Corso Interattivo su:
Direttore: Prof. L.M. Fabbri
Un piano d’azione per la
corretta gestione del
paziente con Asma bronchiale
e BPCO:
MALATTIE RESPIRATORIE
OSTRUTTIVE:
•BPCO
•ASMA BRONCHIALE
Ruolo del medico di base, dello
specialista e del paziente
Dr.Alessandro Marchioni
Modena 5/4/2002
Un piano d’azione per la corretta
gestione del paziente con asma e BPCO
DIAGNOSTICA
GESTIONE TERAPEUTICA DOMICILIARE
MONITORAGGIO DELLA MALATTIA A DOMICILIO
RICORSO ALL’OSPEDALIZZAZIONE
CORSO INTERATTIVO SU: MALATTIE RESPIRATORIE OSTRUTTIVE
Dr.Alessandro Marchioni
DIAGNOSI DI BPCO: QUANDO SOSPETTARLA?
Paziente fumatore
Età > 55 anni
Tosse con espettorazione per 3 mesi all’anno per 2 anni consecutivi
Dispnea da sforzo
Respiro sibilante
Obiettività toracica: riduzione del MV, sibili espiratori
Medico di MMG
Specialista
BPCO
Asma
CONFERMA DIAGNOSTICA DELLA BPCO
spirometria
Test reversibilità con b2
(salbutamolo)
Diagnosi di ostruzione
bronchiale (FEV1/FVC < 70%)
Diagnosi differenziale tra asma
bronchiale e BPCO
(variazione del FEV1 < 12%)
La diagnosi della BPCO è esclusivamente funzionale e necessita di una
valutazione spirometrica (ruolo dello specialista e possibile del MMG)
Medico di MMG
Specialista
BPCO
Asma
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
STADI DI GRAVITA’ DELLA BPCO:
IL RUOLO DELLA VALUTAZIONE FUNZIONALE
STADIO
CARATTERISTICHE
spirometria normale
0: A rischio
sintomi cronici (tosse, produzione escreato)
FEV1/FVC < 70%
I: COPD lieve
FEV1 > 80% del valore predetto
con o senza sintomi cronici
II: COPD moderata
FEV1/FVC < 70%
30% < FEV1 < 80% predetto
IIA: 50% < FEV1 < 80%
IIB: 30%< FEV1 < 50%
• con o senza sintomi cronici
III:COPD severa
FEV1/FVC < 70%
FEV1 < 30% predetto o FEV1 < 50% predetto più
insufficienza respiratoria o segni cuore polmonare
Un piano d’azione per la corretta gestione del
paziente con Asma bronchiale e BPCO:
Ruolo del medico di base, dello specialista e del paziente
La severità della patologia e quindi
la terapia dipende da una
valutazione funzionale di pertinenza
specialistica
BPCO
Spirometria
EGA
OTLT
Medico di MMG
Ventiloterapia
Specialista
BPCO
Severità della
patologia
Asma
DIAGNOSI DI ASMA BRONCHIALE:
L’IMPORTANZA DEL MMG
Sospetto diagnostico + obiettività clinica
Criteri anamnestici
Dispnea accessionale (notturna,
da sforzo, dopo esposizione ad
allergeni)
Familiarità atopica e/o per asma
Criteri clinici
Rilievi obiettivi di broncostenosi
(sibili e ronchi espiratori)
Reversibilità dei sintomi dopo b2
agonista
Medico di MMG
Specialista
BPCO
Asma
DIAGNOSI DI ASMA BRONCHIALE:
RUOLO DELLO SPECIALISTA valutazione funzionale
Sospetto diagnostico in assenza di una obiettività clinica
Prove di funzionalità respiratoria
Ostruzione reversibile (>12% dopo b2 agonista)
NO
SI
Test broncoreattività aspecifica
Medico di MMG
Specialista
Diagnosi di asma
BPCO
Asma
DIAGNOSI DI ASMA BRONCHIALE:
VALUTAZIONI EZIOLOGICHE E BIOLOGICHE
