatori che mi hanno preceduto
appare evidente come, in materia di diritto di famiglia, plurimi siano
gli uffici e le competenze che si occupano della materia, magari con
ottiche diverse. Tuttavia, poiché l’obiettivo primario è la corretta e
ordinata gestione della crisi coniugale o familiare, appare necessario
coordinare gli interventi, nel reciproco rispetto degli ambiti di riferimento, tutti animati dalla consapevolezza che il risultato finale, attesa la delicatezza della materia trattata, dovrebbe essere tendenzialmente coerente e completo.
Io penso che per ottenere questo risultato sia necessario un duplice
nuovo atteggiamento:
da un punto di vista istituzionale bisogna lavorare per la costituzione di procedure semplificate e snelle, idonee a garantire
interventi tempestivi e puntuali. A questo scopo appare necessaria la comunicazione tra gli uffici diversamente competenti in
materia di famiglia, onde evitare sovrapposizioni e contrasti non
voluti, in un contesto che è già caratterizzato dalla forte opposizione delle parti. È auspicabile l’istituzione di un Tribunale della
famiglia che compendi tutte le competenze attualmente frazionate e sovrintenda all’attività anche degli operatori territoriali,
monitorando le situazioni a rischio e aggiornando i provvedimenti in atto a seconda dell’evoluzione degli eventi
da un punto di vista comportamentale, appare opportuno
abbandonare una logica di frazionamento e di stretti ambiti di
competenza, valorizzando il contenuto umano e sociale della
materia che attiene le crisi familiari. Ciascun soggetto interessato alla gestione e alla soluzione delle vicende non dovrebbe
72
Il consultorio familiare pubblico
atteggiarsi a “monade” autoreferenziale, senza comunicazione
con l’esterno, ma dovrebbe sviluppare uno spirito collaborativo
e una visione completa e coerente dei fenomeni, che coniughi
gli aspetti giurisprudenziali con la natura personale e sostanziale delle fattispecie trattate.
Luisa Menegon
Maura Clementi è assistente sociale dal 1987, responsabile dell’ambito
distrettuale Alto Isontino, già responsabile dell’ambito di Gorizia e da
poco trasferita.
Nel primo intervento della dottoressa Bozzi si è affrontato il tema dell’integrazione tra Azienda per i servizi sanitari e ambiti; con la relazione
a seguire il punto di vista si sposta dall’ambito al consultorio familiare.
Si affronterà quindi il tema della relazione fra servizi socioassistenziali (che si interfacciano con i Comuni) e quelli dell’area sociosanitaria
del consultorio familiare e del distretto. Il riferimento immediato va
alla Legge regionale 6/06 “Sistema integrato di interventi e servizi per la
promozione e la tutela dei diritti di cittadinanza sociale”, perché questa legge richiama proprio all’integrazione e non solo fra i principali e
classici servizi sociali e sanitari, ma l’estende a tutti i possibili attori del
pubblico e del privato, finalizzata quindi a rendere le persone sempre
più soggetti attivi. Ambiti e consultori familiari sono inoltre chiamati
in causa quale ulteriore impegno di interrelazione nella Legge regionale 11/06 sulla famiglia e genitorialità. Emerge quale considerazione che
i consultori familiari partiti negli anni Ottanta come centri per la promozione della salute della popolazione, con particolare riferimento
alla donna e ai minori e all’ambito della famiglia, si ritrovano in questi ultimi anni a rispondere a una crescente richiesta di interventi nell’ambito della tutela e della genitorialità per minori e famiglie con
gravi difficoltà, confermati dai dati relativi al numero di mandati attivi pervenuti da parte del Tribunale per i minorenni.
Progettualità e percorsi di integrazione. Tra diritto e sostegno alla genitorialità
73
Maura Clementi
La gestione integrata con i servizi consultoriali: quale
evoluzione?
P
er affrontare il tema dell’integrazione sociosanitaria mi pare
opportuno ricordare gli inquadramenti normativi specifici e generali che permettono di delineare il circuito di regolazione per il perseguimento della modalità di intervento sociosanitaria integrata.
A questo scopo ricordo le indicazioni regionali:
la Legge regionale 41/96 in materia di disabilità che definisce
l’equipe multidisciplinare per l’handicap quale sede di integrazione funzionale e gestionale
la Legge regionale 10/98 in materia di interventi nell’area della
non autosufficienza che prevede l’istituzione delle Unità di
valutazione distrettuali
la Legge regionale 23/04 che delinea i livelli di programmazione
sociosanitaria territoriale e i rapporti funzionali tra i diversi
livelli di governo del territorio regionale, aziendale e degli ambiti distrettuali
la Delibera della Giunta regionale 3236 del 29 novembre 2004
che definisce le linee guida per la programmazione territoriale
attraverso l’utilizzo degli strumenti del Piano di zona e del
Programma delle attività territoriali
la Legge regionale 6/06 che delinea il sistema intergrato di interventi, prestazioni e servizi regionali
la Legge regionale 11/06 quale norma specifica in tema di interventi rivolti alla fascia minorile della popolazione, alla genitorialità e alla famiglia con specifici richiami alle funzioni dei servizi sociali dei Comuni e ai consultori familiari.
Nell’arco temporale che comprende le diverse produzioni legislative
si è andato configurando un modello ben delineato di processi di
integrazione sociosanitaria che ha visto i diversi territori regionali sviluppare varie e ricche esperienze nelle diverse aree:
nell’area della disabilità: la Legge regionale 41/96 con l’istitu74
Il consultorio familiare pubblico
zione di equipe multidisciplinari per l’handicap che rappresentano uno dei settori in cui l’operatività integrata è maggiormente consolidata
nell’area dei minori e famiglia, di cui un esempio di modalità
integrate è quello riportato nella relazione della dottoressa
Gabriella Bozzi e riferito all’area isontina
nell’area degli anziani e della non autosufficienza, con l’utilizzo
dello strumento dell’Unità di valutazione distrettuale, il cui funzionamento è disciplinato da specifici atti normativi (a partire
dalla Legge regionale 10/98). Su questi si innestano regolamentazioni relative all’utilizzo di precise risorse o servizi messi a
disposizione della progettualità di quell’organismo, che hanno
investito l’Unità di valutazione distrettuale dell’obiettivo di transitare da una funzione operativa di intervento sulle singole situazioni problematiche complesse a quella di assumere una dimensione gestionale delle risorse messe a dispostone per la realizzazione di servizi e interventi rivolti alla non autosufficienza
nell’area della salute mentale con le Unità di valutazione adulti
estese in alcuni territori all’area delle dipendenze e dell’emarginazione grave, in cui si sta anche consolidando la realizzazione
di una programmazione sociosanitaria integrata grazie anche
alla messa in atto di una misura regionale di intervento in particolare nella salute mentale con l’utilizzo del Fondo per l’autonomia possibile per la salute mentale.
La programmazione nelle aree sociosanitarie prevede che vi sia un’elaborazione congiunta sociosanitarie che deve riguardare:
la prevenzione e l’assistenza materno infantile
l’assistenza, riabilitazione e integrazione sociale delle persone
disabili
la cura e il recupero dei soggetti tossicodipendenti
la cura e il recupero dei soggetti malati di mente
le situazioni di non autosufficienza, temporanea o permanente,
derivanti da patologie diverse.
Le linee guida ci riportano alla necessità di operare in un contesto di
programmazione e definizione del sistema di integrazione sociosaniProgettualità e percorsi di integrazione. Tra diritto e sostegno alla genitorialità
75
taria territoriale e superando le eventuali criticità definitorie degli
organismi in cui si realizzano gli interventi sociosanitari integrati. Le
linee guida, infatti, prevedono che gli obiettivi strategici del sistema
sociosanitario integrato riguardino il perseguimento di azioni congiunte fra Piano di zona e Programma delle attività territoriali per:
sviluppo e riqualificazione delle unità multiprofessionali in tutte
le aree di integrazione sociosanitaria. L’unità multiprofessionale
diviene il luogo dell’integrazione professionale e gestionale
utilizzo diffuso del progetto personalizzato
sviluppo della funzione di coordinatore del caso (case manager)
diffusione di punti unici di accesso ai servizi integrati.
Luisa Menegon
La dottoressa Maria José Mores, psicologa, con master in psicologia
forense, dirige il consultorio familiare privato Noncello, in cui opera da
ormai 30 anni, anniversario festeggiato proprio nell’anno 2008. Il consultorio familiare fa parte della rete dell’Unione consultori italiani prematrimoniali e matrimoniali presenti a Pordenone, Udine e Trieste.
Il consultorio familiare di Pordenone è convenzionato con l’Azienda
per i servizi sanitari “Friuli Occidentale” dall’anno 1980 (allora era un
Consorzio sociosanitario).
Infatti la Legge regionale 81 del 1978, che all’epoca prevedeva l’istituzione dei consultori familiari sia pubblici sia, privati ha anticipato di
fatto l’attuale assetto del welfare che si è aperto anche alle realtà del
terzo settore, delle imprese, del no profit in una logica di offerta plurima ai cittadini e alla sussidiarietà.
L’esperienza di collaborazione in atto tra soggetti pubblici e privati è
resa possibile dalla cultura della comunicazione sviluppata attraverso
teorie comuni, prassi condivise, abilità professionali orientate a
uno stesso obiettivo: il benessere delle persone e delle famiglie.
76
Il consultorio familiare pubblico
Maria José Mores
Esperienze di collaborazione in riferimento alla tutela
dei minori con i servizi pubblici (consultorio familiare e
ambito) dalla richiesta spontanea al mandato
I
nizio con la storia di Lucia: sono passati 28 anni, Lucia è deceduta
già da anni, la figlia Eleonora invece è una felice moglie e madre e
quando ci incontra ci saluta cordialmente.
Lucia viene al consultorio familiare Noncello di Pordenone quasi portata a peso dalla signora dove faceva in nero qualche ora di stiratura,
ormai solo al mattino perché Lucia il pomeriggio arrivava brilla.
Sposata con una figlia di 7 anni, il marito operaio, la casa in affitto. I
famigliari di lei lontani; i famigliari di lui sono un fratello etilista e una
cognata disponibile, preoccupata ma con quattro figli da crescere.
Lucia nega il bere, è preoccupata per la figlia perché il marito «se la
porta a letto» e manda lei a dormire nel letto della figlia. Sospetto di
abuso? Tutela del padre sulla figlia perché la madre beve?
Lucia accetta di venire in consultorio perché è sola a Pordenone. Le liti
con il marito sono frequenti; forse una caduta dichiarata accidentale è
invece provocata da una sberla del marito. Dopo alcuni colloqui la
signora arriva con una busta verde: «Devo andare in Tribunale, mio
marito vuole separarsi e vuole mandarmi fuori casa… sono caduta con
la bicicletta, ero ubriaca… vuole tenersi la bambina… io non mi fido di
lui… ma è vero, io bevo». Il ricorso è per separazione giudiziale con
addebito di colpa. La signora non ha reddito, non ha rete. È piacevole
quando è sobria, diventa molto aggressiva quando ha assunto alcool.
Il consultorio chiede alla signora di poter contattare l’assistente sociale del Comune, ma la signora è restia, si vergogna. Infine accetta e inizia un percorso in collaborazione tra consultorio e servizio sociale, con
l’obiettivo di supportare la signora nella ricerca di un lavoro, valutare
le sue capacità genitoriali e la sua azione di difesa legale dal marito.
In poco si evince che anche il marito un po’ beve, ma soprattutto va
da un bar all’altro tutto il pomeriggio e spesso porta con sé la bambina che così non riesce a fare i compiti.
All’udienza presidenziale il giudice nomina una consulente tecnica
d’ufficio presso il consultorio che è citato dalla signora come servizio
al quale si è riferita.
Progettualità e percorsi di integrazione. Tra diritto e sostegno alla genitorialità
77
La gravità della dipendenza della signora emerge in modo più netto,
ma anche il buon legame con la figlia.
Il marito è esasperato dalla situazione; non abusa della figlia ma sicuramente nell’ottica di proteggerla dalla madre ha imboccato la via di
sottrarre la figlia, senza peraltro avere un’adeguata capacità né di cura
né di attenzione alle reali esigenze della minore.
L’affido della minore è ai servizi sociali del Comune che trovano subito, attraverso la parrocchia, una valida famiglia affidataria. Alla madre
è richiesto un percorso di disintossicazione e al padre di valutare la
sue capacità genitoriale.
La signora accetta, per non perdere la figlia, un ricovero a Castellerio
(Provincia di Udine), un impianto sottocutaneo di antabuse, poi l’inserimento in un club di alcolisti in trattamento.
Il marito per protesta del non affido esclusivo della figlia si licenzia
immediatamente e il Tribunale blocca la sua liquidazione a tutela
della minore. Le verifiche con il servizio sociale dell’ospedale, il servizio sociale del Comune, il consultorio familiare sono frequenti e le
relazioni al Tribunale sono trimestrali.
Eleonora ritorna a vivere con la madre dopo un anno e riprende gli
incontri con il padre dopo tre anni, per sua iniziativa, dopo alcune lettere alla quali il padre finalmente risponde.
È un caso seguito dal consultorio familiare Noncello e dal servizio
sociale per ben cinque anni.
C’erano allora meno casi rispetto ai tanti che oggi arrivano ai consultori familiari e ai servizi sociali.
È stato il caso che ha insegnato a noi giovani operatori del consultorio familiare Noncello a lavorare in collaborazione con il servizio
sociale e il Tribunale. È stato il caso che ci ha fatto acquisire competenze adeguate partecipando ai primi seminari organizzati negli anni
Ottanta dal professor Quadrio e dal Giudice Pajardi del Tribunale di
Milano in ordine alla tutela dei minori coinvolti nelle separazioni dei
genitori. Da allora il consultorio familiare Noncello ha sempre operato convinto che spetta ai consultori familiari accogliere le richieste di
consulenza psicologica, di valutazione della capacità genitoriali, di
consulenza legale e di accompagnamento durante l’iter della separazione dei coniugi-genitori nell’ottica di una tutela dei minori.
Le richieste di consulenza psicologica in materia di conflittualità
genitoriale giunte in consultorio negli anni sono state centinaia e
78
Il consultorio familiare pubblico
aumentano ogni anno a conseguenza della crescente fragilità dei rapporti di coppia. Gli incarichi di consulenza tecnica d’ufficio del
Tribunale ordinario sono andati a selezionare per il consultorio le
situazioni di particolare complessità o di difficile valutazione.
La consulenza in materia di tutela dei minori, che rappresentava 11%
dell’attività del consultorio familiare Noncello, si è raddoppiata, rappresentando ora il 22%.
L’esperienza ci ha insegnato che è diverso operare quando il genitore
viene di sua iniziativa rispetto a quando è invece inviato dal
Tribunale: contesti operativi diversi che richiedono abilità e strategie
diverse. La richiesta spontanea è spesso caratterizzata, oltre che da
un’adeguata preoccupazione per sé e per i figli, anche da molte richieste di alleanza («io sono il buon genitore e la vittima, fuori c’è un cattivo che non verrà mai in consultorio»).
Il consultorio familiare Noncello opera nel tentativo di coinvolgere
anche l’altro genitore, in coppia se il livello di conflitto è ancora
modesto, individualmente e con un altro operatore se la conflittualità
è molto alta o le resistenze sono molto forti.
Questa richiesta dell’operatore è motivata dall’esclusivo interesse dei
figli: se entrambi i genitori entrano in un percorso di consulenza psicologica, ancorché individuale, le rotture, le battaglie di cui i figli
pagano in genere il conto più salato possono diminuire.
Spesso durante la consulenza psicologica abbiamo osservato come
siano fondamentali e importanti consulenze legali adeguate e competenti, perché tra i genitori prevale il sentito dire circa diritti e doveri, a volte anche con generalizzazioni superficiali.
Periodicamente arrivano al consultorio familiare Noncello richieste
apparentemente spontanee di un percorso di consulenza psicologica
durante o dopo una difficile separazione coniugale. Emerge poi
durante il colloquio che di fatto la coppia è già stata inviata a un consultorio familiare dell’Azienda sanitaria o ad altri consulenti tecnici
d’ufficio incaricati dal Tribunale. È allora prassi normale approfondire la vera domanda del genitore: accoglierla se è orientata ad avere
precisazioni e informazioni su un iter che a volte sembra troppo difficile e genera ansia o paura; contenerla e chiarirla quando è un tentativo di boicottare, sottrarsi, opporsi a percorsi iniziati spontaneamente o ordinati presso altri servizi o professionisti.
Negli anni il Tribunale ordinario ha inviato al consultorio familiare
Progettualità e percorsi di integrazione. Tra diritto e sostegno alla genitorialità
79
Noncello per una consulenza o per una valutazione nuclei familiari o
singoli soggetti già noti e a volte ancora in carico ad altri servizi operanti nel territorio. Questa situazione a volte si evidenzia dal fascicolo, altre volte dall’anamnesi. Viene allora puntualmente avvisato l’utente o l’intero nucleo familiare che il consultorio si metterà in contatto con il servizio già operante al fine di avere una breve illustrazione del caso, conoscere il progetto in atto e valutare tra operatori le
eventuali collaborazioni e integrazioni.
La prassi consolidata va anche nella direzione inversa: quando il
Tribunale ordinario o dei minori richiede una valutazione su genitori
o minori che sono stati in consulenza al consultorio Noncello, gli operatori dei consultori del territorio chiedono di potersi confrontare su
percorsi fatti o in essere.
Negli anni abbiamo così collaborato con numerosi consultori familiari e servizi vari della Regione Friuli Venezia Giulia, del Veneto e anche
di altre Regioni, perché al consultorio familiare Noncello affluiscono
persone di diversi territori. È stata interessante e proficua la collaborazione con il servizio di consulenza familiare della base aeronautica
americana di Aviano. Dall’esperienza maturata si avverte l’assenza di
protocolli di intervento condivisi anche sulle modalità operative più
semplici (solo colloqui individuali, solo colloqui di coppia, visite
domiciliari, comunicazione diretta con gli avvocati).
Nelle collaborazioni emergono le diverse formazioni professionali
che possono avere una prospettiva di armonizzazione attraverso l’allenamento a lavorare assieme, dopo una puntuale precisazione del
proprio iter formativo e degli obiettivi che il singolo servizio persegue.
La collaborazione tra servizi avviene mantenendo il rispetto della privacy e la tutela del segreto d’ufficio. Non sempre per l’utente queste
garanzie sono chiare e a volte servono precisazioni in merito.
La recente introduzione della mediazione familiare ha messo in luce
come ci siano dei quadri di riferimento teorici diversi sia nell’interpretazione delle dinamiche familiari, sia nell’organizzazione del lavoro tra operatori di diversi servizi.
Per esempio: audizione del minore sì o no? Scuole diverse hanno dato
vita a modelli di intervento diversi tanto che di fatto, adesso, la prassi
dei Tribunali ordinari in ordine all’audizione del minore, resa più possibile dalla Legge 54 sull’affido condiviso, trova diverse attuazioni in
Tribunali di città diverse. Il confronto permette arricchimento, richie80
Il consultorio familiare pubblico
de il tempo di più operatori, permette l’esplicitazione delle modalità
di intervento, degli obiettivi perseguiti, dei progetti realizzati.
Servizi pubblici e servizi privati, in ordine alla tutela dei minori, non
hanno di fatto compiti e mandati diversi: hanno piuttosto la Legge
istitutiva dei consultori familiari (405/75) che orienta gli interventi.
Possibili protocolli di collaborazione sono sicuramente auspicabili,
ma ancora poco diffusi e sperimentati.
Le unità di valutazione distrettuali e le unità di valutazione multidisciplinari stanno diventando un nuovo strumento operativo utile
anche nell’ottica dell’integrazione dei servizi pubblici e privati.
L’interesse e la tutela del minore diventano il punto di condivisione
anche se questo può non essere subito così evidente. Purtroppo la
pratica di 30 anni di lavoro ci fa dire che spesso i bambini sono i soggetti più deboli sia nelle liti dei genitori, sia nell’iter legale che consegue alle separazioni giudiziali molto conflittuali, soprattutto quando
durano anni. La durata dell’iter legale delle separazioni spesso è
molto lontana dalle esigenze di tutela nel qui e nell’ora del minore.
È vero che ci sono i provvedimenti provvisori e i ricorsi al giudice tutelare, ma è altrettanto vero che rinvii di un trimestre e anche di più per
esigenze legali non tengono in debita considerazione il rapporto tra il
tempo del rinvio e l’età del minore.
Conta poco un trimestre per un adulto, è assolutamente significativo
per un minore, soprattutto nei primi anni di vita. Una buona integrazione tra ambito e servizi privati potrà evitare ulteriori perdite di
tempo e dispersione di energie operative.
Luisa Menegon
La dottoressa Renata Maddalena è assistente sociale e lavora dal 1991
nel consultorio familiare di Latisana, occupandosi del servizio affidi.
La collaborazione con la rete sociale, con i soggetti privati, con le famiglie è parte della concezione moderna delle organizzazioni di aiuto:
famiglie come risorsa sociale, che si attivano e si mettono a disposizione, che collaborano con i servizi.
Progettualità e percorsi di integrazione. Tra diritto e sostegno alla genitorialità
81
Per usare un termine tecnico, si opera per l’empowerment dei gruppi di
mutuo aiuto con modalità di lavoro orientate anche a stimolare le
risorse informali della comunità in una sorta di sostegno e motivazione che mantenga efficienti queste risorse considerando proprio il loro
elevato grado di mortalità.
Renata Maddalena
La solidarietà familiare come risorsa in rete con i servizi
C
on il mio intervento andrò a illustrare un’esperienza di collaborazione tra ambito socioassistenziale, consultorio familiare e reti di
famiglie affidatarie.
Verrà presentata l’esperienza del servizio affidi operante nel territorio
del distretto sanitario Ovest dell’Ass 5 “Bassa Friulana”. L’esperienza
nasce nel 1998 su impulso dell’ambito socioassistenziale del distretto
di Latisana-San Giorgio di Nogaro, che ha richiesto formalmente la
collaborazione del servizio consultoriale per costituire un’equipe di
lavoro integrata e multidisciplinare che si occupasse di affidi familiari.
Si è così costituito un gruppo di lavoro composto da due psicologi e
un’assistente sociale del consultorio di Latisana e due psicologi e tre
assistenti sociali afferenti all’ambito di Latisana-San Giorgio.
Questo gruppo è giunto alla stesura di un regolamento, accolto dalle
rispettive amministrazioni, che ha consentito di dare un’organizzazione definendo competenze e ruoli di ciascun servizio. L’assetto organizzativo, nel corso degli anni, ha subito modifiche dovendo prevedere l’integrazione con un nuovo servizio: l’Equipe integrata per la tutela dei minori e delle famiglie, che si occupa della presa in carico delle
situazioni di grave trascuratezza, maltrattamento e abuso sessuale.
In sintesi il sistema organizzativo comprende:
il servizio sociale del Comune che ha la responsabilità della tutela del minore e svolge compiti di regia e coordinamento dell’intero progetto di tutela e dell’affido
82
Il consultorio familiare pubblico
l’equipe tutela minori che svolge il lavoro di valutazione e trattamento del minore e della sua famiglia
il consultorio familiare che svolge il lavoro di valutazione e
sostegno della famiglia affidataria e che cura e aggiorna la
banca dati delle famiglie affidatarie
l’ambito socioassistenziale che svolge, in collaborazione con il
consultorio familiare, tutti gli interventi di sensibilizzazione e
reperimento delle famiglie affidatarie e gestisce il gruppo delle
famiglie affidatarie.
Accanto all’assetto organizzativo ci si è dati una metodologia, che nel
tempo ha subito modifiche grazie ai contributi portati dalle esperienze formative svolte.
Il percorso inizia con la segnalazione al consultorio della situazione
del minore per cui si ipotizza di avviare un affido familiare, segnalazione che viene preceduta dall’intervento di valutazione delle competenze genitoriali della famiglia d’origine da parte dell’Equipe tutela
minori. La valutazione positiva della recuperabilità della famiglia d’origine rappresenta la premessa fondamentale per pensare e organizzare un affido.
La fase successiva è rappresentata dall’abbinamento tra il minore e la
famiglia affidataria; in questa fase le informazioni sul bambino e la
sua famiglia, fornite dal servizio sociale e dall’Equipe tutela minori, si
incrociano con quelle messe a disposizione dal consultorio sulla
famiglia affidataria, precedentemente valutata, con la finalità di trovare l’abbinamento migliore, reciprocamente vantaggioso, tra le
caratteristiche del minore e quelle del nucleo che lo accoglierà.
La costruzione del progetto di affido avviene con il contributo dei servizi competenti (il servizio sociale, l’Equipe tutela minori, il consultorio familiare) e di tutti gli altri servizi eventualmente coinvolti sul caso
(Sert, Centro di salute mentale, equipe multidisciplinare territoriale).
Il progetto deve contenere gli obiettivi dell’affido, la durata prevista, la
tipologia di affido (tempo pieno, diurno) e le sue caratteristiche (affido educativo, nutritivo o riparativo), le modalità di rapporto tra il
minore e la sua famiglia e tra le due famiglie nel corso dell’affido, il
lavoro previsto per recuperare la famiglia naturale, gli interventi di
supporto a favore del bambino e della famiglia affidataria, modalità e
tempi per le verifiche del progetto.
Progettualità e percorsi di integrazione. Tra diritto e sostegno alla genitorialità
83
Il progetto viene poi presentato dal consultorio alla famiglia affidataria individuata nella fase di abbinamento. Se questa accetta, si passa
alla fase di conoscenza tra le due famiglie e tra la famiglia affidatarie e
il bambino attraverso specifici incontri gestiti dagli operatori del consultorio, del servizio sociale e dell’Equipe tutela minori. Questo
momento diventa l’occasione per illustrare i contenuti del progetto a
tutti gli attori coinvolti. L’incontro di conoscenza tra le due famiglie,
secondo la nostra esperienza, assume un significato importante poiché consente di allentare le reciproche diffidenze e paure e permette
quindi di facilitare l’inserimento del bambino nel nuovo contesto
familiare, potendo ricevere dai suoi genitori messaggi di rassicurazione e non di opposizione.
Il momento successivo è rappresentato dal primo incontro tra il bambino e la famiglia affidataria. Il bambino ci arriva già preparato dalla
psicologa dell’Equipe tutela minori, che lo ha informato sugli obiettivi del progetto, sulla sua durata prevista, sui tempi e le modalità dei
rapporti con la sua famiglia d’origine e su chi si occuperà della sua
famiglia affinché possa riaccoglierlo, superando le difficoltà che
hanno determinato l’affido.
Dal momento di avvio graduale del progetto e per tutta la sua durata,
sono previsti i seguenti interventi coordinati e integrati: accompagnamento psicologico del bambino da parte della psicologa dell’Equipe
tutela minori; sostegno alla famiglia affidataria da parte del consultorio (attraverso colloqui e il sostegno del gruppo delle famiglie affidatarie); trattamento della famiglia d’origine (fase successiva alla valutazione della capacità genitoriali) da parte dell’Equipe tutela minori;
mantenimento dei rapporti tra il bambino e la sua famiglia che in
situazioni di pregiudizio prevedono l’organizzazione di incontri protetti alla presenza dell’educatore dell’Equipe tutela minori.
La fase conclusiva dell’affido prevede la preparazione psicologica del
bambino e della famiglia d’origine al rientro. Quest’ultima deve essere adeguatamente sostenuta, anche con interventi sociali ed educativi, affinché possa riaccogliere il figlio dopo un periodo più o meno
lungo di distacco. In questa fase appare utile prevedere anche un
lavoro di supporto alla famiglia affidataria per aiutarla a elaborare i
vissuti connessi alla separazione, affinché possa assumere, per il
bambino, una funzione di aiuto e rassicurazione in questo delicato
passaggio.
84
Il consultorio familiare pubblico
Alcuni sintetici dati ci consentono di delineare l’esperienza.
I minori in affido, dal 1998 al 2008 (primo semestre), sono stati 34, di
cui 19 femmine e 15 maschi. Abbiamo avuto una prevalenza di affidi
giudiziali (21) rispetto agli affidi consensuali (13),
27 sono stati gli affidi a tempo pieno e solo 7 gli affidi diurni.
29 sono stati gli affidi eterofamiliari e solo 5 parentali.
