Cartella clinica on line:
caratteristiche tecniche ed
utilità clinica
Walter Gianni e Raffaele Madaio
Cartella clinica on line
Lo strumento:
 Cartella clinica on-line sul dolore cronico oncologico e non-oncologico
per pazienti collaboranti visitati in ambulatorio/ricovero (nessuna condizione
clinica acuta, compreso il dolore)
Lo scopo ”Dalla formazione alla pratica clinica”:
 Fornire uno strumento che guida il clinico alla corretta gestione del dolore
cronico, oncologico e non, nell’anziano ed all’uso appropriato degli oppioidi
 Raccogliere esperienze nel trattamento del dolore cronico nel paziente
anziano sia nel dolore oncologico sia in quello non-oncologico (i dati raccolti
saranno trasmessi al database centrale in forma anonima nel rispetto della
normativa sulla privacy)
Cartella clinica on-line
Il presente:
 Avvio presso centri selezionati di un processo di aggiornamento e condivisione
del trattamento del dolore cronico nell’anziano
 Utilizzo della cartella clinica on-line all’interno del Progetto COPE
 Validazione, come società SIGOs, della e-CRF per l’utilizzo nella pratica
clinica quotidiana
Cartella clinica on-line
Il futuro…
 Miglioramento della gestione del paziente anziano con dolore: maggior
efficienza del servizio offerto e contenimento dei costi
 Pubblicazione dei risultati su rivista internazionale
 Uso routinario della cartella clinica on-line validata
 Documento di indirizzo per il trattamento del dolore cronico
Cartella clinica on-line
Come fare
 La cartella può essere utilizzata per monitorare qualsiasi paziente con dolore
cronico d’intensità da moderata a grave
 La cartella raccoglie i dati indispensabili per un corretto inquadramento del
dolore, per l’impostazione di un’adeguata terapia analgesica e per il
monitoraggio della risposta a tale trattamento in termini sia di efficacia che di
tollerabilità
Cartella clinica on-line
Cosa fare
 Nell’ambito dei metodi e delle scale disponibili sono state selezionate quelle
che in base a letteratura ed esperienza clinica sono realmente applicabili nella
pratica quotidiana per una sufficiente e corretta valutazione del dolore e del
paziente nel suo complesso: patologie concomitanti, qualità di vita, stato
cognitivo e comportamentale
Cartella clinica on-line
Come misurare il dolore
 Per la valutazione dell’intensità del dolore è stato scelto per completezza e
facilità di compilazione il BPI-M. Negri già utilizzato in ampi studi
osservazionali
 Esso comprende:
– una serie di scale numeriche (da 0=dolore assente a 10=dolore più forte) per la
valutazione della gravità del dolore peggiore, del dolore medio e del dolore più lieve
provato nell’ultima settimana e del dolore attuale
– un elenco di 12 sintomi eventualmente provati dal paziente nell’ultima settimana
Cartella clinica on-line
Come misurare il dolore
 Una scala numerica per la valutazione dell’interferenza del dolore sul sonno
nell’ultima settimana (da 0=non ha disturbato a 10=ha impedito)
 Un giudizio sul livello di soddisfazione del paziente circa la terapia antalgica in
corso
 Un giudizio sulla propria qualità di vita nell’ultima settimana (da 0=molto scarsa
a 7=eccellente)
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Come misurare stato cognitivo e comportamentale
 Mini-Mental State Examination
– Corretto per età e scolarità, permette di valutare il deterioramento cognitivo
dell’individuo, valutarne quantitativamente la severità e documentarne le modificazioni
nel tempo
 SF-12
– Questionario psicometrico per la valutazione della qualità di vita a 12 items
– La valutazione viene effettuata mediante le seguenti scale: attività fisica, ruolo e salute
fisica, ruolo e stato emotivo, salute mentale, dolore fisico, salute generale, vitalità e
attività sociali
Cartella clinica on-line
Scala delle Attività di Base - BADL
 Permette di valutare l‘autonomia nelle attività basilari della vita quotidiana
come il vestirsi, il camminare, l'uso dei servizi, la capacità di alzarsi
autonomamente e quella di alimentarsi
Beck Depression Inventory - BDI
 Misura l’intensità della depressione tramite un raggruppamento in 21 aree
d‘indagine: tristezza, pessimismo, senso di fallimento,
insoddisfazione, senso di colpa, aspettativa di punizione, delusione verso sé
stessi, autoaccusa, idee suicide, pianto, irritabilità, indecisione, dubbio, ritiro
sociale, svalutazione della propria immagine corporea, calo dell’efficienza
lavorativa, disturbo del sonno, faticabilità, calo dell’appetito, calo ponderale,
preoccupazioni somatiche, calo della libido
 Il paziente ha la possibilità di scegliere tra quattro risposte alternative secondo
gradi di gravità crescente
Cartella clinica on-line
Quando rivalutare il paziente
Dolore non da cancro
 Inizio terapia: sono opportuni controlli ravvicinati (7-10 giorni) per
l’individuazione della posologia corretta
 Mantenimento: i controlli possono essere dilazionati (30-40 giorni)
 Eventuale fine ciclo terapia: consigliabile, se possibile, ridurre la dose di
analgesico prima della sua sospensione definitiva per valutare l’eventuale
ricomparsa del dolore o prevenire sintomi da sospensione
Cartella clinica on-line
Quando rivalutare il paziente
Dolore da cancro
 Inizio terapia: sono opportuni controlli ravvicinati (3-7 giorni) per
l’individuazione della posologia corretta
 Mantenimento: in relazione all’evolutività della malattia di base potrebbero
essere necessari controlli ravvicinati per adeguare la posologia dell’analgesico
all’aumento del dolore mantenendo quindi controlli ravvicinati (7-15 giorni)
oppure controlli dilazionati (30-40 giorni) in fasi di malattia meno avanzate o in
casi a lenta progressione
Cartella clinica on-line
Come rivalutare il paziente
 Nel caso il punteggio dell’MMSE sia < 14 (pz. non idoneo) si consiglia di non
compilare i questionari successivi
 In caso di pz. con MMSE ≥ 14:
– La valutazione del dolore mediante BPI-M. Negri o Questionario del
Paziente deve essere eseguita ad ogni visita
– La valutazione delle scale cognitivo-comportamentali è necessaria nel corso
della prima visita per inquadrare correttamente il paziente; sarebbe
opportuno eseguirla periodicamente ogni 3-6 mesi ed alla fine del ciclo
terapeutico
Cartella clinica on-line
I vantaggi
 Per il medico
– razionalizzazione della gestione clinica ed ottimizzazione dei tempi di visita
– miglioramento della relazione con il paziente
– partecipazione ad un progetto formativo di grande impatto scientifico (congresso,
pubblicazione)
 Per il paziente
– presa in carico del paziente, delle sue necessità e della sua sofferenza
– cura adeguata a tipo e gravità di dolore
– maggiore condivisione delle scelte terapeutiche