Prick tests
Test immunologici in vivo ed in vitro
IgE sieriche totali e specifiche
Nel sangue periferico
Marcatori di infiammazione (eosinofili, ECP)
Nell’espettorato indotto
Medico di MMG
Specialista
BPCO
Asma
Identificare i pazienti BPCO che
potrebbero trarre beneficio dal trattamento
steroideo
COPD
Asthma
Affects the elderly,
especially smokers
Partially reversible
with treatment
 10%
Affects all ages,
including children
Fully reversible
with treatment
Slowly progressive
Neutrophils,
CD8+ve,
Tc1-cells
Barnes, 1998
‘Wheezy
bronchitis’
Episodic course
Eosinophils,
mast cells,
CD4+ Th2cells
TRATTAMENTO STEROIDEO E DUBBI DIAGNOSTICI
Terapia steroidea
orale (2 settimane)
Miglioramento
significativo del FEV1
Trattare come
asma
Spirometria
Non modificazione del FEV1
Trattare come
BPCO
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Un piano d’azione per la corretta
gestione del paziente con asma e BPCO
DIAGNOSTICA
GESTIONE TERAPEUTICA DOMICILIARE
MONITORAGGIO DELLA MALATTIA A DOMICILIO
RICORSO ALL’OSPEDALIZZAZIONE
CORSO INTERATTIVO SU: MALATTIE RESPIRATORIE OSTRUTTIVE
Dr.Alessandro Marchioni
TRATTAMENTO DOMICILIARE DELLA BPCO E
DELL’ASMA BRONCHIALE: I PRESUPPOSTI
FONDAMENTALI
ASMA BRONCHIALE
Identificare le cause scatenanti
(allergeni, irritanti aspecifici)
BPCO
Cessazione della abitudine tabagica
Allontanamento dai fattori
scatenanti (bonifica ambientale e
ridotta esposizione)
Immunoterapia specifica?
Medico di MMG
Specialista
BPCO
Asma
VEMS% del valore normale all’età di 20 anni
FUMO E FUNZIONALITA’ RESPIRATORIA
A
Plateau
C
Valore
massimo
B
Declino
nascita
20
ETA’ (anni)
40
Tratta da Rijcken B. 1991
Fumo e declino accelerato della
funzionalità respiratoria nella BPCO
100
Never smoked or not
susceptible to smoke
FEV1
75
Smoked regularly
and susceptible
to smoke
50
Stopped at
45 years
Disability
25
Stopped at
65 years
Death
0
25
50
75
Age (years)
Fletcher and Peto, BMJ 1977, 1, 1645-1648
Reproduced with permission from the BMJ Publishing Group
Fumo e declino accelerato della
funzionalità respiratoria nella BPCO
L’UNICO TRATTAMENTO CHE E’
IN GRADO DI RIDURRE
L’ACCELERATO DECLINO DELLA
FUNZIONE RESPIRATORIA NELLA
BPCO E’ LA CESSAZIONE
DELL’ATTIVITA’ TABAGICA
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
TRATTAMENTO DOMICILIARE DELLA BPCO E
DELL’ASMA BRONCHIALE IN FASE DI STABILIZAZIONE
CLINICA
IN ENTRAMBE LE PATOLOGIE OSTRUTTIVE RUOLO CHIAVE NEL
TRATTAMENTO DI FONDO E’ COSTITUITO DALLA TERAPIA INALATORIA
EDUCAZIONE CONTINUA DEL PAZIENTE ALL’UTILIZZO CORRETTO DELLA
TERAPIA INALATORIA E’ CONDIZIONE FONDAMENTALE PER LA GESTIONE
DEI PAZIENTI E IL CONTROLLO DELLA MALATTIA
Medico di MMG
Specialista
BPCO
Asma
TRATTAMENTO DOMICILIARE DELLA BPCO E
DELL’ASMA BRONCHIALE IN FASE DI STABILIZAZIONE
CLINICA
I DIVERSI OBIETTIVI DELLA TERAPIA INALATORIA NELLE DUE
PATOLOGIE OSTRUTTIVE
La terapia inalatoria (farmaco