Dei 26 affidamenti conclusi, la prevalenza (16) sono rientrati in famiglia in condizioni di sufficiente tutela. In 3 casi l’affido si è concluso
con il passaggio in comunità, per altri 3 casi con l’inserimento in famiglia adottiva e per un caso con il passaggio da una famiglia affidataria
ad altra famiglia affidataria. Si sono avuti 3 casi di affido sine die.
In numero degli affidi conclusi con il rientro in famiglia appare un
dato confortante poiché ci indica la reale possibilità di un recupero
della famiglia d’origine del bambino, rispondendo in questo modo
allo spirito dell’affido e alle finalità della legge.
Arrivando poi ad alcune considerazioni metodologiche acquisite in
questi dieci anni di lavoro, si può affermare che non esistono affidi
facili: a nostro avviso anche gli affidi consensuali presentano dei livelli di complessità e difficoltà. L’affido è infatti un progetto complesso
che coinvolge molti attori, sistemi di servizi e sistema giudiziario con
complessità emotiva, operativa e organizzativa che chiaramente va
gestita e presuppone capacità di interconnessione e di integrazione
tra i diversi soggetti coinvolti.
In linea con le indicazioni metodologiche ampiamente teorizzate, ci
sentiamo di condividere l’affermazione secondo cui «l’affido mal si concilia con l’urgenza», poiché richiede dei tempi di preparazione del bambino, dei tempi di valutazione sulla recuperabilità della sua famiglia e dei
tempi di valutazione e preparazione del nucleo affidatario. È quindi preferibile, nei casi di allontanamento urgente, privilegiare l’inserimento in
una struttura comunitaria, in modo da consentire una sufficiente conoscenza del bambino, del suo funzionamento ed eventualmente dei
danni che ha subito. In questo ambito il bambino può allentare le tensioni legate all’allontanamento in un contesto protetto e contenitivo e
sperimentare un rapporto di fiducia verso figure adulte significative,
primo passo per potersi affidare alla nuova famiglia.
Si ribadisce, quale presupposto per la predisposizione del progetto di
affido, un lavoro di valutazione delle competenze genitoriali del
nucleo d’origine che consenta di fare un’ipotesi di recuperabilità sulla
Progettualità e percorsi di integrazione. Tra diritto e sostegno alla genitorialità
85
base della quale si possono prevedere la durata del progetto e le reali
prospettive di rientro del bambino nella sua famiglia.
Riteniamo, inoltre, che non tutte le famiglie valutate idonee siano
adatte a tutti i minori. Ciò implica un attento lavoro di abbinamento
bambino-famiglia affidataria secondo i criteri di compatibilità tra le
caratteristiche del bambino e il nucleo affidatario e di reciproca utilità
evolutiva, intesa come processo di crescita e arricchimento per tutti i
soggetti coinvolti.
L’esperienza di lavoro ci ha confermato la necessità di predisporre un
percorso di sostegno alla famiglia affidataria strutturato (prevedendo
attività cadenziate: colloqui, gruppo, visite domiciliari) ma anche flessibile in grado di garantire una risposta anche per esigenze di consulenza urgente nei momenti critici (reperibilità telefonica).
La complessità del progetto richiede costanti momenti di scambio
strutturati tra i servizi coinvolti (incontri di rete). Ciò si rende opportuno per tenere sempre aperti ed efficienti i flussi comunicativi tra i
vari attori, al fine di evitare interpretazioni divergenti che rischiano di
attivare pericolose alleanze o coalizioni tra chi si occupa del bambino,
chi ha in carico la famiglia d’origine e chi segue il nucleo affidatario.
Infine, facendo un breve accenno agli affidi parentali, riteniamo che
per le peculiarità di questi progetti sia necessario prevedere percorsi
specifici soprattutto in relazione alla valutazione sull’opportunità di
attivazione di un affido parentale, analizzando, caso per caso, i rischi
e i vantaggi per il bambino.
In conclusione, facendo una sintetica analisi dei punti di forza e di
criticità dell’esperienza, si sono individuati i seguenti aspetti:
punti di forza:
• formalizzazione del servizio affidi (regolamento)
• formazione congiunta che ci ha consentito di raggiungere una
buona condivisione del percorso metodologico
• collaborazione con l’Equipe tutela minori
• gruppo delle famiglie affidatarie che negli anni si è dimostrato
un valido riferimento e occasione di confronto e sostegno per
le famiglie
Punti di debolezza:
• difficoltà nel reperimento di nuove famiglie disponibili a un’esperienza di accoglienza
86
Il consultorio familiare pubblico
• difficoltà conseguente a fare abbinamenti mirati
• necessità di reperire e formare famiglie affidatarie “esperte” in
particolare per gli affidi più complessi a valenza “terapeutica”.
Pensando a possibili prospettive future ci sembra utile sperimentare:
nuove forme di collaborazione con le realtà del privato sociale
che si occupano di affidi (per esempio associazioni e gruppi di
auto-aiuto di famiglie affidatarie)
più efficaci percorsi di sensibilizzazione sul territorio finalizzati
a reperire nuove famiglie
nuovi percorsi operativi per migliorare le capacità di integrazione all’interno della rete dei servizi coinvolti.
Bibliografia
Centro ausiliario per i problemi minorili (a cura di), L’affido familiare: un
modello di intervento. Manuale per gli operatori dei servizi. FrancoAngeli,
Milano, 1988.
S. Cirillo, P. Di Blasio, La famiglia maltrattante. Diagnosi e terapia. Raffaello
Cortina, Milano, 1989.
D. Ghezzi, “La protezione e oltre. Tutela del minore e allontanamento”. In:
Prospettive sociali e sanitarie 4, 1994.
D. Ghezzi, numero monotematico della rivista Maltrattamento e abuso
all’infanzia vol. 1, n. 2, giugno 1999. FrancoAngeli, Milano, 1999.
D. Ghezzi, F. Vadilonga (a cura di), La tutela del minore. Raffaello Cortina,
Milano, 1996.
F. Sbattella (a cura di), Quale famiglia per quale minore: Una ricerca sull’abbinamento nell’affido familiare. FrancoAngeli, Milano, 1999.
Progettualità e percorsi di integrazione. Tra diritto e sostegno alla genitorialità
87
Luisa Menegon
Discussione, sintesi e proposte
G
li interventi della tavola rotonda, attraverso le approfondite relazioni, hanno in parte occupato l’intero spazio, comprimendo la
parte di dibattito previsto.
Sono comunque emersi come aspetti significativi rilevati dall’interazione fra i relatori e il pubblico in sala:
l’importante ruolo del Tribunale per i minorenni e il rapporto
con le altre istituzioni della giustizia: si sottolinea che esiste
un’importante distinzione culturale dove per il primo si parla di
“diritto da tutelare” e non di “diritto leso”
vengono segnalati come aspetti critici i tempi lunghi per i
decreti da parte del Tribunale dei minorenni e l’evidenza di
decreti a volte in contrasto emessi dal Tribunale dei minorenni
e dal Tribunale ordinario sulla stessa situazione
la complessità che permea tutta quest’area rende quanto mai
impegnativo anche l’aspetto valutativo assegnato ai servizi.
Peraltro l’emissione di un provvedimento da parte del Tribunale
dei minorenni diventa a volte difficile se le relazioni valutative
dei servizi si presentano in forma discordante
il ruolo dei difensori di parte nella collaborazioni con i servizi
ha introdotto delle sollecitazioni importanti orientate a prassi
condivise anche con gli operatori utilizzabili nell’area della
mediazione familiare, ascolto del minore, grossa conflittualità
familiare
sono stati sottolineati da più parti l’aumentato ruolo del consultorio familiare e la necessità di potenziare i livelli di integrazione con le altre istituzioni del pubblico e del privato.
88
Il consultorio familiare pubblico
Terza parte. Il percorso
nascita nella Regione
Friuli Venezia Giulia
Chairman: Silvano Ceccotti
Silvano Ceccotti
Introduzione al tema
S
ono stato giustamente sollecitato a dare inizio ai lavori, anche perché il programma è molto ricco e rischiamo veramente di sforare
ben più di com’è successo ieri.
Questa sessione, che è il percorso nascita, è molto ricca e molto interessante. Alcuni temi sono già stati anticipati ieri, fra cui è stato interessantissimo l’intervento della Dottoressa Malacrea; oggi abbiamo il piacere di avere qui il dottor Grandolfo, dell’Istituto superiore di sanità. Per
chi, come me, da molti anni lavora nei consultori, il dottor Grandolfo è
una persona molto conosciuta: è una persona che ha sostenuto in
modo forte la nascita e la crescita dei consultori familiari ed è inoltre
l’artefice principale del progetto Obiettivo materno infantile a livello
nazionale. Sicuramente ci darà degli spunti forti e farà anche una proposta estremamente interessante, della quale abbiamo parlato prima
del convegno. Riguarderà tutte le aziende sanitarie e potrebbe diventare uno strumento corrente, per quanto riguarda la valutazione delle
risorse di cui i consultori familiari hanno bisogno, soprattutto nell’ambito del percorso nascita. Questo della valutazione è uno dei temi presenti nel Progetto obiettivo materno infantile nazionale, mentre nel
Progetto materno infantile regionale è poco accennato. È però una funzione che va portata avanti dagli stessi operatori proprio per non essere tacciati di autoreferenzialità, com’è stato accennato nel Progetto
obiettivo materno infantile regionale. Oltre a questo, altri temi importanti saranno quelli della formazione, dei Dipartimenti materno infantili integrati, dove la nostra Regione ha segnato un po’ al passo, alla luce
anche di quanto è stato detto ieri, dove l’integrazione tra primo, secondo e terzo livello non sempre funziona in modo adeguato.
Cedo la parola al dottor Grandolfo, grazie.
90
Il consultorio familiare pubblico
Progetto obiettivo materno
infantile nazionale
e consultorio familiare:
il percorso nascita
di Michele Grandolfo
I
consultori familiari sono stati istituiti nel 1975 sull’onda della pressione del movimento delle donne, che ne anticipò l’esistenza istituzionale con la realizzazione di servizi autogestiti.
Venivano concepiti come servizi innovativi, nello scenario della sanità
pubblica del tempo, anticipando le linee di indirizzo della riforma
sanitaria che subito dopo è stata varata (Legge 833/78).
Basi epistemologiche
Il tradizionale modello di stato sociale paternalistico direttivo aveva
caratterizzato la sanità pubblica della fine dell’Ottocento. La Legge
Crispi-Paliani del 1888 recitava che l’igiene pubblica va comandata e
non solo raccomandata. L’istituzione prima dei medici condotti e
successivamente degli ufficiali sanitari rifletteva un’impostazione
“militare”, tanto che il Commissariato della sanità era un dipartimento del ministero degli Interni: la sanità pubblica veniva considerata
nella prospettiva dell’ordine pubblico. Questo modello era stato
messo pesantemente in discussione all’inizio degli anni Settanta del
Novecento dal movimento dei gruppi omogenei operai (Maccacaro),
da Basaglia con la liberazione dall’inferno concentrazionario dei
malati di mente e, soprattutto, dal movimento delle donne, che con la
proposizione del punto di vista di genere ponevano potentemente
all’ordine del giorno la soggettività e l’autodeterminazione.
La questione di fondo posta all’ordine del giorno era il rifiuto di un
modello di salute biomedico nella convinzione che i determinanti
sociali, storicamente determinati, sono le cause dietro le cause biologiche dello stato di salute. E i determinanti sociali sono anche espressione delle relazioni di potere tra le persone.
Per questo il movimento delle donne ha avuto un ruolo così determinante nel proporre la messa in discussione delle relazioni di potere
basate sul genere. Di qui la proposizione del punto di vista di genere
e la contestazione del patriarcato come espressione di dominio.
92
Il consultorio familiare pubblico
La prospettazione di un modello sociale di salute si accompagnava a
una nuova visione di stato sociale, a partire dalla convinzione che i
determinanti sociali sono dicibili e modificabili solo dalle persone e
dalle comunità. Ciò implicando un approccio relazionale basato sulla
partecipazione e sulla capacitazione (empowerment), a partire dal
sostegno, con l’arte socratica della maieutica, alla persona nella capacitazione a parlare di sé e riflettere sulla propria condizione.
Oggi si parla di medicina narrativa, ma se la medicina non è narrativa
che cos’è?
I consultori familiari sono stati fondati nella prospettiva di sostenere
le persone nello sviluppo della consapevolezza e delle competenze
(empowerment), a partire dal riconoscimento del punto di vista di
genere. Per fare ciò si presentavano come servizi sociosanitari, con
competenze multidisciplinari, per cogliere in modo integrato i determinanti della salute e, a partire dalla loro conoscenza, agire in termini di promozione della salute.
Si dimostrava così chiaramente la connessione tra il paradigma epistemologico del modello sociale di salute con quello del modello di
stato sociale (welfare) della partecipazione e dell’empowerment.
La finalità della promozione della salute ha rappresentato la scelta
innovativa per l’attività dei consultori familiari.
Ma che cos’è la promozione della salute? La Carta di Ottawa ne dà una
sintesi: l’insieme delle attività che hanno come obiettivo l’aumento
della capacità delle persone e delle comunità di avere controllo sul
proprio stato di salute.
La promozione della salute, secondo questa definizione, rappresenta
il suggello dei due paradigmi epistemologici.
Basi epidemiologiche
Se la promozione della salute ha come obiettivo l’aumento della capacità di controllo delle persone e delle comunità sul proprio stato di
salute, come si misura l’efficacia di questo insieme di attività, tenendo
conto che nessuna azione svolta con la singola persona è valutabile a
livello individuale per la non disponibilità della prova controfattuale?
E se ciò è vero nell’attività di cura, in cui comunque usualmente si
osserva una transizione di stato che però può avvenire grazie, nonostante o indipendentemente dalle cure, è a maggior ragione vero nella
promozione della salute.
Progetto obiettivo materno infantile nazionale e consultorio familiare
93
L’azione deve essere in grado di coinvolgere la persona, con l’arte
socratica della maieutica, in un processo di riflessione sul proprio vissuto quotidiano, sulla memoria storica della comunità di appartenenza al fine di promuovere, alla luce delle nuove conoscenze, delle
possibili soluzioni, con consapevolezza e competenza per scelte
responsabili e autonome. Si tratta quindi di un vero e proprio processo di empowerment.
La promozione della salute determina una riduzione del rischio di
eventi sfavorevoli (per il maggior controllo del proprio stato di salute),
produce “non eventi” e, quindi, determina una riduzione del tasso di
incidenza degli eventi o del tasso di prevalenza delle condizioni di
“sofferenza” che si avrebbero senza l’intervento stesso nella popolazione di riferimento.
Ma la popolazione di riferimento non è omogenea rispetto al rischio
e, assumendo un modello sociale di salute, non è una sorpresa riconoscere che il rischio è maggiore nelle sezioni di popolazione maggiormente esposte a condizioni di deprivazione sociale, caratterizzate in primo luogo da scarsa capacità di “cercare salute” (lack of health
seeking behaviour). Il coinvolgimento di tutte le sezioni sociali della
popolazione, soprattutto quelle a maggior rischio, nel processo di
promozione della salute è fondamentale.
La conoscenza delle articolazioni sociali della popolazione rispetto al
rischio è il cardine epidemiologico delle strategie di promozione della
salute. Infatti, se non vengono coinvolte efficacemente tutte le persone in tutte le articolazioni, soprattutto in quelle a maggiore deprivazione sociale, non si osserveranno modificazioni significative degli
indicatori di esito.
La non omogeneità della distribuzione del rischio fa sì che non c’è
relazione lineare tra livello di coinvolgimento della popolazione
(tasso di rispondenza) e livello di riduzione dell’indicatore di esito:
ipotizzando una popolazione di 10.000 unità, di cui il 20% (2000) con
rischio 5% e l’80% a rischio 0,5%, nelle due sezioni verranno prodotti
100 + 40 casi (tasso 14/1000= 0,014). Se l’intervento di promozione,
efficace nell’annullare il rischio, coinvolge efficacemente il 10% della
sezione più a rischio e il 90% di quella meno a rischio, dalla prima
sezione si produrranno 90 casi residui (5% di 1800) e dalla seconda
sezione 4 casi (0,5% di 800), per un totale di 94 casi. Il tasso di rispondenza totale è in questo caso 200 + 7200 = 7400 su 10.000, pari al 74%,
94
Il consultorio familiare pubblico
mentre il numero di eventi residui è 94, con un tasso di 94 su 10.000,
cioè 0,0094, con una riduzione del tasso di incidenza pari a [(0,0094
–0,014) / 0,014] x 100 = –32,9%. A un tasso di rispondenza del 74% corrisponde una riduzione del tasso di incidenza di poco meno del 33%.
Se il cardine epidemiologico delle strategie di promozione della salute sono l’identificazione della popolazione bersaglio e le sue articolazioni rispetto al rischio, il cardine operativo è l’offerta attiva.
Offerta: ci si rivolge alla persona, sia perché accetti di farsi coinvolgere, sia per attivare il processo di empowerment (arte socratica della
maieutica), con rispetto, gentilezza, empatia, compassione (intesa nel
senso etimologico del termine e non nel senso miserabile di commiserazione) e umiltà.
Attiva: se la persona non accetta di farsi coinvolgere o il processo di
coinvolgimento non è efficace, è responsabilità del professionista investigare sugli errori commessi nella comunicazione o nella relazione. Lo
scopo è identificare le barriere della comunicazione nelle dimensioni
fisiche, psicologiche, sociali, culturali, etiche e antropologiche, cercando soluzioni anche innovative, raccogliendo gli stimoli, i segnali e i
suggerimenti che la persona o la sua comunità di appartenenza possono più o meno esplicitamente inviare. Di qui l’importanza dell’umiltà
come competenza professionale fondamentale e primaria.
Risulta quindi decisivo rifuggire da messaggi standardizzati (ogni persona è diversa) e, a maggior ragione, da informazioni veicolate con i
tradizionali mezzi di comunicazione di massa. Questi, di scarsa utilità, al più sono utili come sostegno e sfondo alla comunicazione individuale.
Parlare di popolazione bersaglio questo significa: è responsabilità dell’arciere raggiungere con la freccia il bersaglio, non è il bersaglio a
muoversi per intercettare la traiettoria della freccia stessa.
Sono raccomandabili la conoscenza dei modi di vivere sociale delle
specifiche popolazioni con le quali si deve intervenire, l’utilizzo di
canali già dimostratisi praticabili per altri interventi, anche da parte di
altri servizi e istituzioni. Le persone più attive nella popolazione possono rappresentare formidabili aiuti nel fornire suggerimenti per
intercettare le persone, soprattutto quelle più difficili da raggiungere.
Deve essere costantemente presente la consapevolezza che le persone più difficili da raggiungere sono anche quelle più a rischio, e si è già
evidenziato come non raggiungerle adeguatamente possa mettere in
Progetto obiettivo materno infantile nazionale e consultorio familiare
95
discussione il successo della strategia: gli indicatori di esito subiscono
una modificazione molto minore di quanto desiderabile per giustificare la ragione dell’impegno di sanità pubblica e la priorità dell’intervento.
Se gli indicatori di esito servono per valutare se gli obiettivi sono stati
raggiunti e in quale misura, l’indicatore di processo, dato dal tasso di
rispondenza, è l’indicatore primario da assumere nel monitoraggio e
nella valutazione. Per quanto detto questi indicatori devono essere
disponibili per ogni stratificazione sociale della popolazione di riferimento. I loro differenziali per stratificazione sociale rappresentano
comunque un segnale importante di scarsa qualità nell’offerta attiva
o scarsa qualità nel processo di empowerment.
Gli indicatori di risultato descrivono l’efficacia pratica delle azioni nel
determinare i risultati attesi perché gli obiettivi siano raggiunti.
In definitiva, si può parlare di strategie di promozione della salute
quando vengono definiti obiettivi misurabili attraverso opportuni
indicatori di esito o outcome (per esempio la riduzione di incidenza di
una malattia prevenibile mediante vaccinazione, la riduzione di incidenza del tumore del collo dell’utero, l’aumento della prevalenza di
bambini allattati esclusivamente al seno al sesto mese di vita, ecc.),
attraverso i quali valutare se siano stati raggiunti gli obiettivi.
Questi ultimi possono essere conseguiti solo se sono stati ottenuti
risultati significativi, misurabili con altri adeguati indicatori di risultato o di output (per esempio la percentuale di siero conversione, la percentuale di donne identificate positive dal pap test che completano il
ciclo specifico dei trattamenti previsti, la percentuale di donne che
sono in grado di risolvere un problema di allattamento o sono in
grado di rivolgersi a chi le aiuta a risolvere efficacemente il problema,
sul totale delle donne che hanno problemi nell’allattamento).
Lo svolgimento delle attività necessarie per ottenere i risultati attesi è
a sua volta misurabile attraverso specifici indicatori di processo (per
esempio la percentuale di persone vaccinate sul totale di quelle candidate alla vaccinazione, la percentuale di donne che effettuano un
pap test sul totale di quelle invitate, la percentuale di donne che
accettano una visita domiciliare per ricevere counselling e sostegno
all’allattamento materno, sul totale delle donne che partoriscono).
Si deve riflettere attentamente sul fatto che uno scadente tasso di
rispondenza è prognostico di scarsa qualità in generale e in ogni stra96
Il consultorio familiare pubblico
tificazione sociale, soprattutto quando si evidenziano differenziali. Le
competenze professionali per farsi accettare sono le stesse necessarie
per attivare il processo di empowerment: rispetto, gentilezza, empatia, compassione e umiltà. Vale a dire che se queste competenze sono
scarse il primo effetto è la ridotta adesione, soprattutto per le sezioni
di popolazione affette da deprivazione sociale rispetto alle quali le
barriere della comunicazione possono essere molto consistenti. Ma
anche le persone che comunque accettano di farsi coinvolgere possono essere esposte a un’esperienza meno valida proprio a causa della
minore qualità di quelle competenze professionali. Usualmente l’approccio direttivo paternalistico, esplicito o più o meno mascherato,
produce i maggiori danni, determinando una minore rispondenza,
soprattutto nelle condizioni di deprivazione sociale, a cui si associa
una minore qualità dei risultati tra le persone raggiunte, con conseguente scarso miglioramento degli indicatori di esito.
Come si è detto, la promozione della salute ha come obiettivo l’aumento della capacità di controllo da parte delle persone sul proprio
stato di salute. Poiché ciò comporta una maggiore competenza a
ridurre l’esposizione ai rischi, la valutazione dell’efficacia (meglio
sarebbe dire l’impatto) di una strategia di promozione della salute si
effettua osservando una significativa modificazione degli indicatori di
esito (tassi di incidenza o di prevalenza), non altrimenti giustificata.
Ma proprio perché si tratta di un processo di empowerment si valuta
l’efficacia della strategia anche osservando con indicatori adeguati
l’aumentata capacità delle persone di cercare salute. Aumenta la
richiesta di aiuto per problemi che prima non si pensava potessero
trovare soluzione, o per i quali non si aveva idea a chi rivolgersi o, ed
è il caso più interessante, perché di quei problemi si provava vergogna
e non si aveva il coraggio di confidarli, anche perché vissuti come
esperienza di fallimento di vita: basti pensare all’iceberg del disagio
familiare, soprattutto quando sostenuto da manifestazioni di violenza. Avere consapevolezza di questa opportunità è fondamentale per
non cedere alla tentazione di organizzare “sportelli” per le condizioni
di disagio (disagio familiare, violenza sulle donne, disagio adolescenziale, ecc.) sempre esposti al rischio di stigmatizzazione delle vittime,
comunque in grado di avere a che fare con la punta dell’iceberg, in
ogni caso con il problema esploso e non in fase prodromica. A quel
punto non servono più servizi di primo livello ma servizi terapeutici
Progetto obiettivo materno infantile nazionale e consultorio familiare
97
almeno di secondo livello, per esempio per il recupero di un bambino
maltrattato e per la terapia familiare per una famiglia maltrattante o
per interventi psicoterapeutici. Anche da queste considerazioni deriva l’importanza che nei servizi consultoriali, di primo livello perché
dedicati prioritariamente alla promozione della salute, siano previste
figure professionali esperte di patologia (ginecologo, psicologo,
pediatra), in grado quindi di effettuare la presa in carico ed eventualmente, quando il problema richiede un intervento complesso, di riferire a servizi di secondo livello. Gli esperti di patologia sono ovviamente necessari anche per accogliere l’eventuale richiesta di aiuto
spontanea, sempre per interventi di prima istanza e di filtro.
Un’ulteriore manifestazione, preziosissima, di un’efficace azione di
empowerment, sempre apprezzabile con opportuni indicatori, è il
desiderio delle persone che hanno acquisito consapevolezza e competenze di farsi parte dirigente verso altre persone, sia nel facilitare il
superamento delle barriere testimoniando la credibilità dei servizi, sia
svolgendo un’attività di aiuto tra pari, costituendo gruppi di autoaiuto, attivando momenti di coinvolgimento della comunità per la presa
di coscienza sui diritti di salute e sulle possibilità di intervento.
Questo aspetto può rappresentare una possibilità straordinariamente
importante quando si ha a che fare con adolescenti, coinvolti primariamente nel contesto scolastico con gli incontri di educazione sessuale. A partire da questi incontri possono essere stimolati in piccoli
gruppi a sviluppare approfondimenti nel contesto della didattica curricolare e interessantissime connessioni tra i vissuti e la memoria storica della comunità di appartenenza, recuperati con interviste nella
comunità, e l’esperienza umana globale espressa nella storia, nella
letteratura, nell’arte, confrontando culture nella loro evoluzione nel
tempo e nelle espressioni geografiche delle diverse civiltà.
Il corpo docente, opportunamente supportato, può svolgere un ruolo
prezioso, nell’esercizio professionale della didattica, nel guidare i
gruppi. La disponibilità di internet moltiplica le potenzialità di questi
sviluppi, con conseguenze straordinarie di fidelizzazione alla scuola.
Lo spazio adolescenti (per esempio un pomeriggio a settimana a loro
esclusivamente dedicato) nel consultorio o in altro luogo fisico può
essere l’occasione per gli approfondimenti delle riflessioni e delle
conoscenze acquisite con gli operatori consultoriali. Così si creano
condizioni non stigmatizzanti perché una condizione di disagio trovi
98
Il consultorio familiare pubblico
un canale facilitato e schermato di espressione e di conseguente presa
in carico (altro che sportelli di ascolto nelle scuole!). Appaiono evidenti altre straordinarie potenzialità nel momento in cui i prodotti
delle ricerche e degli approfondimenti, espressi sul piano letterario,
drammatico o artistico, vengono proposti alla comunità connettendo
vissuti e memoria storica locale con l’esperienza umana globale. È la
scuola (e l’età evolutiva) che si fa promotrice di salute nella comunità.
Si pensi al contributo formidabile delle persone in formazione che
acquisiscono e diffondono gli strumenti per la rappresentazione dello
stato di salute della comunità con validi indicatori, perché la comunità abbia una più adeguata consapevolezza del proprio stato di salute e dei conseguenti diritti esigibili. Centri anziani, associazioni culturali, centri sociali e altri luoghi di aggregazione possono essere le sedi
privilegiate, anche con il supporto logistico delle autorità comunali e
il possibile sostegno finanziario delle forze produttive locali.
Basi operative
Interventi individuali sporadici di promozione della salute non hanno
significato di sanità pubblica perché non valutabili. Si devono considerare strategie di promozione della salute.
Una strategia di prevenzione e promozione della salute deve prevedere un modello organizzativo che tenga conto delle caratteristiche
della popolazione e delle risorse disponibili e di quelle potenzialmente attivabili (anche provenienti dalla popolazione stessa). Il modello
deve prevedere poi che ogni singola persona sia raggiunta da operatori motivati e addestrati in grado di farsi accettare con modalità di
comunicazione modulate sulle caratteristiche della persona e quindi
capaci di tener conto degli aspetti culturali, relazionali, psicologici,
etici, sociali e antropologici. L’espressione del rifiuto individuale deve
essere considerata dall’operatore un formidabile stimolo a riflettere
su potenziali errori di comunicazione su uno o più degli aspetti citati.
Questo impone l’obbligo, che la strategia operativa deve prevedere, di
svolgere periodicamente una valutazione epidemiologica dei fattori
di rischio associati al rifiuto e dell’entità della persistenza del problema nelle persone non raggiunte. Di qui l’importanza strategica dell’indicatore costituito dal tasso di rispondenza.
