LA FEBBRE
TEMPERATURA CORPOREA
La temperatura corporea viene mantenuta
costante ad opera dei centri termoregolatori
situati nell’ipotalamo [comunque varino le
condizioni della temperatura ambientale]
attraverso un meccanismo di dilatazione dei
capillari cutanei e secrezione sudorale.
Differenti sistemi.. di regolazione
della temperatura
ECTOTERMI
OMEOTERMI
Isotermia [sole]
Poichilotermia [ambiente esterno]
Bradimetabolismo [letargo]
ENZIMA REGOLATORE DELLA
FEBBRE
La temperatura corporea è regolata dall’enzima specifico mPGES-1 .
L’mPGES-1 segnala uno stato infiammatorio in corso determinando la
produzione delle prostaglandine E2, che legandosi a particolari
recettori situati su profonde strutture neurali innescano il meccanismo
della febbre.
Gli attuali farmaci per lenire la febbre agiscono inibendo lo sviluppo di un
elevato numero di sostanze. Ciò può comportare l'insorgenza di effetti
collaterali (disturbi renali, gastrici, cardiovascolari, ecc.)
Nature Neuroscience 2009
VARIAZIONI TEMPERATURA
CORPOREA
Oscillazioni fisiologiche giornaliere della
temperatura corporea in rapporto a:
•
•
•
•
pasti
riposo
variazioni del tono neuro-vegetativo
lavoro fisico
Temperatura Max alle ore 17-18
Temperatura Minima alle ore 3
FREQUENZA DEL POLSO E
TEMPERATURA
La frequenza del polso di solito aumenta di 10
battiti per ogni grado di temperatura in più
Un’eccezione è data da
ILEO-TIFO ove c’è bradicardia relativa
Perchè ho paura della
febbre?
1) provoca convulsioni
2) il bambino febbrile può
avere una meningite
3) provoca la morte
4) c’è una sottostante
batteriemia
5) altro
Rivisitazione della fobia della Febbre: E’
cambiata la concezione erronea della
febbre da parte dei genitori in 20 anni?
Pediatrics, Volume 107, Number 6, June 2001, Michael Crocetti 1 MD
Effetti nocivi della febbre
Tipo
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Schmitt (n = 81) Crocetti et al (n = 340)
Convulsioni
Danni cerebrali
Morte
Disidratazione
Malattia grave
Coma
Delirio
Cecità
Nessuna risposta
Altro
Totale
15%
45%
8%
4%
1%
4%
12%
3%
6%
100%
32%
21%
14%
4%
2%
2%
1%
1%
9%
14%
100%
ANTIBIOTICI e FEBBRE
(il parere della famiglia)
1) Meglio usare sempre un antibiotico anche se il medico
non me lo prescrive
2) Non userò un antibiotico, anche se il medico me lo
prescrive
3) Aspetto 2 giorni prima di decidere se dare un antibiotico
GENITORI, MEDICI E ANTIBIOTICI
Bauchner H, et al: Pediatrics 1999; 103:395
Indagine svolta dall’AAP ( 610 intervistati)
 40% dei genitori richiedono l’uso dell’antibiotico
sebbene il medico non lo ritenga necessario
48% dei medici affermano che i genitori spesso fanno
pressione affinchè prescrivano antibiotici ed 1/3
afferma che frequentemente dà il proprio assenzo
alla prescrizione
DEFINIZIONE
La Febbre, rappresenta un sintomo
accompagnato da un corteo sintomatologico
costituito da:
• senso di malessere
• turbe della cenestesi
• segni a carico di app. cardiovascolare e
digerente
• sudorazione
• aumentato metabolismo
ETIOPATOGENESI
La febbre è provocata dall’azione di sostanze
pirogene provenienti da:
• batteri e virus
• decomposizione e riassorbimento di sostanze
proteiche (es: sangue stravasato, prodotti di tessuti
neoplastici, sieri terapeutici,etc)
• di natura traumatica o emotiva o da
intossicazione esogena (ossido di C)
che provocano
alterazione dei centri termoregolatori
FISIOPATOLOGIA DELLA FEBBRE
Infezioni, Infiammazioni, Tossine, Stress, Induttori vari
(pirogeni endogeni ed esogeni)

