Settore 02
Servizio Ambiente
Modulo
Codice e revisione
01116.103535/4
Richiesta di autorizzazione paesaggistica
(art. 146, comma 9, D.Lgs.vo 22 gennaio 2004, nr. 42 e D.P.R. 9 luglio 2010, nr. 139)
N° prot. (riservato all'ufficio)
/
Modalità
telematica: Modalità cartacea: apporre marca da bollo
codice marca da bollo
n°
PRESENTAZIONE DELLA PRATICA CON
MODALITÀ CARTACEA
consegnando all'Ufficio Protocollo questo modulo e gli allegati
MODALITÀ TELEMATICA
inviando questo modulo e gli allegati in formato digitale con PEC all'indirizzo [email protected] e
indicando, ai sensi dell'art. 6, comma 1 e dell'art. 45 comma 2 del D. Lgs 82/2005, il DOMICILIO INFORMATICO
presso l'indirizzo di posta elettronica certificata (PEC)
Qualora l'indirizzo PEC sia quello del tecnico-progettista va compilato il modulo “Conferimento procura
speciale al professionista” che si allega
OGGETTO
Lavori di
IL SOTTOSCRITTO ASSIEME AGLI ALTRI COFIRMATARI
cognome e nome
nato a
prov.
il
residente in
prov.
via/piazza
telefono
fax
mobile
codice fiscale
n°
CAP.
Casella Posta Elettronica Certificata o mail
Responsabile del Servizio: Paolo Manza
Informazione e visione atti: Manuel Grotto, Servizio Ambiente – Via Pasini, 33 - 36015 Schio (VI)
apertura: lun - ven 9.00-13.15
telefono: 0445 691364 - fax 0445 691436
e-mail: [email protected]
posta certificata: [email protected]
1
in qualità di TITOLARE/ RAPPRESENTANTE LEGALE di (compilare solo se si tratta di ditta):
denominazione
partita IVA
con sede legale in
telefono
prov.
fax
via/piazza
mobile
n°
CAP.
Casella Posta Elettronica Certificata (obbligatoria)
iscritta alla Camera di Commercio di
n° REA
EVENTUALI ALTRI COFIRMATARI
cognome e nome
nato a
prov.
il
residente in
prov.
via/piazza
telefono
fax
mobile
codice fiscale
n°
CAP.
n°
CAP.
n°
CAP.
Casella Posta Elettronica Certificata o mail
cognome e nome
nato a
prov.
il
residente in
prov.
via/piazza
telefono
fax
mobile
codice fiscale
Casella Posta Elettronica Certificata o mail
cognome e nome
nato a
prov.
il
residente in
prov.
via/piazza
telefono
fax
mobile
codice fiscale
Casella Posta Elettronica Certificata o mail
Responsabile del Servizio: Paolo Manza
Informazione e visione atti: Manuel Grotto, Servizio Ambiente – Via Pasini, 33 - 36015 Schio (VI)
apertura: lun - ven 9.00-13.15
telefono: 0445 691364 - fax 0445 691436
e-mail: [email protected]
posta certificata: [email protected]
2
DATI IMMOBILE
con riguardo all’immobile ubicato in:
via/piazza
n°
identificato al CATASTO TERRENI nel:
Comune censuario
foglio
particella n°/sub
Comune censuario
foglio
particella n°/sub
identificato al CATASTO FABBRICATI nel:
Comune censuario
foglio
particella n°/sub
Comune censuario
foglio
particella n°/sub
DICHIARA
ai sensi e per gli effetti dell’ art. 47 del D.P.R. 445/2000, consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e
l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni previste dal Codice Penale (art. 483) e dalle leggi penali in
materia di falsità negli atti, oltre alle conseguenze amministrative per questa richiesta:
di essere:
unico proprietario in base ai seguenti atti: (specificare tipo di atto, notaio rogante, n° e data di repertorio)
comproprietario in base ai seguenti atti: (specificare tipo di atto, notaio rogante, n° e data di repertorio)
titolare di altro diritto sull’immobile, consistente in
(es. usufrutto, diritto di
abitazione ecc.) e che il cointestatario risulta essere titolare di
(es. nuda proprietà ecc.), in base ai seguenti atti:(specificare tipo di atto, notaio rogante, n° e data di repertorio)
Procuratore legale/Tutore/Amministratore, di cui ai seguenti estremi
altro
CHIEDE IL RILASCIO DELL'AUTORIZZAZIONE PAESAGGISTICA
SEMPLIFICATA: per opere e/o interventi il cui impatto paesaggistico è valutato mediante una documentazione
semplificata, ai sensi dell’art. 146, comma 9, del D.Lgs.vo 22 gennaio 2004 nr. 42 e D.P.R. nr. 139 del 9 luglio
2010, in quanto l’intervento ricade tra quelli previsti nell’allegato 1 del DPR 139/2010 al n
ORDINARIA: ai sensi dell’art. 146 D.Lgs.vo. 22 gennaio 2004 n. 42;
Responsabile del Servizio: Paolo Manza
Informazione e visione atti: Manuel Grotto, Servizio Ambiente – Via Pasini, 33 - 36015 Schio (VI)
apertura: lun - ven 9.00-13.15
telefono: 0445 691364 - fax 0445 691436
e-mail: [email protected]
posta certificata: [email protected]
3
COMUNICA
che per l’esecuzione dell’intervento:
non è stata presentata alcuna pratica edilizia presso il Comune di Schio, in quanto trattasi di manutenzione
ordinaria;
è stata presentata istanza di Permesso di Costruire n. prot.