Per la progettazione operativa di una strategia di promozione della
salute si deve partire da:
Progetto obiettivo materno infantile nazionale e consultorio familiare
99
una chiara definizione di obiettivi di salute specifici
una descrizione dei sistemi e degli indicatori di valutazione (di
esito, di risultato e di processo che si sviluppano nel corso della
progettazione operativa stessa)
l’identificazione della popolazione bersaglio (frazione della
popolazione generale a rischio di produrre eventi o condizioni
negativi che il programma di promozione della salute intende
prevenire) e le sue articolazioni per livello di rischio
l’identificazione di adeguate e articolate modalità di offerta attiva, con conseguente identificazione degli indicatori di processo
la caratterizzazione delle modalità di esecuzione di attività efficaci nella pratica, con conseguenti momenti di aggiornamento
e addestramento professionale
la ricerca e l’attivazione delle sinergie tra i servizi e le professionalità
la descrizione dei risultati attesi associati alle attività previste e
agli obiettivi posti, e la conseguente identificazione degli indicatori di risultato.
La progettazione deve anche prevedere indagini:
sui fattori di rischio della non rispondenza
sull’incidenza dei problemi, che la strategia intendeva prevenire, nella sezione della popolazione bersaglio non raggiunta.
Dall’attività prevista per l’offerta attiva e per l’intervento è possibile calcolare i carichi di lavoro per ogni singola figura professionale, articolati nello spazio (bacini di riferimento consultoriale e di distretto) e nel
tempo, anche al fine di caratterizzare i carichi di lavoro settimanale.
Nella valutazione dei carichi di lavoro è necessario calcolare i tempi
anche tenendo conto che scegliendo aree strategiche di intervento è
possibile innestare programmi satellite e tener conto delle necessità
di presa in carico di problematiche per le quali si esprime la richiesta
di aiuto, stimolata dall’attività di promozione della salute. Se il percorso nascita, l’educazione sessuale nelle scuole e lo screening per il
tumore del collo dell’utero sono certamente aree strategiche di intervento di promozione della salute, appaiono evidenti le possibilità di
innestare programmi satellite.
100
Il consultorio familiare pubblico
Per esempio nel percorso nascita possono (devono) essere sviluppate
la promozione della corretta alimentazione, a partire dalla promozione dell’allattamento al seno, la promozione della procreazione responsabile, tenendo conto che dopo la nascita la ripresa dei rapporti sessuali nella generalità dei casi avviene nella prospettiva di non avere
subito dopo una nuova gravidanza, e così via. Dei possibili sviluppi si è
già accennato nel caso dell’educazione sessuale nelle scuole e nel caso
dello screening con il pap test. Sarebbe assurdo organizzare i tempi
operativi alla stretta esecuzione della manovra, senza cogliere l’enorme opportunità, favorita da un’accoglienza adeguata, di esplorare con
la donna la dimensione della procreazione responsabile, del desiderio
di fecondità, della prevenzione dell’obesità, della prevenzione del
tumore del seno, della menopausa, tanto per citare aree di interesse di
sanità pubblica riguardo la promozione della salute. Si tratta di donne
di età compresa tra 25 e 64 anni, cioè donne attive, prevalentemente
con responsabilità di cura familiari, veri pilastri della famiglia, in grado
di irradiare alla stessa consapevolezze e competenze. Se si vuole arrivare alle famiglie è necessario farlo a partire dalle donne: se si vuole
arrivare agli uomini bisogna partire dalle loro compagne di vita.
Come si è accennato prima, l’instaurarsi di una relazione valida favorisce l’espressione di un eventuale disagio familiare, soprattutto quello in fase prodromica, permettendo all’equipe consultoriale l’offerta
di aiuto e presa in carico.
È determinante per la crescita della professionalità nel campo della
promozione della salute valutare continuamente i risultati acquisiti e
gli obiettivi raggiunti, rispetto a quelli programmati. Diventa inoltre
essenziale porsi la domanda sul perché del non raggiungimento e
quanto pesa la sua estensione nel non perseguimento degli obiettivi
programmati. Il fallimento nel raggiungere le persone e nel loro coinvolgimento deve stimolare il professionista della promozione della
salute a rimettere in discussione i modelli interpretativi e i paradigmi
epistemologici assunti (la propria visione del mondo), rifuggendo dall’autoreferenzialità (cioè non biasimando le vittime, che appaiono
brutte, sporche e cattive). Solo in questo modo si determinano le condizioni per trovare modalità innovative di comunicazione e di coinvolgimento.
Quindi come la programmazione, scientificamente intesa, anche la
valutazione è parte integrante, non opzionale, dell’attività lavorativa,
Progetto obiettivo materno infantile nazionale e consultorio familiare
101
e deve rappresentare un carico di lavoro definito e programmato. La
valutazione è l’attività senza la quale non si può parlare di attività professionale; senza valutazione non c’è stimolo alla crescita professionale. La valutazione quindi è nel processo della formazione continua.
Programmazione, valutazione e formazione continua o stanno assieme o, se considerate separatamente, sono esercizi sterili.
La valutazione consiste:
1. nel verificare la distanza tra gli obiettivi raggiunti e quelli previsti utilizzando gli indicatori di esito, di output e di processo
(valutazione a lunga, media e breve distanza) e le ragioni di questa distanza (controllo di qualità interno)
2. nel confrontare la propria esperienza, rappresentata dagli indicatori, con quella dei servizi analoghi dislocati in altri ambiti
territoriali (controllo di qualità esterno).
Nel Progetto obiettivo materno infantile si possono individuare tre
progetti strategici: percorso nascita, adolescenti e prevenzione dei
tumori femminili. Tre priorità non tanto per la gravità e la frequenza
dei problemi che possono essere prevenuti, quanto soprattutto per
l’alta possibilità di intervento e per la straordinaria esemplarità pedagogica (quanto aumenta la competenza dei professionisti, quanto si
sviluppa l’empowerment delle persone e delle comunità).
Basti pensare alle relative popolazioni bersaglio: donne e coppie nella
realizzazione concreta del desiderio di maternità e genitorialità, adolescenti in via di formazione, donne di età compresa tra 25 e 64 anni.
Sono le donne nella massima potenza della loro attività di cura e
sostegno della famiglia e quindi veri e propri pilastri della società, e gli
adolescenti nel massimo della potenza formativa e quindi a più alta
resa di investimento. Sono soggetti forti (tutt’altro che deboli e vulnerabili) su cui l’approccio nei termini di empowerment può avere il
massimo di efficacia, non solo per le persone coinvolte, ma anche per
tutte quelle con cui sono in relazione affettiva e sociale.
Quindi parliamo di un’offerta attiva di:
consulenza prematrimoniale
consulenza in gravidanza (sarebbe opportuno che il certificato
di esenzione dal ticket venisse rilasciato dai consultori familiari)
102
Il consultorio familiare pubblico
corsi di preparazione alla nascita
visite domiciliari o in consultorio dopo il parto
corsi di educazione sessuale nelle scuole
spazi adolescenti dentro e fuori i consultori
pap test e mammografia, in un contesto di integrazione negoziata dei servizi distrettuali e di Asl.
Il tasso di rispondenza (indicatore primario di processo) testimonierà
la qualità comunicativa e la sua efficacia nell’avviare il processo di
empowerment. Quanta opportunità, se la qualità comunicativa fosse
buona, verrebbe data perché problematiche ancora in fase prodromica relative al disagio familiare delle donne, della coppia, dei bambini,
degli adolescenti vengano a essere proposte a interlocutori sensibili e
rispettosi e non stigmatizzanti! Quante problematiche in atto potranno essere evidenziate e quante relative richieste di aiuto verranno
esplicitate con fiducia a interlocutrori accreditati per la qualità della
comunicazione! Quante occasioni di integrazione si verranno a porre!
Basti solo pensare, in occasione dell’offerta attiva del pap test, all’offerta di counseling per la menopausa per le donne oltre i 45 anni, per
la gravidanza programmata o per la procreazione consapevole per le
donne in età feconda.
In questi tre programmi strategici è essenziale promuovere lo sviluppo delle consapevolezze sulla procreazione consapevole; nel far ciò si
produce la migliore azione per la prevenzione delle gravidanze indesiderate, come è stato ripetutamente raccomandato (anche nelle relazioni dei ministri della sanità al Parlamento sull’applicazione della
Legge 194/78) dalla seconda metà degli anni Ottanta.
Le proposizioni del Progetto obiettivo materno infantile, soprattutto
per quanto attiene ai progetti strategici, implicano una disponibilità
di risorse che non è detto sia garantita. Opportunamente il Progetto
obiettivo materno infantile fa riferimento alla Legge 34/96, che definisce la necessità di un consultorio ogni 20.000 abitanti ed esplicita
nel dettaglio figure professionali e orario di lavoro minimo per ogni
servizio consultoriale.
Ogni progetto strategico può essere tradotto in ore di lavoro per figure professionali per unità di popolazione bersaglio.
Per avere un’idea di prima approssimazione dei carichi di lavoro per
figura professionale, in relazione alla realizzazione dei tre progetti
Progetto obiettivo materno infantile nazionale e consultorio familiare
103
strategici, si riporta un calcolo orientativo nell’ipotesi di un consultorio che opera in un bacino territoriale di 20.000 abitanti:
Popolazioni bersaglio
Numerosità
Nascite (1% della popolazione totale)
200 (di cui 100
prime nascite)
Adolescenti in una fascia di età annuale (1% della popolazione totale) 200
Donne di età 25-64 anni (30% della popolazione totale)
6000
L’offerta attiva di corsi di accompagnamento alla nascita, ha come
obiettivo l’80% delle primipare (80 donne). Ipotizzando quali operatori vengono coinvolti in ogni singolo incontro e per quanto tempo,
sommando su tutti gli incontri previsti per ogni corso, si ricava per
ogni singolo operatore il tempo totale impegnato e quanta parte (in
percentuale) è del tempo totale.
Assistente
Ostetrica Ginecologo Assistente
sociale Psicologo Pediatra sanitario
% del tempo totale
in cui si presume
coinvolto lo
specifico operatore
75
35
20
30
30
20
Ore
108
50
28 e 48
minuti
43 e 12
minuti
43 e 12
minuti
28 e 48
minuti
Per le visite in puerperio, l’obiettivo è l’80% di tutte le donne che partoriscono in un anno: 160 puerpere in totale, di cui 50% in consultorio e 50% a domicilio.
Assistente
Ostetrica Ginecologo Assistente
sociale Psicologo Pediatra sanitario
% del tempo totale
in cui si presume
coinvolto lo
specifico operatore
80
30
60
30
20
80
Ore
376
141
282
141
94
376
104
Il consultorio familiare pubblico
Per gli adolescenti, una fascia di età (per esempio la terza media) è
costituita da 200 adolescenti, ai quali rivolgersi con corsi di educazione sessuale a scuola e spazio giovani in consultorio.
Assistente
Ostetrica Ginecologo Assistente
sociale Psicologo Pediatra sanitario
% del tempo totale
in cui si presume
coinvolto lo
specifico operatore
25
50
30
50
10
25
Ore
108
213
108
215
43
108
Per la prevenzione del tumore del collo dell’utero si considera la
popolazione femminile tra 25 e 64 anni, pari a circa il 30% della popolazione generale. Si assume che il 30% faccia regolarmente il pap test
spontaneamente, per cui sui 2000 pap test all’anno (uno ogni 3 anni)
sono da coinvolgere 1400 donne; ipotizzando un tasso di accettazione dell’80% si devono effettuare 1120 pap test.
Assistente
Ostetrica Ginecologo Assistente
sociale Psicologo Pediatra sanitario
% del tempo totale
in cui si presume
coinvolto lo
specifico operatore
50
15
20
15
10
40
Ore
500
150
200
150
100
400
Nella tabella seguente si riportano le ore all’anno totali per ogni progetto, per ogni figura professionale e il carico di lavoro settimanale.
Percorso nascita 1
Percorso nascita 2
Adolescenti
Pap test
Ore all’anno
Ostetrica Ginecologo Assistente
sociale Psicologo
108
50
29
43
376
141
282
141
108
215
108
215
500
150
200
150
1092
556
619
549
Ore settimanali
(su 40 settimane)
27 e 18
minuti
Progetto
13 e 54
minuti
15 e 30
minuti
13 e 42
minuti
43
94
43
100
280
Assistente
sanitario
29
376
108
400
913
7
22 e 48
minuti
Pediatra
Progetto obiettivo materno infantile nazionale e consultorio familiare
105
Tenendo conto del livello di approssimazione, è ragionevole ipotizzare che una stima dei carichi di lavoro effettuata con un’analisi più dettagliata non modifichi sostanzialmente il quadro ottenuto. L’ordine di
grandezza dell’impegno fa comprendere perché la legge richiede un
consultorio familiare ogni 20.000 abitanti e perché il Progetto obiettivo materno infantile raccomandi un organico adeguato.
Come già accennato, ogni progetto strategico può supportare progetti satelliti sfruttando fino in fondo le sinergie, cioè mettendo in comune il tempo necessario per il raggiungimento della popolazione bersaglio e sfruttando l’accreditamento conseguente al successo del programma strategico. Per esempio, nel caso della prevenzione del tumore del collo dell’utero, il tempo dedicato al colloquio serve per sviluppare con la donna riflessioni su temi che, in relazione al suo stato,
meritano di essere presi in considerazione (procreazione consapevole, desiderio di fecondità da realizzare, menopausa, arruolamento per
screening senologico, disagio familiare, ecc.).
Anche per i programmi satelliti si possono calcolare i carichi di lavoro necessari in relazione al quadro logico corrispondente (obiettivi,
risultati, attività e relativi indicatori).
La realizzazione di progetti strategici basati sull’offerta attiva farà
emergere una serie di bisogni di salute insoddisfatti che potranno
essere presi in carico per l’intervento di prima istanza e riferiti al
secondo livello, se necessario. Sulla base dell’esperienza si può valutare quanta domanda viene così prodotta e quali carichi di lavoro
devono essere calcolati, in relazione alle prevedibili attività che si rendono necessarie.
Permane in ogni caso l’accesso libero, senza vincoli, che anche in
questo caso, opportunamente vagliato, costituisce un carico di lavoro
la cui stima può essere calcolata.
È evidente che il calcolo dei carichi di lavoro è pregiudiziale a qualunque altra valutazione di risorse necessarie (presidi, infrastrutture e
strumentazione, materiale di consumo), che pure si deve fare per
valutare la compatibilità tra progetti dimensionati sugli obiettivi e
sulla popolazione bersaglio e le risorse necessarie per svolgere le attività previste per ottenere i risultati necessari al raggiungimento degli
obiettivi. Come si è visto, i carichi di lavoro nei programmi di promozione della salute si calcolano a partire dagli obiettivi, e quindi da
quanta popolazione bersaglio si intende raggiungere (tasso di rispon106
Il consultorio familiare pubblico
denza): non si calcolano, come solitamente si fa in analogia con i servizi di cura a partire dalle utenze spontanee per unità di tempo.
Nel Progetto obiettivo materno infantile è chiaramente raccomandata l’integrazione dei servizi sia nell’ambito distrettuale (secondo livello) sia sovradistrettuale (terzo livello); se a livello dipartimentale si
colloca la progettazione operativa, soprattutto per quanto attiene la
fase decisionale, è nell’organizzazione distrettuale che si realizzano
l’allocazione delle risorse e l’integrazione dei servizi, alla luce della
progettazione operativa. È molto ragionevole pensare che nella presente temperie grandi miglioramenti nella disponibilità di risorse non
ci saranno (anche se, come si è detto, sarebbe utile verificare come
sono state impiegate le risorse messe a disposizione dalla Legge
34/96, e sarebbe interessante analizzare quante risorse vengono consumate per realizzare attività non organizzate secondo le raccomandazioni del Progetto obiettivo materno infantile). Per quanto attiene il
ruolo e i compiti dei consultori familiari però si può fare molto per il
riorientamento delle attività.
Non è percorribile la strada dell’assumere le responsabilità altrui
come alibi a non riqualificare l’attività consultoriale, volta alla promozione della salute, nel senso scientificamente fondato e quindi di
sanità pubblica. Certo è che le risorse disponibili potranno permettere programmi con obiettivi commisurati a esse, e non voli pindarici.
È necessario sviluppare capacità negoziali per vincere le resistenze ad
assumere responsabilità nel processo decisionale e nell’integrazione
dei servizi, come è necessario sviluppare capacità negoziali per coinvolgere la comunità sia nelle istanze istituzionali sia in quelle non istituzionali. Questo non solo per il coinvolgimento nel processo decisionale (in fondo si tratta di garantire diritti di salute ai cittadini), ma
anche per verificare la possibilità di liberare risorse aggiuntive.
Sarebbe auspicabile un impegno organizzato da parte delle istituzioni per promuovere l’implementazione dei progetti strategici, il loro
monitoraggio e la loro valutazione, su cui incardinare la formazione
continua. Sarebbe auspicabile anche che le organizzazioni professionali promuovessero di concerto, oltre all’attività istituzionale organizzata in conferenze di servizio, il confronto e la valorizzazione delle
esperienze migliori, soprattutto se frutto di una sperimentazione prototipale.
In conclusione si può dire che i consultori familiari rappresentano un
Progetto obiettivo materno infantile nazionale e consultorio familiare
107
patrimonio prezioso sia per l’esperienza accumulata sia per le ragioni
di fondo della loro esistenza, che non sono residui del passato ma fondamenti per sistemi sanitari del futuro, volti a tutelare e promuovere
la salute pubblica. Il Progetto obiettivo materno infantile è un buon
punto di partenza per un processo di riqualificazione.
Michele Grandolfo
108
Il consultorio familiare pubblico
Il percorso nascita
nei consultori familiari
della Regione Friuli
Venezia Giulia
di Annamaria Dolcet, Elodia Del Pup
C
ome ampiamente illustrato dal dottor Grandolfo nella relazione
precedente, è ormai da tutti riconosciuto che, «la tutela della salute materno infantile costituisce un impegno di valenza strategica dei
sistemi sanitari per i significativi riflessi sulla salute della popolazione
attuale e futura».
A questa consapevolezza corrisponde un’importante produzione legislativa (Progetto obiettivo materno infantile nazionale e regionale,
Carta dei diritti sessuali e riproduttivi della partoriente, ecc.) che
hanno riconfermato gli obiettivi del percorso nascita, e cioè:
tutelare la salute fisica della madre e del neonato
aiutare la donna e la coppia ad affrontare il parto nel miglior
modo possibile
favorire la capacità di prendersi cura del figlio, sia sul piano fisico sia affettivo relazionale, individuando precocemente situazioni di fragilità personale e familiare.
La traduzione di questi obiettivi nella realtà dei servizi consultoriali
ha implicato una continua rivisitazione dei modelli di intervento per
renderli più rispondenti ai rapidi mutamenti dovuti alle dinamiche
sociali e demografiche nell’ultimo decennio. Anche nella nostra
Regione si è assistito infatti a un deciso aumento delle famiglie immigrate e delle situazioni di disagio socioambientale (famiglie monoparentali e madri con carenza di reti di supporto).
Il lavoro degli operatori perciò è diventato più complesso, sia nella
relazione diretta con l’utente, sia nell’accompagnarlo nel percorso
all’interno della rete dei servizi.
Infatti questi cambiamenti veloci e consistenti della struttura sociale
hanno posto a tutti gli operatori nuovi problemi di conoscenza, di
comunicazione e di mediazione in merito alle pratiche mediche e alle
concezioni del corpo, della femminilità, dei rapporti tra i sessi e tra
110
Il consultorio familiare pubblico
genitori e figli. Avviando questa verifica circa le modalità attraverso le
quali il percorso nascita si declina nella nostra Regione, si è partiti dall’ipotesi che nel rispondere a queste nuove sfide siano state elaborate
delle soluzioni organizzative a livello locale, ma che sia giunto il
momento per un salto di qualità al sistema complessivo dei servizi
coinvolti; riteniamo che le osservazioni raccolte abbiano confermato
questa ipotesi.
In attesa dell’implementazione del nuovo sistema informativo regionale di raccolta dati che consentirà un’analisi precisa, completa e
organica, per avere almeno un quadro della realtà si è proposto a tutti
i consultori un questionario con l’intento di esplorare le seguenti
aree:
il monitoraggio della gravidanza
i corsi o incontri di accompagnamento prima della nascita
gli incontri dopo la nascita
l’assistenza al puerperio.
Il percorso nascita è stato attivato in tutti i distretti e rappresenta una
realtà consolidata.
Pur con delle significative oscillazioni, quasi tutti i consultori si
garantiscono il monitoraggio della gravidanza, i corsi preparto, i corsi
post parto e delle forme di assistenza al puerperio: le prime due sono
attività “storiche”, le altre sono state promosse più di recente dagli
operatori.
Il monitoraggio della gravidanza
Nella nostra Regione, nelle primipare l’età media è di 30-34 anni; negli
ultimi anni stanno aumentando, seppur leggermente, le fasce estreme
(14-19 e 40-44): un dato che sarebbe utile monitorare in quanto può
influire sul numero di visite e di controlli necessari.
Come mostra la tabella nella pagina seguente, la percentuale delle
gestanti seguite nei consultori rispetto al totale dei parti è molto variabile: in media risulta del 16,8%, ma si passa dallo 0,7% dell’Ass 3 al
39,5% dell’Ass 1.
Queste differenze sono correlate sia all’insufficiente monte ore per
ginecologo presente in alcune sedi, sia alle modalità attraverso le
quali è organizzata l’offerta presente sul territorio.
Il percorso nascita nei consultori familiari della Regione Friuli Venezia Giulia
111
Per esempio si è notato che l’esistenza di un ambulatorio ostetrico
ginecologico di primo livello nella struttura ospedaliera costituisce
una variabile importante e rende più difficile investire nell’offerta territoriale: sarebbe quindi necessario chiarire obiettivi e compiti del
distretto in rapporto all’ospedale anche per evitare delle sovrapposizioni.
Ass
Parti
Ass 1 792
Ass 2 529
Ass 3 289
Ass 4 1384
Ass 5 383
Ass 6 1312
Totale 5007
Seguite in
Seguite in conStraniere in conStraniere in
sultorio (totale) consultorio (%) sultorio (totale) consultorio (%)
313
21
2
124
27
352
839
39,5
4
0,7
9,2
7
26,8
16,8
91
9
/
69
7
198
374
29,07
42,85
/
55,64
25,92
56,25
44,57
Dati generali relativi al primo semestre del 2008
Nell’ultimo decennio si è registrato un significativo incremento delle
gestanti immigrate, che mediamente rappresentano circa la metà del
totale delle gestanti, e cioè ben il 44,57%.
Pur in attesa di dati più completi, si può quindi ritenere che il servizio
rappresenti un valido riferimento per questa parte della popolazione
femminile che, in genere, instaura così il primo significativo contatto
con il sistema sanitario pubblico.
Anche le donne italiane che si rivolgevano al ginecologo privato si
avvalgono sempre più del servizio consultoriale in quanto offre continuità e pluralità di servizi.
Negli ultimi anni, però, tutto ciò ha determinato un forte incremento
delle richieste, tanto che alcuni consultori si sono trovati nell’impossibilità di garantire il monitoraggio della gravidanza a tutte le utenti
che ne facevano richiesta, anche nella misura del 30% (è il caso
dell’Ass 6).
In mancanza di nuove risorse, si sono riviste le loro priorità e, dove
possibile, si sono stipulate delle convenzioni con alcune strutture private oppure si sono dovute rinviare le utenti agli ambulatori ospedalieri.
112
Il consultorio familiare pubblico
Il questionario ha permesso di constatare che la dotazione strumentale presente nel servizio in genere non è adeguata: manca quasi
ovunque uno strumento indispensabile come l’ecografo e per questo
le donne vengono inviate ad altre strutture.
Si rileva tuttavia che il 30% delle utenti ha difficoltà per poter fare le
ecografie di base previste dal protocollo ministeriale nei tempi previsti, in particolare per quanto riguarda l’ecografia del secondo trimestre.
È auspicabile che i consultori riescano a garantire il monitoraggio
ecografico a esclusione dell’ecografia morfologica, per la quale sarebbe utile prevedere delle corsie preferenziali fra consultorio, reparti
ospedalieri e strutture convenzionate nell’ottica della continuità assistenziale. Al momento, invece, le forme di collaborazione con la struttura ospedaliera sono varie, non costituiscono una prassi consolidata
e riguardano meno della metà del campione. Tutti comunque concordano sul fatto che la completezza dell’assistenza fornita è un fattore
determinante per la qualità del servizio offerto e che quindi, anche
nell’area materno infantile, è necessario garantire all’utenza dei percorsi anziché delle singole prestazioni.
Il modello di presa in carico prevede che la gravidanza sia seguita
dallo specialista ginecologo. Alcuni consultori però sarebbero interessati a sperimentare dei modelli innovativi: per esempio, la gravidanza
fisiologica potrebbe essere seguita dall’ostetrica con momenti di verifica puntuale con il ginecologo.
Gli operatori maggiormente coinvolti nel percorso nascita ritengono
che «l’assistenza ostetrica a tutte le gravidanze ha lo scopo di individuare quella piccola quota di gravidanze a rischio in modo da predisporre per esse interventi appropriati, ma non deve far sì che tutte le
gestazioni vengano trattate come eventi patologici».
Si tratta cioè di «recuperare la fisiologia dell’evento nascita, senza
negare quei benefici in termini di riduzione della mortalità e morbilità materna e neonatale che la migliorata assistenza ostetrica negli
anni ha portato». In sintesi, si può quindi affermare che occorre monitorare l’appropriatezza degli interventi per evitare la medicalizzazione: in questo senso, a livello regionale, sarebbe opportuno ridefinire le
Linee guida per l’assistenza alla gravidanza attraverso il coinvolgimento sia delle strutture pubbliche sia dei professionisti e delle strutture private.
Il percorso nascita nei consultori familiari della Regione Friuli Venezia Giulia
113
I corsi di accompagnamento alla nascita
La partecipazione ai corsi mostra notevole variabilità: si oscilla da un
15% a un 40% sul totale dei nati, e ciò sembra correlato alla varietà di
offerta dei singoli distretti (piscine, ospedale, palestre).
L’età media delle donne varia dai 30 ai 35 anni e sono per lo più primipare.
Le donne immigrate accedono con difficoltà ai corsi (da 0% al 20%),
anche se in alcune sedi si comincia a vedere qualche cambiamento a
seguito di un’offerta di incontri più mirata a sostenere la donna nell’orientarsi in un contesto sociale diverso. Quando invece le gestanti
straniere sono residenti da più tempo e conoscono bene la lingua,
partecipano ai corsi “tradizionali”.
Questi in genere iniziano il settimo mese, in corrispondenza con l’astensione dal lavoro, ma in alcune sedi l’avvio è anticipato al quartoquinto mese: al momento, non si è in grado di fornire ulteriori informazioni in merito a obiettivi per fare un confronto sugli obiettivi che
hanno certamente delle peculiarità.
In tutti i consultori i gruppi sono stabili: non sono previste significative rotazioni delle utenti e degli operatori, per favorire il costituirsi di
un sentimento di reciproca fiducia nel comunicare vissuti ed esperienze.
L’ostetrica è la figura professionale di riferimento: organizza i corsi, è
sempre presente agli incontri e può condurre il gruppo da sola o con
lo psicologo. In alcuni casi, possono inserirsi altre figure (vigilatrici
d’infanzia, assistenti sanitari, assistenti sociali, ginecologo).
Si fa ricorso a tecniche corporee come il training autogeno respiratorio e lo stretching.
Trattandosi quasi esclusivamente di primipare, sarebbe importante
interrogarsi sull’obiettivo dei corsi, che non consiste solo nel dare
informazioni sul travaglio, il parto, le prime cure rivolte al neonato,
quanto nell’accompagnare la donna nel passaggio da figlia a madre,
dal bambino immaginato al bambino reale, dall’essere coppia al
diventare famiglia.
Per favorire queste elaborazioni, in molti operatori esiste la consapevolezza che è opportuno partire dai saperi delle gestanti e utilizzare
modalità di comunicazione che favoriscano lo scambio, la discussione e il sostegno reciproco. Fare richiede delle abilità precise e quindi
va prevista un’adeguata formazione degli operatori.
114
Il consultorio familiare pubblico
Nei corsi è da tempo consolidata l’attenzione al mutato ruolo dei
padri nei confronti dell’evento nascita, e ovunque è prevista la loro
partecipazione da uno a più incontri.