Cellule immunitarie e connettivali

CITOCHINE
(Il 1-alfa, Il 1-beta, Il-6, Inf alfa, Itf beta, Itf gamma, Il-11, TNF-alfa)

ORGANI CIRCUMVENTRICOLARI

Produzione PGE2

Innalzamento della temperatura stabilita dall’Ipotalamo
(Reset ipotalamico, regione preottica dell'ipotalamo anteriore)

Aumento termogenesi, Diminuizione termolisi

FEBBRE
Fisiopatologia della febbre
•
•
•
•
•
Tremori (irrigidimento)
Brividi
Anoressia
Sonnolenza
Malessere
Fisiopatologia della febbre
Modificazioni
endocrine e
metaboliche
Sistema nervoso
autonomo
• Glicocorticoidi
• Ormone della crescita,
aldosterone
• Secrezione proteine
fase acuta
• Deviazione flusso
ematico dalla cute ai
vasi profondi
• Pressione e frequenza
• Sudorazione
Quando rilevare la temperatura in un
bambino febbrile?
1) tre volte al di prima dei pasti
2) ogni 4 ore, eccetto la notte
3) quando si sente salire la
febbre
RILEVAZIONE TEMPERATURA
• Individui non febbricitanti (solo per rilevare
l’evenienza di rialzi termici): mattina e sera
• Individui febbricitanti: a periodi intervallati, ogni
4 ore, eccetto la notte
• Se serve accuratezza cronologica della
temperatura o per il tipo di affezione (cuspidi
febbrili ad es. malaria, processi suppurativi, cistiti, etc.)
o per sorvegliare reazioni dell’organismo a
sostanze terapeutiche (es.vaccino) : ogni 2 ore,
soprattutto diurne.
TIPI DI FEBBRE
•
•
•
•
•
•
Febbre Intermittente
Febbre Continua
Febbre Remittente
Febbre Sub-continua
Febbre Ricorrente
Febbre Ondulante
FEBBRICOLA
Elevazioni termiche quotidiane di
lieve entità (37.5°-37.8°C) di
lunga durata:
- TBC
- Infezioni croniche di cistifellea e vie
urinarie, etc.
IPERPIRESSIA
Quando la temperatura corporea > 41.5°C si
parla di iperpiressia
Le cause sono le seguenti:
• Ipertermia
• Patologie endocraniche
• Infezioni gravi
Quando la temperatura corporea > 43°C : colpo di calore (condizione
pericolosa ed a volte mortale.)
FEBBRE AD ETIOLOGIA
SCONOSCIUTA
Quando la temperatura è oltre i 38°C , da almeno tre
settimane, in pazienti in cui l'esame clinico,
l'emocromo con piastrine, l'analisi delle urine e la
radiografia del torace non consentano la diagnosi
Le cause più frequenti :
1) Infezioni (Tubercolosi, Endocardite infettiva, Infezioni delle vie urinarie, Ascesso
epatico): 40%
2) Neoplasie (Malattia di Hodgkin, Leucemie): 30%
3) Connettiviti (LES, Artrite Reumatoide): 20%
4) Varie (Farmaci, Embolie polmonari, Febbri psicogene): 10%
PROCESSO DECISIONALE
CLINICO
Febbre
Malattia
Analisi diagnostica dettagliata
Riconoscere
Non malattia
Infezione focale
No infezione focale
Investigare
Riconoscere
Trattare
Chi si ammala e di cosa
FEBBRE
Trattare o non
trattare, questo è
il problema…..
Trattare o non trattare,
questo è il problema…..
1) Uso sempre un antipiretico per abbassare
la temperatura
2) Uso anche 2 antipiretici se la febbre è
molto elevata
3) Uso un antipiretico solo se la
temperatura è particolarmente elevata
Condizioni cliniche con alto rischio
Anemia falciforme
Asplenia
Immunodeficienze
Cardiopatie congenite
Portatori di cateteri venosi centrali
Tumori
Traumi cranici importanti
Condizioni con alto rischio di
complicazioni infettive
batteriche in bambini febbrili
•
•
•
•
•
•
Età inferiore ai 3 mesi
Febbre >41°C
Petecchie ed emorragie
Polipnea/dispnea
Brivido
Estremità fredde
• Prostrazione o
torpore
• Cefalea e vomito
• Disturbi della
minzione
• Dolore
• Con durata
