LUE IN GRAVIDANZA
Simona Sorrentino
Dott. Aniello Di Meglio
Via dei Fiorentini 21
80133 Napoli Tel 081 19562816
LUE IN GRAVIDANZA
La sifilide (conosciuta anche come lue e numerosi altri nomi) è
una malattia infettiva a prevalente trasmissione sessuale. È
causata da un batterio (il Treponema pallidum) dell'Ordine
Spirochetales, che si presenta al microscopio come un piccolo
filamento a forma di spirale.
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Il contagio oltre che per via sessuale può estendersi, nella
donna gravida con infezione recente, attraverso la placenta,
al feto.
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Il feto presenta in tal caso un quadro di sifilide connatale con
malformazioni che possono interessare: la cute e le mucose,
l'apparato scheletrico, l'occhio, il fegato, il rene ed il sistema
nervoso centrale. Il contagio (possibile fin dalle primissime
fasi della malattia) avviene attraverso i rapporti sessuali. Può
essere contratta nella forma connatale, attraverso il sangue
materno infetto, o alla nascita, durante la discesa nel canale
del parto.
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L'evoluzione della malattia è
contraddistinta da tre
periodi:
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Il periodo primario della sifilide è caratterizzato dalla comparsa del sifiloma e di
una linfoadenite satellite. Il sifiloma si presenta come un nodulo indolente di
colore rosso-scuro il quale presenta una superficie rosa con un fondo rosso vivo
dal quale fuoriesce un essudato sieroso contenente i treponemi. Ha forma
tondeggiante od ovalare, margini nettissimi e regolari, bordi dolcemente declinati
verso il fondo. Compare nel punto di penetrazione del batterio (in genere
attraverso cute o mucose lese od escoriate) tre settimane dopo il contagio. Nel
maschio la localizzazione più frequente è al solco balano-prepuziale. Nella donna
invece è al collo dell'utero, quindi asintomatica e spesso ignorata. In genere, il
sifiloma scompare spontaneamente nel giro di 7-20 giorni. Dopo circa una
settimana dalla sua comparsa si sviluppa un'adenopatia satellite locoregionale: i
linfonodi aumentano di volume e di consistenza e risultano in genere non dolenti.
La diagnosi sospettabile può essere confermata dalla ricerca dei treponemi
nell'essudato e dalla positività della sierologia (FTA-ABS). Va differenziato
dall'ulcera molle, dall'herpes simplex e dall'aftosi.
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Sifiloma
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Il periodo secondario inizia circa sei settimane dopo la scomparsa della lesione
primaria. È caratterizzato da un’"eruzione cutanea", dove per eruzione si intende
la comparsa di piccole macchie chiamate sifilodermi, che si estendono su diverse
parti del corpo. Possono essere color fior di pesco (roseola) o rosso rameico con
collaretto desquamativo (sifiloderma papuloso). Anche queste manifestazioni
scompaiono spontaneamente dopo qualche settimana. In più è frequente il
riscontro di ragadi linguali e alopecia del terzo distale del sopracciglio. La malattia
può entrare in uno stadio latente (assenza di sintomatologia) che può durare
anche anni (5-20 anni): le spirochete che continuano ad albergare nell'organismo
possono dare inizio allo stadio terziario della sifilide. Si considera che tale evento
avvenga nel 25% dei casi non sottoposti a terapia antibiotica. L'acne sifilitica è
una manifestazione di tale periodo, caratterizzata da una localizzazione del
processo luetico ai tessuti peri- e sottofollicolari.
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Durante il periodo terziario, che inizia dopo la regressione
della fase secondaria, la sifilide entra in una fase di latenza
clinica. La sua durata può essere di qualche anno o indefinita.
Al termine di questo periodo di apparente "calma", l'agente
infettante si "riattiva" e può causare danni al sistema nervoso
centrale, agli occhi, al sistema cardiocircolatorio, al fegato,
alle ossa e alle giunture. I danni interni possono manifestarsi
anche anni dopo la comparsa dei primi sintomi. A questo punto
la sifilide può dirsi entrata a pieno titolo nel terzo stadio,
anche se danni neurologici possono manifestarsi già nel corso
del periodo secondario. Nel corso di quest'ultima fase il
malato perde progressivamente la capacità di controllare i
movimenti muscolari, possono verificarsi delle paralisi,
confusione mentale, cecità graduale e demenza, finoin alcuni
casi addirittura alla morte.
