COMPILAZIONE DELLA SDO
- NORMATIVA DI RIFERIMENTO -
LA SCHEDA DI DIMISSIONE
OSPEDALIERA
– NORMATIVA DI RIFERIMENTO 1 D.M. 28 dicembre 1991
-istituzione della scheda di dimissione
ospedaliera;
- definizione del contenuto informativo
essenziale;
- definizione delle responsabilità in merito alla
compilazione, verifica di completezza e
trasmissione delle informazioni;
- rilevanza medico-legale della SDO in quanto
parte integrante della cartella clinica.
LA SCHEDA DI DIMISSIONE
OSPEDALIERA
– NORMATIVA DI RIFERIMENTO 2 D.M. 26 luglio 1993 e disciplinare tecnico
allegato:
- periodicità della trasmissione delle informazioni
dagli ospedali alla Regione e da questa al
Ministero della Sanità;
- definizione e codifica delle informazioni rilevate
LA SCHEDA DI DIMISSIONE OSPEDALIERA
– NORMATIVA DI RIFERIMENTO 3 Problemi nella gestione della SDO
-individuazione univoca delle responsabilità in
merito alla compilazione della SDO;
- individuazione delle competenze relative alla
codifica delle informazioni;
-specificazione dei criteri di selezione delle
informazioni cliniche ed in particolare della
diagnosi principale di dimissione;
- sostituzione della classificazione ICD - 9
LA SCHEDA DI DIMISSIONE
OSPEDALIERA
– NORMATIVA DI RIFERIMENTO D.M. 27 ottobre 2000, n. 380
“Regolamento recante norme concernenti
l’aggiornamento della disciplina del flusso informativo
sui dimessi dagli istituti di ricovero pubblici e privati”
Disciplinare tecnico allegato:
“Istruzioni per la compilazione e la codifica delle
informazioni riportate nella scheda di dimissione
ospedaliera e per il corretto utilizzo della
classificazione ICD-9-CM – Versione Italiana”
LA SCHEDA DI DIMISSIONE
OSPEDALIERA
– NORMATIVA DI RIFERIMENTO -
LINEE GUIDA PER LA CODIFICA DELLE
INFORMAZIONI CLINICHE PRESENTI NELLA
SCHEDA DI DIMISSIONE OSPEDALIERA (SDO)
Allegato 1 dell’accordo Stato Regioni del 6
giugno 2002
D.M. 27 ottobre 2000, n. 380
Parte normativa
-modalità di gestione delle informazioni rilevate
attraverso la SDO in modo da tutelare il diritto alla
riservatezza;
- responsabilità e competenze in merito alla
compilazione, codifica, verifica e trasmissione delle
informazioni contenute nella SDO;
- periodicità della trasmissione delle informazioni;
- specificazione del debito informativo nei confronti
del livello centrale.
D.M. 27 ottobre 2000, n. 380
Allegato tecnico (6 paragrafi):
- definizione e codifica delle informazioni rilevate
attraverso la SDO;
- regole generali per la codifica delle informazioni
cliniche rilevate attraverso la SDO;
- regole generali relative all’uso della classificazione
ICD-9-CM;
- selezione delle diagnosi principali di dimissione;
- diagnosi secondarie;
- selezione e codifica degli interventi chirurgici e delle
procedure diagnostiche e terapeutiche.
REGOLE FONDAMENTALI PER LA
CODIFICA
1. Distinguere
modificatori
tra
termini
principali
e
Es. insufficienza aortica
Termine principale: insufficienza
Modificatore: aortica
2. Utilizzare in modo integrato l’Indice
Alfabetico e l’Elenco Sistematico
L’Indice Alfabetico, attraverso la differenziazione tra
termini principali e modificatori, consente l’accesso alla
classificazione, cioè consente di identificare un codice la
cui specificità ed appropriatezza devono essere verificate
nell’Elenco Sistematico.
REGOLE FONDAMENTALI PER LA
CODIFICA
3. Utilizzare i codici al massimo livello di
specificità possibile
In ogni occasione scegliere il codice che presenta il
maggior numero di caratteri.
FASI OPERATIVE PER LA CODIFICA
DELLE DIAGNOSI - 1
 Individuare tutti i termini principali che
descrivono nella formulazione diagnostica le
condizioni del paziente
Es. gastrite atrofica emorragica
Termine principale: gastrite
 Utilizzare l'Indice Alfabetico per rintracciare
ciascun termine principale individuato
Gastrite 535.5
 Individuare
principale
i
modificatori
Modificatore: atrofica emorragica
del
termine
FASI OPERATIVE PER LA CODIFICA
DELLE DIAGNOSI - 2
 Analizzare attentamente le sotto-voci elencate
al di sotto del termine principale:
acuta
alcoolica
…..