chiave: steroide) permette il
controllo della malattia
ASMA BRONCHIALE
La terapia inalatoria (farmaco
chiave: broncodilatatore) permette il
miglioramento dei sintomi
BPCO
Medico di MMG
Specialista
BPCO
Asma
DIAGRAMMA DELLA TERAPIA INALATORIA
Farmaco
“Device”
Compliance
Tecnica di inalazione
Deposizione
Polmonare
Risposta del paziente
Deposizione nelle Vie Aeree In Relazione al
Diametro delle Particelle Inalate
Impatto Inerziale
< 0,5 mm
> 5 mm
Sedimentazione
Gravitazionale
Diffusione
(moto browniano)
2- 5 mm
< 2 mm
H.Chrystyn; Allergy 1999
DIAGRAMMA DELLA TERAPIA INALATORIA
Farmaco
“Device”
MDI (Aerosol dosati)
DPI (inalatori di polvere)
Nebulizzatori
Deposizione
Polmonare
Risposta del paziente
DEPOSIZIONE DEL FARMACO NEL POLMONE
TECNICHE INALATORIE
• POSIZIONE DELL’EROGATORE
RISPETTO BOCCA
• VOLUME INSPIRATORIO
• FLUSSO INSPIRATORIO
• SINCRONIZZAZIONE
• PAUSA INSPIRATORIA
Medico di MMG
Specialista
BPCO
Asma
PRINCIPALI DIFFERENZE TRA DPI E MDI
Necessità di buona coordinazione del pz
Granulometria ottimale delle particelle (1-2mm)
MDI
Facilmente impattano nelle prime vie (elevata energia
cinetica per propulsione del gas) necessario
distanziare di circa 10 cm
Utili i distanziatori
Attivati direttamente dal respiro del pz
DPI
Richiedono alto flusso inspiratorio (almeno 1-2L/sec)
L’ambiente umido favorisce l’agglomerarsi delle
particelle
Medico di MMG
Specialista
BPCO
Asma
ERRORI DURANTE L’INALAZIONE:
MDI
•
•
•
TEMPO
- attivazione dell’inalatore non
sincronizzata all’atto inspiratorio
- multipli spray durante l’inalazione
TECNICA INALATORIA
- rapida inalazione
- mancata pausa inspiratoria
ALTRI ERRORI
- mancata agitazione dell’inalatore
- pausa non corretta fra le inalazioni
Medico di MMG
Specialista
Asma
BPCO
% deposizione
DEPOSIZIONE NEL POLMONE
CON SPRAY DOSATO
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Bocca
chiusa
Bocca
aperta
+ 4 cm
Aerochamber
Dolovich, 1983
Influenza del Flusso Inspiratorio sulla Deposizione
Polmonare e sulla Risposta Farmacologica di ß2 agonista:
MDI
% DEPOSIZIONE POLMONARE
% CHANGE FEV 1
35
35
30
30
25
25
20
20
15
15
10
10
5
5
0
0
10
20
30
40
50
60
70
FLUSSO INSPIRATORIO L/min
80
90
100
Dolovich M
DEPOSIZIONE CON TURBOHALER A
DIFFERENTI FLUSSI INSPIRATORI
20
15
10
5
0
28 L/min
57 L/min
NEWMAN, IJP 1991
EDUCAZIONE DEL PAZIENTE
PER INSTAURARE UN RAPPORTO DI COLLABORAZIONE
NEL TRATTAMENTO DELL’ASMA
Con l’aiuto del medico, il paziente dovrebbe essere attivamente
coinvolto nel trattamento dell’asma per:
• assumere bene i farmaci
• imparare la differenza tra farmaci di “rapido sollievo” e di “fondo”
• evitare l’esposizione ai fattori che scatenano le crisi asmatiche
• imparare le tecniche automonitoraggio di:
- segni e sintomi
- del PEF
per il riconoscimento dei segni precoci di peggioramento clinico
L’educazione del paziente è necessaria per ciascun livello
Un piano d’azione per la corretta
gestione del paziente con asma e BPCO