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Per la diagnosi vengono utilizzati test sierologici
quali:
test non treponemici:
il test VDRL (Venereal Disease Research Laboratory),aggiunta di cardiolipina
nel siero del paziente con reazione di flocculazione.
il test RPR (Rapid Plasmatic Reagin).
test treponemici:
il test FTA-ABS (assorbimento di anticorpi contro Treponema Pallidum
fluorescenti).
il test TPHA (emoagglutinazione per il Treponema Pallidum).
il test MHA-TP (microemoagglutinazione per gli anticorpi contro Treponema
Pallidum).
il test ELISA (immunoenzimatico).
test supplementari:
il test IgM Elisa.
il test IgM FTA.
il test IgM Immunoblot.
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L'infezione transplacentare del feto può avvenire
ad ogni stadio della gravidanza e in qualunque
fase dell'infezione materna.
L'infezione fetale è la regola in assenza di
terapia nel caso di madre affetta da lue primaria
o secondaria, scende al 40% durante lo stadio di
latenza precoce e al 6-14% durante lo stadio
latente tardivo, in assenza di trattamento
adeguato.
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TERAPIA
Penicillina G nella neurosifilide,
Penicillina procaina o benzatinpenicillina
nelle altre forme cliniche.
Il trattamento con eritromicina non è terapeutico per il feto,
in quanto tale farmaco non passa attraverso la placenta in modo
adeguato.
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Le manifestazioni cliniche della lue perinatale
assomigliano a quelle delle altre infezioni che
diffondono per via ematogena dalla madre alla
placenta e al feto.
Il danno fetale dipende perciò
-dallo stadio di sviluppo al quale l'infezione avviene,
-dal tempo intercorso tra infezione e trattamento,
-dall'adeguatezza del trattamento,
- da eventuali reinfezioni materne,
- dalla risposta immunitaria del feto.
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L’ infezione precoce e in assenza di terapia può
determinare:
-aborto,
-nascita di un feto morto,
- parto prematuro,
- morte neonatale.
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Segni ecografici :
·
idrope fetale
·
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epatomegalia
- lesioni ossee
Segni ecografici :
· -
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Alla nascita l'infezione può
essere clinicamente manifesta o
silente
(da un terzo a metà dei casi); se
non trattata, i segni e i sintomi
possono comparire dopo mesi o
anni.
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I sintomi più caratteristici della sifilide
congenita precoce sono:
-epatomegalia, con o senza splenomegalia,
-rash cutaneo
-anomalie ossee;
-ittero e anemia;
-piastrinopenia e adenopatia generalizzata (meno
frequentemente) ;
deve sempre essere ricercata una possibile
meningite acuta.
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I segni patognomonici della forma tardiva
sono costituiti dalla
triade di Hutichinson:
- denti di Hutichinson,
-cheratite interstiziale
-sordità neurosensoriale.
1.
Possono essere presenti inoltre
-ritardo mentale,
-convulsioni,
-atrofia ottica,
-paralisi generale giovanile
-anomalie delle ossa e delle articolazioni ( bozze frontali, naso a
sella, tibie a sciabola, versamenti articolari specie a carico del ginocchio,
ispessimento dell'articolazione sternoclavicolare, ragadi delle giunzioni cutaneomucose).
Il neonato a cui è stata fatta diagnosi di lue
congenita deve essere seguito ad intervalli
di 3 mesi con valutazione clinica e
sierologica fino alla negativizzazione o
stabilizzazione dei test sierologici.
E’ indicata una valutazione
-della vista,
-dell'udito,
- dello sviluppo psicomotorio.
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Un test treponemico andrebbe eseguito a 15
mesi di età.
La madre trattata in gravidanza deve seguire
controllo sierologico ogni mese fino al parto e
poi ogni 3 mesi fino alla negativizzazione; deve
ripetere il trattamento se il titolo anticorpale
aumenta di 4 volte.
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La prevenzione della lue congenita si attua
mediante il controllo sierologico in gravidanza
e il trattamento delle donne infette e dei loro
partners. Oltre ad un test sierologico nel 1°
trimestre, nei soggetti a rischio la VDRL deve
essere ripetuta a 28 settimane e al
momento del parto.
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BIBLIOGRAFIA
Syphilis in the modern era: an update for physicians. Cohen SE, Klausner
JD, Engelman J, Philip S. Infect Dis Clin North Am. 2013
Dec;27(4):705-2
Untreated maternal syphilis and adverse outcomes of pregnancy: a
systematic review and meta-analysis. Gomez GB, Kamb ML, Newman LM,
Mark J, Broutet N, Hawkes SJ. Bull World Health Organ. 2013 Mar
1;91(3):217-2
Safety of benzathine penicillin for preventing congenital syphilis: a
systematic review. Galvao TF, Silva MT, Serruya SJ, Newman LM,
Klausner JD, Pereira MG, Fescina R. PLoS One. 2013;8(2
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