…..
atrofica
…..
535.0
535.3
535.1
 Analizzare le note e/o i riferimenti
 Selezionare un codice
dall'Indice Alfabetico
535.1
tra
quelli
forniti
FASI OPERATIVE PER LA CODIFICA
DELLE DIAGNOSI - 3
 Verificare
nell'Elenco
l'accuratezza di tale codice
Sistematico
 Analizzare tutti i codici appartenenti all'intera
categoria (gruppo di codici di 3 caratteri),
per essere sicuri che il codice selezionato
rappresenti la scelta migliore
535 Gastrite e duodenite
535.0 Gastrite acuta
535.1 Gastrite atrofica
535.2 Ipertrofia della mucosa gastrica
535.3 Gastrite alcoolica
535.4 Altra gastrite specificata
……………….
FASI OPERATIVE PER LA CODIFICA
DELLE DIAGNOSI - 4
 Esaminare attentamente ogni nota illustrativa
535.1 Gastrite atrofica
Gastrite:
atrofico-iperplastica
cronica (atrofica)
535.10
Gastrite atrofica senza
menzione di
emorragia
535.11
Gastrite atrofica con
emorragia
FASI OPERATIVE PER LA CODIFICA
DELLE DIAGNOSI - 5
 Assegnare il codice selezionato nell'Elenco
Sistematico
535.11
Gastrite atrofica con
emorragia
FASI OPERATIVE PER LA CODIFICA
DEGLI INTERVENTI CHIRURGICI E
DELLE PROCEDURE DIAGNOSTICHE E
TERAPEUTICHE - 1
Analoghe a quelle per la codifica delle diagnosi.
 Individuare tutti i termini principali che descrivono
l’intervento chirurgico o la procedura
Es. bypass aortocoronarico di due arterie coronariche
Termine principale: bypass
 Utilizzare l'Indice Alfabetico per rintracciare il termine
principale individuato
Bypass
 Individuare i modificatori del termine principale
Modificatore: aortocoronarico
FASI OPERATIVE PER LA CODIFICA
DEGLI INTERVENTI CHIRURGICI E
DELLE PROCEDURE DIAGNOSTICHE E
TERAPEUTICHE - 2
 Analizzare attentamente le sotto-voci elencate
al di sotto del termine principale:
due vasi coronarici
36.12
quattro vasi coronarici 36.14
tre vasi coronarici36.13
un vaso coronarico
36.11
 Selezionare un codice
dall'Indice Alfabetico
36.12
tra
quelli
forniti
FASI OPERATIVE PER LA CODIFICA
DEGLI INTERVENTI CHIRURGICI E
DELLE PROCEDURE DIAGNOSTICHE E
TERAPEUTICHE - 3
 Verificare nell'Elenco Sistematico
l'accuratezza di tale codice
 Analizzare tutti i codici appartenenti all'intera
categoria (gruppo di codici di 3 caratteri),
per essere sicuri che il codice selezionato
rappresenti la scelta migliore
FASI OPERATIVE PER LA CODIFICA
DEGLI INTERVENTI CHIRURGICI E
DELLE PROCEDURE DIAGNOSTICHE E
TERAPEUTICHE - 4
 Esaminare attentamente ogni nota illustrativa
36.1 Bypass per rivascolarizzazione
cardiaca
Codificare anche bypass cardiopolomonare
[circolazione
extracorporea]
[ macchina cuore-polmone] (39.61)
 Assegnare il codice selezionato nell'Elenco
Sistematico
36.12
Bypass aortocoronarico di
due arterie coronariche
Ulteriori regole relative all’uso della
classificazione ICD-9-CM
(1)
• Codici relativi ad altre condizioni (NIA: non indicate
altrove) ed a condizioni non specificate (NAS: non
altrimenti specificate)
• Codici
combinati
(codice
utilizzato
per
codificare
simultaneamente due diagnosi oppure una diagnosi insieme ad una
manifestazione secondaria associata oppure una diagnosi insieme
ad una complicazione associata)
• Codifica multipla
(quando una formulazione diagnostica
non può essere rappresentata da un unico codice, è necessario
utilizzarne più di uno per identificare completamente tutti gli
elementi)
Ulteriori regole relative all’uso della
classificazione ICD-9-CM
(2)
• Condizione imminente
(condizioni descritte al momento
della dimissione come “minaccia di” o “imminente”)
• Postumi (effetto causato da una malattia o da un
traumatismo, che permane dopo che la fase acuta della malattia o
del traumatismo è terminata - non vi è un limite di tempo entro il
quale il codice relativo al postumo può essere utilizzato - per
codificare i postumi sono necessari due codici, uno relativo alla
condizione residua o alla natura del postumo, l’altro relativo alla
causa del postumo)
DEFINIZIONE DELLA DIAGNOSI PRINCIPALE
La diagnosi principale è la condizione, identificata
alla fine del ricovero, che risulta essere la
principale
responsabile
del
bisogno
di
trattamento e/o di indagini diagnostiche.