del
sarà presentato Permesso di Costruire, SCIA, DIA, PAS, Comunicazione di Attività Edilizia Libera o altra
istanza, a seguito dell’ottenimento della presente autorizzazione.
DATI PROFESSIONISTA
che la progettazione delle opere è affidata a:
cognome e nome
nato a
prov.
il
con studio professionale in
prov.
via/piazza
telefono
e-mail
fax
mobile
codice fiscale
n°
CAP.
Casella Posta Elettronica Certificata (obbligatoria)
Iscritto all'Albo/Ordine dei/degli
Provincia
al n°
IL PROFFESIONISTA ATTESTA
consapevole della responsabilità che con la seguente dichiarazione assume in qualità di persona esercente un
servizio di pubblica necessità, ai sensi degli artt. 359 e 481 del Codice Penale, così come previsto dagli artt. 20,
comma 1 del D.P.R. n.380/01, che:
1) l’intervento è conforme alla disciplina del paesaggio, di cui al D. Lgs.vo 42/2004;
2) l’intervento conforme alla disciplina edilizia urbanistica;
3) i files firmati digitalmente sono conformi a quanto eventualmente presentato in cartaceo
E ALLEGA
MODALITÀ CARTACEA
• fotocopia del documento di riconoscimento del/i richiedente/i in corso di validità;
• fotocopia del documento di riconoscimento del professionista in corso di validità;
• n. 2 copie cartacee degli elaborati grafici progettuali (solo quelli necessari ai fini del procedimento
ambientale) e n. 2 copie della relazione paesaggistica e/o semplificata, redatta secondo le indicazione del
DPCM 12.12.2005;
• compact disc oppure mail indirizzata ad [email protected] contenente quanto elencato al punto
a) in formato pdf/a ed elaborati firmati digitalmente dal tecnico incaricato;
• copia del titolo che legittima ad intervenire sull’immobile oppure dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà,
qualora non sia stata presentata alcuna pratica edilizia, in quanto trattasi di manutenzione ordinaria;
• copia del versamento della somma di € 110,00 per diritti di segreteria al Comune di Schio (Tesoreria
comunale: UNICREDIT SPA, agenzia Schio P.zza IV Novembre - CODICE IBAN
IT 44 N 02008 60755
000040400426).
MODALITÀ TELEMATICA
• fotocopia del documento di riconoscimento del/i richiedente/i in corso di validità;
• fotocopia del documento di riconoscimento del professionista in corso di validità;
• elaborati grafici progettuali (solo quelli necessari ai fini del procedimento ambientale) e relazione
paesaggistica e/o semplificata, redatta secondo le indicazione del DPCM 12.12.2005; gli elaborati devono
essere presentati in formato pdf/a e firmati digitalmente dal tecnico incaricato;
• copia del titolo che legittima ad intervenire sull’immobile oppure dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà,
qualora qualora non sia stata presentata alcuna pratica edilizia, in quanto trattasi di manutenzione ordinaria;
Responsabile del Servizio: Paolo Manza
Informazione e visione atti: Manuel Grotto, Servizio Ambiente – Via Pasini, 33 - 36015 Schio (VI)
apertura: lun - ven 9.00-13.15
telefono: 0445 691364 - fax 0445 691436
e-mail: [email protected]
posta certificata: [email protected]
4
•
modulo “Conferimento procura speciale al professionista”
• copia del versamento della somma di € 110,00 per diritti di segreteria al Comune di Schio (Tesoreria
comunale: UNICREDIT SPA, agenzia Schio P.zza IV Novembre - CODICE IBAN
000040400426).