Infine, dai dati raccolti è emerso che l’attività è conosciuta e apprezzata dai punti nascita in quanto viene notato che al momento del travaglio e del parto le gestanti appaiono più padrone della situazione.
Gli incontri dopo il parto
Si tratta di un’attività recente, sviluppata a seguito di bisogni di aiuto
e sostegno espressi dalle neomadri che hanno scarse reti familiari o
sociali.
Questi incontri vengono organizzati pressoché ovunque e hanno una
struttura variabile: in genere iniziano il primo mese, considerato il più
critico dalle madri, e si protraggono per 4-5 volte. In genere, gli incontri
sono condotti dagli stessi operatori del corso “pre” che, su questioni
specifiche, possono integrarsi con fisioterapiste, educatrici dei nidi, ecc.
L’obiettivo consiste nel fornire ascolto e supporto su temi come:
le cure al neonato
l’allattamento, lo svezzamento
il massaggio al neonato
il rapporto madre-bambino
i cambiamenti nella coppia.
La percentuale di madri che frequentano questi incontri si aggira
attorno al 20%, ma non mancano sedi in cui è molto elevata (80%)
perché chiedono di farvi parte anche donne che non hanno seguito il
corso preparto.
Le madri immigrate invece sono ancora poche: solo in un consultorio
si organizzano incontri specifici per loro a partire dai particolari tipi di
maternage. Per gli operatori, in genere, è indispensabile acquisire
ulteriori conoscenze circa il modo di vivere la maternità delle donne
straniere, soprattutto se in condizione di vulnerabilità o di isolamento sociale, per poi ipotizzare gli interventi più efficaci in collaborazione con i servizi sociali, il volontariato, ecc.
In questo senso, la visita domiciliare in puerperio è risultata uno strumento sensibile capace di fornire elementi molto interessanti nelle
condizioni più disagiate.
Il percorso nascita nei consultori familiari della Regione Friuli Venezia Giulia
115
Puerperio
Negli ultimi anni i punti nascita hanno organizzato la dimissione precoce, cioè entro 48-72 di vita del neonato.
In mancanza di un progetto regionale specifico circa l’assistenza in
puerperio, i consultori hanno messo in campo iniziative di vario tipo
e, quindi, oggi siamo di fronte a un panorama alquanto variegato. In
qualche Asl l’offerta è rivolta a tutte le madri anche attraverso il consenso informato alla visita domiciliare o al contatto da parte del consultorio subito dopo il parto. In altre a coloro che fanno un’esplicita
richiesta o prevalentemente alle madri immigrate perché ritenute più
a rischio. In alcuni casi, si privilegia la visita domiciliare, in altri si invita la donna presso il servizio.
Gli operatori coinvolti sono le ostetriche, le puericultrici o le assistenti sanitarie secondo le possibilità del servizio.
Il numero di madri a cui viene rivolta l’offerta e di madri effettivamente raggiunte è estremamente vario: da15% al 90%.
Sarebbe importante avere informazioni più specifiche circa il servizio
offerto, come il tipo di controlli effettuati sulla madre e sul bambino,
il collegamento con i pediatri di libera scelta e i tempi di intervento. A
questo proposito, è noto che solo l’intervento precoce, entro 10-15
giorni, è in grado di evitare che si abbandoni l’allattamento al seno
alle prime difficoltà.
In sintesi, attraverso i questionari, si è verificato che in tutti i consultori esiste l’assistenza nella fase del puerperio; è però necessario giungere, in analogia ad altri progetti regionali, a una ridefinizione condivisa degli obiettivi, delle modalità di lavoro e di raccordo sia con i
punti nascita sia soprattutto con i pediatri.
L’importanza di sviluppare una buona assistenza dopo la nascita deriva anche dalla notevole produzione scientifica che ha individuato nel
puerperio un momento di fragilità per il nuovo nucleo familiare e in
particolare per la neomamma che deve affrontare il delicato adattamento che la maternità comporta.
Risulta infatti che il 20% delle puerpere attraversa una fase depressiva
che, in alcuni casi, può raggiungere connotazioni di rilevanza clinica
con importanti conseguenze sulla madre e sul bambino.
Gli operatori dei consultori hanno da tempo dedicato la massima
attenzione al problema cercando di sperimentare modelli di intervento che coinvolgano più attori. Per poter rendere più efficace la
116
Il consultorio familiare pubblico
risposta, in alcune realtà, si sta tentando di sviluppare un lavoro di
rete con la presenza del servizio sociale dei Comuni e del
Dipartimento di salute mentale: accanto agli indispensabili interventi medici e psicologici vanno infatti previsti anche supporti domiciliari e sociali.
Alle madri e ai familiari riesce ancora difficile esprimere e chiedere
aiuto in relazione a questa sofferenza: è quindi necessario diffondere
la conoscenza dei servizi e dei percorsi di aiuto prevedendo le risorse
necessarie.
Per concludere, alla luce delle informazioni cortesemente fornite
dagli operatori, per l’immediato futuro riteniamo importante proporre le seguenti piste di lavoro:
migliorare l’integrazione fra territorio e ospedale per garantire
percorsi chiari e certi
promuovere la deospedalizzazione delle attività ostetriche
mediante il potenziamento della rete consultoriale, secondo il
Piano sanitario nazionale del 2004
predisporre un protocollo tecnico scientifico per il monitoraggio della gravidanza e una cartella unica per controllarla
colmare «il vuoto assistenziale dopo il parto», secondo le
Raccomandazioni per l’assistenza alla madre in puerperio e al
neonato del 2000.
Annamaria Dolcet, Elodia Del Pup
Il percorso nascita nei consultori familiari della Regione Friuli Venezia Giulia
117
Monitoraggio di gravidanza
integrazione con i punti
nascita ed equipe
consultoriale
di Luciana Ramon
I
l Progetto obiettivo materno infantile del 2000 assegna al consultorio familiare un ruolo centrale tra i servizi di primo livello per attuare gli interventi previsti a tutela della salute delle donne, lo individua
come luogo per la continuità dell’assistenza della puerpera e del neonato e sottolinea come il percorso nascita sia un’area di intervento
strategica.
Non serve ricordare come nel consultorio familiare sia prioritario
l’impegno alla difesa e promozione della salute con particolare attenzione alle fasce deboli, svolgendo attività che privilegiano la prevenzione, l’informazione e l’educazione sanitaria e avendo come punto
di forza il lavoro di equipe.
Dal Progetto obiettivo materno infantile emerge anche l’indicazione a
realizzare un sistema fortemente integrato tra servizi territoriali,
ospedalieri e gli altri servizi attivi nell’ambito dell’area materno infantile, al fine di garantire, come recita il Decreto ministeriale del 24 aprile 2000, «unità, efficienza e coerenza degli interventi», per una maggiore umanizzazione dell’evento nascita garantendo però la sicurezza
di madre e bambino.
Dall’analisi dell’evoluzione dell’evento nascita attraverso le statistiche ufficiali, ultima delle quali il rapporto della Commissione salute
delle donne del ministero della Salute pubblicato nel marzo 2008 e
attraverso le indagini epidemiologiche emerge che il 99% delle donne
che hanno avuto figli negli ultimi 5 anni sono state seguite da un operatore sanitario durante la gravidanza.
Secondo l’“Indagine conoscitiva sul percorso nascita 2002. Aspetti
metodologici e risultati nazionali”, la figura preferita dalle gravide è
quella del ginecologo privato (75%), e la percentuale di gravide seguita dal consultorio familiare varia dal 2,3% al 17,3%.
La percentuale di gravide straniere assistite nella nostre realtà consultoriali è del 35,6%. Nonostante il miglioramento dell’assistenza in gravidanza nel nostro Paese, il rapporto “Gravidanza e parto: una nuova
120
Il consultorio familiare pubblico
coscienza femminile, un nuovo protagonismo maschile” riferisce che
ancora un 4% di donne straniere non ha ricevuto nessuna assistenza
in gravidanza e il 17% di loro hanno dichiarato di aver avuto difficoltà
a essere assistite. Anche gli esiti alla nascita continuano a essere peggiori rispetto alle italiane, con un 8,8% di parti pretermine tra le immigrate rispetto al 4,6% tra le italiane.
Il numero di visite durante la gravidanza nella Regione Friuli Venezia
Giulia è di oltre 4 nell’88,7% dei casi e minore o uguale a 4 nell’11% dei
casi. È normalmente ritenuto importante avviare i controlli entro i
primi tre mesi della gravidanza, ma secondo lo stesso rapporto il
18,6% delle donne straniere effettua la prima visita oltre la dodicesima settimana gestazionale. I controlli prenatali tardivi sono associati
alla bassa età della donna, al basso livello di istruzione e al basso livello socioeconomico.
Le donne immigrate hanno spesso difficoltà di accesso alle informazioni, non conoscono la diagnosi prenatale, partecipano poco ai corsi
di preparazione al parto, hanno maggiori difficoltà a rapportarsi con i
medici e le strutture sanitarie.
Il numero di ecografie è fra 1 e 4 nel 14% dei casi, fra 4 e 6 nel 72,6%
dei casi e di 7 o più nel 13,4% dei casi, con un numero medio di 4,3.
Questa percentuale sale al 54,4% nella Liguria e al 47% in Abruzzo e
Basilicata. Per il rapporto della Commissione salute delle donne il
numero di ecografie non sembra avere nessuna correlazione con il
decorso della gravidanza.
Quale assistenza in gravidanza?
In quasi tutti i Paesi con sistemi sanitari sviluppati si assiste a una
forte medicalizzazione della gravidanza e a un consumismo di procedure diagnostiche e terapeutiche complesse nella totalità delle
gravidanze. Osserviamo però come sia aumentata anche in questi
stessi Paesi l’attenzione agli aspetti relazionali e affettivi della nascita, che costituisce occasione di grande cambiamento e crescita per
l’individuo.
Nella nostra realtà, la gravidanza fisiologica può essere assistita indifferentemente nella struttura consultoriale, ambulatoriale o ospedaliera; questo comporta la dispersione di risorse economiche, oltre
che professionali e strutturali, in tre rivoli diversi per la stessa funzione.
Monitoraggio di gravidanza integrazione con i punti nascita ed equipe consultoriale
121
Quale assistenza si presta alla gravida in consultorio? Il consultorio
familiare offre:
assistenza medica con garanzia di continuità delle cure, privilegiando la gravidanza fisiologica e inviando ai livelli superiori le
gravidanze a rischio. Valorizza anche le capacità e la consapevolezza della donna contribuendo, attraverso il lavoro multidisciplinare (che è il punto di forza del consultorio, con stretta
connessione tra sociale, psicologico e sanitario), alla creazione
delle condizioni ambientali e relazionali affinché queste possano esprimersi
assistenza psicologica alla donna o alla coppia in gravidanza e
dopo il parto nelle situazioni di difficoltà
interventi di supporto sociale con attività di sostegno alle
maternità difficili attraverso formulazioni di progetti individuali sia in gravidanza sia dopo il parto nelle situazioni di disagio
sociale.
Cosa significa continuità assistenziale? La gravida ha diritto a scegliere la figura professionale o la struttura territoriale o ospedaliera a cui
affidarsi nel percorso nascita.
Strumenti essenziali per dare continuità alle cure sono:
condivisione tra figure professionali diverse del medesimo
modello di assistenza alla gravidanza
operare utilizzando protocolli condivisi tra ospedale e territorio, per rendere il più possibile uniforme e omogenea l’assistenza prestata
utilizzo della cartella ostetrica ambulatoriale della gravida che
riporti le informazioni fondamentali relative allo stato di salute
e sociale.
Le criticità nella nostra realtà sono:
mancanza di numero e di organico dei consultori familiari.
Conseguenza di questo è un sottoutilizzo delle strutture consultoriali e territoriali, che potrebbero invece offrire un opportuno
filtro tra fisiologia e patologia rimandando a strutture specializ122
Il consultorio familiare pubblico
zate le gravidanze ad alto rischio. Oltre a essere poco presenti
sul territorio, i consultori sono spesso poco conosciuti: anche le
donne che partecipano ai corsi di preparazione al parto afferiscono poco al consultorio per l’assistenza in gravidanza o nel
puerperio
mancanza di omogeneità e coerenza nel percorso di assistenza
alla nascita: servizi diversi, spesso non collegati tra loro, offrono
assistenza alla gravidanza, al parto e al puerperio. I passaggi tra
un servizio e l’altro possono essere a volte difficoltosi e le informazioni fornite alla donna diverse e a volte contraddittorie
mancanza di momenti di incontro tra tutti gli operatori coinvolti nel percorso nascita. Ci devono essere contatti permanenti con i reparti con uno scopo comune condiviso: bisogna cioè
migliorare la salute della donna in tutte le fasi della vita.
Per il futuro l’obiettivo deve essere realizzare un percorso nascita che
fornisca alla gravida una presa in carico completa, fatta di collaborazione, interazione e scambio proficuo tra i servizi.
La presenza di donne straniere provenienti da aree povere del mondo
rappresenta ormai una realtà nel nostro Paese. Il consultorio familiare può diventare luogo privilegiato per la costruzione di un futuro
modello di assistenza alla nascita che ponga particolare attenzione
alle diverse condizioni di vita, di cultura e di costumi: un “ponte” tra
la donna immigrata e le altre strutture. Deve cercare in queste utenti
di utilizzare la gravidanza come momento privilegiato per gettare le
basi dell’attività preventiva che rappresenta uno degli scopi del servizio consultoriale.
Bisogna evitare la frammentazione del percorso nascita. La collaborazione e il collegamento tra consultorio familiare e ospedale sono irrinunciabili per fornire una buona assistenza e garantire sicurezza alla
gravida. Il percorso nascita può rappresentare il punto di partenza di
un continuum che va dal consultorio familiare al punto nascita per
poi concludersi con l’assistenza domiciliare integrata, dopo la dimissione precoce concordata tra gli operatori dell’ospedale e quelli della
struttura territoriale.
Sarà necessario condividere linee guida di assistenza alla gravidanza
tra ospedale e territorio: la continuità assistenziale si attua anche
attraverso l’omogeneità degli interventi e la coerenza dei messaggi.
Monitoraggio di gravidanza integrazione con i punti nascita ed equipe consultoriale
123
Questo dà alla gravida la certezza di essersi affidata a un gruppo che
lavora in modo sinergico.
Luciana Ramon
Bibliografia
G.B. Ascone, “Rapporto della Commissione salute delle donne del ministero della Salute. Percorso nascita”. Roma, 2008.
M. Grandolfo, S. Donati, A. Giusti, “Indagine conoscitiva sul percorso nascita 2002. Aspetti metodologici e risultati nazionali”. Roma, 2002.
L.L. Sabbadini, “Gravidanza e parto: una nuova coscienza femminile, un
nuovo protagonismo maschile”. Roma, 2001.
124
Il consultorio familiare pubblico
L’assistenza
alla gravidanza
e al puerperio
di Annamaria Cortese
V
orrei ridefinire il titolo e quindi il contenuto del mio intervento. Se
infatti parliamo di assistenza alla gravidanza e al puerperio utilizziamo dei termini astratti che ci fanno perdere di vista i soggetti coinvolti in questo discorso: innanzitutto le donne che vivono in prima
persona la gravidanza e il puerperio, e poi gli operatori con cui entrano in relazione in questo periodo della loro vita. Se pensiamo a un
modello sociale di salute dobbiamo innanzitutto affrontare un processo di personalizzazione. Per questa relazione un titolo più adatto
sarebbe “Il sostegno alla donna in gravidanza e dopo il parto”.
Il concetto di sostegno comprende diversi aspetti. Ci sono i consigli e
le informazioni. C’è l’assistenza concreta e tangibile che può essere
rappresentata tanto dalla misura della pressione quanto dalla prescrizione di un farmaco, o dall’insegnare i movimenti corretti per la spremitura del latte dal seno. Sono tutte le azioni, mediche o ostetriche,
che costituiscono aiuti pratici che diamo alle donne. C’è infine l’appoggio emotivo, fatto di presenza, ascolto, rassicurazione, conferme,
che rappresenta una parte fondamentale del nostro lavoro con le
donne che entrano nel percorso nascita del consultorio familiare.
Questo punto di vista ci permette di uscire da una logica basata su
singole prestazioni fatte da specifici operatori e di pensare piuttosto a
una continuità dell’assistenza da immaginare nel tempo ma anche tra
operatori e servizi diversi. Nel nostro servizio l’obiettivo della continuità nell’assistenza è stato perseguito cercando la condivisione nella
filosofia di assistenza, nell’operare con protocolli comuni attraverso
la gravidanza, il parto e il puerperio, anche grazie a una cartella della
gravidanza unica concordata, anche se con fatica, fra gli operatori dei
consultori e con il punto nascita della nostra città, nella dimissione
dall’ospedale accompagnata dall’offerta attiva dei servizi territoriali.
Quindi la continuità è rappresentata non tanto da un operatore unico
che fornisce tutta l’assistenza, ma piuttosto da una coerenza nelle iniziative, nelle proposte, nei messaggi che riguardano le donne.
126
Il consultorio familiare pubblico
Il progetto che costituisce il primo nucleo del percorso nascita dei consultori familiari è nato a Trieste nel 1998. Tre momenti formativi fondamentali hanno determinato la struttura del servizio. Il primo era dedicato all’organizzazione e alla gestione dei gruppi (che sono un momento importantissimo dell’assistenza alla gravidanza e nel dopo parto, ma
non l’unico). Il secondo ha riguardato l’assistenza nella gravidanza fisiologica da parte delle ostetriche. È un punto sensibilissimo, che determina il sottofondo culturale di gran parte dei progetti passati e più recenti. È stato infine fondamentale un approfondito lavoro di formazione sul
campo sui temi che riguardano il sostegno dell’allattamento al seno.
Questa è stata la piattaforma da cui siamo partiti. Il tutto è stato affiancato dall’estrema attenzione, che caratterizza l’Ass 1, di garantire
quanto più possibile l’equità nell’accesso ai servizi. Se la piattaforma
d’azione della quarta Conferenza mondiale sulle donne del 1995 di
Pechino è stato il primo punto di ispirazione per la filosofia del nostro
progetto, poco dopo il Progetto obiettivo materno infantile nazionale e
la progettazione regionale in materia si sono mostrati in sintonia con
le nostre iniziative. È quindi possibile rappresentare la nostra attività
alla luce degli obiettivi del Progetto obiettivo materno infantile.
Esistono delle differenze nell’attuazione all’interno delle diverse realtà
nei quattro distretti dell’Ass 1, legate soprattutto a necessità contingenti più che a differenti filosofie. Ogni consultorio, avendo presente l’obiettivo, cerca di volta in volta di utilizzare le risorse di cui dispone.
Questo a volte è stato uno stimolo per immaginare proposte innovative.
La prima di queste proposte è migliorare l’informazione e l’educazione alla salute delle donne sulla gravidanza e sulla sua gestione.
È stato fatto uno sforzo per passare da un modello informativo a un
modello educativo. Questo vuol dire innanzi tutto sbilanciarsi sull’enunciazione di alcuni principi, ma fornire al tempo stesso strumenti
critici che ne consentano la messa in discussione.
Accanto a questo c’è però anche un discorso che si riallaccia a quanto detto prima sull’equità di accesso e sull’attenzione alle iniziative di
offerta attiva. La nostra offerta attiva riguarda infatti soprattutto le
donne straniere e le donne seguite in gravidanza dal consultorio familiare, in particolare quando esistono problemi psicologici o sociali che
le espongono al rischio dell’esclusione sociale.
Pensiamo agli interventi di sostegno alla gravidanza come a una
costellazione di azioni che si organizzano attorno ai bisogni rilevati da
L’assistenza alla gravidanza e al puerperio
127
qualsiasi operatore si trovi a costituire il punto di ingresso nel sistema.
Capiamo così come ogni operatore dell’equipe possa essere fonte di
offerta attiva per interventi contigui. Per esempio, non è stato fatto un
progetto specifico per le gravidanza delle donne straniere. Esiste però
un progetto rivolto a facilitare l’accesso dei cittadini stranieri ai servizi sanitari. Una delle azioni di questo progetto riguarda la prevenzione dell’interruzione volontaria di gravidanza. Sappiamo che, se
vogliamo prevenirla, dobbiamo agire nei momenti in cui è possibile
sensibilizzare le donne sull’importanza della pianificazione familiare.
Il puerperio è riconosciuto come uno di questi momenti. Alla donna
che si rivolge al consultorio familiare unicamente per il monitoraggio
clinico della gravidanza, se lo desidera, possono essere offerte altre
forme di sostegno, di cui abbiamo parlato all’inizio, per esempio
all’interno dei corsi di accompagnamento alla nascita. Le donne con
difficoltà sociali o psicologiche possono essere indirizzate in questo
senso e tutto questo è facilitato dall’esistenza di un gruppo di persone che lavorano a stretto contatto, negli stessi spazi, e possono quindi comunicare con una certa facilità.
Abbiamo spesso sentito l’esigenza di valutare la nostra attività; prima
ancora che venisse avviato il programma di rilevazione regionale abbiamo provato a elaborare degli indicatori sulla base delle fonti di dati
disponibili: registri delle iscrizioni e frequenze ai corsi di accompagnamento alla nascita, certificati di assistenza al parto e, nell’ultimo anno,
primi dati disponibili con il sistema regionale di raccolta dati sui consultori familiari. È importante vedere che molte delle donne che partoriscono a Trieste hanno avuto contatti in gravidanza con i consultori familiari, e ben il 56% si è iscritto a un corso di accompagnamento alla nascita.
Percorso nascita nei C.F. - 1° semestre 2008
800
700
600
500
400
300
200
100
0
128
parti
gravidanza in CF
partecipanti CAN
792
472
448
59%
56%
1° semestre 2008
Il consultorio familiare pubblico
Persistenza dell’allattamento esclusivo al seno a Trieste e nella
Regione Friuli Venezia Giulia (2008)
80%
74,87%
70%
60%
64,89%
52,34%
50%
40%
37,46%
TS
FVG
30%
20%
10%
0%
dimissione
II vaccino
Una seconda proposta è l’offerta attiva di visite domiciliari, con particolare riferimento al caso di dimissioni precoci o in situazioni di
rischio sociale. Le azioni dell’Ass 1 sono rappresentate dall’offerta
attiva a tutte le donne del sevizio di accoglienza alla coppia mammabambino presso i distretti al momento della dimissione dall’ospedale,
ed eventualmente dalla visita domiciliare, con particolare riferimento
al caso di dimissioni precoci o in situazioni di rischio sociale o psicologico. Gli incontri di gruppo proseguono, senza soluzione di continuità, attraverso gravidanza, puerperio e post parto, e sono aperti a
nuovi ingressi nel post parto.
L’allattamento al seno e la sua persistenza nei primi mesi di vita del
bambino può essere considerato un indicatore complessivo della
qualità delle cure perinatali. Abbiamo quindi utilizzato come indicatore le percentuali di allattamento esclusivo alla dimissione e al
secondo appuntamento vaccinale fornite dal programma di rilevazione regionale.
Annamaria Cortese
L’assistenza alla gravidanza e al puerperio
129
L’accompagnamento
alla genitorialità
tra fisiologia e patologia
di Maria Virginia Fabbro
Non esiste un bambino senza relazioni di accudimento
Donald Woods Winnicott
D
all’assunto di Winnicott possiamo desumere che il nostro esserci
come soggetti dipende dalle nostre relazioni significative: dal
bambino che siamo stati, dall’accudimento che abbiamo ricevuto, dal
desiderio dei nostri genitori per noi è derivata la nostra storia di adulti.
Nell’interrogarci su cosa significa diventare genitori, sicuramente un
passaggio complesso nel ciclo vitale di ogni soggetto, e cosa significa
diventare una madre o un padre, è inevitabile fare i conti con la nostra
storia.
Come può il consultorio accompagnare alla genitorialità, sia negli
aspetti relativi alla cura sia in quelli di prevenzione/promozione della
salute? Cosa significa diventare genitori oggi? Le questioni in gioco
rimandano a diversi aspetti:
biologici
antropologici
sociali
soggettivi
di genere.
I dati statistici riguardanti le visite e gli esami medici in gravidanza
hanno a più riprese aperto un dibattito mettendo in discussione la
necessità di interventi sanitari ritenuti eccessivi o ridondanti nella
gravidanza fisiologica, in quanto ciò pare indurre nelle donne dipendenza, scarsa autostima, riduzione della percezione di competenza
rispetto alle proprie scelte e alla propria salute.
Per quanto riguarda la fase del post parto questo dibattito è stato parziale; infatti, i dati pubblicati su vari documenti fanno riferimento,
132
Il consultorio familiare pubblico
rispetto alle patologie psicologiche e psichiatriche, alle seguenti percentuali:
oltre il 75% delle donne riguardo al baby blues
dal 20% al 25% per la depressione post parto
dallo 0,1% allo 0,2% per la psicosi puerperale.
Tralasciando il baby blues e la psicosi puerperale, il dato sulla depressione post parto può far pensare che per quasi una donna su quattro
la nascita di un bambino provoca una situazione emotiva patologica,
inserita anche nel Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali Dsm IV. Siamo di fronte a una vera epidemia?
Altre fasi evolutive femminili sono state, e sono tutt’ora, connotate da
termini patologici, come per esempio la menopausa. Anche in questo
caso il dibattito si sta aprendo criticamente e dalla nota introduttiva al
documento della Conferenza di consenso di Torino nel maggio 2008,
emerge come la necessità di proporre la «terapia ormonale sostitutiva
implica una concezione della menopausa come sindrome da carenza
d’ormoni e suggerisce una costruzione di senso in termini di patologia. Mentre la menopausa non è una malattia, ma una tappa evolutiva della vita della donna».
Per certi aspetti questi esempi ci portano a una visione storico antropologica, a un modello che vede incarnati nel corpo della donna la
magia e il maleficio, il potere sia in senso positivo e curativo sia malefico, un corpo capace di dare la vita così come di procurare morte.
La potenza del corpo femminile, del ventre femminile, e dal corpo agli
annessi (capelli, placenta, mestruo) e dei loro effetti, ha lasciato tracce fino a oggi. Di fatto il corpo femminile era considerato una matrice
– così veniva definito l’utero – per la riproduzione, era inteso soltanto
come un principio passivo, mentre la generazione umana dipendeva
dal seme maschile (che portava la vita, l’identità umana, l’anima).
La gravida aveva tutta una serie di interdizioni (come il divieto di
sostare ai crocicchi infestati da streghe e spettri, di vegliare i defunti),
per non parlare dei pronostici sul nascituro (dalla forma del ventre,
dall’umore della gravida). Oggi è la scienza che decide e definisce,
categorizzando l’evento nascita e i vissuti dei soggetti.
L’interrogativo allora potrebbe essere: la transizione alla genitorialità,
per gli aspetti emotivi associati, ha a che fare con la patologia, la psiL’accompagnamento alla genitorialità tra fisiologia e patologia
133
chiatria, o con una fase evolutiva normalmente, inevitabilmente pregna di eventi perturbanti?
Utilizzare termini medici può favorire lo spostamento verso motivazioni mediche anche degli aspetti evolutivi e relazionali in gioco. Per
esempio la giustificazione della fatica, della criticità nel post parto,
viene ricondotta alla presenza degli ormoni, piuttosto che associata
ad altri aspetti, al punto che le stesse neomadri (e i neopadri) quando
si raccontano si identificano spesso nella definizione biomedica.
Winnicott afferma che l’instabilità psicoemotiva nella genitorialità
nascente deriva dal trovarsi ad affrontare sentimenti e stati d’animo
che non trovano immediato riconoscimento e conseguente collocazione all’interno dei propri personali riferimenti, dalla paura di non
essere all’altezza del compito, dal riferimento alla propria esperienza
di figlia, di neonata accudita ed educata, la cui memoria aiuta o ostacola la propria esperienza genitoriale, estendendo la considerazione
anche al padre.
Per Monique Bydlowski, neuropsichiatra e psicanalista che da anni
lavora in Francia all’interno di un reparto ostetrico ginecologico, «la
creazione di un bambino risulta dall’unione da parte di due adulti del
loro capitale genetico e delle loro rappresentazioni inconsce e singolari» e «in materia di filiazione umana un debito di vita inconscio lega
in una catena transgenerazionale i soggetti ai loro genitori, ai loro
antenati». In questo modo «per i futuri padri e madri il riconoscimento di questo dovere di gratitudine, di questo debito di esistenza, è il
perno della capacità di trasmettere la vita».
