La rete per le
emergenze coronariche
Giovanni Maria Santoro
S.C. Cardiologia
Nuovo Ospedale San Giovanni di Dio
Firenze
La Rete per le Emergenze Coronariche
“ST-segment elevation acute myocardial infarction presents a true
medical emergency, where the relationship between treatment
(reperfusion) and mortality is measured in minutes”
AK Jacobs, 2007
Gersh et al. Eur Heart J 2006; 27:761-763
PCI vs Fibrinolisi
Risultati a breve termine
N = 7739
35
PCI
Fibrinolysis
Frequency (%)
30
25
P < 0.0001
21
20
15
P < 0.0001
P=0.0002
P=0.0003
10
13
P < 0.0001
P=0.032
9
7
7
7
4,5
5
2,2
6
P=0.0004
1 2
P < 0.0001
8
7
5
0 1
0
Death
Death, Recurr. Recurr. Total Hemorrh. Major
no
MI Ischemia Stroke Stroke Bleed
SHOCK
data
Keeley et al. The Lancet 2003;361:13
Death
MI
CVA
Riduzione di mortalità con PCI in funzione
del ritardo correlato alla procedura
23 RCT
N=7419
Betriu A. Am J Cardiol 2005; 95: 100-101
0.24% reduction in mortality
for every additional 10 min. delay
110 min
Primary PCI
Recommendations Class I
Preferred treatment if
performed by
experienced team <90
min after first medical
contact
Indicated for patients
in shock and those
with contraindications
to fibrinolytic therapy
GP IIb/IIIa antagonists
and primary PCI
§ no stenting
§ with stenting
IIa
IIb
III
Level of
Evidence
X
A
X
C
X
A
A
X
ESC Guidelines for STE-AMI Management - 2003
Percentage of Primary PCI with D2B <= 90 minutes
NCDR CathPCI v3
80%
70%
2004 STEMI ACC/AHA
Guideline Update
50%
40%
30%
D2B Alliance Launch
20%
10%
0%
20
04
Q
3
20
04
Q
4
20
05
Q
1
20
05
Q
2
20
05
Q
3
20
05
Q
4
20
06
Q
1
20
06
Q
2
20
06
Q
3
20
06
Q
4
20
07
Q
1
20
07
Q
2
Percentage
60%
Tim efram e
Impiego della terapia riperfusiva
GRACE Investigators. JAMA 2007; 297: 1892-1900
53 %
PCI nelle 24 ore
18 %
2004
2005
2006
60
46 49 46
50
40
30
33
28 27
25
36
40
35
38 38
20
10
0
Nord-Ovest
Centro
Sud-Est
Regione
Rete regionale per l’infarto
 Ridurre
il ritardo del trattamento riperfusivo
 Estendere
l’applicazione della PCI come
trattamento riperfusivo di scelta
 Ridurre
il numero dei pazienti non trattati
con terapia riperfusiva
Garantire l’equità di accesso alle cure rendendo
disponibile la più rapida e la più appropriata
terapia a tutti i pazienti in tutta la regione
Reti locali per IMA
Inizio 2002-2003
Bacino di utenza
350.000
abitanti
Hub: ospedale G. Pasquinucci
IFC - CNR
Spokes: 5 ospedali (3 con CCU e
2 con DEA), 5 postazioni 118
Teletrasmissione ECG attivata
parzialmente (zona Apuane)
Zona di Costa
Rete Area Apuane
Zona Apuane
UTIC
II° Livello (Zona di Costa)
IMA con ST
IMA alto rischio
