Domanda in bollo da 14,62 Euro
Spett.le Provincia di TERNI
Servizio Viabilità
Viale della Stazione,1
05100 TERNI
MODELLO DOMANDA PER AUTORIZZAZIONE PERIODICA PER
TRANSITO CON CON TRATTRICE AGRICOLA ED ATTREZZATURA PORTATA E
SEMIPORTATA
La ditta ...................................................................................................
residente in ............................................................................................... P.IVA.........................
numero telefonico o cellulare.............................................................................
CHIEDE
L’autorizzazione PERIODICA per transito con il seguente veicolo eccezionale
TRATTRICE AGRICOLA tipo.......................................................................
TARGA......................................
N. ASSI....................
Lunghezza trattrice (senza attrezzatura): m ........................................................
larghezza
(senza attrezzatura) :m...........................................................
altezza:m.......................................................................
tipo di attrezzatura portata o semiportata (descrizione):.................................................
..................................................................................................................................................
ALLESTIMENTO PRIMO con attrezzatura tipo:………………
Dimensioni attrezzatura m………………………………………..massa attrezzatura………….
Dimensioni attrezzatura portata / semiportata eccezionale con primo abbinamento
Lunghezza attrezzatura portata / semiportata m ..............................
Larghezza attrezzatura portata / semiportata m .........................................
Peso attrezzatura portata / semiportata tonn. ……………………………..
ALLESTIMENTO SECONDO con attrezzatura tipo:………………..
Dimensioni attrezzatura m……………………………………….. massa attrezzatura…………
Dimensioni attrezzatura portata / semiportata eccezionale con secondo abbinamento
Lunghezza attrezzatura portata / semiportata m ..............................
Larghezza attrezzatura portata / semiportata m .........................................
peso attrezzatura portata / semiportata tonn. .....................
ALLESTIMENTO TERZO con attrezzatura tipo:………………..
Dimensioni attrezzatura m………………………………………..massa attrezzatura………
Dimensioni attrezzatura portata / semiportata eccezionale con terzo abbinamento
Lunghezza attrezzatura portata / semiportata m ..............................
Larghezza attrezzatura portata / semiportata m .........................................
peso attrezzatura portata / semiportata tonn. .....................
ALLESTIMENTO QUARTO con attrezzatura tipo:………………..
Dimensioni attrezzatura
in m……………………………………massa attrezzatura……..
Dimensioni attrezzatura portata / semiportata eccezionale con quarto abbinamento
Lunghezza attrezzatura portata / semiportata m ..............................
Larghezza attrezzatura portata / semiportata m .........................................
Peso attrezzatura portata / semiportata tonn. .....................
ALLESTIMENTO CON ATTREZZATURA CHE DA’ MASSIMO INGOMBRO
Tipo attrezzatura:...........................................
Lunghezza trattrice con attrezzatura di tipo portato, semiportato o trainato che da massimo
ingombro su strada:..........................
larghezza massima trattrice agricola con attrezzatura portata + semiportata che da massimo
ingombro su strada:...............................................
altezza “
“ :.......................................
massa trattrice+ massa attrezzatura= portata massima tot:
Periodo dal ............................ al...................................n. Mesi: ........................................
per un numero illimitato di transiti sulle strade o tronchi di strade REGIONALI,PROVINCIALI
E COMUNALI transitabili di vostra competenza.
Dichiaro altresi' il rispetto dei disposti di cui all'art.104 (sagome e masse limite delle macchine
agricole) del D.Lgs 285/1992 - NUOVO CODICE DELLA STRADA ed il rispetto dei dettami di
cui agli artt.nn. 265-266-267-268 del D.P.R. 495/1992 Regolamento di esecuzione del Codice
della Strada.
Data……………………..
firma………………………………
Allegati:
1) n.1 marca da bollo da 14,62 Euro (allegata);
2) copia autenticata della carta di circolazione e dell’eventuale allegato tecnico (o copia
conforme all'originale ai sensi del D.P.R. 445 del 28.12.2000 cioè copia fotostatica fronteretro della carta di circolazione, riportare la dichiarazione di conformità all'originale datata e
firmata dal Legale Rappresentante della Società sul modello predisposto + copia fotostatica
del documento di identità del L.R.S.);
3) copia fotostatica con dichiarazione di conformità all'originale, della polizza assicurativa del
veicolo;
4) schema grafico quotato del attrezzatura portata / semiportata con l’attrezzatura portata o
semiportata;
5) attestazione di versamento da effettuare sul c.c.n. 11424058 intestato alla Provincia di Terni Servizio Tesoreria, di importo pari a 50,00 Euro, per le spese di istruttoria e sopralluogo
(Delibera n.263 del 23.11.2004).