superiore ai 3 giorni
QUANDO NON TRATTARE
LA FEBBRE
Febbre da 39°C in giù per meno di 48
ore non accompagnata da malessere
QUANDO TRATTARE LA
FEBBRE
• La febbre a 39°C o meno per più di 48
ore accompagnata da malessere
• Febbre > 39°C
• Il paziente presenta una anamnesi
positiva per convulsioni febbrili
Come trattare la
febbre?
1) paracetamolo
2) ibuprofen , aspirina acido niflumico,
nimesulide ketoprofene ( FANS)
3) steroidi
PARACETAMOLO
Farmaco antipiretico di prima scelta non dotato di
effetto anti-infiammatorio
• inibisce l'enzima cicloossigenasi con
conseguente diminuzione della produzione di
PGE2 (a livello cerebrale pertanto il
paracetamolo è privo di effetti antinfiammatori
sistemici.)
• 10-15mg/kg ogni 4-6 h (2400mg/die)
FANS (I)
Farmaci antipiretici dotati di effetto antinfiammatorio
a. IBUPROFEN
• Farmaco antipiretico di seconda scelta
• 5-10mg/kg ogni 6-8 h (40mg/kg)
• può determinare disturbi gastro-intestinali
(sanguinamenti,ulcere)
• è sconsigliato l’uso pediatrico per più di tre gg
consecutivi
FANS (II)
Farmaci antipiretici dotati di effetto antinfiammatorio:
b. ASPIRINA, ACIDO NIFLUMICO, NIMESULIDE,
KETOPROFENE, FLURBIPROFENE
inibiscono l'enzima cicloossigenasi in tutti i distretti
dell'organismo.
STEROIDI
Immunodepressivi ad azione
antinfiammatoria
(controindicati, salvo particolari
eccezioni, soprattutto negli stati
febbrili dovuti ad infezioni.)
TERAPIA
Inibitori della produzione di
prostaglandine:
• PARACETAMOLO (controindicato in nefropatie ed
epatopatie)
• FANS:
a. Ibuprofene
b. Acido acetilsalicilico (sconsigliato in pz < 18 anni
[Reye’s Syndrome])
• PIRAZOLONICI: aminofenazone, propifenazone
(effetti indesiderati anafilassi, disturbi del sangue)
TERAPIA DI SUPPORTO
• Reidratazione orale
• Riposo
• Vestiario leggero
• Se > 38.5°C: antipiretici
• Se >40°C: spugnature con acqua tiepida
Una batteriemia, senza segni di
malattia, si puo manifestare solo
con febbre elevata, per
evidenziarla posso...
1) Fare esami di sangue ( bianchi e
formula)
2) considerare l’anamnesi e l’età del
bambino
2) fare un attento esame obiettivo
CRITERI DI ROCHESTER PER BAMBINI FEBBRILI
senza segno di malattia
Indicazioni
A. Valutazione del bambino febbrile di 60-90 gg di vita
B. Rassicurarsi dell’esistenza di un’eventuale grave infezione (batteriemia
nascosta)
Criteri
A. Bambino apparentemente sano
B. Assenza di infezioni a carico dello scheletro, tessuti molli, cute o orecchio
C. Nati a termine
D. Assenza di precedenti malattie (assenza di precedenti ospedalizzazioni,
ospedalizzazione di durata non superiore a quella della madre dopo il parto, no
precedente antibiotico-terapia, no iperbilirubinemia, assenza di malattie croniche o
sottostanti)
E. Conta completa di Globuli Bianchi normale(GB conta normale 5000-15,000/mm3,
Neutrofili <1,500/mm3)
F. Altri dati di laboratorio (se è presente diarrea, leucociti fecali <5 pcm, GB nelle
urine <10 pcm)
Interpretazione: rischio di batteriemia nascosta
A. Rischio nel bambino febbrile apparentemente sano:7-9%
B. Presenza di tutti i criteri di Rochester: < 1%
SCALA DI OSSERVAZIONE DI YALE per
bambini febbrili senza segno di malattia
(I)
• Indicazioni
A. Valutazione del bambino febbrile di 3-36 mesi di vita
B. Presagire infezioni gravi (batteriemia nascosta)
C. Determinare “aspetto settico” nel bambino
• Interpretazione
A. Punteggio = 10 (incidenza di malattia grave: 2.7%)