DIAGNOSTICA
GESTIONE TERAPEUTICA DOMICILIARE
MONITORAGGIO DELLA MALATTIA A DOMICILIO
RICORSO ALL’OSPEDALIZZAZIONE
CORSO INTERATTIVO SU: MALATTIE RESPIRATORIE OSTRUTTIVE
Dr.Alessandro Marchioni
Un piano d’azione per la corretta gestione del
paziente con Asma bronchiale e BPCO:
Ruolo del medico di base, dello specialista e del paziente
MONITORAGGIO DELLA MALATTIA A DOMICILIO
La severità della patologia e il
monitoraggio si basano sulla
sintomatologia, i rilievi clinici e
semplici esami funzionali
ASMA
BRONCHIALE
PEF
Sintomi e clinica
MODULAZIONE DELLA TERAPIA FARMACOLOGICA
Medico di MMG
Specialista
BPCO
Asma
TRATTAMENTO ASMA
TERAPIA FLESSIBILE PER UNA MALATTIA VARIABILE
Step
up
CONTROLLATA!,
Step 4
grave
persistente
Step 3
moderata
Si passa al
gradino
inferiore,
riducendo la
terapia
persistente
NON
CONTROLLATA!
Si passa al
gradino
superiore,
aumentando la
terapia
Step 2
lieve
persistente
Step 1
intermittente
OBIETTIVO: CONTROLLO DELL’ASMA
Step
down
Un piano d’azione per la corretta gestione del
paziente con Asma bronchiale e BPCO:
Ruolo del medico di base, dello specialista e del paziente
MONITORAGGIO DELLA MALATTIA A DOMICILIO
La severità della patologia e il
monitoraggio si basano sulla
sintomatologia, i rilievi clinici e
semplici esami funzionali
ASMA
BRONCHIALE
PEF
Sintomi e clinica
MODULAZIONE DELLA TERAPIA FARMACOLOGICA
Medico di MMG
Specialista
BPCO
Asma
Picco di Flusso Espiratorio (PEF)
Verifica le variazioni del picco flusso espiratorio a livello della trachea e
grandi vie aeree
E’ sforzo e volume dipendente
Deve essere eseguito correttamente e verificato nella sua riproducibilità
PEF
Misura un flusso (L/min)
(monitoraggio)
FEV1
Medico di MMG
Misura un volume (L)
(fase diagnostica)
Specialista
BPCO
Asma
VALUTAZIONE DEL PEF: MONITORAGGIO MALATTIA E
RICONOSCIMENTO PRECOCE DELLE RIACUTIZZAZIONI
ZONA VERDE (Asma lieve) > 80% del valore
personale migliore. Nessun sintomo d’asma è
presente e l’eventuale terapia deve essere
continuata
ZONA GIALLA (Asma moderato): 60-80% del
valore personale migliore.L’asma non è
completamente sotto controllo e possibili
episodi asmatici richiedono l’aumento della
terapia
ZONA ROSSA (Asma grave): < 60% del valore
personale migliore. Inalare subito un farmaco
beta-2 adrenergico e rivolgersi al medico
INDICAZIONI ASSOLUTE ALLA VALUTAZIONE
DEL PEF
In fase diagnostica: valutazione della variabilità giornaliera
Fase di aggiustamento terapeutico: valutare il controllo
della malattia
Comparsa di sintomi riferibili alla malattia asmatica: tosse,
dispnea, respiro “sibilante”
Sempre nell’asma grave e/o instabile
Un piano d’azione per la corretta gestione del
paziente con Asma bronchiale e BPCO:
Ruolo del medico di base, dello specialista e del paziente
MONITORAGGIO DELLA MALATTIA A DOMICILIO
La severità della patologia e quindi
la terapia dipende da una
valutazione funzionale di pertinenza
