Ordine degli psicologi del Friuli
Venezia Giulia
Inquadramento dei DCA e percorsi
di trattamento evidence based
Dr. Pierandrea Salvo AULSS Veneto Orientale
Convegno regionale
I disturbi del comportamento
alimentare: attualità nel
trattamento e ruolo dello
psicologo
1
Inquadramento dei disturbi del
comportamento alimentare secondo il
DSM IV
1. ANORESSIA NERVOSA
2. BULIMIA NERVOSA
3. DISTURBI DELLA
ALIMENTAZIONE N.A.S.
2
ANORESSIA NERVOSA criteri DSM IV




Rifiuto di mantenere il peso corporeo al di sopra o al
peso minimo normale per età ed altezza
Intensa paura di acquistare peso o di diventare
grassi, anche quando si è sottopeso
Alterazione del modo in cui il soggetto vive il peso o la
forma del corpo, ovvero eccessiva influenza del peso
e della forma del corpo sui livelli di autostima, ovvero
rifiuto di ammettere la gravità della attuale
condizione di sottopeso.
Nelle femmine, dopo il menarca, amenorrea cioè
assenza di almeno 3 cicli mestruali consecutivi.
Sottotipi
– con restrizioni
– con abbuffate/condotte di eliminazione
3
BULIMIA NERVOSA criteri DSM IV
(1/2)
Ricorrenti abbuffate. Una abbuffata è
caratterizzata da entrambi i seguenti:
Mangiare in un definito periodo di tempo una quantità di
cibo significativamente maggiore di quello che la maggior
parte delle persone mangerebbe nello stesso tempo ed in
circostanza simili
Sensazione di perdere il controllo durante l’episodio
Ricorrenti ed inappropriate condotte
compensatorie per prevenire l’aumento di peso
(vomito autoindotto, abuso di lassativi, diuretici,
enteroclismi, dieta, digiuno, esercizio fisico
eccessivo)
4
BULIMIA NERVOSA criteri DSM IV
(2/2)
Le abbuffate e le condotte compensatorie si
verificano entrambe in media almeno due volte
alla settimana per tre mesi
I livelli di autostima sono indebitamente
influenzati dalla forma e dal peso corporei
L’alterazione non si manifesta esclusivamente nel
corso di episodi di Anoressia Nervosa
Sottotipi:
– Con condotte di eliminazione (vomito, lassativi,
diuretici,enteroclismi)
– Senza condotte di eliminazione (digiuno, esercizio
fisico)
5
DISTURBI DELL’ALIMENTAZIONE
N.A.S. (1/2)



Tutti i criteri della A.N. in presenza di un ciclo
mestruale regolare
Tutti i criteri della A.N. e, malgrado la
significativa perdita di peso, il peso attuale è
nella norma
Tutti i criteri della B.N. tranne il fatto che le
abbuffate e le condotte compensatorie hanno
frequenza < a 2 episodi a settimana per 3 mesi
segue
6
DISTURBI DELL’ALIMENTAZIONE
N.A.S. (2/2)



Un soggetto di peso normale che si dedica
regolarmente ad inappropriate condotte
compensatorie dopo aver ingerito piccole
quantità di cibo (es. induzione del vomito
dopo aver mangiato due biscotti)
Il soggetto mastica e sputa, senza
deglutire, grandi quantità di cibo.
Disturbo da alimentazione incontrollata
7
Disturbo da alimentazione
incontrollata (1/3)

Episodi ricorrenti di alimentazione incontrollata.
Un episodio di alimentazione incontrollata si
caratterizza per la presenza di entrambi:
– Mangiare in un periodo di tempo un quantitativo di cibo
chiaramente più abbondante di quello che la maggior
parte delle persone mangerebbe nello stesso tempo ed
in circostanza simili
– Sensazione di perdere il controllo nel mangiare durante
l’episodio

E’ presente marcato disagio a riguardo del
mangiare incontrollato
8
Disturbo da alimentazione
incontrollata (2/3)