Le rappresentazioni psichiche inconsce, nella loro ambivalenza, guidano e regolano prima la relazione tra i genitori e il desiderio, e poi gli
scambi successivi tra loro e il bambino.
Questi concetti rimandano alla peculiarità di ogni singolo individuo.
Rimandano cioè al neonato, non solo come prodotto biologico, ma
anche come luogo di trasmissione psichica, che viene al mondo già
dotato di una sua competenza psichica, seppur rudimentale, che si
svilupperà nell’interazione con l’adulto significativo. In questo modo il
bambino sarà anche il testimone delle disavventure dei suoi genitori.
Questa fase del ciclo vitale comporta quindi, oggigiorno, una vera e
propria rivoluzione, mentre in passato era considerata una semplice
fase della vita, supportata da un sapere tramandato grazie a un’intensa rete di scambi familiari e sociali.
134
Il consultorio familiare pubblico
Rispetto alle questioni psicologiche e sociali possiamo aggiungere che
l’inevitabile crisi d’identità che accompagna la transizione all’esercizio della funzione genitoriale si esplica su più fronti:
Il passaggio alla condizione adulta non coincide più con il
matrimonio e l’abbandono della casa di origine come accadeva
in passato. In questo contesto, avere un figlio e dunque diventare genitori, coincideva con il diventare adulti, con una delle più
importanti crisi evolutive dell’adultità
il protrarsi del tempo dello svincolo dalla famiglia d’origine può
determinare, quando arriva il primo figlio, un’opposizione adolescenziale tardiva rispetto ai propri genitori che non rappresentano come un tempo, nell’immagine dei neogenitori, una
risorsa nell’affrontare le problematiche legate alla vita con un
bambino
la nascita di un bambino comporta un salto generazionale nelle
parentele: i coniugi diventano genitori, i genitori dei coniugi
diventano nonni, e accettare il figlio significa accettare di invecchiare, acquisire una visione diversa dello scorrere del tempo,
della vita e soprattutto della morte
l’età tardiva con cui arriva il primo figlio è accompagnata da
una maggiore consapevolezza nella scelta di diventare genitori;
comporta alcuni vantaggi, ma anche un notevole aumento di
ansie e paure, che spesso non trovano un adeguato contenimento in ambito sociale
la nascita della genitorialità, intesa come assunzione di un nuovo
ruolo nella vita, a volte può essere accompagnata da un profondo stato di smarrimento e ansietà, in particolare quando l’esperienza infantile con i propri genitori è stata il frutto di modalità
relazionali distorte, che hanno lasciato cicatrici emotive
anche la modernità, il bisogno di dare costantemente un’immagine di efficientismo, rischia di trasformare l’esperienza della
maternità e della paternità in un periodo di grande frustrazione
un altro elemento frutto della modernità è legato alla percezione di poter controllare tutti gli aspetti dell’esistenza, compreso
quello della nascita e della genitorialità scelta e programmata,
che pare incidere con un livello di aspettative onnipotenti e salvifiche di fronte alla nuova identità genitoriale, con scarsa o
L’accompagnamento alla genitorialità tra fisiologia e patologia
135
nulla tolleranza per i livelli di sofferenza, frustrazione o difficoltà che normalmente emergono nel difficile processo di genitorializzazione
un segnale della forte incertezza e ansia con cui molti genitori
vivono l’esperienza della genitorialità è rappresentato dalla
delega di un sapere alle istituzioni mediche che si esplica, per
esempio, nell’eccessivo e improprio ricorso alle strutture sanitarie, ginecologiche o pediatriche, per falsi problemi, nella
ricerca di una sorta di paternage simbolico.
Come abbiamo potuto vedere il passaggio del soggetto alla funzione
genitoriale è composto da più fattori che influenzano la personalità
dell’individuo e ne sono a loro volta influenzati. I cambiamenti legati
alle fasi del ciclo vitale a volte avvengono con un disagio che può
diventare vera patologia, sia soggettiva sia relazionale, come per
esempio quella materno infantile nel post parto o nella relazione
genitoriale successiva.
Diventare madre è una fondamentale esperienza psicologica: vengono riattivati conflitti e fantasie dell’infanzia ed è tramite la procreazione che una donna regola il suo debito di vita verso la madre.
Diversi autori considerano l’importanza che la donna si identifichi
con una buona immagine materna, il che significa che la donna ha
sperimentato una buona relazione infantile con la propria madre, ma
anche che è stata capace di riconoscerla come tale, di sentirsi da lei
riconosciuta e di riferirsi a lei nella sua esperienza attuale, senza essere sopraffatta da elementi conflittuali.
Alcuni autori hanno distinto due differenti tipologie con cui si può
manifestare l’identificazione materna. La prima è una modalità tipicamente “imitativa”, caratterizzata dall’illusione di “essere come la
propria madre”. La seconda deriva invece da un’introiezione che
lascia aperta la possibilità di un’elaborazione personale e creativa
della figura materna che implica la necessità di privilegiare l’identità
di madre rispetto a quella di figlia. Come conseguenza di questo passaggio, che avrà tempi molto brevi, sarà possibile vivere una sensazione o di perdita o di conquista, responsabile del complesso d’emozioni che la maggioranza delle donne vive subito dopo il parto: capita, infatti, che a volte si sentano contemporaneamente tristi e felici.
Bydlowski, ha effettuato numerosi studi per comprendere gli albori
136
Il consultorio familiare pubblico
della relazione madre-bambino e il particolare processo psichico che
accompagna una donna incinta dalla fase del progetto-bambino, alla
fase del bambino immaginato fino alla maternità reale vissuta col
bebè dopo la sua nascita.
Bydlowski descrive con l’espressione “trasparenza psichica” un funzionamento psichico particolare in gravidanza, caratterizzato da un
abbassamento delle resistenze abituali che la giovane donna oppone
di fronte all’inconscio rimosso, e marcato da un iperinvestimento
della sua storia personale e dai suoi conflitti infantili. È una particolare situazione emotiva caratterizzata da una maggiore sensibilità.
Questo concetto tiene conto di due aspetti:
che la donna, come all’epoca della sua adolescenza, è in una
situazione relazionale speciale, di capacità di transfert, di
richiesta d’aiuto
che c’è un’autenticità particolare: lo stato di coscienza e i ricordi rimossi affiorano alla coscienza con più facilità.
Winnicott ha denominato questo stato «preoccupazione materna primaria», paragonabile alla definizione data nell’intervento della dottoressa Malacrea in questo convegno, cioè come «una finestra di plasticità».
Nella donna in gravidanza, frammenti di inconscio arrivano al conscio e il figlio rappresenta per la futura madre un oggetto attuale rappresentabile unicamente con gli elementi del passato. Le rappresentazioni mentali sono centrate su un’innegabile polarizzazione narcisistica. Le ragioni della trasparenza psichica paiono avere origine nell’iperinvestimento nel figlio che però appartiene alla propria persona –
non è distinto da sé – e questo permette un disinvestimento delle
tematiche psichiche estranee a questa invasione narcisistica. In questo modo, fantasmi regressivi affluiscono dall’inconscio senza incontrare la barriera abituale della rimozione. Può essere interessante per
il personale che accompagna la gravida cercare di comprendere il
dispiegarsi di questa maternità interiore, premonitrice del modo in
cui si stabilirà la relazione con il bebè e anche indicativa dell’esistenza di equilibri destinati comunque a modificarsi.
Comprenderne il senso, prima che questo accada, può essere utile in
materia di prevenzione.
L’accompagnamento alla genitorialità tra fisiologia e patologia
137
L’esistenza di questo processo in atto, per esempio, si può notare nel
modo con cui sono affrontati il travaglio e il parto. Ci sono donne che
faticano a separarsi dal loro bambino, bloccando il travaglio o non iniziandolo nemmeno, in un’angoscia di separazione, segnata dalla presenza di insonnia e paura di partorire, che può sottendere un lutto
mai elaborato e un’illusione di ritrovare l’oggetto perduto attraverso il
bambino atteso.
La frustrazione presente nel post parto può essere ricondotta all’impossibilità di riconoscere nel bambino concreto il desiderio, ricercato
in modo illusorio, di avere sostituito attraverso di lui quanto perso,
così da determinare sintomi depressivi.
Nell’interazione tra il neonato e la madre, quest’ultima mette in atto
delle rappresentazioni attraverso i suoi gesti e la loro ripetizione. Lei
traduce così le sue emozioni e i suoi mutamenti d’umore. Questo
insieme è decifrabile dal bebè che, senza comprendere il senso delle
parole, ha la capacità di cogliere il linguaggio del corpo e dei sentimenti. I segni sono legati a un senso nascosto, a un significante, a un
significato sepolto nella memoria del soggetto.
L’inconscio di ognuno dei due genitori prenderà corpo nello spazio
psicocorporeo del piccolo. Il bambino atteso è, nel suo corpo e nella
sua psiche, luogo di proiezione. Il bimbo parla anche dell’ambivalenza a volte presente dietro alla sua origine; l’amore e l’odio sono sentimenti presenti in ognuno di noi. La madre “gioca” con il suo bimbo i
conflitti e le angosce che hanno fondato la sua prima relazione e il
bambino può diventare luogo di espressione privilegiato di questi
conflitti agiti, in quanto fantasmi rimossi dalla madre, in particolare
nel primo anno di vita del figlio.
Una vera prevenzione in materia di psicopatologia infantile deve prevedere la necessità di arrivare a una mobilizzazione delle rappresentazioni materne prenatali, al loro disinnesco eventuale, alla loro
mobilizzazione dopo la nascita.
Cito una ricerca realizzata presso il consultorio familiare di Gemona
nel 2004, pubblicata sulla rivista Psicologia clinica dello sviluppo dell’agosto 2008. È stata effettuata, su un campione di gravide afferenti al
nostro servizio consultoriale, da una specializzanda del master
“Genitorialità” presso l’Università di Padova con la supervisione della
dottoressa Graziella Fava Vizziello. Questo lavoro aveva l’obiettivo di
indagare il ruolo di una serie di fattori personali, relazionali e conte138
Il consultorio familiare pubblico
stuali nella transizione dalla gravidanza al terzo-quarto mese di vita
del bambino. Il presupposto teorico si rifà, oltre che alla teoria dell’attaccamento, al modello processuale di Belsky, che presuppone come
determinanti e influenti nella transizione alla genitorialità i fattori
descritti. Il bambino è visto come risultato di una serie di fattori: la
storia evolutiva dei suoi genitori, la loro personalità, la relazione di
coppia, il tipo di supporto sociale, il lavoro. I risultati emersi rimandano ad alcune evidenti criticità, nella transizione alla genitorialità.
La cura e la prevenzione
Cosa può fare il consultorio familiare pubblico per accompagnare
questo percorso nella cura, nel sostegno e nella prevenzione?
La presa in carico della salute psicofisica delle persone nell’ottica
della continuità, con un approccio di genere, la prevenzione delle
distorsioni relazionali precoci, il sostegno alla genitorialità nascente e
successivamente nelle criticità, il sostegno alla famiglia, sono tra gli
obiettivi di salute perseguiti prioritariamente dal consultorio familiare e ribaditi anche dalla più recente legislazione in materia. Oltre alla
presa in carico multiprofessionale delle singole situazioni per problematiche già evidenti, è la prevenzione che connota in modo specifico
l’attività consultoriale nell’area materno infantile, riprendendo dalla
Carta di Ottawa il concetto di prevenzione e promozione della salute
inteso come «il processo che permette alle persone e alle comunità di
sviluppare un’autonoma capacità di controllo sul proprio stato di
salute».
Nella nostra Ass è ormai consolidata una modalità di gestione delle
cure e in particolare della multiproblematicità in forma integrata fra
ospedale e territorio, in particolare tra i servizi dell’area materno
infantile del Distretto 1, nella quale è inserito il consultorio familiare,
e le unità operative di pediatria e di ostetricia e ginecologia del
Dipartimento materno infantile, ma anche come integrazione sanitaria con il servizio sociale dell’area età evolutiva e famiglia. Nel caso di
problematiche complesse (a valenza sanitaria o sociosanitaria) infatti, c’è la tempestiva segnalazione da parte del punto nascita al consultorio familiare.
Per quanto riguarda la prevenzione, entrambi i distretti hanno attuato progetti dedicati alla genitorialità. Descrivo di seguito le attività
attuate nel Distretto 1.
L’accompagnamento alla genitorialità tra fisiologia e patologia
139
In sintesi, come viene descritto all’interno di un opuscolo informativo plurilingue da noi realizzato per potenziare l’offerta attiva in materia di genitorialità, le attività attuate sono le seguenti:
incontri di accompagnamento alla nascita (con successivo
approfondimento di seguito)
incontri nel post parto
visite domiciliari da parte di un’ostetrica alla puerpera e al neonato
massaggio al bambino
corsi per una comunicazione efficace in famiglia.
Caratteristica di tutti i progetti descritti è la programmazione di interventi di prevenzione e promozione della salute con l’obiettivo prioritario di accompagnare i futuri e i neogenitori nel complesso percorso
di costruzione della famiglia.
La condivisione dell’esperienza della genitorialità in spazi finalizzati a
dare un senso ai propri vissuti è favorita attraverso attività individuali e di gruppo gestite da un’equipe multiprofessionale, che utilizza
metodologie comunicative condivise, facilitanti i percorsi soggettivi,
con un approccio centrato sulla persona-coppia, l’empowerment,
l’attenzione alle diversità di genere e culturali.
Nel nostro modello di offerta consultoriale di servizi a supporto della
gravidanza, nascita e post parto – una delle fasi più importanti del
ciclo vitale delle persone – si è cercato, attraverso un attento approccio metodologico, di evitare che la presenza degli operatori possa rappresentare un “saccheggio” dell’esperienza soggettiva e della possibilità di crescita della nuova funzione genitoriale. La preoccupazione
del gruppo di progetto quindi è stata di evitare di interferire nel naturale processo evolutivo e di cambiamento in atto, generalizzando un
modello teorico che faccia riferimento a processi patologici anche
quando si è nell’area di una “normale sofferenza evolutiva”, con l’indubbio effetto di distrarre risorse necessarie quando la malattia è
reale.
Le attività predisposte per accompagnare i futuri e neogenitori, dalla
gravidanza al terzo anno di vita del bambino, permettono di filtrare le
situazioni maggiormente a rischio, con lo scopo di una precoce presa
in carico.
140
Il consultorio familiare pubblico
Gli incontri di accompagnamento alla nascita
Pur collaborando dagli anni Ottanta ai corsi di psicoprofilassi al parto
organizzati dalla struttura ospedaliera, è dagli anni Novanta che il
consultorio si è assunto progressivamente la titolarità dei corsi. Nel
2001 ha avuto il sostegno della Legge 285/97 e le indicazioni contenute nel Progetto obiettivo materno infantile nazionale. Il Decreto ministeriale del 24 aprile 2000 recita:
1. offrire attivamente i corsi di preparazione al parto, alla nascita,
al ruolo genitoriale e all’assistenza post parto, con particolare
riferimento alla promozione dell’allattamento al seno
2. offrire sostegno psicologico individuale e di coppia alle gestanti
3. perseguire e mantenere contatti permanenti con i reparti ospedalieri in cui le donne andranno a partorire, privilegiando l’integrazione degli operatori dei consultori familiari e ospedalieri
per quanto attiene il percorso nascita
4. offrire attivamente visite domiciliari, con particolare riferimento al caso di dimissioni precoci o in situazioni di rischio
sociale.
Per attuare queste indicazioni si è formata un’equipe progettuale
multiprofessionale e integrata, formata da operatori afferenti al consultorio familiare, alle unità operative di pediatria e ostetricia e ginecologia e alla pediatria di libera scelta. L’obiettivo è stato riorganizzare metodologicamente l’attività grazie all’apporto delle specifiche
competenze professionali, competenze multidisciplinari indispensabili anche per poter comprendere i determinanti sociali in gioco nel
campo della salute, alla luce delle complessità presenti nelle nuove
famiglie.
Indicazioni preziose sono stati i documenti prodotti dal dottor
Grandolfo e i riferimenti contenuti nel primo rapporto sui lavori
della Commissione salute delle donne prodotto dal ministero della
Salute nel marzo 2008, nei quali i corsi di accompagnamento alla
nascita sono associati a minori esiti negativi per la salute della donna
e del neonato, riduzione dei cesarei e aumento dell’allattamento al
seno.
L’equipe, attiva operativamente nei corsi, è rappresentata da queste
professionalità aziendali: ostetrica, psicologo, assistente sociale, pueL’accompagnamento alla genitorialità tra fisiologia e patologia
141
ricultrice, vigilatrice d’infanzia, pediatra di libera scelta e ospedaliero,
ginecologo. Inoltre comprende gli stessi operatori presenti nelle attività istituzionali di rispettiva competenza che, tra l’altro, l’utenza
ritrova nelle sedi di lavoro dell’Ass 3, in un’ottica di continuità delle
cure.
Dalle prime riflessioni si è giunti a condividere che:
i genitori hanno in sé le competenze per affrontare i propri
bisogni
gli operatori devono essere “facilitatori” della loro crescita personale, favorendo, attraverso strumenti comunicativi efficaci, la
maieutica, il processo di empowerment
i servizi devono svolgere azioni di sostegno in una logica di continuità e di condivisione.
La progettualità ha tenuto conto della complessità del contesto
ambientale e territoriale, in cui in particolare:
è presente la più bassa densità abitativa della Regione
il contesto territoriale è fortemente decentrato e per gran parte
montano, dove l’accesso ai servizi non sempre è agevole
è presente, in particolare per le giovani coppie, una situazione
di incertezza e precarietà economica e lavorativa
il disagio personale si manifesta spesso in assenza di richieste
d’aiuto espresse nel “passaggio all’atto suicidarlo” in misura
maggiore alla media nazionale, in particolare da parte delle
figure maschili.
L’attenzione maggiore, nella riorganizzazione metodologica, è stata
data alla funzione del conduttore-facilitatore presente nelle attività,
che deve:
saper accogliere (un modello di ascolto)
accompagnare le persone a mettersi in contatto col bebè “pensato” e con i bisogni del bebè reale
“tollerare di non sapere” per favorire l’emergere delle risorse
delle persone
lasciare che si “accenda” la curiosità
142
Il consultorio familiare pubblico
favorire lo scambio
essere professionalmente competente (anche sulla relazione) e
in formazione permanente
sentirsi parte di un’equipe multiprofessionale con cui condividere le esperienze.
Nel Distretto 1 della nostra Azienda il consultorio organizza mediamente, in base alle richieste, 6 corsi all’anno presso la sede di Gemona
e 3 corsi all’anno nel punto salute di Tarvisio. Ogni corso prevede 13
incontri, che si tengono in orario serale per favorire la presenza dei
padri, prevista a tutti gli incontri. L’inizio è dal quinto mese di gravidanza.
L’utenza complessiva media va dalle 150 alle 200 persone all’anno.
L’iscrizione al corso avviene contestualmente a un colloquio informativo di accoglienza di coppia, che ha l’obiettivo di fornire, in uno spazio riservato, informazioni rispetto al programma e accogliere eventuali problematiche.
Gli obiettivi prioritari dei corsi di accompagnamento alla nascita
sono:
favorire l’acquisizione nella coppia di una maggiore consapevolezza del futuro ruolo, con attenzione particolare alla funzione
paterna
sostenere i genitori favorendo la rimozione di eventuali problemi correlati a questa fase genitoriale (depressione post parto,
fughe dei neopadri, conflitti con famiglie allargate) e prevenire
lo strutturarsi di distorsioni relazionali patologiche tra madre,
padre e bambino
favorire la riduzione dell’isolamento sociale in contesti territoriali decentrati e in situazione di multiculturalità grazie anche
alla rete di supporto che si crea tra i partecipanti ai corsi
sostenere il puerperio.
I risultati raggiunti sono stati:
maggiore consapevolezza dei genitori della propria situazione
in termini di difficoltà e di risorse
consolidata presenza dei padri in tutte le attività proposte
L’accompagnamento alla genitorialità tra fisiologia e patologia
143
aumento delle richieste d’aiuto ai servizi da parte dei genitori,
per disagi e patologie correlate sia a questa fase del ciclo vitale,
sia come “aggancio” per successive problematiche (depressioni
post parto, difficoltà di coppia e familiari, ecc.)
buon livello d’integrazione e condivisione raggiunti nell’equipe
multiprofessionale, utile anche nella presa in carico di situazioni patologiche.
Rimangono però alcune criticità:
mancata stabilizzazione del personale nelle attività
assenza di uno spazio dedicato per attività di gruppo
carenza di opportunità di formazione specifica
discontinuità nell’offerta, anche a causa di un’insufficiente cultura dell’efficacia delle attività di prevenzione e promozione
alla salute.
Maria Virginia Fabbro
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D.W. Winnicott, Sviluppo affettivo e ambiente. Armando, Roma, 2005.
L’accompagnamento alla genitorialità tra fisiologia e patologia
145
Come si partorisce
in Friuli Venezia Giulia
di Giovanni Del Frate
V
i parlerò di come si partorisce in Friuli Venezia Giulia. Non ho la
pretesa di esaurire questo argomento, ma semplicemente vorrei
fornirvi alcuni dati che spero siano utili per una riflessione su come si
nasce nella nostra Regione.
In Friuli Venezia Giulia partoriscono più di 10.000 persone ogni anno.
La natalità in Regione è circa 8 su 1000; ciò significa che negli ultimi
anni è la natalità è aumentata. Pensate che eravamo arrivati a essere
il punto con la maggior denatalità, il punto al mondo in cui si nasceva di meno: avevamo raggiunto un indice di natalità del 7 per 1000;
stiamo riprendendo qualcosa.
La maggior parte delle gestanti partorisce in ospedale pubblico; c’è
una piccola quota che partorisce in clinica privata accreditata. Il Friuli
Venezia Giulia è una delle Regioni che ha il minor numero di cliniche
private; si può dire che la sanità pubblica in Friuli Venezia Giulia
assorbe la maggior parte delle risorse e dà la maggior parte delle
risposte.
È interessante osservare che abbiamo l’83% di donne italiane che partorisce, 8,7% dell’Est Europa e un 3,8% delle persone di origine africana; anche qui abbiamo una composizione abbastanza variegata.
È aumentata l’età materna in cui si partorisce: non si partorisce più
tra i 20 e i 30 anni ma la maggior parte della popolazione partorisce
dai 30 ai 40 anni e una quota non banale partorisce oltre i 40 anni. È
interessante osservare come le donne italiane partoriscono il primo
figlio nel terzo decennio della vita; nel 2005 in media nel trentunesimo anno d’età; adesso siamo già oltre i 32 anni.
Le donne straniere invece partoriscono il primo figlio intorno ai 25
anni, vicino all’età più favorevole per riuscire ad avere una gravidanza.
Che tipo di visite vengono fatte? Quante ecografie? Quante delle prestazioni sanitarie sono utili? Quante sono invece sovrabbondanti?
Che significato hanno?
148
Il consultorio familiare pubblico
Concentriamoci sulle ecografie: quando si è steso l’ultimo Piano
materno infantile nazionale, sono state proposte tre ecografie durante la gravidanza; per contro, il numero di ecografie fatte in media dalle
donne è invece superiore: per lo più tra 4 a 6 ecografie durante la gravidanza. È interessante specificare che queste ecografie sono di supporto alla visita, di compiacenza alla persona. Ma le tre ecografie indicate dal Piano materno infantile (una al primo trimestre, quella cosiddetta morfologica intorno alla ventesima settimana, e una verso la
fine della gravidanza, nel terzo trimestre) in realtà nella nostra
Regione non vengono offerte dovunque. L’unica area nella nostra
Regione che offre l’ecografia morfologica a tutta la popolazione in
gravidanza è l’area triestina; l’area del Pordenonese ha un deficit di
offerta significativa, e così pure l’area udinese.
Chi lavora nel consultorio si trova a mandare le persone disperatamente in una struttura o nell’altra, per poi alla fine constatare che chi
ha la possibilità è costretto a rivolgersi al privato.
Le soluzioni a questo problema sarebbero molto semplici, basta non
giocare sugli equivoci. Di chi è compito? Chi deve offrire? L’ospedale?
Il territorio? Lasciando queste domande senza risposta, lasciamo le
cose come stanno.
Vediamo però che c’è un altro problema, ed è un problema di comunicazione: queste ecografie a cosa dovrebbero servire? Devono servire a
monitorare la gravidanza, a dare delle risposte, delle informazioni per
eseguire eventualmente degli accertamenti ulteriori se necessari.
In tutto il resto d’Europa si fa un numero nettamente inferiore di
esami di questo genere, non avendo risultati diversi dei nostri. Le
Come si partorisce in Friuli Venezia Giulia
149
Regioni in Italia in cui si fanno più ecografie sono quelle che hanno gli
end point peggiori; ne abbiamo conferma se andiamo a vedere sia l’esito finale dei bimbi nati, sia la percentuale di tagli cesarei.
Uno degli esami che è abbastanza diffuso nella nostra Regione è quella che viene chiamata translucenza nucale, cioè un perfezionamento
dell’ecografia che si fa nel primo trimestre per valutare qual è il rischio
di avere un problema cromosomico.
Il risultato qual è stato? Che abbiamo introdotto questa ulteriore prestazione, ma le informazioni che ci ha fornito la translucenza nucale non
hanno assolutamente fatto diminuire il numero delle amniocentesi.
Voi vedete che abbiamo un 20% di amniocentesi; la translucenza
nucale avrebbe il significato di indurre, nel caso di un basso rischio, a
non correre il rischio di un esame invasivo come l’amniocentesi che è
gravato di una percentuale tra 1% e 2% di induzione di aborto.
Facendo 2000 amniocentesi in Friuli Venezia Giulia noi provochiamo
30 interruzioni di gravidanza normali, per individuare tra i 7 e 8 bimbi
down dei 12 attesi in Friuli Venezia Giulia. Invece di andare ad affinare il numero di prestazioni per fare quelle più corrette e ridurre quelle più invasive non facciamo altro che sommarle, aumentando il consumismo sanitario.
In Friuli Venezia Giulia le nascite premature sono contenute: non
abbiamo un numero di prematuri significativamente più elevato che
nel resto del Paese. Durante il parto c’è la sempre la presenza di figure di supporto: i punti nascita ormai hanno il pediatra, il ginecologo,
l’ostetrica e l’anestesista facilmente attivabile.
150
Il consultorio familiare pubblico
Per quanto riguarda le modalità di parto, solitamente il parto è ancora
spontaneo: il numero dei tagli cesarei in Friuli Venezia Giulia è tra il 23%
e il 25%. Per confronto vedete che in alcune Regioni è molto più alto.
Qui in Regione c’è l’attenzione a offrire un parto di prova a chi ha
avuto un cesareo precedente; questo è un segno del livello di assistenza che c’è in quel punto nascita: infatti offrire questo significa
essere in condizione di monitorare il travaglio con un’attenzione
significativa.
La maggior parte dei bambini che nascono prematuri in Regione
nascono nei due centri di terzo livello a Udine e Trieste.
Come si partorisce in Friuli Venezia Giulia
151
Per quanto riguarda i parti cesarei c’è una certa diversità di percentuale tra i vari punti nascita: si va dal 12% al 40% a seconda delle aree.
Il peso neonatale è distribuito in maniera analoga alla prematuranza:
non ci sono scostamenti significativi.
La partoanalgesia è un altro problema che è stato molto enfatizzato
recentemente con la proposta dell’ultimo ministro della sanità; nel
Friuli Venezia Giulia viene offerto in tutti i punti nascita, tranne uno,
ed è disponibile 24 ore su 24. In alcuni casi è offerto addirittura in una
modalità attiva; in altri casi invece viene lasciato su richiesta.
È interessante vedere che le percentuali sono differenti a seconda dei
centri: si passa da un 7,7 % a un 29%.
I dati relativi al reparto che dirigo documentano che la domanda di
partoanalgesia, nonostante venga offerta in maniera attiva da più di 5
anni (24 ore su 24, fine settimana compresi), quindi senza nessuna
limitazione, si ferma al 12%. Questo significa che non bisogna pensare che tutte le donne vogliono avere un catetere nella schiena durante il travaglio. È giusto offrire questa possibilità a chi desidera la partoanalgesia, ma in Friuli Venezia Giulia la maggior parte delle donne
preferisce avere un parto il più naturale possibile.