IMA basso rischio
Inibitori IIb-IIIa (abciximab) se
non controindicato
Trombolisi
se non controindicata
SALA DI
EMODINAMICA
TERAPIA INTENSIVA
CARDIOLOGICA
Triage diretto
Paziente con IMA (Zona Lunigiana)
Unità 118 - PS I° LIV
TELECONSULTO
IFC-CNR
Osp. “G. Pasquinucci”
ECG normale
o ST
IMA ST
ASA + IIb-IIIa +
EPARINA
SALA DI
EMODINAMICA
Controindicazioni
IIb-IIIa
PS - UTIC
Rete Lucca e Valle del Serchio

Spoke
Hospital
PCI
Hospital
Inizio 2007
Bacino di utenza
210.000
abitanti
Hub: Ospedale di Lucca
Spokes: 1 ospedale con CCU, 7
postazioni 118
Teletrasmissione
ECG
in
implementazione
Strategia riperfusiva: PCI a
Lucca e Piana del Serchio; PCI /
fibrinolisi in Garfagnana (scelta
condizionata da distanze, ritardo
sintomi - contatto
medico,
ritardo previsto trasferimento
al Hub, gravità dell’infarto)
Rete Pisa
30
85
25
18
60
50
Inizio attivazione 2005
Bacino di utenza 395.000
abitanti
Hub: Cisanello/CNR/S. Chiara
Spokes: 2 Ospedali con CCU
(saltuariamente altri 4 ospedali
con CCU), 13 postazioni 118
Teletrasmissione ECG attiva sul
100% delle ambulanze
Strategia
riperfusiva
PCI
primaria
Pre-trattamento
con
ASA,
clopidogrel, eparina, abciximab
Rientro precoce da Hub a spoke
per gli infarti a basso rischio
Rete Pistoia
CATH
LAB
Inizio 2006
Bacino di utenza
290.000
abitanti
Hub: Ospedale di Pescia con
Cath lab H 12 6 gg (a gennaio
2008 H 24 7 gg)
Spokes: 1 ospedale con CCU,
6 postazioni 118
Teletrasmissione ECG attiva
sul 100% delle ambulanze
Strategia riperfusiva mista
PCI/fibrinolisi
con
scelta
condizionata da vari fattori
Fibrinolisi pre-ospedaliera
Protocollo rete Pistoia
ARRIVO MEDICO 118
SOSPETTO
STEMI?
NO
DECISIONE
MEDICO 118
SI
INVIO ECG
UTIC
NO
CONFERMA
STEMI?
SI
VALUTAZIONE
TEMPISTICA
<3H
CL ENTRO
60 min ?
>3 < 12 H
*
SI
*
> 12 H
SI
PERSISTENZA
SINTOMI / SHOCK
NO
ALTO RISCHIO o
CONTROINDICAZIONI TL
NO
TL PRE-H
(invio UTIC)
NO
SI
*
CL / PCI
ELEZIONE
UTIC
NO
RIPERFUSIONE
entro 60 min ?
SI
* Possibile PCI “facilitata”
Rete Arezzo Sud-Toscana
Umbria
Arezzo
Inizio 2002
Bacino di utenza
320.000
abitanti
Hub: Ospedale di Arezzo
Spokes: 4 ospedali (1 con CCU,
3 con TI multidisciplinare), 12
postazioni 118
Teletrasmissione ECG a breve
sul 100% delle ambulanze
Strategia
riperfusiva
PCI
primaria
Pre-trattamento con ASA,
eparina e abciximab
SHIFTING FROM PHARMACOLOGICAL TO SYSTEMATIC
MECHANICAL REPERFUSION THERAPY FOR AMI VIA A
COOPERATING NETWORK: IMPACT ON REPERFUSION RATE
100
All patients
100
Patients >75 yrs
73.1% 74%
66,3% 66,3%
57%
%
50
50
25.7%
33%
24%
15.7%
10%
0%
0.9%
0
0
Pre-network After-network
Thromb.