Se nel corso dello stesso ricovero si evidenzia più di
una condizione con caratteristiche analoghe, deve
essere selezionata quale principale quella che è
risultata responsabile dell'impiego maggiore di
risorse.
DM Sanità 26/07/1993: “La diagnosi principale costituisce
… la condizione morbosa che nel corso del ricovero ha
comportato i più importanti problemi assistenziali e quIndi
ha assorbito la maggiore quantità di risorse in termini
diagnostici e di trattamento”
REGOLE PER LA SELEZIONE DELLA
DIAGNOSI PRINCIPALE 1
• quando nel corso del ricovero non è stata
formulata una diagnosi definitiva, possono essere
utilizzati per la codifica della diagnosi principale i
codici relativi a segni, sintomi e condizioni mal
definite;
• quando il ricovero è finalizzato a trattare
esclusivamente uno specifico segno o sintomo,
quest’ultimo deve essere selezionato come
diagnosi principale;
REGOLE PER LA SELEZIONE DELLA
DIAGNOSI PRINCIPALE 2
•condizioni acute e croniche ( se la stessa
condizione è descritta sia come acuta che come
cronica : forma acuta diagnosi principale - forma
cronica diagnosi secondaria)
•osservazione e valutazione di condizioni
sospette: quando si sospetta una condizione
anomala che, in assenza di segni o sintomi,
richiede una specifica valutazione e al termine del
ricovero risulta non essere confermata è
necessario utilizzare i codici compresi fra V71.0 e
V71.9;
REGOLE PER LA SELEZIONE DELLA
DIAGNOSI PRINCIPALE 3
• trattamento non eseguito: quando il ricovero è stato
programmato per eseguire un particolare trattamento e
questo non viene eseguito per circostanze impreviste va
riportato in diagnosi principale il codice V64;
• Postumi (il codice relativo alla natura del postumo va
riportato per primo - quello relativo alla causa va invece
riportato come diagnosi secondaria)
• Ustioni multiple
REGOLE PER LA SELEZIONE DELLA
DIAGNOSI PRINCIPALE 4
• Traumi multipli
• Avvelenamenti e intossicazioni (il codice relativo
all’avvelenamento va riportato per primo, seguito dal codice
relativo alla manifestazione)
• Complicazioni di trattamenti chirurgici o di altri
trattamenti medici (la complicanza va indicata come
diagnosi principale se il ricovero è stato finalizzato al
trattamento di tale evento)
• Complicazioni della gravidanza (quando la paziente
è ricoverata a causa di una condizione che complica la
gravidanza oppure consegue a quest’ultima, la complicanza
ostetrica va selezionata come diagnosi principale)
REGOLE PER LA SELEZIONE DELLA
DIAGNOSI PRINCIPALE
Neoplasie 1
ricovero finalizzato al trattamento
di una neoplasia maligna
Ricovero per eseguire
radioterapia o chemioterapia
(anche in presenza di complicazioni
quali nausea e vomito non controllati
o disidratazione)
Ricovero con rimozione
chirurgica e trattamento radio
o chemioterapico
DP: neoplasia maligna
DP: - radioterapia
(V58.0)
- chemioterapia
(V58.1)
DP: neoplasia
maligna
REGOLE PER LA SELEZIONE DELLA
DIAGNOSI PRINCIPALE
Neoplasie 2
ricovero finalizzato alla stadiazione
della neoplasia
Neoplasia primitiva asportata in un
ricovero precedente
Ricovero causato da una
neoplasia secondaria con
neoplasia primitiva ancora
presente
DP: neoplasia maligna
DP: neoplasia secondaria
DS: codice V10.
DP: neoplasia secondaria
o il trattamento RT CT
CODIFICA DELLE DIAGNOSI SECONDARIE - 1
Per diagnosi secondaria deve intendersi qualunque
condizione diversa dalla diagnosi principale che
influenzi l'assistenza erogata in termini di:
• trattamento terapeutico;
• procedure diagnostiche eseguite;
• durata della degenza;
• assistenza infermieristica;
• monitoraggio clinico.
CODIFICA DELLE DIAGNOSI SECONDARIE - 2
• Le diagnosi secondarie possono essere presenti
al momento del ricovero (comorbosità) o
svilupparsi nel corso del ricovero stesso
(complicazioni).
• Registrazione in cartella clinica di più di
cinque forme morbose (oltre alla diagnosi
principale): devono essere selezionate e codificate
quelle diagnosi che, a giudizio del medico, hanno
esercitato il maggior peso in relazione alle
necessità assistenziali del paziente.