Gli episodi di alimentazione incontrollata
sono associati con tre o più dei segg.
sintomi:
– Mangiare molto più rapidamente del normale
– Mangiare fino a sentirsi spiacevolmente pieni
– Mangiare grandi quantità di cibo anche se non ci
si sente fisicamente affamati
– Mangiare da soli a causa dell’imbarazzo per
quanto si sta mangiando
– Sentirsi disgustato verso se stesso, depresso, o
molto in colpa dopo le abbuffate
9
Disturbo da alimentazione
incontrollata (3/3)


Il comportamento alimentare
incontrollato si manifesta mediamente
almeno per due giorni alla settimana in un
periodo di sei mesi
L’alimentazione incontrollata non risulta
associata con l’utilizzazione sistematica di
comportamenti compensatori inappropriati
e non si verifica esclusivamente
10
Disturbo da alimentazione
incontrollata - commento



Il disturbo da alimentazione incontrollata
rappresenta un paradigmatico punto di contatto
tra psichiatria, psicologia e trattamento della
obesità
I trattamenti di controllo del peso corporeo
legati a metodiche volte alla restrizione
alimentare drastica, protratta e ripetuta paiono
spingere verso condotte di binge ed al BED
Gli obesi BED costituiscono uno specifico
sottogruppo degli obesi con condizioni
psicopatologiche mediamente più compromesse
degli altri obesi
11
Night eating syndrome
classificazione in progress





Mancanza di appetito alla mattina
Alimentazione in eccesso alla sera
Difficoltà ad addormentarsi - necessità
di mangiare prima di addormentarsi
Risvegli notturni accompagnati dalla
“necessità” di mangiare per riuscire a
riprendere sonno
Presenza di stress e depressione
Schenk, 1994
12
Criteri di scelta dei contesti di
trattamento – le evidenze
1. Quale paziente (età,
compliance, comorbidità)
Quale obiettivo terapeutico
In quale luogo e perchè
13
TRATTARE I DCA SIGNIFICA
AVERE A CHE FARE CON TUTTE
LE FASCE DI ETA’ (differenze
cognitive, esperienziali ecc.)
PATOLOGIE DIVERSE HANNO
PICCHI DI ETA’ DIFFERENTI
14
distribuzione 1. diagnosi 550 pz
nas
14%
ob
20%
bul
18%
an
24%
bed
24%
15
distribuzione % x età e diagnosi
(600 pz)
30
25
% AN
% bed
%bul
% nas
%OB
15
10
età
70
66-7
0
61-6
5
56-6
0
51-5
5
46-5
0
41-4
5
36-4
0
31-3
5
26-3
0
21-2
5
0
15-2
0
5
15
%
20
16
I pazienti con un DCA sono poco
“complianti” o motivati al trattamento
Un mito????
17
18
19
comorbidità psichiatrica nei
DCA
DOC
OPPOSITIVITA’
DISTURBI
DELL’UMORE
ANORESSIA
USO DI SOSTANZE
BULIMIA
BORDERLINE
ANTISOCIALE
DIST. EVITANTE
PENSIERO
PREVALENTE
AGGRESSIVITA’
20
Tassi di prevalenza rilevati in studi clinici relativi alla comorbidità tra
disturbi asse I e DCA
DIAGNOSI
A.N.
B.N.
BED
Depressione
25% - 85%
25% -75%
23% - 41%
D.A.Gener.
20% - 65%
13% - 70%
9%
Fobia sociale
16% - 55%
15% - 55%
14,5%
27% - 34,5%
DAP
4% - 8,1%
9% - 15%
DOC
15% - 62%
0 – 43%
Abuso
sostanze
12% - 23%
55%
5%
46%
agorafobia
Abuso alcool
21
Comorbidità DCA – depressione – ansia
(nasce prima l’uovo o la gallina??)
DCA
DEPRESSIONE ANSIA
DEPRESSIONE ANSIA
DCA
DEPRESSIONE –ANSIA
LATENTI SI
MANIFESTANO
DCA
DEFICIT ORGANICO\
DCA
GENETICO
SOTTOSTANTE
SPETTRO UNICO DOC – ANSIA – DEPRESSIONE - DCA
22
Siracusano et al, 2003
Disturbi d’ansia e DCA
Eur Psy 2000;15:38-45
PREVALENZA LIFETIME %
OCD
70
60
Almeno un disturbo
d’ansia insorge prima
del DCA nel 75% dei
casi per l’AN e nel 88%
dei casi per la BN.
BN
AN
50
40
BN
30
AN
20
10
AN
POP
POP
POP
Nella BN il 90% dei casi
di fobia sociale insorge
prima del DCA
0
fobia soc
DAP
OCD
23
OCD e DCA
INT J EAT DIS vol 21, 1, 83 -87
(1997)
COMORBIDITA’ DIST.OSS E DCA %
60

