OSPEDALE SICURO
dalla PROGETTAZIONE alla GESTIONE
SICUREZZA, IGIENE E TECNICA OSPEDALIERA
LEGIONELLA: GESTIONE DI
UN’EMERGENZA OSPEDALIERA
Paola De Bellis
Giovanna Faccenda
Fano 16 novembre 2006
LEGIONELLA: GESTIONE DI UN’EMERGENZA
OSPEDALIERA
Epidemiologia
1.
2.
3.
Problema emergente attualmente ancora sottostimato
In Europa il tasso medio di infezione:
5,4 casi/milione (2000)
7,6 casi/milione (2001)
10,1 casi/milione (2002)
37,9% di origine comunitaria, 8,6% nosocomiale, 20,6
associato a viaggi, 32,9% sorgente sconosciuta
4. 189 epidemie (1579 casi) di cui:
- 36 nosocomiali
- 38 comunitarie
- 113 associate a viaggi
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In Italia
In 20 anni sono stati notificati 3021 casi (’83-2003)
Nel 2003, notifiche 617 :
- Lombardia
- Piemonte
- Lazio
Di cui 12,3% del totale (76) erano di origine
nosocomiale (solo il 54% di origine nosocomiale
certa)
N. di casi notificati per regione nel 2002
7
8
244
96
17
5
67
42
57
1
2
65
4
17
3
3
1
Totale casi: 639
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Manifestazione e gestione dei casi
Caso 1
Caso sospetto ma non accertato
Femmina età 55 anni con neoplasia in trattamento con
corticosteroidi. Anche se erano soddisfatti i criteri delle
linee guida ministeriali i clinici non hanno confermato la
diagnosi
• Precedente ricovero presso la U.O. di medicina dal 19/4 al
•
•
•
•
•
27/4.
Si ricovera il 4/05/05 presso la U.O. di Medicina per focolaio
broncopneumonico
Ospedalizzazione continuativa per almeno 10 giorni prima
dell’inizio della sintomatologia
Broncopolmonite
Antigene urinario positivo il 5/05/05
Antilegionella IgM 24,4 (< a 9)
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Manifestazione e gestione dei casi
Caso 1
•
•
Caso sospetto ma non accertato
presumibile fonte di esposizione l’acqua (la ricerca
quantitativa >102 UFC)
Non risulta nelle 2 settimane precedenti l’esordio della
sintomatologia soggiorno diverso dalla propria abitazione
né alcun fattore di rischio comunitario
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Manifestazione e gestione dei casi
Caso 2
Caso accertato di legionellosi nosocomiale
Maschio, 80 anni, immunosoppressione per terapia corticosteroidea
• Precedentemente ricoverato presso la U.O. di Medicina dal 4/4/05 al
26/4/05
• Si ricovera nuovamente il 6/05/05 presso la U.O. di Geriatria con un
quadro di ampio focolaio broncopneumonico sup. dx, recente
pleuropericardite
• Antigene urinario positivo in data 11/05/05
• Sierologia positiva antilegionella (RFC) >1:512; antilegionella IFI
1:128, IGM 36,7,
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Manifestazione e gestione dei casi
Caso 2
•
•
•
Caso accertato di legionellosi nosocomiale
presumibile fonte di esposizione l’acqua (I° ricovero) la
ricerca quantitativa >102 UFC
Non risulta soggiorno diverso dalla propria abitazione
nelle 2 settimane precedenti l’esordio della sintomatologia
Non è stato rilevato alcun fattore di rischio comunitario
(Igiene e Sanità Pubblica)
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Manifestazione e gestione dei casi
Caso 3
Caso accertato di legionellosi di possibile origine
nosocomiale
Paziente femmina di anni 80 con insufficienza cardiaca
• Ricovero presso la U.O. di Medicina dal 11/5 al 18/5
• Si ricovera nuovamente dal 2/06/05 al 20/06/5 presso la U.O.
•
•
•
•
di Geriatria
Addensamento polmonare
Antigene urinario positivo 3/06/06
Sierologia: antilegionella 1:32 (RFC), 1:128 (IFI), 1:256 (IFI),
antilegionella IgG 11,3, IgM 51,1
Presumibile fonte di esposizione l’acqua (P.S.) ?
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Manifestazione e gestione dei casi
Caso 3
•
•
•
•
Caso accertato di legionellosi di possibile origine
nosocomiale
Sottoposta ad ossigenoterapia (nel rispetto dei
protocollo)
Insorgenza della sintomatologia dopo 15 giorni dalla
dimissione
Non risulta nelle 2 settimane precedenti l’esordio della
sintomatologia soggiorno diverso dalla propria abitazione
né alcun fattore di rischio comunitario
Utilizzo di ossigenoterapia domiciliare (negativa la ricerca
di legionella nell’acqua del gorgogliatore)
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Strategie di intervento
• Costituzione unità di Crisi
• Indagine epidemiologica
• Monitoraggio delle possibili fonti di contaminazione
•
•
•
•
•
ambientale
Divieto di utilizzo dell’acqua interventi di bonifica
dell’impianto idrico installazione idonei filtri
Coinvolgimento del personale, diffusione del protocollo
“Legionellosi: vigilanza in ambiente ospedaliero”.