CODIFICA DELLE DIAGNOSI SECONDARIE - 3
• Tra
le
diagnosi
secondarie
devono
essere
obbligatoriamente riportate le infezioni insorte nel corso
del ricovero.
• Condizioni pregresse
Le diagnosi correlate ad un precedente ricovero che non hanno
influenza sul ricovero attuale non devono essere segnalate.
• Condizioni che costituiscono una componente integrale
della malattia principale
Non devono essere riportate e codificate.
• Risultati anomali di test di laboratorio o di altre
procedure diagnostiche
Non devono essere riportati e codificati, a meno che non abbiano una
particolare rilevanza clinica.
SELEZIONE E CODIFICA DEGLI INTERVENTI
CHIRURGICI E DELLE PROCEDURE
DIAGNOSTICHE E TERAPEUTICHE - 1
Se nel corso dello stesso ricovero sono stati effettuati più
interventi e/o procedure, devono essere utilizzati i
seguenti criteri per la scelta della sequenza corretta:
 in presenza di più interventi chirurgici, selezionare e
codificare come principale quello maggiormente
correlato alla diagnosi principale di dimissione e,
comunque, quello che ha comportato il maggior peso
assistenziale ed il maggior consumo di risorse (uso di
sala operatoria, medico anestesista, ecc.);
 nel caso che siano segnalati sia interventi che
procedure, codificare sempre prima gli interventi
chirurgici;
SELEZIONE E CODIFICA DEGLI INTERVENTI
CHIRURGICI E DELLE PROCEDURE
DIAGNOSTICHE E TERAPEUTICHE - 2
 quando nella cartella clinica vengono indicati interventi
e/o procedure in numero superiore ai campi previsti dalla
SDO, la scelta delle priorità di segnalazione è lasciata al
medico compilatore, tenendo comunque conto del seguente
ordine decrescente di priorità:
 interventi chirurgici a cielo aperto;
 interventi per via endoscopica/laparoscopica;
 procedure che determinano l'attribuzione a specifici DRG: es.
angiocardiografia, coronarografia, radiochirurgia stereotassica, riabilitazione da
alcool, ventilazione meccanica, litotripsia di rene o uretere, ecc..;
 procedure interventistiche diagnostiche o terapeutiche: es. asportazione di
polipo in corso di colonscopia;
 procedure in senso stretto, con o senza biopsia, comprese nel primo settore
(codici da 01.- a 86.-): es. gastroscopia;
 altre procedure diagnostiche o terapeutiche comprese nel secondo settore
(codici da 87.- a 99.-), dando la priorità a quelle più invasive e/o impegnative,
es. TAC, RMN, ecc.
LINEE GUIDA PER LA CODIFICA DELLE
INFORMAZIONI CLINICHE PRESENTI NELLA SCHEDA
DI DIMISSIONE OSPEDALIERA
allegato 1 dell’Accordo Stato Regioni del 6 giugno 2002
CODIFICA DI INTERVENTI CHIRURGICI E PROCEDURE 1
• codici combinati: consentono di classificare simultaneamente due
interventi, identificando completamente una prestazione (Es: parto con
forcipe alto, con episiotomia: 72.31)
• codifica multipla (“codificare anche”)
• codifica di interventi bilaterali: alcuni codici permettono la distinzione tra
interventi monolaterali e bilaterali, in caso contrario è possibile utilizzare due
volte lo stesso codice
• descrizione dell’approccio chirurgico dell’intervento: spesso i codici
consentono di distinguere gli interventi a cielo aperto, da quelli effettuati per
via endoscpica o laparoscopica; in caso contrario si ricorre alla codifica
multipla riportando sia il codice dell’intervento (come principale) che quello
dello specifico approccio utilizzato (come codice aggiuntivo)
LINEE GUIDA PER LA CODIFICA DELLE
INFORMAZIONI CLINICHE PRESENTI NELLA SCHEDA
DI DIMISSIONE OSPEDALIERA
allegato 1 dell’Accordo Stato Regioni del 6 giugno 2002
CODIFICA DI INTERVENTI CHIRURGICI E PROCEDURE 2
• biopsie: il prelievo e l’analisi di materiale istologico prelevato nel
corso di un intervento chirurgico non richiede la codifica aggiuntiva
di biopsia;
• biopsie chiuse: esiste spesso un codice combinato che individua
sia la biopsia che l’approccio utilizzato, quando non è disponibile il
codice combinatosi seguono le seguenti regole:
biopsia endoscopica
endoscopia (procedura principale)
biopsia (procedura associata)
biopsia mediante brush
o aspirazione
biopsia chiusa