EDEMA MACULARE DIABETICO E
VITRECTOMIA
Paolo Tassinari
PATOGENESI DELL’EDEMA
MACULARE DIABETICO
Il danno alle tight junction ed ai periciti
dell’endotelio capillare indotto dalle proteine
Patogenesi
glicosilate e dai mediatori dell’infiammazione
(insulin like grow factor- istamina- vascular
Rottura della BEI a livello dei capillari retinici
endothelial grow factor) determinano aumento
della vasodilatazione capillare ed accumulo di
Perdita della impermeabiltà dei vasi retinici
liquido a livello dell’interstizio intercellulare.
INTERCELLULARE rottura delle giunzioni serrate
TRANSCELLULARE rottura delle membrane plasmatiche per
del trasporto delle vescicole pinocitosiche
EDEMA MACULARE DIABETICO
(DME)
Viene distinto in:
- Trazionale  associato a trazione (ialoide,
ERM, ILM)
- Non trazionale:
Focale  leakage localizzato, associato a
microaneurismi
Diffuso  leakage diffuso, associato alla
rottura della barriera ematoretinica interna
EARLY TREATMENT DIABETIC
RETINOPATHY STUDY
(ETDRS Arch. Ophthalmol 1995)
• Ha dimostrato che il laser trattamento (focalegriglia) è utile al mantenimento della funzione
visiva.
• Riduzione del rischio di perdita visiva del 50%
• Alta percentuale di insuccessi nei pazienti con
edema maculare diffuso
RUOLO DEL VITREO NEL DME
1. Destabilizzazione della struttura vitreale
per il verificarsi di crosslinking enzima
mediati delle fibrille collagene
2. Accumulo di fattori di vasopermeabilità
nello spazio vitreale retroialoideo
maculare
3. Presenza di fattori chemiotattici che
determinano migrazione cellulare sulla
ialoide posteriore  trazione maculare
Stolba U, Binder S. Vitrectomy for persistent diffuse diabetic macular
edema. Am J Ophthalmol 2005.
LA VITRECTOMIA NEL DME
Il ruolo della vitrectomia nel DME e’ motivato
da:
Trazione vitreo maculare
- Ossigenazione
- Teoria oncotica
Laidlaw DAH. Vitrectomy for diabetic macular oedema. Eye 2008.
RUOLO DELLA VITRECTOMIA NEL
DME TRAZIONALE
• Nazrallah nel 1988 riscontrò la presenza di
DME nel 20% dei pazienti con PVD e nel
55% dei pazienti con ialoide posteriore
adesa
 l’edema maculare migliora dopo PDV
Nasrallah FP, Jalkh AE. The role of the vitreous in diabetic macular
edema. Ophthalmology 1988.
RUOLO DELLA VITRECTOMIA NEL
DME TRAZIONALE
Lewis nel 1992 descrisse 10 pazienti
con DME sottoposti a VVPP per
rimuovere la ialoide posteriore
“inspessita ed aderente” alla regione
maculare. Ipotizzò che la ialoide
posteriore determinasse una forza
tangenziale al piano retinico con
distacco di retina trazionale piano
Lewis H, Abrams GW. Vitrectomy for diabetic macular traction and edema
associated with posterior hyaloidal traction. Ophthalmology 1992
RUOLO DELLA VITRECTOMIA NEL
DME TRAZIONALE
Am J Ophthalmol 2000
La vitrectomia con peeling
della ialoide si è dimostrata
efficace nella risoluzione
dell’edema maculare
RUOLO DELLA VITRECTOMIA NEL
DME TRAZIONALE
DRCR.net Ophthalmology 2010
• Studio prospettico di 87 occhi
• Riduzione media dello spessore centrale
di 160 µm
• Miglioramento dell’acuità visiva > di 10
lettere nel 38% degli occhi
RUOLO DELLA VITRECTOMIA NEL
DME NON TRAZIONALE
Stefansson ha
evidenziato come la
vitrectomia migliori
l’ossigenazione
transvitreale
La rimozione del vitreo e la sua sostituzione con umor
acqueo (minor viscosità) aumenta il flusso di ossigeno