IT 44 N 02008 60755
Informativa sulla privacy
Gentile signora, gentile signore, il Codice privacy - decreto legislativo 30 giugno 2003 n. 196 - prevede la tutela delle persone e di
altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali. In base all'art. 13 del Codice , La informiamo che:
- i dati da Lei forniti verranno trattati per la definizione della pratica di “Permesso di Costruire e procedimenti connessi””, con
strumenti informatici e/o cartacei ed elaborati anche a fini statistici; - il conferimento dei dati è obbligatorio in base all'art. 20 del
D.P.R. 380/2001. In caso di Suo rifiuto, l'Ufficio dovrà sospendere il procedimento; - il titolare del trattamento è il Comune di Schio;
il responsabile del trattamento è il Capo Servizio Alessandra Nicoli, Unità di Progetto Edilizia Privata, Schio, Via Pasini, 68, tel.
0445 691302 – 0445 691353 fax 0445 691306 e-mail [email protected]. Lei può consultare l'elenco dei responsabili del
trattamento dei dati del Comune di Schio nel sito web istituzionale www.comune.schio.vi.it alla sezione Responsabili privacy; - i
Suoi dati potranno essere comunicati ad altre Amministrazioni o Enti coinvolti nel procedimento, che saranno individuati dal
responsabile del trattamento dei dati. Tali Amministrazioni/Enti potranno trattare i dati esclusivamente con le modalità e per le
finalità stabilite dal Comune di Schio; - in ogni momento Lei potrà esercitare i Suoi diritti nei confronti del titolare del trattamento, in
base all'art. 7 del decreto legislativo 196/2003, e principalmente: avere accesso ai suoi dati personali, chiedere che vengano
aggiornati, corretti, integrati o cancellati se incompleti o sbagliati, come anche opporsi al trattamento per motivi di legittimità.
FIRME
Luogo e data
Nome e cognome/denominazione
Firma richiedente
Luogo e data
Nome e cognome/denominazione
Firma altro cofirmatario
Luogo e data
Nome e cognome/denominazione
Firma altro cofirmatario
Luogo e data
Nome e cognome/denominazione
Firma altro cofirmatario
Timbro
Luogo e data
Firma del progettista
ATTENZIONE: in caso di pratica presentata con modalità telematica,
il modulo sarà firmato digitalmente dal procuratore speciale e inviato con PEC.
Responsabile del Servizio: Paolo Manza
Informazione e visione atti: Manuel Grotto, Servizio Ambiente – Via Pasini, 33 - 36015 Schio (VI)
apertura: lun - ven 9.00-13.15
telefono: 0445 691364 - fax 0445 691436
e-mail: [email protected]
posta certificata: [email protected]
5
IL SOTTOSCRITTO COMMITTENTE
cognome e nome/denominazione
cognome e nome/denominazione
cognome e nome/denominazione
cognome e nome/denominazione
cognome e nome/denominazione
CONFERISCE
Procura Speciale al seguente professionista:
cognome e nome
in merito allo svolgimento delle seguenti attività:
•
sottoscrizione digitale della presente pratica e delle connesse comunicazioni che non comportino il rilascio
di uno specifico provvedimento (es. denuncia di inizio lavori)
•
invio telematico al Comune di Schio, mediante Posta Elettronica Certificata, di tutta la documentazione
necessaria alla presentazione online della presente pratica, come pure degli allegati integrativi ad
assolvimento degli adempimenti amministrativi previsti o richiesti dal Comune di Schio;
•
rappresentare i soggetti firmatari della presente pratica ai fini della sua presentazione, integrazione e
conclusione al Comune di Schio, con ogni facoltà connessa.
•
conservazione presso la sede del proprio studio/ufficio di una copia cartacea, firmata dagli interessati, di tutta
la documentazione originale informatica inviata con pec.
Si impegna a revocare per iscritto, con comunicazione indirizzata al responsabile del procedimento, il presente
incarico di procuratore speciale ai sensi e per gli effetti del Codice Civile.
Luogo e data
Nome e cognome/denominazione
Firma
Luogo e data
Nome e cognome/denominazione
Firma
Luogo e data
Nome e cognome/denominazione
Firma
Luogo e data
Nome e cognome/denominazione
Firma
Responsabile del Servizio: Paolo Manza
Informazione e visione atti: Manuel Grotto, Servizio Ambiente – Via Pasini, 33 - 36015 Schio (VI)
apertura: lun - ven 9.00-13.15
telefono: 0445 691364 - fax 0445 691436
e-mail: [email protected]
posta certificata: [email protected]
6