Cerchiamo di avere un atteggiamento di offerta alla richiesta: l’oste152
Il consultorio familiare pubblico
trica deve fare in modo che la persona esprima i suoi desideri; bisogna
offrire delle modalità e delle tipologie che siano diversificate a seconda delle esigenze delle donne. Da 5 anni offriamo la partoanalgesia e
a chi vuole anche il parto in acqua; nonostante quest’offerta c’è solo il
3% che chiede il travaglio e il parto in acqua.
Rimangono alcuni problemi aperti: rispondiamo effettivamente alle
richieste, oppure siamo ancora dirigisti? Ci sono sempre più persone
straniere che vengono a partorire nei nostri punti nascita; siamo sufficientemente attenti alle domande espresse e a quelle non espresse?
Da questo punto di vista c’è una strada infinita da fare. A mo’ d’esempio vi racconto un’esperienza personale, avendo lavorato per più
periodi in Africa. Un tardo pomeriggio mi è capitato di vedere che sul
ciglio della strada c’erano tre persone tra cui una donna in procinto di
partorire. Mi adopero per favorire questa nascita nelle condizioni in
cui eravamo. Nasce questo bambino; si improvvisano le soluzioni ai
problemi quali come tagliare il funicolo, come legarlo, con un pizzico
di compiacimento. Preso dal mio fare mi sembrava naturale appropriarmi di un pezzo di stoffa di una signora, per avvolgere il bambino.
Lo sguardo esterrefatto dei presenti mi ha reso cosciente di aver fatto
la cosa più disastrosa che potevo fare, perché non avevo tenuto conto
del significato che aveva la stoffa che avvolge per prima un bimbo e di
chi era compito fornirla. Questo per dirvi che il nostro livello di attenzione non sarà mai sufficiente.
Giovanni Del Frate
Come si partorisce in Friuli Venezia Giulia
153
Il punto nascita: quali
linee guida di integrazione
con il consultorio familiare
di Franco Colonna
I
consultori e i percorsi nascita devono integrarsi, comunicare e
creare cultura e percorsi assistenziali comuni accogliendo tutte le
istanze e le proposte, anche innovative, della popolazione e dei tempi.
Propongo, seppur schematicamente, alcune considerazioni e proposte operative.
Un problema è che il numero dei servizi che si occupano a qualunque
titolo delle donne, delle famiglie e dei bambini è elevato, fino a generare un “effetto labirinto”. Sussiste il rischio della frammentazione
delle sedi, delle competenze, delle culture.
La mia proposta è che i centri dovrebbero essere anche fisicamente
vicini, non solo per facilitare l’accessibilità e la riconoscibilità da parte
del pubblico, ma anche per permettere incontri e frequentazioni tra
operatori, sia di lavoro sia informali. Ciò è il miglior presupposto per
comunicare, conoscersi, aiutarsi, coordinarsi e prevenire i rischi di
isolamento e autoreferenzialità.
Un altro problema è che, se da un lato i consultori organizzano molte
attività aperte al pubblico, tutte interessanti e di solito con buon
afflusso, dall’altro la maggioranza delle donne non frequenta corsi
nascita e altre iniziative preparto e postparto. È dunque prioritario
raggiungere le donne assenti, che di solito sono quelle con maggiori
problemi di accesso e conoscenza dei servizi per problemi linguistici,
di trasporti, economici, lavorativi, sociali, culturali, ecc.
Le gravidanze fisiologiche sono di solito eccessivamente medicalizzate, ma non è facile programmare i controlli: troppo spesso le donne
devono “arrangiarsi” tramite il centro unificato di prenotazione per
prenotare visite, prelievi, ecografie, con conseguente slalom tra vari
servizi, molte sedi, troppi operatori diversi, o rivolgersi al privato.
Propongo che tutte le gravidanze fisiologiche siano seguite in consultorio, riservando agli ospedali i casi patologici. Per ottenere ciò i consultori dovrebbero disporre di personale e tempi adeguati e offrire un
servizio amichevole e completo (il “filo di Arianna”) fin dall’inizio.
156
Il consultorio familiare pubblico
È auspicabile un centro unificato di prenotazione dedicato accessibile dai consultori che consenta la programmazione di tutti i controlli di
una gravidanza fisiologica fin dalla prima visita e possibilmente in
una o poche sedi. È auspicabile anche che una donna anche senza
ricorrere al privato sia seguita da una sola ostetrica del consultorio. È
auspicabile che il primo approccio di una gravida con il sistema sanitario (medico di famiglia, ospedale, farmacia, ecc.) si risolva da subito
con l’invio in consultorio.
È auspicabile infine che qualunque professionista segua una donna
(per esempio un ginecologo privato) le raccomandi il prima possibile
anche di iscriversi a un corso di accompagnamento alla nascita in
consultorio. Un problema è che alcune donne in gravidanza o nel
puerperio hanno rilevanti problemi di salute, psicologici, socioeconomici non sempre evidenti o esplicitati. Ogni donna è una storia e
non un caso clinico.
Per questo ogni servizio del percorso nascita (compresi i ginecologi
privati e il punto nascita) dovrebbe avere capacità di ascolto per
cogliere tutti i segnali verbali e non verbali di allarme e attivare quindi le attività di supporto del caso, sentiti i servizi consultoriali. Nei
casi più rilevanti è indicata la segnalazione formale del problema al
consultorio.
A fronte dei numerosi e a volte ridondanti controlli prescritti in gravidanza, il postparto e il puerperio corrono il rischio di vedere la donna
eccessivamente sola e a volte in crisi.
Per risolvere questo problema, ogni centro nascita dovrebbe (previo
consenso scritto della donna) segnalare formalmente al consultorio
tramite fax o email l’avvenuta nascita. Il consultorio potrebbe contattare almeno telefonicamente tutte le puerpere per informarle di tutti
i servizi consultoriali, informarsi di eventuali problemi (come stai? hai
bisogno di aiuto?) e prevedere visite domiciliari almeno nei casi
potenzialmente o manifestamente problematici.
Ormai quasi tutti i servizi e gli operatori (medici in primis) “attendono” le persone e quasi nessuno va a domicilio: la conoscenza diretta
del contesto abitativo e familiare è invece importante e non può essere sostituita da alcun altro metodo indiretto (questionari, anamnesi,
numeri verdi, ecc).
La vita, la realtà e le persone si vedono, si ascoltano, si toccano, si
conoscono di persona.
Il punto nascita: quali linee guida di integrazione con il consultorio familiare
157
Le donne (come tutti noi) corrono il rischio di delegare tutte le scelte
di salute e di vita agli “esperti” e di diventare sempre più insicure,
ansiose e ipocondriache, in balia del marketing sanitario e con crescente ricorso a servizi sanitari di ogni tipo. Scopo di un buon percorso nascita dovrebbe essere invece quello di rendere le donne consapevoli, autonome, serene e forti (è questo l’“empowerment”).
Sarebbero allora utili corsi parto, un approccio consultoriale e dei
centri nascita alle gravidanze tendente a rafforzare le competenze,
l’autonomia, la fisiologia e la “potenza” delle donne e delle famiglie.
Servirebbero poi progetti multidisciplinari di ampio respiro che
“obblighino” a mettere in rete tutti gli attori del percorso nascita, che
siano valutabili e che rappresentino indicatori forti di qualità globale
di processo, delle cure e di una comunità. Pare impossibile, eppure
esiste già in tutto il mondo.
La mia proposta è di adottare i progetti dell’Unicef e dell’Oms di promozione dell’allattamento naturale in tutti gli ospedali della Regione
(finora adottati in Friuli Venezia Giulia solo da due ospedali su 10 e
solo nella Provincia di Pordenone). Si potrebbe poi ampliare questo
processo a tutta la Regione, o almeno a distretti pilota tramite progetti dell’Unicef e dell’Oms “Comunità amica dei bambini” raccomandati anche dall’Istituto superiore di sanità.
La promozione dell’allattamento non è infatti cosa da “ghiandola
mammaria”, ma un processo di empowerment delle donne e di qualificazione in senso fisiologico, culturale e perfino etico di tutta la
società. I suddetti programmi “obbligano” inoltre tutti i servizi a collaborare, incontrarsi, conoscersi, condividere orizzonti che vanno
implicitamente ben oltre l’allattamento in sé.
In sostanza è un programma a costo zero con rilevanti implicazioni di
salute a breve e lungo termine e altrettante ricadute positive e virtuose “a cerchi concentrici” dal punto di vista dei servizi.
L’Italia è agli ultimi posti nel mondo per la natalità, nonostante un
crescente contributo delle donne immigrate. È ovvio che la spiegazione di questo dato, che avrà pesantissime implicazioni demografiche,
economiche, sociali e familiari nei prossimi decenni, non è principalmente sanitaria ma ha motivazioni molto complesse di tipo economico, sociale, culturale, politico, riguardante qualità e quantità dei
servizi e dei supporti alle famiglie, ecc. Tuttavia ritengo che ogni percorso nascita debba porsi questo problema e interrogarsi almeno
158
Il consultorio familiare pubblico
sulla quota di responsabilità (per piccola che sia) che il sistema sanitario nel suo complesso può avere nel rendere le nascite un evento
raro e problematico.
Potrebbero essere utili un convegno, riflessioni e iniziative ad hoc.
Infine, c’è il problema di fare squadra, conoscersi, ascoltarsi, rispettarsi, collaborare, perfino uscire dai propri servizi e ambiti fisici e
mentali.
È ipotizzabile che, oltre a occasioni di incontro, lavoro e aggiornamento comuni, alcune figure professionali possano a volte “ruotare”
di sede: per chiunque di noi lavorare troppo a lungo in un unico ruolo
può generare atteggiamenti di routine e settorialità.
Alcune figure (pediatri, ginecologi, ostetriche, ecc.) potrebbero ogni
tanto scambiarsi i ruoli tra ospedale, consultori e gli altri servizi territoriali. È probabile che ciò indurrebbe in ciascuno di noi una visione
più ampia e articolata della realtà e dei servizi.
Franco Colonna
Il punto nascita: quali linee guida di integrazione con il consultorio familiare
159
Ruolo del pediatra di
famiglia nel percorso
nascita: quale integrazione
di Flavia Ceschin
S
i è parlato di domicilio, ora parliamo di quando la mamma torna a
casa dopo il parto.
Come donne ci possiamo immedesimare in questa mamma che torna
nella propria abitazione con il nuovo nato; forse c’è già anche un altro
piccolo. Non c’è più la famiglia parentale alle spalle, i nonni sono
ancora giovani e lavorano oppure sono lontani.
Possiamo pertanto immaginare cosa succede: la neo mamma si sente
centrifugata, presa dallo sconforto, si chiede dove siano lo psicologo,
l’ostetrica, il ginecologo, la puericultrice e il pediatra che ha incontrato in consultorio o in ospedale al momento del parto: «Prima avevo
tanti sostegni e adesso dove sono?».
L’offerta attiva di visite domiciliari da parte del consultorio, nella
nostra Regione e in particolare nella nostra Provincia, è strutturata a
macchie di leopardo. Le considerazioni presenti nella relazione si riferiscono alla mia esperienza professionale nella città di Pordenone.
Nella stessa, con un numero di nati da genitori immigrati pari quasi a
uno su due, l’offerta attiva non è proposta: sono solo i pediatri di
famiglia che si ritrovano, come alla fine di un imbuto, a gestire la
mamma con il bambino sano (il bambino pretermine o con patologia
fa riferimento anche all’ospedale).
Il pediatra di famiglia, nel territorio, è l’unico referente certo per la
mamma e il bambino: il maternage declinato in più lingue diventa
perciò esperienza quotidiana.
Il pediatra di famiglia si trova da un lato a vivere l’esperienza molto
bella del rapporto con gli immigrati, che secondo me sono una grande risorsa (dalle mamme immigrate ho imparato tante cose: per il
bambino piccolo che ha il raffreddore hanno inventato degli aspiratori nasali, ma una mamma del Centro America mi ha mostrato come
aspirare con la bocca il muco dal naso del bimbo e poi sputarlo!); dall’altro lato la provenienza dei genitori dei piccoli da realtà eterogenee,
spesso completamente diverse, unite a un’assente conoscenza dell’i162
Il consultorio familiare pubblico
taliano crea non poche difficoltà: si prova a parlare inglese, francese e
la lingua dei segni, che diventa spesso l’unico mezzo di comunicazione quando non c’è il supporto immediato del mediatore culturale.
Vi presento alcuni numeri che riguardano i pediatri della nostra
Regione. Per gruppo si intende più pediatri che operano nella stessa
sede; l’associazione comprende più pediatri che operano ciascuno
nel proprio ambulatorio ma collegati fra di loro:
popolazione fra 0 e 14 anni: 149.000 circa
pediatri di famiglia: 130
pazienti a carico per pediatra di famiglia: 891
gruppo o associazione: 40%
collaboratore: 21%.
Questi sono i dati che interessano i pediatri della Provincia di
Pordenone:
33 pediatri di libera scelta
assistono 31.183 bambini da 0 a 14 anni (80% del totale)
numero medio di pazienti in carico: 945
numero minimo di pazienti: 300
numero massimo di pazienti: 1500
13 pediatri lavorano in gruppo
2 pediatri sono associati
27 pediatri hanno assunto un collaboratore o un infermiere.
C’è molta disparità nel numero dei pazienti in carico e quindi nella
mole di lavoro tra un pediatra e l’altro, non certo per scelta: il problema è che c’è scarsità di pediatri. Ci sono delle zone carenti che nessun
pediatra vuol coprire, semplicemente perché manca la materia prima:
i pediatri.
I dati che ora vi presento fotografano il tipo di lavoro che facciamo; i
numeri non hanno molto senso ma ci danno un po’ l’idea di quello
che facciamo: sono 97.000 visite pediatriche all’anno per i 33 pediatri
della Provincia. Con un software è stato calcolato il numero di telefonate che arriva nell’ambulatorio di un gruppo di 3 pediatri: sono
12.218 all’anno a cui viene fornita una risposta.
Fra le criticità, i pediatri che operano in gruppo sono pochi, con perRuolo del pediatra di famiglia nel percorso nascita: quale integrazione
163
sonale insufficiente sia per la quotidianità sia per le progettualità
future. C’è una scarsa integrazione con il consultorio e solo per i casi
a rischio; il consultorio è già difficile contattarlo al telefono e a volte
non hanno neanche personale per rispondere al telefono o si trova la
linea occupata.
A proposito di personale, cito un dato emerso dal congresso della
Società italiana di pediatria che si è tenuto il 16 ottobre 2009 a Genova:
in Italia mancano 5000 infermieri pediatrici e se ne formano solo 500
all’anno. Negli altri Paesi (per esempio Germania e Stati Uniti) pochi
pediatri sono affiancati da un congruo numero di infermieri.
I pediatri di famiglia formulano alcune proposte:
aumentare il personale del consultorio da affiancare ai pediatri
di famiglia nel maternage (l’offerta attiva di cui si parlava)
favorire l’aggregazione tra pediatri e incentivare l’assunzione di
personale
formare quindi infermieri pediatrici destinati al territorio.
Per fare questo è fondamentale un’azione propulsiva forte da parte
dell’azienda sanitaria, che deve farsi carico di queste criticità oltre al
fondamentale impegno da parte della Regione.
L’azienda sanitaria dovrebbe promuovere e facilitare l’aggregazione,
la formazione di forme associative complesse strutturate.
I rapporti non si formano solo se c’è la buona volontà del singolo:
come si può telefonare all’assistente sociale o al consultorio quando
non si sa neanche qual è la figura professionale di riferimento che
segue il minore? Le forme associative complesse possono favorire
l’integrazione fra gli operatori del territorio.
Soltanto se ci sono queste premesse, accanto a obiettivi chiari e con
una progettualità condivisa, possiamo pensare a un percorso nascita
veramente forte, un percorso nascita con una forte integrazione fra il
sociale e il sanitario con valenza educativa. Al centro di questo percorso possiamo mettere il pediatra di famiglia che prende in carico il
bambino, non più come anello secondario della catena ma anello
principale che si relaziona con i servizi sociali, con i mediatori culturali, con il medico di medicina generale, con il medico di continuità
assistenziale, con il centro di salute mentale.
Penso che tutte queste relazioni siano importanti e che non debbano
164
Il consultorio familiare pubblico
essere lasciate alla buona volontà del singolo per favorire una presa in
carico globale.
A conclusione del processo sarà il bambino, soggetto del progetto, a
dirci grazie quando sarà diventato adolescente e adulto.
Flavia Ceschin
Ruolo del pediatra di famiglia nel percorso nascita: quale integrazione
165
Discussione, sintesi e
proposte
di Silvano Ceccotti
A
bbiamo avuto l’opportunità di ascoltare delle relazioni veramente
ad alto livello, sia per quanto riguarda le esperienze riportate sia
per lo spessore tecnico. Credo sia importante poter fere una sintesi di
tutto ciò senza perdere di vista il mandato del Progetto obiettivo
materno infantile, che deve rimanere il nostro indirizzo di riferimento.
Da una parte abbiamo la proposta del dottor Michele Grandolfo, che
parlandoci di offerta attiva induce operatori e amministrazione a fare
mente locale sulle esperienze in atto. Infatti non sempre questa indicazione viene raccolta a partire dal presupposto che il percorso nascita si misura anche attraverso questo indicatore; lo trovo fondamentale. Bisogna raggiungere almeno l’80% della popolazione delle primipare. Dall’altra parte ci sono le esperienze molto diverse nella nostra
Regione, anche per motivi legati alla conformazione del territorio, che
in qualche modo rispondono in modo abbastanza adeguato ai bisogni. Di fatto, però, si rende necessario, come per altri temi consultoriali, avere delle linee guida o buone prassi che garantiscano l’interezza del percorso nascita. È interessante in questo senso la proposta del
dottor Colonna, che suggerisce una sorta di “contratto” con la donna
in gravidanza che la impegna ad avvalersi di tutti i supporti che vengono offerti dal quarto mese di gravidanza fino al primo anno di vita
del bambino.
C’è poi la richiesta di valorizzare alcune figure professionali, come le
ostetriche, su dei compiti che tendono a demedicalizzare l’approccio
nelle gravidanze fisiologiche.
In questo senso va pure la proposta degli psicologi, che sollecitano
l’implementazione dei gruppi e degli accessi già dal quarto mese di
gravidanza, quando la donna non è ancora entrata in un percorso
mentale fortemente condizionato dalle naturali ansie legate al
momento del parto.
Facciamo nostro l’assioma dell’Organizzazione mondiale della sanità,
che definisce come uno degli elementi di benessere per tutta l’uma168
Il consultorio familiare pubblico
nità «il modo nel quale viene gestito il momento del parto e il rapporto con il bambino nel primo anno di vita».
Un altro dei nostri obiettivi è l’empowerment della donna, ossia
garantirle tutta una serie di strumenti per aumentare in lei le conoscenze, l’autonomia e la sicurezza.
Dobbiamo inoltre affrontare il tema della donna immigrata, in un
momento in cui la nostra natalità regionale è fortemente arricchita
dalla loro presenza. Ci vogliono i mediatori culturali e trovo estremamente interessante la proposta di prevedere un turnover tra operatori del territorio e dell’ospedale, in modo anche da abbattere quei confini che impediscono l’alta integrazione su questo tema.
Silvano Ceccotti
Discussione, sintesi e proposte
169
Quarta parte.
Interruzione volontaria di
gravidanza
Chairman: Ilia Martellini
Ilia Martellini
Introduzione al tema
B
uongiorno a tutti, incominciamo questa nuova tavola rotonda
sull’interruzione volontaria di gravidanza.
Sono la dottoressa Illia Martellini, psicologa, psicoterapeuta, sessuologa, responsabile dei consultori familiari dell’Ass 5 “Bassa Friulana”,
e ho l’incarico di condurre questa tavola rotonda.
Negli anni Settanta l’altra metà del cielo ha cercato nuove frontiere
nel suo determinarsi, scoprendo che poi non era proprio così azzurra.
Con un breve flash storico, ricorderemo che:
nel 1975 le donne di tutta Italia chiedono l’aborto
nel 1978 viene approvata la Legge 194 sull’interruzione volontaria di gravidanza
nel 1979 il Movimento per la vita consegna un milione di firme
per abrogare questa legge, ma al referendum del 1981 vincono i
NO
nel 2006 le donne scendono in piazza per difenderla
nel 2008, l’8 marzo le ragazze chiedono venga difesa la
Legge194.
Un unico articolo, il primo, ci fa capire la finalità di questa legge, per
porre fine alle morti di gravide che avendo deciso di abortire erano
costrette ad affidarsi a “praticoni” in una condizione di rischio per la
propria vita e di illegalità perseguita penalmente.
La legge esordisce sottolineando nel primo articolo che «lo Stato
garantisce il diritto alla procreazione cosciente e responsabile, riconosce il valore sociale della maternità e tutela la vita umana dal suo
inizio. L’interruzione volontaria di gravidanza non è un mezzo per il
172
Il consultorio familiare pubblico
controllo delle nascite; lo Stato, le Regioni e i Comuni con le proprie
funzioni e competenze promuovono e sviluppano i servizi sociosanitari e altre iniziative necessarie per evitare che l’aborto venga utilizzato ai fini della limitazione delle nascite».
Meritano una particolare attenzione i dati sul percorso e l’uso di questa legge da parte delle donne: rispetto alle 234.800 interruzioni volontarie di gravidanza del 1982, nel 2007 sono praticamente dimezzate.
Tra queste interruzioni volontarie di gravidanza sono comprese, e in
continuo aumento, quelle delle donne di cittadinanza straniera.
Si evidenzia quindi, come il ricorso all’interruzione volontaria di gravidanza sia diminuito per le donne italiane e parallelamente in
aumento per le straniere.
Queste considerazioni di fatto devono influenzare la programmazione di interventi di prevenzione dell’interruzione volontaria di gravidanza.
Nel 1998 le donne straniere che richiedevano un’interruzione volontaria di gravidanza erano il 10% del totale; nel 2006 sono salite al 31%.
Giorgio Vittori, presidente della Società italiana di ginecologia e ostetricia, afferma che questo fenomeno nasconde la diminuzione del
ricorso all’interruzione volontaria di gravidanza delle donne italiane:
vuol dire che la politica preventiva di fatto ha funzionato, e che il problema è che ora dobbiamo tenere conto di una nuova tipologia di
utenza; pertanto i servizi sanitari devono attrezzarsi ad accogliere
questa nuova utenza e a individuare nuove forme di sensibilizzazione
che riescano a modificare l’approccio culturale al problema delle gravidanze indesiderate.
In Friuli Venezia Giulia dal 2002 al 2007 possiamo notare un aumento
del ricorso all’interruzione volontaria di gravidanza, che però viene
spiegato dalla tipologia delle richiedenti: donne straniere provenienti
prevalentemente dai Paesi dell’Est.
È di particolare interesse l’esame delle percentuali di donne recidive
rispetto al totale di donne alla prima richieste di interruzione volontaria di gravidanza: il 38% è da ricondurre a donne di altri Paesi europei (prevalenza donne dell’Est) nei quali l’interruzione volontaria di
gravidanza è un metodo contraccettivo; di questo si dovrà tenere
conto nei progetti futuri di prevenzione.
Relativamente alle classi d’età, in particolare per le recidive, si può
notare che le donne interessate vanno dai 24-25 anni fino a 40 e oltre.
Introduzione al tema
173
È interessante l’analisi delle relazioni collaborative tra strutture sanitarie e operatori: emerge una particolare difficoltà nel rapporto fra
consultorio e ospedali; si rileva poi la quasi inesistenza di protocolli e,
dove ci sono, nel 71% dei casi sono inapplicati.
Relativamente alla scelta dell’utilizzo dell’anestesia totale o locale,
solo nel 34% dei centri è garantita la locale.
Non si può ignorare il grosso problema dell’applicazione della Legge
194 che prevede e permette l’obiezione di coscienza, e quindi contempla la possibilità per gli operatori sanitari di rifiutarsi di applicare
quanto previsto per legge: il 72% dei medici sono obiettori, solo il
39,5% degli ospedali garantiscono personale non obiettore, mentre il
50% degli anestesisti sono obiettori. Ovviamente ne consegue un
notevole allungamento dei tempi di attesa, che sono quasi raddoppiati con un acuirsi del disagio delle donne che sono condannate a un
pellegrinaggio per la ricerca di una struttura che sia in grado di garantire un loro diritto.
Il primo articolo dice che dobbiamo «imparare a scegliere quando
fare un figlio», quindi dobbiamo usare dei metodi contraccettivi adatti ed efficaci che ci permettano paternità e maternità responsabili.
L’Italia è agli ultimi posti, tra i Paesi occidentali, per l’uso di metodi
contraccettivi: solo il 53% usano un contraccettivo per scelta, mentre
ben il 38% trascura l’uso per scarsa conoscenza.
C’è comunque da chiedersi se chi lo fa per scelta veramente poi abbia
una buona conoscenza scientifica dell’efficacia e delle conseguenze:
passo ora la parola nel primo intervento alla collega dottoressa Laura
De Gregori, ginecologa consultoriale, Azienda sanitaria 6; nel secondo intervento alla collega dottoressa Adriana Monzani, psicologa psicoterapeuta consultoriale, Azienda sanitaria 2.
174
Il consultorio familiare pubblico
L’interruzione volontaria
di gravidanza: esempi di
approccio metodologico
di Laura De Gregori, Adriana Monzani
Laura De Gregori
S
ono qui a condividere con voi l’esperienza che viene effettuata nei
consultori familiari dell’Ass 6 “Friuli Occidentale” in merito a una
prassi che si è consolidata nel tempo e che ci è sembrata idonea ad
affrontare le criticità del passato e quelle emergenti.
Innanzitutto ritengo utile ricordare alcuni articoli della Legge 194/78.
La Legge 194/78 prevede che qualsiasi donna può richiedere l’interruzione volontaria di gravidanza entro i primi 90 giorni per motivi di
salute, economici, sociali o familiari.
La richiesta di interruzione volontaria di gravidanza è effettuata personalmente dalla donna che può rivolgersi a una struttura consultoriale, a una struttura ospedaliera, al medico di medicina generale o in
ogni caso a un medico di fiducia; la richiesta è finalizzata al rilascio
del certificato previsto che contiene le generalità della paziente, la
presenza di motivi che non le consentano di proseguire la gravidanza
e l’esplicito desiderio di interromperla.
Dopo i primi 90 giorni di gravidanza l’interruzione può essere praticata o perché la gravidanza o il parto comportino un grave pericolo
per la vita della donna o quando, accertate anomalie o malformazioni del nascituro, comportino un grave pericolo per la salute fisica o
psichica della donna.
Nel caso di donna di età inferiore ai 18 anni, la legge prevede l’assenso di chi esercita sulla donna la potestà o la tutela; tuttavia nei primi
90 giorni, quando non è possibile ottenere l’assenso suddetto, è
necessario l’autorizzazione del giudice tutelare. Qualora il medico
accerti l’urgenza dell’intervento a causa di un grave pericolo per la
salute della minore, indipendentemente dall’assenso di chi esercita la
potestà o la tutela e senza adire il giudice tutelare, certifica l’esistenza
delle condizioni che giustificano l’interruzione della gravidanza.
Nelle strutture consultoriali in cui opero come ginecologa esistono
varie figure professionali (ginecologi, psicologi, ostetriche, assistenti
176
Il consultorio familiare pubblico
sanitarie, assistenti sociali, infermiere) che si integrano e, se l’integrazione professionale è uno strumento di lavoro valido, lo è tanto più
quando si affronta una domanda di interruzione volontaria di gravidanza, perché soprattutto questa richiesta vuole che gli aspetti psicosociali e sanitari si affrontino in modo integrato.
Colloquio di accoglienza
Il momento in cui la donna chiede di poter effettuare un’interruzione
volontaria di gravidanza si caratterizza per brevità e contingenza, perché nella maggior parte dei casi la donna è presa dall’ansia di interrompere una gravidanza a suo giudizio impossibile: le richieste ricorrenti sono legate agli aspetti pratici e concreti della procedura (date,
scadenze, appuntamenti nella struttura ospedaliera, ecc.).
Quando una donna accede presso le strutture consultoriali in cui
opero, viene sempre effettuato un primo colloquio, cosiddetto di “accoglienza”, dall’assistente sanitaria, dall’assistente sociale o dall’ostetrica.