50
40
OCDP
35%
I disturbi dello spettro
ossessivo sono
decisamente prevalenti
nella A.N. Rispetto alla
B.N.
30
20
10
OCD
21%
0
AN
OCDP
OCD
BN
• Nella AN il 33% del
OCD insorge prima ma
il 50% insorge dopo il
DCA
24
DCA e dismorfofobia (BDD)



Ossessioni e prensieri ripetitivi relativi
al proprio aspetto corporeo
Richieste compulsive agli altri rispetto
al proprio aspetto corporeo
Specifici rituali atti a mascherare i
“difetti” del proprio corpo
Sintomi di BDD potrebbero essere
presenti nel 25% delle A.N. già 6
mesi prima della insorgenza del
DCA
25
Jolanta, 2000
Criteri di scelta dei contesti
di trattamento
Quale paziente
2. Quale obiettivo terapeutico
(obiettivi di cura e
complicanze)
In quale luogo e perchè
26
Quale obiettivo
terapeutico
Ciascuna patologia del
comp. al. richiede:
La formulazione di
obiettivi specifici
L’adozione di strategie
terapeutiche differenti
L’attenzione a possibili
specifiche complicanze
Per ciascun utente affetto da
DCA è necessario:
Un corretto inquadramento
diagnostico
Una valutazione della
comorbidità psichiatrica
La dovuta attenzione allo
stato fisico
Un progetto terapeutico
individualizzato
27
Goals trattamento anoressia
Recupero del peso “sano” (ricomparsa ciclo,
ovulazione, livello ormonale ripresa della
crescita e maturazione sessuale)
Trattamento complicanze fisiche
Sviluppo incremento motivazione al trattamento
ed ai suoi obiettivi
Educazione agli adeguati patterns nutrizionali
Correzione dei pensieri, attitudini e sensazioni
disfunzionali legati al DCA
Trattamento comorbidità psichiatrica
Prevenzione delle ricadute
28
Goals trattamento bulimia
Migliormento/interruzione ciclo binge-vomiting
Monitoraggio stato nutrizione
Correzione eventuali squilibri elettrolitici
Trattamento complicanze mediche e
comorbidità psichiatrica
Minimizzare la restrizione nutrizionale
Aumento della varietà di cibi assunti
Incoraggiamento attività fisica salutare e non
eccessiva
Prevenzione delle ricadute
29
goals trattamento del disturbo da
alimentazione incontrollata
Riduzione/scomparsa delle abbuffate
Gestione di una nutrizione adeguata e
corretta
Trattamento della obesità concomitante
Gestione degli aspetti medico/metabolici
Incoraggiamento attività fisica salutare e non
eccessiva
Trattamento comorbidità psichiatrica
Prevenzione delle ricadute a breve e lungo
termine
30
I DCA portano con sé il
rischio costante di danni
organici e complicanze
talvolta gravi
(potenzialmente fatali)
31
DCA e danni organici
I danni organici da DCA sono la conseguenza di:
malnutrizione
sia quantitativa
che qualitativa
per eccesso e
per difetto
32
DCA e danni organici
I danni organici da DCA sono la conseguenza di:
comportamenti
compensatori
posti in atto per
cercare di
controllare il
peso corporeo
33
complicanze
Metaboliche
Ipotermia, disidratazione, dist. elettrolitici,
iperchol, ipoglicemia, ipercarotenemia,
