RICHIESTA VISITA MEDICA PER IDONEITA' ALLO SPORT
AGONISTICO □ –
NON AGONISTICO (solo per i nati nel 2009 e anni successivi)
□
L’Associazione Sportiva Dilettantistica CONERO ROLLER
Sede Sociale: Via COLOMBO 12.
Città: CASTELFIDARDO (AN) C.A.P. 60022
Iscritta alla FIHP al n. 3437 e al Registro del CONI al n. 57444
Richiede Visita Medico Sportiva per IDONEITA' SPORTIVA ALLA PRATICA
AGONISTICA □ - NON AGONISTICA □
DELLO SPORT: PATTINAGGIO A ROTELLE
Per l'ATLETA:
COGNOME....................................................NOME............................................ ....
Nato a ........................................................... il .........................................................
Residente in ............................................................... C.A.P. ...................................
Via ........................................................................................... N° ...........................
Castelfidardo,…………………..
FIRMA DEL RESPONSABILE
Associazione Sportiva Dilettantistica CONERO ROLLER
Via C.Colombo 12 _ 60022 Castelfidardo _AN
Tel. 333.8458629 _ P.IVA 02344250424 _www.coneroroller.it
Iscritta alla FIHP al n. 3437 e al Registro del Coni al n. 57444