Una lunga storia
 C.C., anni 29
 Gravidanza regolare, anamnesi muta
 Travaglio prolungato
 Parto cesareo per iniziale sofferenza fetale (22/06/01)
 Nascita di una neonata sana
 Da alcuni giorni prima del parto cefalea, riscontro di
elevati valori pressori
 Nella notte dopo il parto cefalea intensa, al mattino ore
8 comparsa di una condizione di coma con emiparesi
sinistra
 TAC encefalo: ematoma intraparenchimale dei nuclei
della base di destra, dilatazione ventricolare con
contenuto ematico
 Intervento NCH urgente: evacuazione chirurgica di
ematoma endoventricolare per via endoscopica e
microchirurgica + posizionamento di DVE
 TAC di controllo: incremento dimensionale
dell’ematoma con inondamento ventricolare
 Ricovero in Terapia Intensiva, tracheostomia, dopo
un mese trasferita in Neurologia
 Decorso complicato da: infezione polmonare, crisi
epilettiche, esantema ndd  poi anuria, febbre
elevata, sepsi
 Trattamento riabilitativo intensivo.
 Tornata a casa con cannula tracheostomica, DVP con
grave disabilità (MRS 4) Passaggi letto carrozzina
assistita
 Nel 2010 crisi con perdita di contatto, trattate con
acido valproico e poi levetiracetam
 Ricovero per polmonite a focolai multipli, insufficienza
respiratoria acuta, sospetta TEP, decesso il 2/2/11
Caso clinico
 M. S., anni 29, in buona salute, secondipara alla 38
settimana.
 Accede in DEA nel nov 2013 per prima crisi epilettica
generalizzata morfeica
 Obiettività neurologica e ginecologica nella norma
Caso gentilmente fornito dalla D.ssa M.V. Calloni
(Stroke Unit - H Legnano)
Esegue TC encefalo che evidenzia sfumata, tenue
soffusione emorragica in sede T-O sx.
 Si completa con RM encefalo che evidenzia angioma
cavernoso, sottocorticale ,temporale posteriore sx (1x
1.5 cm )
 EEG : gruppi di onde lente, cuspidate, in sede
temporale sx
 Dimessa con consiglio di terapia con Clobazam
 Genn 2014 taglio cesareo, neonata di kg 2950, sana
 EEG e RM encefalo: invariati
 EON: nella norma
 Marzo 2014 intervento neurochirurgico di
asportazione della lesione angiomatosa
 Decorso post operatorio regolare
 Al follow up dopo 6 mesi obiettività neurologica
normale, non crisi epilettiche
Caso clinico
 Donna di 37 anni, convive da due anni
 Anamnesi muta, non fuma, non terapia domiciliare
 Trovata dai familiari a terra in bagno, afasica,
emiplegica alle ore 14.30 (esordio non databile)
 Alla sera precedente test di gravidanza positivo
 TAC: area ipodensa in regione nucleocapsulare
sinistra. Iperdensità della A.C.M. Appianamento dei
solchi cerebrali sede F-P sin
 Non indicazione a trombolisi
 EON: tendenza all’assopimento, emiplegia destra ed
afasia globale, NIHSS 20 punti
 Visita ginecologica: embrione vitale 8 mm, attività
cardiaca regolare, gravidanza alla 5° settimana
 Screening trombofilico normale
 ECOCGTT e TCD-PFO: ASA e shunt moderato già in
condizioni basali. Valsalva non valutabile
 Ecodoppler TSA: possibile occlusione, distale alla
biforcazione, della carotide interna sinistra
 Dimessa in riabilitazione prima del completamento
degli accertamenti
 Follow-UP: elevata disabilità residua, aborto nel I
trimestre, mancato completamento degli accertamenti
Stroke in gravidanza: epidemiologia
 Incidenza 11-34 per 100.000 parti (10.7/100.000 F in età
fertile)
 10% ante partum
 40% in prossimità del parto
 50% nel post-partum
 Dati ALEEAO (10 aa in Lombardia)
 Gravidanza normale e stroke: 11
 Gravidanza complicata e stroke: 24
 3,5/100.000 parti (in parte sottostimato)
Modificazioni in corso di gravidanza
Maggiori/principali cambiamenti :
1) ↑ ↑ volume plasmatico
“anemia fisiologica”
2)↑ massa globuli rossi
3) Stasi venosa
4)Intolleranza glucidica
1) Sistema emodinamico:
1) ↑ output cardiaco, ↓ resistenze sistema vascolare
2)Modificazioni nei fattori della coagulazione → stato di
ipercoagulabilità (↑res proteina C attivata, ↓Proteina
S, ↑fattori II –V-I-VII-VIII-X-XII)
Modificazioni durante travaglio e parto
 Contrazioni uterine
 Aumento della PAS (15-25%) e PAD (10-15%)
 Aumento del precarico per spremitura dei sinusoidi uterini
 Aumento della gittata cardiaca (15-50 % con le spinte)
Altri fattori
Dolore, ansia, sanguinamenti, infezioni, somministrazione
di analgesici e anestetici.
Stroke in gravidanza e puerpuerio
 Tutti i tipi di stroke
 Stroke emorragico (aneurismi, MAV, preeclampsia ed
eclampsia)
 Stroke ischemico (preeclampsia/eclampsia, malattie
valvolari cardiache, embolismo amniotico)
 Trombosi venosa cerebrale
 Sindrome da vasospasmo reversibile
Stroke in gravidanza: fattori di rischio
 Parto cesareo
 Ipertensione gestazionale
 Infezioni nel post-partum
Trombosi venose
 Gravidanze multiple
Condizioni peculiari
• Pre eclampsia/eclampsia/HELLP syndrome
• Post partum cerebral angiopathy
• Malattie del trofoblasto
• Embolismo di liquido amniotico e gassoso
+ Fattori di rischio preesistenti (età>35 anni, ipertensione,
trombofilia, diabete mellito, uso di stupefacenti…)
Quando la gravidanza è un fattore di rischio?
 Età della madre
 Fattori di rischio preesistenti (fumo, ipertensione
arteriosa, diabete mellito)
 Condizioni patologiche misconosciute (es.
trombofilia, malformazioni vascolari)
 Patologie peculiari della gravidanza
 Complicanze del parto o nel peri-partum
Grazie per l’attenzione!!