Incremento GOT, GPT
Cardiovasc.
Ipotensione, bradicardia, anomalie ECG (QT),
aritmia, miocardiopatia da rialimentazione
Pseudoatrofia cerebrale, neurite periferica,
convulsioni,
Anemia normocromica normocitica, leucopenia,
ipocellularità midollo osseo, rid. Prot. Plasmatiche
Iperazotemia prerenale, diabete insipido, IRA, IRC
Neurolog.
Ematolog.
Renali
Endocrine
Amenorrea/ipogonadismo; ↓ estrogeni,
testosterone, gonadotropine; ↑ cortisolo, GH
34
complicanze
Muscolo
Scheletriche
Crampi, tetania, debolezza muscolare,
osteopenia, fratture da stress
Ipertrofia parotidea, carie, reflusso
gastroesofageo, senso di sazietà precoce,
dilatazione gastrica, gonfiore post prandiale,
Gastro
ritardato svuotamento gastrico, stipsi, colon
enterolog.
irritabile, melanosi colica, epatiti e pancreatiti da
rialimentazione
immunologi Infezioni batteriche, ridotta attività battericida dei
che
granulociti, compromissione immunità cellulo
mediata
N.B. Nella malnutrizione l’emoconcentrazione può far apparire nella norma molti
parametri. Una semplice reidratazione provoca in poche ore , in questi casi, una
diminuzione dei valori osservati come normali.
35
Questa pseudo normalità può dare a paz. e familiari la illusione di “stare bene”.
Criteri di scelta dei contesti
di trattamento
Quale paziente
Quale obiettivo terapeutico
3. In quale luogo e perché (quali
strutture, quali parametri, quali
cure)
36
Criteri di scelta dei contesti di
trattamento
Il contesto di trattamento
spazia in un continuum
ideale dall’ambulatorio al
ricovero ospedaliero
passando attraverso
contesti di cura sempre
più articolati e protetti al
fine di meglio potersi
adattare alle necessità
cliniche del singolo
utente.
37
Organizzazione dei servizi, compliance ed esito del
trattamento
Presa in carico
Visibilità
accessibilità
Migliore prognosi
Minori ricadute
Prevenzione
secondaria
Continuità
assistenziale
Maggiore
soddisfazione
Migliore adesione
al trattamento
Miglior esito del trattamento
38
Assessment
Contesti di trattamento DCAP AULSS 10
Proposta
Attesa attiva
terapeutica
Attività
educazionale
Trattamento
ambulatoriale
Trattamento
intensivo extra
ospedaliero
residenziale
Ricovero
ospedaliero
Medicina SPDC
Pediatria
Amb. E
gruppi BED
Amb. Pediatrico
DCA e
dismetabolismi
(dal 1.1.04)
Gruppo 39
App.to
Parametri da considerare nella scelta del contesto
di cura
COMORBIDITÀ
PSICHIATRICA
CONDIZIONI
MEDICHE
SUICIDARIETÀ
PERCENTUALE
DI PESO
CORPOREO
RISPETTO
ALL’OTTIMALE
MOTIVAZIONE,
COOPERATIVITÀ
CONTROLLO
DELLE IDEE
OSSESSIVE
COMORBIDITÀ
PER ABUSO
SOSTANZE,
DEPRESSIONE,
ANSIA.
NECESSITÀ DI
STRUTTURA
PER
MANGIARE O
GUADAGNARE
PESO
ATTIVITÀ
FISICA
COMPORTAM.
PURGATIVO
CONTESTO
FAMILIARE
DISTANZA DAL
LUOGO DI
CURA
40
Il trattamento
ambulatoriale dei
DCA
41
MONITORARE
COSTANTEMENTE
ALCUNI
PARAMETRI PER
DECIDERE SE
L’AMBULATORIO
RIMANE IL
CONTESTO DI
CURA ADATTO