e la clearence di fattori di vasopermeabilità 
vasocostrizione  calo pressione idrostatica 
riduzione liquido interstiziale (legge di Starling)
RUOLO DELLA VITRECTOMIA NEL
DME NON TRAZIONALE
Ipotizza che l’interstizio intercellulare e la barriera
ematoretinica interna costituiscano un unico
compartimento separato dal vitreo dalla ILM che per il
suo aumentato spessore ha perso le sue
caratteristiche di membrana semipermeabile
RUOLO DELLA VITRECTOMIA NEL
DME NON TRAZIONALE
1 mese dopo vvpp + peeling ILM
18 mesi dopo
R
Retina 2000
- L’esame con microscopio elettronico della
ILM rileva la presenza di astrociti fibrosi sulla
sua superficie
- La rimozione della ILM riduce il rischio della
formazione di membrane epiretiniche eliminando
il substrato per la proliferazione cellulare
- Spessore della ILM aumentato da 1,8 a 4,8 μm
per presenza di un doppio strato di laminina e
fibronectina
- Risoluzione dell’edema maculare nel 92% dei
pazienti sottoposti a rimozione della MLI.
PEELING DELLA MEMBRANA
LIMITANTE INTERNA
- La presenza di una compartimento tra la ialoide
posteriore e la membrana limitante interna
all’interno delle arcate vascolari posteriori
determina un alta concentrazione di citochine e
fattori di crescita
- La rimozione della ILM risulta in una completa
rimozione della residua ialoide posteriore
Gandorfer A. Resolution of diabetic macular edema after surgical removal of
posterior hyaloid and the inner limiting membrane. Retina 2000
Patel JI. Pars plana vitrectomy with and without peeling of the inner limiting
membrane for diabetic macular edema. Retina 2006
- Studio retrospettivo su 30
occhi
- Risoluzione completa del
DME nel 90%, parziale nel
10%
- La principale causa del DME
e’ il leakage attraverso la
parete vascolare
danneggiata
- La trazione indotta da una
ILM piu’ spessa e contratta
del normale esacerba questa
condizione.
• OCT: > riduzione nel gruppo con peeling ILM
• Non differenza stat. sign. come BVCA
-
486 occhi con DME non trazionale
Follow up di 5 aa.
Studio retrospettivo
Miglioramento nel 52,7%, peggioramento nel 16%, stabilita’
nel 31,3%
- Il peeling della ILM migliora la BVCA a 6 mesi e ad 1 anno,
non differenze a 5 aa.
- Ruolo efficace della vvpp.
- 40 pazienti, no PVD, DME non trazionale
- Randomizzati in vitrectomia / laser
- Non differenza stat.signif. in acuita’ visiva e
spessore maculare
- Follow up 12 mesi
Am J Ophthalmol 2005
-
12 pazienti con DME non trazionale
Studio comparativo su entrambi gli occhi
Un occhio trattato con vitrectomia + peeling ILM
Altro occhio trattato con griglia laser
Miglioramento negli occhi vitrectomizzati in
termini di acuita’ visiva e spessore maculare
24 occhi
VVPP + PEELING ILM
LASER A GRIGLIA
Non evidenza del ruolo benefico della vvpp
nell’edema maculare diabetico NON trazionale
Studi di piccole dimensioni, retrospettivi, non
controllati
Peter K. Kaiser
Poor Foveal Capillary
Perfusion
No therapy
DME
Medical management
FA
Good Foveal
Capillary Perfusion
OCT
No traction
Posterior hyaloidal
traction
Focal edema
Diffuse edema
Vitrectomy
Laser
Persistent DME
Anti-VEGF
Steroids
Resolution of
DME
Combination
Laser/ Anti
VEGF/steroids
Recurrence DME
Persistent DME
Resolution of DME
Persistent DME
Vitrectomy
• 100% di miglioramento spessore centrale
• 535241 microns
• Completa risoluzione nel 44%
Grazie