specialistica
BPCO
Spirometria
EGA
OTLT
Medico di MMG
Ventiloterapia
Specialista
BPCO
Severità della
patologia
Asma
Cumulative survival proportion (%)
La sopravvivenza dei pazienti affeti da BPCO
aumenta con la somministrazione di O2
100
NOTT * (24 hours)
MRC ** (15 hours)
NOTT * (12 hours)
80
60
40
20
0
0
1
2
3
4
5
6
Time (years)
* Lancet 1981;28:681-6, ** Ann Intern Med 1980;93:391-8
INDICAZIONI
ALL’0SSIGENOTERAPIA
DOMICILIARE
SI BASA SULLA
VALUTAZIONE EMOGASANALITICA
INDICAZIONI ASSOLUTE: PaO2 < 55 mmHg (in condizioni di stabilità
clinica)
INDICAZIONI RELATIVE: PaO2 tra i 55 e 60 mmHg se associati a:
-Stabile policitemia (Htc > 55%)
-Ipertensione arteriosa polmonare a riposo (PAP > 25 mmHg)
-Segni clinici, elettrocardiografici e/o ecocardiografici di CPC
-Cardiopatia ischemica
Medico di MMG
Specialista
BPCO
Asma
PROPOSTA DEL RUOLO DEL
MEDICO DI MMG NEL
MONITORAGGIO E TRATTAMENTO
DEI PAZIENTI IN OTLT
Visite domiciliari settimanali
Medico di MMG
Trattamento iniziale riacutizzazioni
Sonnolenza indica encefalopatia
ipercapnica
Valutazione con pulsossimetria (?)
Mantenere SaO2 90-92%
Un piano d’azione per la corretta
gestione del paziente con asma e BPCO
DIAGNOSTICA
GESTIONE TERAPEUTICA DOMICILIARE
MONITORAGGIO DELLA MALATTIA A DOMICILIO
RICORSO ALL’OSPEDALIZZAZIONE
CORSO INTERATTIVO SU: MALATTIE RESPIRATORIE OSTRUTTIVE
Dr.Alessandro Marchioni
Un piano d’azione per la corretta gestione del
paziente con Asma bronchiale e BPCO:
Ruolo del medico di base, dello specialista e del paziente
Asma bronchiale
Riacutizzazione
della patologia
ostruttiva
Quando
ospedalizzare il
paziente?
BPCO
Medico di MMG
Specialista
BPCO
Asma
INDICAZIONI ALLA VALUTAZIONE E/O RICOVERO
OSPEDALIERO IN CORSO DI RIACUTIZZAZIONE DI BPCO
Sintomi severi
Significativo peggioramento della gravità dei sintomi, quale l’improvvisa insorgenza di
dispnea a riposo
Storia di BPCO severa
Insorgenza di nuovi segni fisici: cianosi, edemi periferici
Assenza di miglioramento con il trattamento medico iniziale
Importanti patologie associate
Aritmie cardiache di recente insorgenza
Incertezza diagnostica
Età avanzata
Insufficiente supporto familiare
Medico di MMG
Specialista
BPCO
Asma
INDICAZIONI ALL’AMMISSIONE DEI PAZIENTI CON
RIACUTIZAZIONE DI BPCO IN TERAPIA INTENSIVA
Dispnea severa che non risponde adeguatamente alla terapia
d’emergenza
Confusione mentale, letargia, coma
Storia di BPCO severa
Frequenza respiratoria > 24 atti minuto
Ipossiemia persistente o tendente al peggioramento
nonostante la somministrazione di O2 ( < 55 mmHg) e/o
svera acidosi respiratoria (pH<7,30), e/o severa ipercapnia
(PaCO2 > 70 mmHg)
Medico di MMG
Specialista
BPCO
Asma
Un piano d’azione per la corretta gestione del
paziente con Asma bronchiale e BPCO:
Ruolo del medico di base, dello specialista e del paziente
Asma bronchiale
Riacutizzazione
della patologia
ostruttiva
Quando
ospedalizzare il
paziente?