Parametri fisici: peso,
condizione cardiaca e
metabolica, stressors fisici
intercorrenti (es. infezioni)
Condizione psichica:
comportamento,
suicidiarietà, comorbidità
Comportamento
alimentare: calo
ponderale rapido, non
introito liquidi
Insorgenza di
complicanze: ematemesi,
cambiamento segni vitali,
vomito incontrollato
42
Trattamento ambulatoriale per i DCA
dovrebbe consentire almeno
Valutazione multiprofessionale (anche organica)
Psicoterapia individuale e familiare (psicologo /
psichiatra)
Consulenza specialistiche
Visite dietistiche
Attività educazionale di gruppo
Trattamenti farmacologici
43
Difficoltà da affrontare nella fase di
assessment – inizio trattamento
Scarsa motivazione al trattamento.
Bassa consapevolezza di malattia.
Comorbidità psichiatrica.
Complicanze mediche e/o chirurgiche.
Malattia cronicizzata e/o di lunga durata.
Effetti sociali e familiari della malattia e
dei comportamenti.
Vergogna
44
La riabilitazione
intensiva extra
ospedaliera dei
DCA
45
Trattamento intensivo extra ospedaliero
Per chi ?





DCA di lunga data
Fallimento di trattamento ambulatoriale
ovvero difficoltà a “reggere” con solo questo
trattamento
Necessità di “distacco” dall’ambiente
familiare
Pazienti con comorbidità psichiatrica in atto.
Utilizzo di sostanze con necessità di
favorirne l’astensione.
46
COMORBIDITÀ PSICHIATRICA
struttura
Semiresidenziale
struttura
Residenziale
Significativa ma senza gravi
disturbi comportamentali
Significativa ma senza gravi
disturbi comportamentali
Poco stabili senza necessità di
sondino nasogastrico, o esami
di laboratorio pluriquotidiani o
fleboterapia intensiva
CONDIZIONI MEDICHE
stabili
SUICIDARIETÀ
Non pianificata
Pianificata ma non tentata
>75%
<85% in decremento rapido o
instabile. Basso rischio per la
salute
Parziale. Pensieri egodistonici
fino a 3 ore/die. Cooperatività
Scarsa. Pensieri ossessivi da 4
a 6 ore/die. Cooperatyività
solo in contesti strutturati.
Può influenzare la scelta
Può influenzare la scelta
PERCENTUALE DI PESO
CORPOREO RISPETTO
ALL’OTTIMALE
MOTIVAZIONE,
COOPERATIVITÀCONTROLLO
DELLE IDEE OSSESSIVE
COMORBIDITÀ PER ABUSO
SOSTANZE, DEPRESSIONE,
ANSIA.
47
NECESSITÀ DI STRUTTURA
PER MANGIARE O
GUADAGNARE PESO
Necessità di qualche
strutturazione per
guadagnare peso
Necessità di supervisione
ad ogni pasto o restringe/
elimina il cibo assunto
ATTIVITÀ FISICA
Tendenza alla iperattività
Necessità di controllo della
iperattività rispetto al cibo
assunto.
COMPORTAM. PURGATIVO
Ridotto. Non anomalie ECG
o di altro tipo
Necessità di controllo di
purging e vomiting.
Anomalie non gravi degli
eletttroliti
CONTESTO FAMILIARE
Presente e valido
Famiglia assente o
gravemente inadeguata
DISTANZA DAL LUOGO DI
CURA
Vicino
Distante
48
Restaurare il peso sano
Trattare complicanze
fisiche
Aumentare la
motivazione al
trattamento ed
all’incremento di peso
Correggere pensieri,
attitudine e emozioni
maladattive
TERAPIE
MEDICHE
RIABILITAZIONE
PSICO
NUTRIZIONALE
FARMACO
TERAPIA
Trattare disturbi
psichici associati
Ridurre ciclo bingevomiting
Goals del trattamento
riabilitativo dei DCA
49
La riabilitazione nutrizionale
della A.N.
2975 Kcal circa)
Fase di mantenimento
e fasi di crescita
= 40 – 60 (50 kg. = 2200