PPCI
Overall reperf
Pre-network
After-network
G. Falsini et al. J Cardiovasc Med 2007
Rete Siena
PCI PRIMARIA
con
Accesso diretto
EMO
PCI RESCUE
Attuale
organizzazione
per le SCA
STEMI
FIBRINOLISI e
immediato
trasferimento
in EMO
Inizio 2005
Bacino
di
utenza
235.000 abitanti
Hub: Ospedale di Siena
Spokes: 3 ospedali (2
con CCU, 1 con DEA), 14
postazioni 118
Teletrasmissione
ECG
non attiva
Strategia
riperfusiva:
PCI primaria, PCI rescue,
fibrinolisi e immediato
trasferimento al cath lab
Pre-trattamento
con
ASA, eparina, clopidogrel
Progetto Siena PR-IMA
Estensione area per PCI
primaria
Tempo di percorrenza < 60’
Primo contatto medico-cath
lab < 90’
Aree orograficamente
sfavorevoli (tempo di
percorrenza > 60 ‘)
Fibrinolisi pre-ospedaliera
Teletrasmissione
ECG in UTIC
IMA a basso rischio
Non controindicazioni
Entro 3 h inizio sintomi
Rete Grosseto
Spoke
Hospital
Spoke
Hospital
PCI
Hospital
Spoke
Hospital
Spoke
Hospital
Inizio 2007
Bacino di utenza 220.000
abitanti
Hub: Ospedale di Grosseto
con Cath lab H 24
Spokes: 4 ospedali con
DEA, 6 postazioni 118
Teletrasmissione ECG non
attiva
Strategia riperfusiva mista
PCI/fibrinolisi con scelta
condizionata da vari fattori
Pre-trattamento con ASA e
eparina
Telemedicina
100% / parziale / 0
HUB
H 24 / H 12 / H 8
7D/5D
Fibrinolisi
pre-ospedaliera
SI’ / NO
Strategia riperfusiva
PCI primaria
PCI rescue
PCI facilitata
Pre-trattamento
ASA
clopidogrel
eparina
abciximab
Progetto regionale
RIDEFINIZIONE DEI PERCORSI
ASSISTENZIALI PER IL TEMPESTIVO
ACCESSO AI SERVIZI, DIAGNOSI E CURA
PER I PAZIENTI CON INFARTO
MIOCARDICO ACUTO
Commissione regionale
per l'emergenza cardiologica
 UTIC
 Laboratori Cardiologia Interventistica
 118
 DEA
 Rappresentanti Direzioni Aziendali
 Osservatorio Epidemiologico ASR
 Funzionari staff regionale
Progetto Regione Toscana
Rete integrata per l’emergenza coronarica
Fase 1 - ricognizione
 epidemiologia regionale dell’IMA
 definizione degli obiettivi della rete
 analisi delle risorse
Fase 2 - attuazione
 definizione dell’unità di rete
 definizione delle strategie di trattamento
 istituzione di comitati di coordinamento
Fase 3 – valutazione e monitoraggio dei risultati
Ringraziamenti
Sergio Berti (Massa)
Leonardo Bolognese (Arezzo)
Francesco Bovenzi (Lucca)
Marco Comeglio (Pescia)
Ugo Limbruno (Grosseto)
Carlo Pierli (Siena)
Anna Sonia Petronio (Pisa)
Conclusioni
 in Toscana non abbiamo una rete regionale per
l’infarto
 l’impegno dei professionisti si è tradotto in una serie
di reti locali che sono già operative o che diventeranno
operative a breve
 la scelta delle reti locali è stata quella di adattare il
percorso assistenziale alle risorse disponibili e al
territorio
 è auspicabile un coordinamento centrale che uniformi
le rete su tutto il territorio in modo da omogeneizzare
le scelte strategiche e migliorare la qualità delle cure
Relazione tra mortalità a 35 gg
e ritardo della terapia fibrinolitica
Boersma et al. Lancet 1996; 348: 771-5
Relazione tra mortalità a 1 anno e
ritardo inizio sintomi – PCI primaria
One-year mortality, %
6 RCTs of Primary PCI by Zwolle Group 1994 – 2001
N = 1791
P < 0.0001
12
10
8
6
4
RR = 1.08 [1.01 – 1.16] for each 30 min delay
(P = 0.04)
2
0 0
60
120
180
240
300 360
Symptoms to balloon inflation (minutes)
DeLuca et al. Circulation 2004;109:1223
Meta-analisi dei trial clinici randomizzati di
confronto PCI primaria vs fibrinolisi intraospedaliera
Boersma E et al. Eur Heart J 2006; 27:779-788