B. Punteggio = 11-15 (incidenza di malattia grave :
26%)
C. Punteggio > 16 (incidenza di malattia grave : 92.3%)
SCALA DI OSSERVAZIONE DI YALE (II)
Assegnazione punteggio
A. Qualità del pianto (Pianto valido o pianto assente:1;
Piagnucolare o singhiozzare:3; pianto debole, lamentoso, o
pianto acuto:5)
B. Reazione dinanzi ai genitori (Pianto breve o contentezza:1,
pianto incostante:3, pianto persistente:5)
C. Variazione di condizioni (rapidi risvegli:1, difficoltà a
svegliarsi:3, assenza di risveglio o addormentamento:5)
D. Colore (rosa:1, acrocianosi:3, pallore,cianosi o marezzatura:5)
E. Idratazione (Occhi, cute, e mucose umidi:1, bocca lievemente
asciutta:3, mucose asciutte, occhi incavati:5)
F. Partecipazione all’ambiente (Vigile o sorridente:1, vigile o
brevemente sorridente: 3, non sorridente, ansioso o torpido:5)
“E’ stato ben descritto che un
bambino apparentemente sano
potrebbe avere una grave infezione
batterica…pertanto, sono
necessarie accurate indagini di
laboratorio.”
1-Baraff LJ, Oslund S, Schriger DL, et al. Probability of bacterial infections in infants less than three months
of age: a meta-analysis. Pediatr Infect Dis J. 1992;11:257-265
2-Baker MD, Avner JR, Bell LM. Failure of infant observation scales in detecting serious illness in febrile 4 to
8 week old infants. Pediatrics. 1990;85:1040-1043
3-Larry J. Baraff Management of fever without source in infants and children
Annals of Emergency Medicine Volume 36 Number 6 December 2000
PREDITTORI DI BATTERIEMIA
•
•
•
•
Anamnesi
Esami clinici
Sesso
Picchi febbrili
• Globuli Bianchi
• Formula
Leucocitaria
• Citochine
Daniel Isaacman, Predictors of bacteremia in febrile children 3-36 Mo of age, Pediatrics;106;5;Nov 2000
Nathan Kupperman, Predictors of occult bacteremia in young febrile children, Ann Emerg Med June 98;31;679-687
COMUNI BATTERI CAUSA DI
BATTERIEMIA NASCOSTA
• S. pneumoniae
• Salmonella non-thyphi
• N. meningitidis
CITAZIONI ILLUSTRI
“Sfortunatamente , molti medici con riluttanza contano sul
giudizio clinico, preferendo test diagnostici e il frequente
uso di antibiotici. ……. Si dovrebbe resistere alla fretta
di usare antibiotici empiricamente, specialmente in
pazienti che appaiono sani, poichè non è stato
dimostrato chiaramente un reale beneficio”
JK Stamos, ST Shulman: Lancet 1997
“Gli antibiotici non sono antipiretici”
1.Medicina
2.Medicina
3.Medicina
4.Medicina
5.Medicina
6.Medicina
7.Medicina
basata
basata
basata
basata
basata
basata
basata
sull’eminenza
sulla veemenza
sull’eloquenza
sulla provvidenza
sulla insicurezza
sulla preoccupazione
sulla sicurezza di se
Seven alternatives to evidence based medicine BMJ 1999;
319; 1618 di David Isaacs and Dominic Fitzgerald
CONCLUSIONI
•
•
•
•
Adottare un’unica linea di condotta
In primo luogo non nuocere
Porsi al di sopra dei numeri statistici
Capacità di giudizio clinico, capacità
decisionale sono gli obbiettivi finali.
E se il tuo
paziente
presenta febbre
di sabato sera?
CONCLUSIONI
E una reazione di difesa utile all’organismo…. ma
spesso è motivo di allarme e paura nei genitori.
E’ opportuno che il pediatra chiarisca ai genitori, ma
durante le visite di controllo, il significato, i metodi di
misurazione ed il trattamento più adeguato
Una terapia antipiretica può essere utile se la febbre
supera i 39 gradi o si accompagna a disturbi generali
In caso di coesistenza di fattori di rischio… ricoverare