mantenimento
Fase aumento del peso
= 70 – 100 (35 kg. =
mantenimeto

kcl/kg/die
incr peso
(35 kg. = 1230 Kcal. Circa)
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
inziale

introito calorico in
Kcal/kg/die
Fase iniziale = 30 – 40
Kcal circa)
50
La riabilitazione nutrizionale
della A.N.
A fronte della richiesta di un
tale incremento di introito
calorico attenzione a:
 Scarto del cibo
 Vomito
 Iperattività fisica
 Fidgeting
 Reale incremento
metabolismo
51
Trattamento intensivo extra ospedaliero – le attività
orario
Lunedi
Martedì
mercoledì
Giovedì
Venerdì
8.00 –
9.00
Accoglienza
Terapia Esami
9.30 10.00
spuntino
spuntino
spuntino
spuntino
spuntino
10.30 12.15
gruppo
educazion
Espressivo
Verbale
Arte
terapia
Attività di
cucina
Psicoter.
gruppo
12.30 13.30
Pasto
assistito
Pasto
assistito
Pasto
assistito
Pasto
assistito
Pasto
assistito
14.00 –
16.00
Gruppo
genitori
Psicoter
Cognitiva
Tempo
libero
Imm
corporea
Gruppo
Week end
16.30 –
17.00
Merenda
Merenda
Merenda
Merenda
Merenda
accoglienza accoglienza accoglienza accoglienza
T. E.
T. E.
T. E.
T. E.
52
PASTO ASSISTITO
Obiettivi: riabilitazione psico nutrizionale, organizzazione
corretta della scansione dei pasti nella giornata, assistenza
diretta, correzione comportamenti alimentari inadeguati
(spezzettamento, nascondere, sputare ecc.)
I pasti sono pre concordati con le dietiste sulla base del
programma nutrizionale molto graduale e personalizzato.
NON SI APPLICA L’ALIMENTAZIONE MECCANICA !!
53
Anoressiche pre pasto
(ricovero vs. dimissioni)
3,5
3
2,5
2
1,5
ricovero
dimissioni
1
gonfiore*
*
imbaraz zo
**
angoscia*
*
**
agitazione
malin conia
**
solitu dine
**
0
disgus to*
*
0,5
54
Bulimiche post pasto
(ricovero vs. dimissioni)
3,5
3
2,5
2
1,5
ricovero
dimissioni
1
imbaraz zo
*
allegria**
*
perd c ontr
**
agitazione
benes sere
*
0
fame* *
0,5
55
Ricovero ospedaliero


Condizioni psichiche (psicosi, dist.
comportamentali, suicidiarietà, non
collaboratività alle cure)
Condizioni organiche (malnutrzione grave,
problemi cardiologici, insufficienza renale,
distrubi della coscienza)
56
Farmaci e dca
VI SONO POCHE
EVIDENZE
SCIENTIFICHE E POCHI
STUDI RELATIVI ALLA
EFFICACIA DI
TRATTAMENTI
FARMACOLOGICI NEI
DCA
I TRATTAMENTI
FARMCOLOGICI
EMPIRICI SONO
ESTREMAMENTE
DIFFUSI E
VARIEGATI, MA
QUANTO SONO
RAZIONALI ?
57
Farmaci e dca
E’ NECESSARIO
PROSEGUIRE GLI
STUDI SULL’UTILIZZO
DEI FARAMCI NEL
TRATTAMENTO DEI
DCA
BISOGNA PORRE MOLTA
ATTENZIONE ALLE
CONDIZIONI FISICHE
GENERALI NELLA
SCELTA DEI FARMCI
CHE SI UTILIZZANO
58