La finalità del colloquio è ascoltare la domanda della donna e mostrare anche altre possibilità di soluzione, che però spesso non vengono
considerate o accolte (per esempio sostegno economico e sociale).
Ma l’obiettivo del colloquio è anche un altro: offrire uno spazio in cui
la donna si senta ascoltata e non giudicata, dove possa fermarsi ad
analizzare anche altri contenuti oltre a quelli pratici e concreti.
In questo primo colloquio però spesso i contenuti emotivi sono negati; gli aspetti pragmatici della richiesta costituiscono una difesa su cui
è giusto non intervenire. Sono queste le situazioni in cui gli operatori
si sentono forse inopportuni e disarmati, esecutori di un atto dovuto,
ma sono al tempo stesso molto attenti a cogliere eventuali brecce
nelle difese, dove sia possibile accedere a contenuti emotivi, su cui
intervenire con una consulenza psicologica concordata con la donna.
Sempre e in ogni caso la donna viene invitata a ritornare, sia per un
ulteriore colloquio, sia per una visita di controllo, sia per la contraccezione. Una volta ritenuto esaurito il colloquio di accoglienza sarà compito del ginecologo procedere alla valutazione per la certificazione.
Colloquio con ginecologo
È giusto e doveroso che il medico si attenga alle motivazioni dichiarate e consce, con la mente priva di giudizi e pregiudizi, per cercare di
entrare nella realtà fisica e psichica di quella specifica donna.
L’interruzione volontaria di gravidanza: esempi di approccio metodologico
177
Quando la donna che richiede l’interruzione volontaria di gravidanza
giunge alla mia osservazione effettuo, come del resto in qualsiasi intervento medico, un colloquio per la raccolta anamnestica, finalizzata
anche all’identificazione delle motivazioni addotte dalla paziente.
Ritengo sia estremamente importante poter effettuare un’adeguata
consulenza medica e non limitarmi alla frettolosa stesura del certificato, perché a volte, purtroppo nella minoranza dei casi, un’adeguata
informazione sanitaria può chiarire dubbi sulla prosecuzione della
gravidanza e può convincere la donna a tornare per la contraccezione
futura.
Mi riferisco soprattutto alle situazioni in cui la donna chiede una consulenza genetica perché, per esempio, è portatrice di una malattia
ereditaria, oppure è affetta da malattia cronica che la rende oltremodo vulnerabile nei confronti di una prova da carico così gravosa come
è in realtà una gravidanza.
È anche importante, a mio avviso, soffermarsi a parlare con la donna
per stabilire un rapporto emotivo. Per ogni donna, ogni gravidanza ha
un significato e una storia diversa, motivazioni consapevoli e altre
inconsce, conflitti e ambivalenze che se superati permettono di portare a termine la gravidanza. Soprattutto nelle adolescenti che incontro nel mio lavoro gli aspetti inconsci che determinano una gravidanza sono in alcuni casi i più potenti. Stabilire quindi un dialogo con le
donne e soprattutto con le adolescenti è importante per poter porre le
basi per la contraccezione futura. E allora per questo motivo è compito anche del ginecologo aprire una breccia nelle difese della donna e
offrirle un’eventuale consulenza psicologica.
Concluso il colloquio ed effettuati gli accertamenti sanitari istituzionali (visita ed eventuale ecografia), rilascio sempre la certificazione
prevista dalla legge, con la quale la donna potrà rivolgersi alle strutture ospedaliere preposte.
La Legge 194/78 prevede, ove la donna lo consenta, il coinvolgimento
del padre del concepito nella decisione di interrompere la gravidanza.
L’esperienza di oltre venti anni di attività di ginecologo consultoriale
mi ha insegnato che spesso il grande assente è proprio il padre: si presenta ai colloqui per l’interruzione volontaria di gravidanza raramente, e anche quando accompagna la donna rimane fuori dall’ambulatorio; invitato dalla donna a entrare, è assalito dall’imbarazzo e spesso pronuncia la fatidica frase: «Per me la decisione sull’interruzione
178
Il consultorio familiare pubblico
della gravidanza spetta alla donna». Dai racconti delle donne emergono uomini che scoraggiano la contraccezione sicura (per motivi di
salute della donna?) e preferiscono il fallimentare “coito interrotto”,
per poi spesso mettere in dubbio la paternità; uomini che dicono
«arrangiati» se non decisamente «abortisci», altri che dicono «decidi
tu, a me va bene qualsiasi cosa».
Si rende necessaria qualsiasi iniziativa, a livello scolastico e non, che
possa condurre i giovani a una maggiore partecipazione all’evento
nascita.
Un barlume di speranza sta in realtà nel fatto che sempre più coppie
di giovani vengono in consultorio, negli spazi adolescenti a loro dedicati, per la contraccezione; probabilmente un buon lavoro è stato
fatto dalla scuola e dai genitori al fine di avere giovani più responsabili e più educati al rispetto della donna.
La prassi seguita da me e dall’equipe con cui lavoro, che sembrava
consolidata ed efficace nel tempo, mostra attualmente qualche debolezza e la necessità di un ripensamento di fronte a nuove criticità. Mi
riferisco alle problematiche insorte negli ultimi anni in seguito al crescente flusso immigratorio da parte di etnie diverse, che ha caratterizzato il nostro territorio.
Le difficoltà emergono soprattutto nella fase del colloquio e sono rappresentate da:
incomprensioni linguistiche non sempre risolte dal mediatore
culturale, che spesso anzi rappresenta un’interposizione sfavorevole al dialogo che potrei instaurare con la donna
incomprensioni culturali: in alcune popolazioni l’interruzione
volontaria di gravidanza rappresenta una metodica contraccettiva
in alcune culture la donna non ha autonomia decisionale nei
confronti della contraccezione e delega il compagno.
Diventano necessarie quindi tutte le iniziative volte ad aprire un dialogo con le donne immigrate, sia in termini linguistici sia culturali,
allo scopo di far emergere la consapevolezza di essere donna-madre
per una più autonoma contraccezione.
L’interruzione volontaria di gravidanza: esempi di approccio metodologico
179
Adriana Monzani
A
tre decenni dall’istituzione del consultorio familiare, e con l’intento di valorizzare le disposizioni previste dalla Legge 194, il
gruppo tecnico di progetto del consultorio dell’Ass 2 “Isontina”, composto da psicologi, ostetriche e assistenti sociali, ha provveduto a predisporre un protocollo d’intervento aziendale sull’interruzione volontaria di gravidanza, concertato con i medici e le ostetriche delle strutture operative complesse di ginecologia e ostetricia dei presidi ospedalieri di Gorizia e Monfalcone e con gli psichiatri del Dipartimento di
salute mentale.
L’evidente necessità di dare risposte di salute efficaci alla comunità, di
mantenere l’attenzione sui soggetti deboli e di rilanciare la questione
della centralità del paziente rispetto alla continuità assistenziale tra
ospedale e territorio era emersa dall’analisi dettagliata dei disservizi
verificatisi nelle situazioni di cui era venuto a conoscenza il consultorio.
L’analisi degli elementi aveva infatti permesso di evidenziare alcuni
nodi ricorrenti nelle situazioni che più di altre avevano determinato
risposte inefficaci, frammentate, disorientanti e scarsamente tutelanti la donna proprio in un momento di grande impatto emotivo.
Risultavano particolarmente evidenti l’assenza di un coordinamento
tra le unità operative ospedaliere e il consultorio, con la conseguente
mancanza di continuità assistenziale, ridondanze e sovrapposizioni
di risposte, difficoltà di orientamento da parte della persona all’interno dei servizi sanitari, elevati tassi di fuga e non ultimo l’incapacità da
parte dell’azienda di censire correttamente il fenomeno.
Si era reso pertanto necessario progettare e condividere assieme a
tutte le professionalità coinvolte uno strumento che garantisse una
risposta di sistema, rafforzasse l’approccio multidisciplinare, integrasse ospedale e territorio e mettesse in sicurezza l’intero processo.
Attraverso l’adozione del protocollo aziendale “Interruzione volontaria di gravidanza” dell’Ass 2, il consultorio mette di fatto a disposizione delle donne uno spazio qualificato di ascolto e di supporto psicosociale per l’eventuale attivazione degli interventi socioasssistenziali
che alcune tipologie di utenza rendono necessari e che sono peculiari del servizio.
Questa opportunità facilita lo specifico percorso sanitario verso la
struttura ospedaliera e consente il mantenimento della relazione con
180
Il consultorio familiare pubblico
l’utente nell’arco dell’intero processo, favorendo peraltro in prospettiva l’educazione alla fruibilità del servizio finalizzata alla prevenzione delle recidive, alla promozione della salute riproduttiva e, non da
ultimo, al sostegno della maternità e della paternità responsabili.
I punti di criticità emersi dall’analisi delle disfunzionalità di processo
avevano evidenziato inoltre una maggiore incidenza nelle situazioni
riguardanti l’interruzione volontaria di gravidanza delle minorenni e
delle maggiorenni oltre termine; questo rilievo ha pertanto orientato
l’attenzione dei componenti il gruppo di progetto tecnico aziendale
verso la ricerca delle cause di questa problematica.
Le cause più importanti del disservizio e del disagio riferito dalle
donne sono:
l’offerta dell’organizzazione sanitaria di più punti di accoglienza per fare richiesta di interruzione volontaria di gravidanza, tra
loro non coordinati ed eroganti prestazioni articolate in maniera non omogenea
la richiesta, da parte del ginecologo che effettuava l’intervento,
che la diagnosi sullo stato di salute psichica della donna venisse effettuata necessariamente da uno psichiatra del
Dipartimento di salute mentale.
A ciò si aggiungeva l’impossibilità di garantire sempre che gli interventi oltretermine venissero effettuati all’interno dei reparti ospedalieri dell’azienda, creando le condizioni più sfavorevoli per la donna
costretta a essere dirottata verso strutture extraziendali.
L’individuazione del consultorio quale spazio esclusivo di prima
accoglienza della domanda, di certificazione medica e di invio alle
unità operative ospedaliere rappresenta il primo passo utile a garantire tempestività ed efficacia della risposta, intese come obiettivi di
salute prioritari.
In questa direzione si colloca inoltre il riconoscimento dello psicologo del consultorio come professionista qualificato a diagnosticare lo
stato di salute psichica della donna che chiede l’interruzione volontaria di gravidanza oltretermine, e come interfaccia del medico responsabile dell’intervento nel presidio ospedaliero aziendale deputato a
fornire la prestazione sanitaria.
L’individuazione della struttura operativa complessa dell’Ass 2 depuL’interruzione volontaria di gravidanza: esempi di approccio metodologico
181
tata a effettuare gli interventi oltretermine e la definizione delle prassi di raccordo tra unità ospedaliere e consultorio a intervento effettuato attestano l’intenzionalità nell’assicurare alla persona l’accompagnamento costante nell’intero percorso assistenziale.
Il gruppo di progetto ha inoltre definito quali obiettivi di sistema l’implementazione del modello organizzativo integrato tra ospedale e territorio, il monitoraggio dell’entità del fenomeno e la riduzione per
quanto possibile del ricorso a strutture extraziendali.
L’aver costruito assieme lo strumento del protocollo, nel rispetto delle
specifiche competenze dei vari profili professionali e dell’expertise
dell’organizzazione delle unità operative coinvolte, ha dato modo di
conoscersi e confrontarsi su un tema che risuona emotivamente in
ciascuno e rispetto al quale ognuno ha elaborato il suo sistema di
difese e di opinioni.
La centralità della persona e dei suoi bisogni di continuità di cura e di
assistenza, definiti come riferimento costante al quale riferirsi, ha
reso possibile superare resistenze, pregiudizi e inefficaci pretese di
esclusività.
182
Il consultorio familiare pubblico
L’obiezione di coscienza
tra diritti e doveri
di Luigi Conte
I
medici sono cittadini fra i cittadini, sono depositari di diritti e doveri nei confronti dei cittadini che a loro si rivolgono per avere delle
cure mediche.
Facendo riferimento al Codice di deontologia medica, si è visto come
al medico spetti la sintesi dei diversi linguaggi dei cittadini, per potersi proporre successivamente in modo chiaro con loro.
Nell’articolo 22 per la prima volta si fa riferimento al concetto di
scienza e coscienza, in base al quale il medico può rifiutare la propria
opera se questa va contro la sua coscienza o al proprio convincimento clinico. Il comportamento del medico, contemporaneamente, non
deve in alcun modo nuocere alla salute del cittadino. È di fondamentale importanza che il medico fornisca al soggetto informazioni e
spiegazioni, in quanto oltre ad avere il diritto di obiezione di coscienza, ha la responsabilità del cittadino, il quale non deve essere abbandonato a se stesso ma destinatario di un supporto informativo e chiarificatore.
In base all’articolo 19 delle Legge 883, l’atto medico non dev’essere
limitato da regole, ma va garantita l’autonomia di giudizio di chi presta opera secondo scienza e coscienza. Ciò non significa che il medico possa agire come meglio crede senza il rispetto delle leggi giuridiche del Paese o delle norme deontologiche. Occorre ispirarsi alla
scienza: sono dunque basilari un costante aggiornamento dei medici
e la contestualizzazione dell’esercizio alle norme pratiche della condotta professionale quotidiana.
Il medico fonda sulla libertà e l’indipendenza la propria professione,
garantendo al cittadino la scelta migliore; i diritti fondamentali della
persona devono essere tutelati. Oltre a garantire le cure migliori, al
paziente va dato il maggior numero di informazioni.
L’associazione medica mondiale, con la Legge 194, attribuisce il
diritto al medico di dirigere la sua opera verso il proprio convincimento etico religioso; ne consegue che, se in contrasto con la scelta
184
Il consultorio familiare pubblico
del paziente, il medico può rifiutare la propria opera. Ciò non deve
comportare però un pericolo immediato per la salute e la vita del
paziente.
Il cittadino gode del diritto alla libertà di autodeterminazione; non va
dimenticato però che il medico resta eticamente, deontologicamente
e giuridicamente il garante della salute.
Secondo il concetto di alleanza terapeutica viene a instaurarsi un rapporto empatico tra medico e cittadino, di cui si condividono problemi
e scelte. La pratica terapeutica, come sancito dalla Corte costituzionale, si pone tra due diritti: il primo riguarda la cura del soggetto in
maniera efficace, il secondo pone l’attenzione sul rispetto del paziente come persona.
Con il consenso del soggetto, o del suo legale rappresentante, il
medico può prendere delle decisioni in base alle proprie conoscenze,
in continua evoluzione. Fornire spiegazioni e chiarimenti è fondamentale; occorre inoltre garantire l’aiuto necessario a superare l’eventuale disagio psicologico emotivo che può accompagnare una
scelta clinica.
L’articolo 9 della Legge 194 nasce da esigenze non solo storiche per
delimitare gli interventi di interruzione volontaria di gravidanza su
richiesta della donna nei casi previsti dalla legge, ed evita un abuso
dell’obiezione di coscienza. Dal 1995 in poi, ciascuna edizione della
Legge fa riferimento al divieto di praticare aborti fuori dalle previsioni da essa dettate; prevede una severa condanna a specifici comportamenti professionali e un’attenzione verso la possibilità di pratiche
abortive attuate a scopo di lucro.
Il medico non può esimersi dai doveri di cura del paziente; la relazione che con lui viene a instaurarsi riguarda una fase antecedente e una
conseguente l’intervento. La relazione con una donna che chiede l’interruzione di gravidanza richiede sensibilità e capacità relazionali.
Comprese nelle indicazioni deontologiche ci sono per esempio l’articolo 20, riguardante il rispetto dei diritti della persona, l’articolo 21,
relativo alla competenze professionale del medico e l’articolo 33, che
pone l’attenzione sull’importanza di fornire informazioni al cittadino.
Non si può ignorare la totale autonomia della donna, ma nemmeno il
ruolo attivo e responsabile del medico a supporto di chi liberamente
assume una decisione. Le occasioni di colloquio con la donna risultano fondamentali; anche i medici obiettori devono accogliere le richieL’obiezione di coscienza tra diritti
185
ste d’aiuto e grazie alla loro correttezza e competenza accompagnare
chi affronta una decisione drammatica.
Per diversi aspetti la Legge 194 non è stata valorizzata a sufficienza e
non le è stata data la giusta rilevanza; anche se sono stati riscontrati
risultati positivi, come la riduzione del numero di aborti clandestini,
non sono invece mancati attacchi alla Legge.
Luigi Conte
186
Il consultorio familiare pubblico
Discussione, sintesi e
proposte
di Ilia Martellini
R
ingraziamo il dottor Grandolfo che ci ha di fatto anticipato le conclusioni; credo che ci abbia offerto un ottimo spunto di riflessione su quali siano le priorità che le aziende sanitarie debbano darsi.
Troppo spesso i consultori familiari si sentono dire: «Ma se siete in
pochi e non ce la fate, tagliate qualcosa», ma troppo spesso a essere
tagliata è la prevenzione.
Quindi si dedicano molte ore per esempio per fare i pap test ma
forse, anzi senz’altro, si dedicano troppe poche ore per educare alla
sessualità, che è propedeutica alla possibilità di raggiungere una
consapevolezza che permetta una maternità e una paternità responsabili.
Vorrei ora fare alcune considerazioni conclusive.
Bisogna tenere presente la consapevolezza che:
per nessuna donna il ricorso interruzione volontaria di gravidanza rappresenta una scelta facile e indolore
ogni donna che ha scelto di abortire mantiene in sé, indelebile,
il segno di quei figli mai nati
in questi 30 anni i consultori si sono dimostrati una risorsa adeguata e competente.
Perciò nell’accompagnare la donna in questa triste esperienza, in una
logica di recupero del benessere psicofisico, con profondo rispetto
dell’individuo, evitando atteggiamenti giudicanti e punitivi, si può
giungere a una proposta che tenda:
a rafforzare l’approccio multidisciplinare psicosociosanitario
del consultorio come risorsa per aiutare le donne a superare i
pregiudizi e le resistenze verso l’utilizzo di metodi anticoncezionali ai fini di ridurre sempre più il fallimento contraccettivo
e quindi le recidive
188
Il consultorio familiare pubblico
a definire, in forma condivisa, protocolli operativi tra operatori
consultariali, reparti ospedalieri di ostetricia, medici di medicina generale, pediatri di libera scelta, che condividano un percorso di prevenzione dell’interruzione volontaria di gravidanza.
La diminuzione del ricorso all’interruzione volontaria di gravidanza
da parte delle italiane è indice rilevante, come suggerisce il dottor
Grandolfo, dell’importanza di continuare a divulgare una corretta
informazione contraccettiva e potenziare l’impegno nei progetti dell’educazione alla sessualità, non solo per promuovere un uso consapevole della contraccezione, ma soprattutto per aiutare i ragazzi a
capire che la sessualità non è genitalità, ma è scelta consapevole nel
rispetto di se e dell’altro.
Inoltre, tenuto conto della provenienza territoriale e della diversità
culturale, si dovrà collaborare, per le donne straniere, con i mediatori
culturali. Da un lato potranno permetterci di aumentare la conoscenza e la comprensione di alcuni aspetti della loro cultura di provenienza; dall’altro dovranno essere loro stessi oggetto di una formazione
specifica che li metta in condizione di comprendere il nostro linguaggio e i concetti da trasmettere per fare un vero accompagnamento al
loro concittadino. Così potranno collaborare per rendere sempre più
efficace la comunicazione, garantendo l’efficacia dell’attività informativa in merito a una contraccezione condivisa.
Forse così anche l’altra metà del cielo potrà essere più azzurra.
Ilia Martellini
Discussione, sintesi e proposte
189
Quinta parte.
La promozione
della salute della donna
Chairman: Massimo Sigon
Massimo Sigon
Introduzione al tema
L’
8,3% delle donne denuncia problemi di salute, mentre negli uomini la percentuale scende al 5,3%; anche la disabilità ha una prevalenza maggiore nelle donne (6,1%) rispetto agli uomini (3,1%). Uno studio del Servizio sanitario inglese evidenzia, inoltre, come la prevalenza
degli accessi agli studi dei medici di medicina generale sia molto maggiore nelle donne. La “medicina di genere” ha quindi assunto un’importanza determinante anche ai fini di una corretta e adeguata programmazione sociosanitaria. È infatti noto che le donne si rivolgono
agli ambulatori prevalentemente non per problemi o patologie riguardanti l’apparato genitale femminile, ma le comuni patologie della
popolazione.
Un’indagine dell’Istat evidenzia come alcune delle patologie croniche
più rilevanti dal punto di vista epidemiologico nella società occidentale sono presenti in percentuale maggiore nelle donne rispetto agli
uomini. Per esempio c’è una prevalenza maggiore nelle donne di diabete (+9%), di cataratta (+80%), di ipertensione arteriosa (+30%), di
cefalea ed emicrania e di osteoporosi. Di conseguenza, rifacendosi
anche a tutte le definizioni dell’Organizzazione mondiale della sanità,
è sempre più importante parlare di medicina di genere sottolineando
le differenze tra maschi e femmine, che non sono semplicemente o
solamente di tipo biologico e legate all’apparato riproduttivo, ma sono
soprattutto influenzate e legate al contesto sociale, culturale e politico.
La medicina di genere si caratterizza così per un approccio alle problematiche di salute, o anche semplicemente dei disagi, dal versante
delle donne. La prevenzione primaria per la salvaguardia della salute
delle donne, comprese le problematiche relative alla violenza, non è
quindi solo un problema di tipo sanitario ma anche, e in alcuni casi
forse soprattutto, un problema di tipo sociale e politico.
192
Il consultorio familiare pubblico
Il consultorio
familiare privato: quale
integrazione possibile?
di Mario Puiatti
I
n premessa qualche informazione storica per i giovani.
L’Associazione italiana per l’educazione demografica) è stata costituita a Roma nel 1953 da un gruppo di personalità laiche (scienziati,
intellettuali e giornalisti) con lo scopo di promuovere la cultura della
procreazione libera e responsabile. Allora il Codice penale vietava la
«propaganda dei mezzi atti a impedire la procreazione».
Nel 1971, dopo anni di battaglie culturali, politiche e giudiziarie,
l’Associazione italiana per l’educazione demografica ha ottenuto
dalla Corte costituzionale l’abrogazione dell’articolo 553 che vietava
la contraccezione, creando le premesse per la legge istitutiva dei consultori pubblici (Legge nazionale nel 1975 e regionale nel 1978).
L’Associazione italiana per l’educazione demografica di Pordenone ha
aperto il consultorio nella primavera del 1975.
Veniamo al tema: quale integrazione tra pubblico e privato?
Per quasi 30 anni i consultori pubblici e quelli privati non hanno
avuto nessun rapporto: semplicemente si ignoravano. Era una situazione assurda, visto che in Friuli Venezia Giulia i consultori privati
sono convenzionati con le aziende sanitarie e sono in parte finanziati con soldi pubblici. L’Associazione italiana per l’educazione demografica si è sempre sentita parte del sistema sanitario.
Tre anni fa l’Ass 6, spinta dalla necessità, ha deciso di avviare un processo di collaborazione tra i consultori pubblici e quelli privati. Oggi,
pur con molte difficoltà dovute alla tipologia dell’utenza (la maggioranza è straniera), esiste un buon rapporto di collaborazione. In tre
anni ci sono state inviate dai consultori pubblici oltre 2000 donne, di
cui oltre la metà in gravidanza. Crediamo che, nella nostra Regione,
sia l’unico esempio concreto di integrazione tra consultori pubblici e
privati. Speriamo che questo esempio venga imitato anche da altre
aziende sanitarie.
Nel rispetto reciproco delle storie e delle impostazioni, crediamo che
tutti i servizi, pubblici e privati, debbano collaborare e integrarsi reci194
Il consultorio familiare pubblico
procamente. Sicuramente il privato non deve sostituire il pubblico,
ma il pubblico dovrebbe avvalersi delle opportunità offerte dal privato sociale.
Per esempio, noi non ci occupiamo di adozioni e di tutela dei minori
(attività che hanno stravolto le finalità previste dalla Legge 405 istitutiva dei consultori familiari). Facciamo però anche attività che i consultori pubblici non fanno: per esempio la diagnosi prenatale, l’andrologia e la sterilizzazione maschile (intervento che gli ospedali pubblici non eseguono). Queste diverse attività dovrebbero integrarsi.
Il progetto “Percorso nascita” su cui l’Ass 6 sta lavorando sarà sicuramente un banco di prova verso l’integrazione vera.
In conclusione presento alcune proposte:
1. è prioritario investire sull’educazione sessuale nelle scuole:
oggi le adolescenti, sulla sessualità, non sanno di più di quanto
sapevano le loro mamme alla stessa età
2. vigilare sui medici: ci sono medici del Servizio sanitario nazionale che fanno terrorismo sulla contraccezione mescolando la
scienza con le proprie convinzioni etico religiose (non prescrivono la pillola del giorno dopo, dicono che la pillola fa molto
male e applicano dispositivi intrauterini a ventenni nullipare)
3. garantire l’interruzione volontaria di gravidanza: i medici
hanno il diritto di esercitare l’obiezione di coscienza ma le
donne hanno il diritto di interrompere la gravidanza non voluta. Entrambi questi diritti devono essere garantiti. Teoricamente
tutti i medici potrebbero fare obiezione (garantendo immediatamente il proprio diritto): in quel caso chi garantisce il diritto
delle donne? C’e una sola strada: indire concorsi ”riservati” a
medici non obiettori con clausola di decadenza se cambiano
idea
4. aborti ripetuti: le donne italiane che ripetono l’aborto nella
grande maggioranza hanno una cultura medio-alta e conoscono i metodi contraccettivi. Non è quindi un problema di conoscenza. Spesso c’è un conflitto tra il desiderio di maternità e la
realtà quotidiana (lavoro, carriera, ecc.); queste donne devono
essere aiutate a capire e risolvere i conflitti. Questa attività
richiede tempo e specifica professionalità, due cose che spesso
i medici di medicina generale non hanno; però rilasciano ugualIl consultorio familiare privato: quale integrazione possibile?
195
mente la stragrande maggioranza dei certificati per l’interruzione volontaria di gravidanza. Sarebbe opportuno attivare nei loro
confronti una forte azione di sensibilizzazione affinché deleghino ai consultori la gestione della Legge 194/78 che regola l’interruzione volontaria di gravidanza.
Mario Puiatti
196
Il consultorio familiare pubblico
Le donne immigrate come
promotrici di salute
di Silvia Genovese
S
econdo dati del annuario statistico dell’immigrazione in Friuli
Venezia Giulia nel 2005, queste sono alcune delle provenienze più
rappresentative in Provincia di Pordenone:
Provenienza
Numero di residenti
Percentuale di donne
Albania
5.220
45,8%
Romania
3.538
53,2%
Ghana
2.384
43,1%
Marocco
977
39,4%
Ucraina
752
86,3%
Moldavia
339
69,3%
Colombia
308
72%
65.338
48%
Popolazione totale
Il numero delle donne che affrontano la migrazione è in crescita e
possiamo individuare due principali modalità: le donne che migrano
da sole e le donne che migrano per raggiungere il marito.
In una società multiculturale come ormai è diventata l’Italia, è da
capire che ci troviamo davanti a un panorama complesso: rappresentazioni del mondo diverse, sistema di valori diversi, modelli familiari
diversi, religioni diverse, diversa percezione dei bisogni e dei servizi.
Il processo migratorio comincia nel Paese di origine e continua nel
Paese di accoglienza: andare in un altro Paese, perdere i propri punti
di riferimento e ricostruire la propria vita da capo, a cominciare dall’apprendimento di un’altra lingua, comporta uno sforzo enorme e
implica un periodo di adattamento; è un processo lento che ogni persona potrà elaborare in maniera diversa secondo le proprie risorse.
La donna nella migrazione si trova in una situazione di particolare
198
Il consultorio familiare pubblico
vulnerabilità, per la perdita dei propri punti di riferimento e dei propri sistemi di protezione. Mancano la rete famigliare, le strategie e gli
strumenti che nel proprio Paese le possono permettere di superare
una crisi; non ci sono i cibi che potrebbero fare bene, non c’è quel
“pensare insieme” sulla difficoltà. La donna si trova isolata in un
ambiente che non conosce, con regole implicite che a lei sfuggono. Le
manca la padronanza della lingua per poter esprimere i suoi bisogni,
i suoi dubbi, le sue paure. I servizi italiani sono diversi da quelli del
Paese, e i consultori familiari sono strutture inesistenti in molti Paesi.