Sorveglianza attiva polmoniti nosocomiali
Disinfezione continua dell’impianto idrico
Consulenza del Servizio di Igiene Ospedaliera Azienda
Ospedaliera - Universitaria Osp. Riuniti - Ancona
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Strategie di intervento
Costituzione Unità di crisi
E’ stata istituita l’Unità di Crisi costituita da:
• Direzione Medica Ospedaliera
• Servizio di Prevenzione e Protezione
• Ufficio Tecnico
• Ditta manutenzione Impianti
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Strategie di intervento
•
•
Indagine epidemiologica in ambiente ospedaliero
Individuazione fonti di esposizione tramite l’intervista del
personale medico e non dell’U.O.
esame della documentazione sanitaria del primo ricovero
indagine ambientale
•
Indagine epidemiologica dell’Igiene e Sanità Pubblica
Non sono stati evidenziati fattori di rischio comunitari
•
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Strategie di intervento
Monitoraggio
• Impianto di condizionamento
• Impianto idrico:
– esecuzione di campionamenti dell’acqua (calda e
fredda) prioritariamente a livello della medicina
(stanze dei pazienti) e a livello
centralizzato
(boiler), successivamente all’ingresso dell’acquedotto,
addolcitori, medicina d’urgenza e ai piani non ancora
occupati. All’inizio ogni 7 giorni, successivamente ogni
15 giorni, poi 1 volta al mese
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Strategie di intervento
•
•
•
•
•
•
Divieto di utilizzo dell’acqua interventi di bonifica
dell’impianto idrico, installazione filtri
Alla comunicazione del secondo caso è stato disposto il
divieto di utilizzo dell’acqua potabile in Medicina
In contemporanea è stata effettuata la bonifica
dell’impianto
idrico
tramite
shock
termico
e
iperclorazione (per 3 giorni), ripetuto dopo circa 20
giorni
Riutilizzo acqua fredda per uso igienico
In considerazione che la negatività non si manteneva per
più di 15 giorni sono stati installati idonei filtri ai rubinetti
Successivamente riammissione dell’utilizzo dell’acqua
Pulizia canali di ventilazione
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Strategie di intervento
Coinvolgimento del personale
• Immediati contatti con il Responsabile dell’U.O.
• Riunione con tutto il personale sanitario coinvolto (ala
nuova dell’Ospedale)
• Sensibilizzazione
del
personale
sanitario
per
l’individuazione dei casi
• Formalizzazione di un percorso operativo da seguire in
presenza di casi sospetti di legionellosi
• Raccomandazione per il rispetto delle procedure che
interessano l’apparato respiratorio (ossigenoterapia,
aerosol terapia) e loro verifica.
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Strategie di intervento
Sorveglianza attiva polmoniti nosocomiali
• Indagine conoscitiva sulla situazione delle polmoniti
•
nosocomiali in tutto l’ospedale
Sorveglianza attiva delle polmoniti nosocomiali in tutto il
Presidio Ospedaliero mediante l’utilizzo di apposita
scheda
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Strategie di intervento
Disinfezione continua dell’impianto idrico
• In data
28/09/05 è stato installato un sistema di
disinfezione dell’impianto idrico tramite biossido di cloro
• Dal mese di dicembre inizio della negatività che si è
mantenuta nel tempo
• Rimozione dei filtri nel mese di aprile 2006
• Sporadica ripositivizzazione legata ad occasionale
malfunzionamento dell’impianto
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Valutazioni e conclusioni
Criticità
1. Aspetti tecnici
2. Aspetti gestionali/relazionali
Aspetti tecnici
•
•
•
•
Difficoltà nell’esecuzione della clorazione e shock
termico (caratteristiche intrinseche dell’impianto scarsa
conoscenza dello stesso)
Mancanza di procedure specifiche e dettagliate
Efficacia limitata dei trattamenti nel tempo
Difficoltà dell’inquadramento clinico dei casi secondo le
linee guida ministeriali
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Valutazioni e colclusioni
Aspetti gestionali/relazionali
•
•
•
•
•
•
Reazione di allarme degli operatori
Gestione dell’U.O. di Medicina (53 pl) senza acqua o solo
con acqua fredda per diversi giorni
Gestione dei filtri
Comparsa di articoli sulla stampa
Interessamento degli organi di vigilanza
Impatto economico
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Impatto economico
• Esami microbiologici 8.044,22 € (anno 2005) 4.460,23 €
•
•
•
•
•
(anno 2006)
Iperclorazione 7.123,00 € (anno 2005) 2.020,00 € (anno
2006)
Modifiche tecniche dell’impianto e bonifiche (addolcitore,
boiler ecc) 27.710 €
Installazione e gestione filtri 76.000 € (2005), 75.000 €
(al30/09/06)
Impianto biossido di cloro 32.000 € (installazione) 1.000
€ (costo di esercizio annuo)
Impegno personale ?
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Tutte le misure adottate in maniera
integrata si sono dimostrate ad oggi
efficaci nell’interruzione della catena
epidemiolgica della malattia