BPCO
Medico di MMG
Specialista
BPCO
Asma
GESTIONE DELLE RIACUTIZZAZIONI
ASMATICHE
Fattori di rischio di morte per asma
• Terapia in atto con cortisteroidi sistemici o loro recente
sospensione
• Precedenti ricoveri ospedalieri per asma in unità di terapia
intensiva
• Precedente intubazione per asma
• Importanti malattie psichiatriche o problemi psicosociali
• Storia di scarsa compliance con il piano terapeutico per l’asma
GESTIONE A DOMICILIO DELLE
RIACUTIZZAZIONI ASMATICHE
Valutazione di gravità
• PEF < 80% del miglior valore personale o del teorico : GRAVE riacutizzazione
• SINTOMI: Tosse, dispnea respiro sibilante, senso di costrizione toracica, uso dei muscoli
accessori, retrazione sovrasternale , disturbi del sonno
Trattamento iniziale
• ß2-agonisti short-acting inalatori fino a 3 somministrazioni (2-4 puff a somministrazione) in 1 ora
Risposta buona se…
Risposta incompleta se…
• PEF > 80%
• Risposta ai ß2-agonisti che
dura > 4 ore
Come continuare:
• Continuare i ß2-agonisti
ogni 3-4 ore per 1-2 giorni
• 50% > PEF < 80%
• Risposta ai ß2-agonisti che
dura < di 3 ore
Come continuare:
• Aggiungere steroidi orali
• Continuare i ß2-agonisti
• CONTATTARE
PER
LE
SUCCESSIVE
IL MEDICO
ISTRUZIONI
CONTATTARE IL MEDICO CON
URGENZA (IN GIORNATA)
Risposta scarsa se…
• PEF < 60%
• I sintomi persistono o
peggiorano dopo l’uso dei
ß2-agonisti
Come continuare:
• Aggiungere steroidi orali
• Ripetere
i
ß2-agonisti
immediatamente
RECARSI
IN
SOCCORSO
PRONTO
Parametro
Lievi
Moderati
Severi
Dispnea
Camminare
Può sdrariarsi
Eloquio
Arresto
respiratorio
imminente
discorsi
frasi
Parole
Vigilanza
Può essere agitato
agitato
agitato
Frequenza
respiratoria
aumentata
aumentata
>30/min
Muscoli
accessori
no
si
si
Movimento
toracoaddominale
paradosso
Sibili
Moderati e
tele-espiratori
Forti
Forti
Assenza di sibili
Pulsazioni/min
<100
100-120
>120
Bradicardia
PEF dopo
broncodilatatore
>80%
Circa 60-80%
<60%
SaO2%
>95%
91-95%
<90%
Sonnolenza
Confusione
Un piano d’azione per la corretta gestione del
paziente con Asma bronchiale e BPCO:
Ruolo del medico di base, dello specialista e del paziente
Specialista
Medico di MMG
Sospetto diagnostico
Valutazione PEF
Spirometria (?)
Trattamento
riacutizzazioni lievi-
Conferma diagnostica
Valutazione funzionale
Test broncoreattività
Trattamento
riacutizzazioni gravi
moderate
Educazione paziente
Eliminare fattori di rischio
ALCUNI SITI DI INTERESSE PNEUMOLOGICO SULLA
GESTIONE DELLE PATOLOGIE OSTRUTTIVE BRONCHIALI
www.GOLDCOPD.it
www.unife.it/asma
www.ginasthma.com
Medico di MMG
Specialista
BPCO
Asma
Un piano d’azione per la corretta
gestione del paziente con asma e BPCO
DIAGNOSTICA
GESTIONE TERAPEUTICA DOMICILIARE
MONITORAGGIO DELLA MALATTIA A DOMICILIO
RICORSO ALL’OSPEDALIZZAZIONE
CORSO INTERATTIVO SU: MALATTIE RESPIRATORIE OSTRUTTIVE
Dr.Alessandro Marchioni
Corso Interattivo su:
Direttore: Prof. L.M. Fabbri
Un piano d’azione per la
corretta gestione del
paziente con Asma bronchiale
e BPCO:
MALATTIE RESPIRATORIE
OSTRUTTIVE:
•BPCO
•ASMA BRONCHIALE
Ruolo del medico di base, dello
specialista e del paziente
Dr.Alessandro Marchioni
Modena 5/4/2002