Il sistema dell’appuntamento per accedere alle cure è incomprensibile per molte donne. Capire la differenza tra ambulatorio e pronto soccorso non è automatico (quando andare al pronto soccorso, quando
all’ambulatorio).
Le donne dicono speso che il corpo nella migrazione cambia: «Da
quando sono arrivata non sento più il mio corpo, non capisco che
cosa mi succede, mi fa male dappertutto, non so più che cosa mi fa
bene e che cosa mi fa male, sono sempre stanca faccio fatica a dormire». Quando le parole non possono raccontare l’emozione o non c’è
nessuno ad ascoltare è il corpo che si ammala per esprimere il dolore.
In base alla definizione dell’Organizzazione mondiale della sanità, la
salute non va concepita solo come assenza di malattia, ma come condizione di benessere sul piano fisico, psichico e sociale.
Le donne immigrate come promotrici di salute
Sono le donne immigrate che promuovono i processi di integrazione
sociale e culturale in modo più attivo a partire dei loro bisogni di cura
e della famiglia. Sono le donne che per rispondere ai bisogni dei bambini sono promotrici di un processo di integrazione al di là delle posizioni degli uomini.
Le donne portatrici di saperi portano a un’alimentazione più naturale: da qui l’importanza di integrare i saperi.
È importante sapere come comunicare, per avvicinare le donne
immigrate ai servizi sociosanitari. Il linguaggio dei servizi sociosanitari coerente con i presupposti culturali della popolazione italiana è
valido nell’ottenere risultati preventivi per quella popolazione ma
sembra non essere compreso dalle donne immigrate. La possibile
spiegazione è che il significato attribuito a concetti e valori condivisi
dalla popolazione italiana può essere diverso tra la popolazione straLe donne immigrate come promotrici di salute
199
niera. Questo può interferire con la loro possibilità di accedere all’educazione sanitaria e alla prevenzione (contraccezione e interruzione
volontaria di gravidanza): l’identità femminile ha una diversa rappresentazione a seconda della cultura di provenienza.
La mediatrice linguistico culturale è importante come ponte tra due
culture, tra due mondi, per facilitare la comunicazione e la comprensione, rendere comprensibile una realtà all’altra.
Per questo il Circolo aperto “Lavorando per tutti” offre attività di
mediazione, per rendere più facile la vita per tutti, italiani e stranieri.
La mediazione nell’ambito sanitario significa lavorare per migliorare
la qualità di vita di tutti.
Silvia Genovese
200
Il consultorio familiare pubblico
Sesta parte.
Incontro con chi decide
Chairman: Nicola Delli Quadri
Relatore: Silvano Ceccotti
Quale il futuro dei consultori familiari
A cura di: Tiziana Martuscelli, Silvano Ceccotti, Patrizia
Cicuto, Elodia Del Pup, Annamaria Dolcet, Lorena Fornasir,
Fulvia Loik, Ilia Martellini, Laura Nadalini, Massimo Sigon,
Maria Vanto
I
llustrissimo assessore, la sua presenza è per noi estremamente
significativa e ci fa ben sperare in un suo impegno rispetto al futuro
dei consultori familiari della Regione Friuli Venezia Giulia.
Noi abbiamo elaborato un documento, alla fine di questo interessantissimo convegno, che in qualche modo sintetizza quelle che potrebbero
essere delle richieste di intervento da parte sua e della Giunta regionale.
A questa presentazione seguirà, con la sua disponibilità, un incontro
dove le spiegheremo in modo più dettagliato quanto ora le leggerò, e
che necessariamente non può che essere una bozza che grazie ai colleghi è stata prodotta in un tempo estremamente ristretto.
Passo a leggerle il documento, che, in modo scherzosamente enfatico,
abbiamo chiamato “I cinque punti di Casarsa”.
Considerato che «ai consultori familiari sono stati assegnati, a seguito di recenti innovazioni normative, nuovi compiti in particolare nell’area della prevenzione, tutela dei minori (abbandono, grave trascuratezza, abuso e maltrattamento, adozioni nazionali e internazionali),
a cui non ha fatto seguito una adeguata riorganizzazione degli stessi»
(progetto obiettivo materno infantile);
preso atto che il Piano sanitario regionale 2006-2008 ribadisce la
necessità di «rendere omogenei, su tutto il territorio regionale, i consultori familiari per quanto attiene la tipologia di interventi, le presta202
Il consultorio familiare pubblico
zioni e i modelli organizzativi, anche in considerazione dei nuovi
compiti in particolare della prevenzione, tutela dei minori»;
tenuto conto che si è avviata, dal 2005 a oggi, una sperimentazione di
un sistema informativo regionale relativo all’attività di tutti i consultori familiari pubblici al fine di avere a disposizione dati maggiormente attendibili per una programmazione sociosanitaria integrata;
verificato che questo percorso di fatto ha attivato la prima fase operativa dell’omogeneizzazione dei consultori familiari pubblici della
Regione Friuli Venezia Giulia;
preso atto che questa esperienza di confronto e collaborazione ha
permesso di cogliere l’utilità della costituzione di un gruppo di operatori consultoriali, in qualità di referenti aziendali, eterogeneo per professionalità, rappresentativo delle sei aziende sanitarie con l’obiettivo
di un’omogeneizzazione dell’attività consultoriale e nel rispetto delle
peculiarità territoriali,
proponiamo la formalizzazione di questo gruppo di operatori consultoriali, che abbia le seguenti finalità:
contribuire a definire una formazione omogenea su tutto il territorio regionale tenendo conto di tutte le figure professionali
inerenti alle tematiche prettamente consultoriali
essere il gruppo di “consulenza tecnica” per il rappresentante
dei consultori familiari in seno alla Consulta regionale della
famiglia
garantire la “consulenza tecnica” in ordine alla predisposizione
degli atti di programmazione regionale che riguardino l’organizzazione dei consultori
essere l’interlocutore competente per il referente regionale deputato a seguire le problematiche di competenza consultoriale
garantire un monitoraggio regionale del conseguimento degli
obiettivi definiti annualmente con riferimento agli atti di programmazione regionale
mettere a disposizione la competenza tecnica delle commissioni consiliari in merito ai progetti di legge relativi alle politiche
sociosanitarie, con specifico riferimento alle competenze consultoriali e all’integrazione con gli ambiti socioassistenziali
collaborare all’elaborazione delle proposte atte all’adeguamento dei servizi consultoriali per quanto attiene le problemaQuale il futuro dei consultori familiari
203
tiche emergenti nell’ambito delle relazioni familiari e dell’età
evolutiva
essere riferimento, ogniqualvolta sia richiesto, per la Giunta
regionale e per le commissioni consiliari sui risultati della propria attività.
In relazione ai lavori del convegno regionale “Il consultorio familiare
pubblico: un ponte tra sanitario e sociale al servizio della famiglia”,
tenutosi a Casarsa della Delizia il 17 e 18 ottobre 2008, di seguito si
riporta il documento “I cinque punti di Casarsa”:
1. predisporre un piano attuativo della Delibera di Giunta regionale 3412/1995, del Progetto obiettivo materno infantile nazionale e regionale, nonché delle indicazioni operative dell’Istituto
superiore di sanità, in particolare per quanto riguarda l’offerta
attiva di servizi
2. definire linee guida e protocolli a livello regionale, nonché livelli essenziali di assistenza, che consentano un’omogeneità di
offerta tra le varie realtà consultoriali
3. istituire un coordinamento regionale per garantire l’omogeneizzazione delle attività consultoriali nel rispetto delle peculiarità territoriali, omogeneità che preveda anche una regia unica
formativa degli operatori
4. individuare un referente regionale in Direzione regionale o in
Agenzia regionale sanitaria con competenze relative ai consultori familiari
5. adeguare le risorse professionali sul piano sia qualitativo sia
quantitativo per far fronte ai cambiamenti in atto nei bisogni
che vengono dalla popolazione e dagli altri servizi, determinati
da “nuovi” scenari: immigrati, minori in situazione di pregiudizio (Tribunale per i minorenni e Tribunale ordinario), mediazione familiare, adozioni.
204
Il consultorio familiare pubblico
Giovanni Zanolin
Il carattere educativo del lavoro sociale nelle reti sociali
e istituzionali
Q
uesto confronto è particolarmente utile. Da molti anni infatti
nella Provincia di Pordenone si fa un lavoro straordinario nell’importante campo della salute delle donne, dei bambini e di tutti i
minori. È una questione decisiva per le nostre società, perché ci parla
del futuro e interviene su un tema che è indicatore simbolico della trasformazione sociale e culturale in atto nella nostra Provincia. Salute
delle donne, fertilità umana, riproduzione, salute dei piccoli, salute
dei minori segnalano anche problematicità profonde: disagio, a volte
dolore. Occupandocene, incontriamo anche fenomeni molto pesanti,
come il crescente malessere legato alla fragilità delle nostre famiglie,
la violenza contro le donne e i bambini, la grande difficoltà a diventare culturalmente e con responsabilità genitori, il conseguente frequente abbandono insensato dei minori, il diffondersi di stili di vita
inadeguati e spesso profondamente sbagliati. Si tratta di temi e questioni sulle quali è necessario intervenire, per proporre un contributo
a una trasformazione positiva della vita delle persone, che sempre e
comunque dipende dalla loro volontà.
Il carattere educativo del lavoro sociale è la prima condizione nuova
da consolidare nel lavoro a cui partecipano, in una dimensione di
integrazione sociosanitaria e di costruzione e manutenzione di reti
sociali, anche i consultori. Credo che questa sia una delle chiavi del
lavoro che i Comuni, gli ambiti sociali e l’azienda sanitaria con i suoi
vari strumenti fanno con le reti sociali. In realtà dare questo indirizzo
educativo al nostro lavoro e al nostro impegno nelle reti sociali non è
affatto facile. Sembrerebbe quasi naturale, ma dare a ogni nostro
intervento il carattere di qualche cosa di esemplare, tale per cui guardandoci fare lavoro sociale le persone imparano a vivere meglio e ad
aiutare gli altri a vivere meglio, non è affatto facile: mentre si lavora gli
operatori devono assumere la forma mentale di chi è disponibile a
rivedere criticamente il proprio lavoro. Questo richiede un cambiamento per noi, e soprattutto richiede che il lavoro di cura divenga
prioritario rispetto alle dinamiche relazionali all’interno dei servizi e
fra i servizi. È una questione non semplice da affrontare, come sapeIl carattere educativo del lavoro sociale nelle reti sociali e istituzionali
205
te, che vale per tutto il lavoro sociale e il lavoro di cura, ma che è
importante particolarmente in questo campo perché abbiamo a che
fare con dei minori, persone che sono spugne e imparano in quei
momenti cose fondamentali per la loro vita futura. Noi cioè operiamo
con soggetti fortemente propensi a imparare, in questo settore più
che altrove. Poi affrontiamo temi decisivi per gli esseri umani, come la
fertilità. Dunque chi opera nei consultori è più di altri nella necessità
di considerare la valenza educativa delle proprie parole e delle proprie azioni, ma non solo per essere molto accorti nel loro uso: anche
e soprattutto per comprenderne l’enorme potenzialità in un’ottica di
auto e mutuo aiuto. Più in generale, vi propongo di continuare a riflettere sull’impossibilità per noi di affrontare qualsiasi problema vero di
promozione e protezione sociale se non ampliando il carattere educativo dei nostri interventi.
La seconda condizione nuova per il nostro lavoro è lo sviluppo delle
reti sociali. La condizione per sviluppare reti sociali di aiuto è dare un
carattere fortemente educativo al nostro intervento di cura. Badate
che la costruzione delle reti sociali è fortemente educativa: serve a
stringere relazioni d’aiuto ma serve soprattutto ad autoconvincerci
dell’utilità, della positività di questa relazione d’aiuto. Lavorare sulle
reti sociali è uno dei compiti principali di fronte a noi. Sono molte
decine, solo nell’area pordenonese, le associazioni che si occupano di
minori e di questioni di genere, della scuola, dell’integrazione, insomma del lavoro a favore delle donne e dei minori. Queste associazioni
sono diventate nel corso degli anni per i Comuni, per i consultori, per
l’azienda sanitaria degli snodi straordinari di attività e di impegno.
Sono strumenti fondamentali della nostra stessa azione. Dobbiamo
riuscire a immaginare una cura particolare delle reti sociali e del lavoro di rete. Dobbiamo riuscire a immaginare nei prossimi anni una promozione di capitale sociale comunitario tale per cui queste reti si dotino degli strumenti per rafforzarsi, per consolidarsi sul territorio. Sto
parlando di dotazioni strumentali, di sedi, di luoghi per giocare, di formazione e luoghi per l’informazione e l’educazione, di risorse finanziarie, di risorse umane da stimolare, di attenzione e sollecitudine nei
loro confronti. Le reti sociali non sono spontanee: nascono dal lavoro
sociale svolto in direzione educativa e hanno bisogno di un grande
lavoro di manutenzione. Serve un serio impegno di rafforzamento
delle reti dell’educazione sociale e per raggiungere questo obiettivo
206
Il consultorio familiare pubblico
costruire un forte legame con la scuola. Ascoltandovi, ho appreso del
lavoro positivo che si va facendo a Udine verso le scuole. So di un
impegno simile a Pordenone e credo che si stia operando allo stesso
modo anche nelle altre Province. Ci interroghiamo se questo lavoro
basti, sappiamo che in realtà questo lavoro non è mai finito, sappiamo
bene per esempio che l’educazione sessuale in senso lato, con le sue
necessarie sensibilità, è impegno che percorre tutte le generazioni.
L’educazione non termina mai nel percorso di vita di una persona, ed
è legittimo interrogarsi su quali strumenti possiamo mettere in campo
per aiutare i genitori a educare ed essere noi stessi promotori e propagatori di educazione, posto che davanti a noi stanno straordinari strumenti diseducativi con i quali facciamo i conti ogni momento.
Ultimo e importante tema è quello delle relazioni di rete istituzionale
e del lavoro nelle reti istituzionali. Abbiamo alle spalle delle esperienze positive ma anche criticità. I servizi sociali dei Comuni hanno svolto per un lungo periodo una funzione di puro supporto, anche se i servizi del Comune erano coprotagonisti nei momenti di relazione e
c’era un lavoro condiviso con gli operatori sanitari. Ma sono stati anni
nei quali lo sguardo sanitario, in questo campo, prevaleva. Negli ultimi anni c’è stato un rafforzamento delle strutture di cui sono dotati gli
ambiti e i Comuni. Questo rafforzamento ha voluto dire per tanti anni
lavorare duro sulla formazione degli operatori dei Comuni, sulle
modalità e sulla qualità dei servizi che venivano dati, sull’attenzione
che veniva prestata, sulle relazioni di cura che venivano costruite. Il
risultato è che oggi tutti noi abbiamo un tessuto significativo di lavoro sociale da parte dei Comuni riuniti negli ambiti sociali. Questo tessuto si confronta con la positività, l’intelligenza, la cultura, la forza, il
significato profondo del lavoro sanitario: i consultori e la neuropsichiatria infantile soprattutto.
Si tratta di comprendere che una fase nuova è aperta: è la fase di una
collaborazione che non si pone neanche più il problema di essere
paritaria, bensì di riuscire a non schiacciare le persone dentro dinamiche istituzionali. Vogliamo valorizzare i percorsi delle persone, con
il loro contributo, con la loro intelligenza, con la loro volontà, con la
loro cultura e fare in modo che la collaborazione tra istituzioni sia un
forte supporto allo sviluppo di queste volontà, di queste capacità. Per
fare questo dobbiamo collaborare su un piano che sia quello dell’integrazione dei servizi e della definizione dei metodi di questa integraIl carattere educativo del lavoro sociale nelle reti sociali e istituzionali
207
zione. L’integrazione non può avvenire se i vari servizi, sia quelli
sociali dei Comuni riuniti negli ambiti, sia dei consultori, sia dei servizi di neuropsichiatria, sono per esempio anche fisicamente lontani.
C’è quindi un primo problema: avvicinare, tenere vicini i servizi. Si
tratta di luoghi da costruire, nei quali collaborare, lavorando fianco a
fianco. Ma lavorare fianco a fianco probabilmente non basta: serve
definire anche delle metodologie di lavoro fianco a fianco, metodologie che dichiarino per esempio la possibilità di costruire dei budget
unitari, unici, nei quali confluiscano le risorse dei vari Comuni e le
risorse sanitarie, e sui quali si decide assieme. Può voler dire anche
lavorare su un case management concordato e unico, per il quale la
presa in carico viene effettuata da un’unica persona, quella che assieme giudichiamo più pronta, più preparata, più adeguata a quel caso,
a quella situazione. Non è detto che sia di profilo necessariamente
sanitario o sociale ed educativo, perché queste divisioni non avranno
più senso d’esistere dentro un servizio pensato unitariamente.
Significa insomma lavorare in una dimensione di integrazione così
forte, così positiva, così rivolta ai diritti dei minori e delle donne, da
determinare fra di noi, progressivamente, la possibilità di immaginarci come un unico servizio a favore della famiglia, della donna, dei
minori, dei bambini, come un unico servizio che riesce a dare una
risposta a temi che sono così importanti, decisivi per il nostro futuro,
perché ci parlano di quello che sarà questa nostra società nei prossimi anni, nei prossimi decenni. Sono convinto che il vostro entusiasmo, la vostra intelligenza, la vostra cultura, l’attenzione con cui lavorate e vi prendete cura delle persone siano le condizioni migliori per
poter pensare a un futuro positivo.
208
Il consultorio familiare pubblico
Vladimir Kosic
Conclusioni
C
on piacere chiudo questi due giorni di lavoro per chi ha resistito
fino a sabato pomeriggio a quest’ora; credo sia anche legittimo
avere sostenuto temi che ho visto elencati sulla questione dei minori
oggi trattata più direttamente: significa sicuramente un segno di grande partecipazione.
Quindi prima di tutto ringrazio gli organizzatori che hanno portato a
compimento una progettualità, iniziata nei mesi di maggio e giugno,
quando ci siamo visti la prima volta, alla quale ho dato adesione
subito. Sembrava una meta lontana e invece ci siamo arrivati; il
primo risultato è sicuramente questa due giorni: le proposte che
sono state fatte saranno patrimonio dell’intera Regione, materiale
che risulterà sicuramente utile per i lavori che stiamo per fare.
Riassumendo le proposte fatte, a nome del Comitato scientifico, dal
dottor Ceccotti, credo che ci sia una richiesta di linee guida sulle questioni relative ai minori e al percorso nascita. Questa richiesta
dovrebbe essere ripresa nel piano sanitario, con indicazioni dal
punto di vista organizzativo che dovrebbero esprimersi in un referente all’interno della direzione centrale. Il coordinamento dei consultori dovrebbe avere un ruolo preciso, registrando il fatto che oltre
a ciò che si è fatto e si sta facendo, ci sono nuove attività rispetto alle
quali ci vorrebbe forse una riflessione. Credo che il lavoro fatto in
queste due giornate ha prodotto anche qualcosa in più: per esempio
il progetto illustrato dal dottor Grandolfo, che tra l’altro riprende un
percorso già avviato in questa Regione. Ci sono stati infatti un gruppo di Palmanova, la costituzione di un gruppo tecnico regionale, una
delibera che ha ripreso tutto questo con attenzione. La prima assicurazione è che non c’è nessuna discontinuità, ma la massima continuità su queste questioni, sulle linee, sui contenuti: sicuramente
sono contenuti preziosi che devono essere salvaguardati. Anche per
ciò che riguarda la parte relativa agli aspetti organizzativi, che è stata
esposta dal dottor Ceccotti, credo quindi che debba essere presa in
considerazione; sarà da valutare assieme se con un coordinamento
centralistico e quali ruoli assegnare. In una ricchezza come quella
presentata da questa Regione lasciar fare a chi sa fare può essere
Conclusioni
209
anche una soluzione che produce: sono scelte che dovranno eventualmente essere condivise.
Gli interventi che mi hanno preceduto, fra cui quello di Zanolin, che
apre orizzonti politici importanti di condivisione di scelte importanti,
sono anch’essi molto propositivi, molto importanti. Ma i temi trattati
che hanno a che fare con l’affettività credo che abbiano bisogno di
alcune riflessioni più grandi. Io mi permetto di farle: non ho paura, Mi
piace il termine educazione e condivido con l’assessore Zanolin che si
debba andare oltre l’informazione. Non credo che sia una questione
di scelte ideologiche ma di assunzione di responsabilità, che i servizi
devono avere all’interno di problemi che oggi affrontiamo e a cui
abbiamo difficoltà a dare risposte. Il tema non è tanto se una tredicenne di oggi abbia informazioni in più o in meno rispetto a una di
trent’anni fa: il tema è che la vita e il mondo di una tredicenne di oggi
sono molto diversi rispetto a quelli di sua mamma. Le sfide, ma anche
i pericoli, ai quali vengono esposti questi ragazzini, sono diversi. Il
tema della trasgressione, che è un tema fondamentale e ha a che fare
con questi aspetti, deve essere necessariamente preso in considerazione.
I consultori sono sicuramente il risultato di un bisogno e di un diritto
delle donne, che da protagoniste hanno costruito un servizio; hanno
prodotto modelli di servizi, competenze professionali e le hanno
aggregate, hanno dato risposte e quindi benessere. Al di là di questo
noi non dobbiamo confrontarci più con una storia che ha prodotto
questi risultati importanti: la storia sicuramente conta, ma se ci guardiamo troppo diventiamo nostalgici. Credo che questi non siano
tempi della nostalgia ma tempi delle sfide. Rispetto alle sfide dobbiamo guardare gli orizzonti che abbiamo in comune e che sono quelli di
garantire i diritti di tutela che altrimenti si rischia di non intercettare.
Credo che una riorganizzazione dal punto di vista regionale, e una
ripresa all’interno del piano sociale anche di alcune linee guida che
verranno sicuramente indicate, devono necessariamente contenere
queste riflessioni: nelle nuove attività raccogliamo anche nuove sollecitazioni di carattere culturale, professionale, etico.
Vorrei concludere questo pomeriggio con alcune riflessioni di carattere etico. Il momento della gravidanza, del percorso nascita e delle
scelte connesse va aggiornato all’interno di un mondo emotivo che
accompagna questi aspetti. Mi chiedo quanto nei nostri giorni il con210
Il consultorio familiare pubblico
cetto di piacere e di felicità sia ancor più confuso di felicità e di benessere, di consapevolezza, di tutela. Mi chiedo quanto debba essere
ancora rivisto rispetto a 30 anni fa, e se i diritti, i bisogni, gli aspetti
connessi alle libertà sacrosante di emancipazione, che ora si sono
compiuti, debbano essere aggiornati e riportati all’interno di una
categoria di valori nuova, aggiornata anche questa. Non credo che si
debba compiere una valutazione solo delle risorse che vengono dedicate a garantire questi servizi all’interno dei consultori: si deve andare oltre perché il consultorio deve diventare momento ulteriore di cultura, in cui il fulcro è proprio quello che ha saputo raccogliere, sedimentare, gestire, dare risposte anche in termini di proposte rispetto
alla comunità in cui opera. E qui credo che anche le professioni esercitate all’interno (penso a tutte le professioni che hanno a che fare con
la psicologia, con il benessere della persona complessiva) debbano
avere più attenzione nelle scelte che vengono proposte, perché le
sfide vanno oltre.
Quindi, concludendo questo mio breve intervento, forse dobbiamo
pensare a come ci raccordiamo agli ambiti, ai servizi sociali dei
Comuni, a come guardiamo fuori dai consultori. Il tema è di aprirli
maggiormente a queste istanze, a queste collaborazioni e a queste
sfide perché vengono da quella parte, da quello che ci segnalano la
gente, gli enti locali, le nuove minoranze con problematiche specifiche che vanno affrontate, gestite e quindi portate in quella direzione.
Questi sono gli orizzonti senza più nostalgie, senza più guardare a una
storia che, per quanto gloriosa ed eroica, ha raggiunto i suoi risultati e
non ha più bisogno di eroi. Di eroi c’è stato bisogno nel passato; ora
c’è bisogno di protagonisti, che devono saper costruire alleanze su
contenuti e su responsabilità nuove. I protagonisti rimangono sempre
gli stessi: sono coloro che portano i bisogni che invece sono nuovi.
Sono quindi le donne, che nella loro condizione presuppongono sicuramente investimenti migliori per tutti.
Conclusioni
211
I PARTECIPANTI
Gaetano Appierto, Presidente Sezione civile, Tribunale ordinario di
Pordenone
Giovan Battista Ascone, Direttore tutela della salute della donna e dell’età evolutiva, Direzione generale prevenzione sanitaria
Gabriella Bozzi, Psicologa e psicoterapeuta, consultorio familiare Ass 2
“Isontina”
Silvano Ceccotti, Psicologo e psicoterapeuta, responsabile consultori
familiari Ass 2 “Isontina”
Flavia Ceschin, Pediatra di libera scelta
Maura Clementi, Assistente sociale responsabile dell’ambito distrettuale
Alto Isontino
Franco Colonna, Medico pediatra, responsabile Dipartimento materno
infantile, Ospedale San Vito al Tagliamento, Ass 6 “Friuli Occidentale”
Luigi Conte, Presidente dell’Ordine dei medici di Udine
Annamaria Cortese, Ostetrica, consultorio familiare, Ass 1 “Triestina”
Laura De Gregori, Medico ginecologo, consultorio familiare Ass 6 “Friuli
Occidentale”
Giovanni Del Frate, Medico ginecologo, responsabile Dipartimento
materno infantile, Ospedale San Daniele del Friuli, Ass 4 “Udinese”
Nicola Delli Quadri, Direttore generale, Azienda per i servizi sanitari n.
6 “Friuli Occidentale”
Elodia Del Pup, Psicologa e psicoterapeuta, responsabile dei consultori
familiari, Distretti Urbano e Ovest, Ass 6 “Friuli Occidentale”
Annamaria Dolcet, Psicologa e psicoterapeuta, responsabile del consultorio familiare, Distretto Nord, Ass 6 “Friuli Occidentale”
Maria Virginia Fabbro, Psicologa e psicoterapeuta, consultorio familiare,
area materno infantile, Ass 3 “Alto Friuli”
Silvia Genovese, Presidente “Circolo aperto”, Pordenone
Michele Grandolfo, Epidemiologo, Centro nazionale di epidemiologia,
sorveglianza e promozione della salute, Istituto superiore di sanità
Vladimir Kosic, Assessore regionale alla salute e protezione sociale,
Regione Friuli Venezia Giulia
Renata Maddalena, Assistente sociale, consultorio familiare Ass 5 “Bassa
Friulana”
Marinella Malacrea, Medico neuropsichiatra infantile
Ilia Martellini, Psicologa e psicoterapeuta, responsabile consultori familiari, Ass 5 “Bassa Friulana”
Tiziana Martuscelli, Psicologa e psicoterapeuta, Responsabile consultori
familiari, distretti Est e Sud Ass 6 ”Friuli Occidentale”
Luisa Menegon, Assistente sociale, consultorio familiare, Ass 3 “Alto
Friuli”
Adriana Monzani, Psicologa e psicoterapeuta, consultorio familiare Ass 2
“Isontina”
Maria José Mores, Psicologa e psicoterapeuta, consultorio Noncello Pordenone
Luisa Onofrio, Assistente sociale, giudice onorario presso il Tribunale per
i minorenni di Trieste
Paolo Piergentili, Direttore sanitario, Azienda per i servizi sanitari n. 6
“Friuli Occidentale”
Maria Antonia Pili, Avvocato, Foro di Pordenone
Lucio Prodam, Assistente sociale, giudice onorario presso il Tribunale per
i minorenni di Trieste
Mario Puiatti, Responsabile consultorio familiare Associazione italiana
per l’educazione demografica
Luciana Ramon, Medico ginecologo, Ass 5 “Bassa Friulana”
Massimo Sigon, Medico, direttore Distretto sociosanitario di San Daniele
del Friuli, Ass 4 “Medio Friuli”
Giovanni Zanolin, Assessore alle politiche sociali del Comune di
Pordenone, presidente dell’Assemblea dei sindaci dell’Ambito sociale urbano 6.5
Finito di stampare nel mese di marzo 2010
da Iacobelli, Via Catania 8, Pavona di Albano Laziale (Roma)