37° Congresso Nazionale ANMDO
Gestire il futuro in Sanità
Bologna 8 giugno 2011
COSTRUIRE LA SICUREZZA NELLE
ORGANIZZAZIONI SANITARIE: IL
PIANO PROGRAMMA E LA
MAPPATURA DEI RISCHI
Ottavio Nicastro - Rosanna Trisolini
Agenzia Sanitaria e Sociale
Regionale-Emilia-Romagna
La sfida della complessità
Un giorno in ospedale
Josè Perez - 1929
Agenzia Sanitaria e Sociale
Regionale-Emilia-Romagna
“Declinare” la Qualità
APPROPRIA EFFI
TEZZA CACIA
SICUREZZA
QUALITA’
Agenzia Sanitaria e Sociale
Regionale-Emilia-Romagna
La concezione di “governo clinico per la
sicurezza”:
Partecipazione delle professioni alla
realizzazione del mandato istituzionale delle
aziende e del Sistema Sanitario
mediante l’integrazione
- dell’approccio organizzativo -gestionale alla qualità
dell’assistenza
CON
- l’ approccio medico - tecnico
…e anche…
Agenzia Sanitaria e Sociale
Regionale-Emilia-Romagna
OTTO MEDICI SU DIECI
PRESCRIVONO ESAMI INUTILI PER
PAURA DI CONTENZIOSI LEGALI
(Aprile 2010) Sono sempre di piu' i medici che prescrivono consulti superflui, piu' esami del necessario o
ricoveri al posto di interventi in ambulatorio. Tutto questo per evitare contenziosi legali con il paziente, una
pratica nota come 'medicina difensiva'.
Gli esperti dell'Universita' Cattolica di Milano hanno raccolto in un volume le loro proposte per superare questo
fenomeno, causato soprattutto dal timore del medico di ripercussioni legali. Il libro nasce dagli sforzi del Centro
Studi 'Federico Stella' sulla giustizia penale e la politica criminale (Csgp) della Cattolica, su proposta e con la
consulenza della Societa' italiana di Chirurgia. L'indagine documenta che quasi otto medici su dieci (77,9%, su
piu' di 300 chirurghi intervistati) hanno assunto un atteggiamento di medicina difensiva nell'ultimo mese di
lavoro. Tra questi, sette su dieci (69,8%) hanno proposto il ricovero di un paziente che si poteva gestire in
ambulatorio, il 58,6% ha richiesto un consulto non necessario ad altri specialisti e il 26,2% ha escluso da alcuni
trattamenti dei pazienti 'a rischio'. A utilizzare la medicina difensiva sono soprattutto i dottori piu' giovani, il
92,3% dei camici bianchi di età compresa tra i 32 e i 42 anni contro il 67,4% di quelli tra 63 e 72 anni.
Secondo gli esperti del Csgp, che comprendono chirurghi e giuristi, un sistema professionale come quello
medico, a rischio continuo di indagine penale, non e' un sistema piu' attento e diligente ma riduce i rischi di chi
agisce cercando maggiori tutele formali, a scapito dell'utenza. Da qui la loro proposta di riforma legislativa, che
organizzi sistemi per la registrazione e gestione degli errori medici, al fine di aumentare la sicurezza del paziente
e di ridurre il rischio, ma anche che tratti dal punto di vista normativo le criticita' del sistema sanitario e che
permetta a tutti i livelli di poter imparare dai propri errori, senza che i medici abbiano l'ansia costante di una
causa legale.
Agenzia Sanitaria e Sociale
Regionale-Emilia-Romagna
Clima organizzativo (Zhang et al 2002)
Fenomeno psicologico, definito come la
percezione della sicurezza in un certo
momento
E’ legato alla situazione in uno specifico
momento e luogo
Relativamente instabile e soggetto al
cambiamento, in relazione alle caratteristiche
dell’ambiente in un preciso istante o alle
condizioni generali
(da P.Poletti)
Agenzia Sanitaria e Sociale
Regionale-Emilia-Romagna
Cultura per la sicurezza (Zhang et al. 2002)
I valori e le priorità di ogni persona e gruppo a tutti i
livelli di una organizzazione rispetto alla sicurezza
degli operatori e dei pazienti/pubblico.
Si riferisce all’impegno di ciascuno – singolarmente e
in gruppo – rispetto alla sicurezza del paziente, e a
come ciascuno agisce per preservarla ed aumentarla;
a come si impegna ad apprendere, adattare e
modificare (a livello individuale ed organizzativo) i
comportamenti, anche sulla base di quanto appreso
dagli errori.
(da P.Poletti)
Agenzia Sanitaria e Sociale
Regionale-Emilia-Romagna
Definire un assetto
(nelle linee di indirizzo per l’adozione dell’Atto Aziendale
2005 e ribadito dal piano sociale e sanitario 2008-2010)
•
La responsabilità sulla sicurezza è della Dir. Generale,
con delega alla Dir. Sanitaria.
•
Il Collegio di Direzione sceglie, attiva e monitora i
programmi di rischio clinico.
•
Il Dipartimento principale sede di gestione.
•
Le reti di facilitazione di Unità Operative sono gli
interpreti-traduttori delle ‘policy’ a livello di base.
 La funzione aziendale di gestione del rischio
Quale ruolo per la
Direzione Medica?
Agenzia Sanitaria e Sociale
Regionale-Emilia-Romagna
Direzione Sanitaria
Clinici
Sevizio Tecnico
Farmacia
Medicina Legale
Assistenza
Infermieristica
URP
Ufficio Formazione
SPP
Ufficio Qualità
Ufficio Legale
Ingegneria Clinica
CIO
Servizio Informatico
L’importanza di essere e fare “SISTEMA”!
GLI ELEMENTI
…E LE LORO RELAZIONI
Agenzia Sanitaria e Sociale
Regionale-Emilia-Romagna
Effettuare la programmazione
 Formulare il PIANO-PROGRAMMA aziendale per
la per la promozione della sicurezza e la
gestione del rischio
Nel piano-programma si identificano e mettono in
relazione interna le componenti del ‘sistema
sicurezza’ aziendale le sue risorse, i suoi
processi, i suoi momenti di controllo, realizzando
sinergie.
Agenzia Sanitaria e Sociale
Regionale-Emilia-Romagna
I requisiti del piano-programma (PP)
 Devono essere definiti gli i fenomeni (ad
es. reclami, sinistrosità, rischio da struttura,
occupazionale, clinico, ecc.) e le aree di
interesse, ad.es. sicurezza delle persone
(pazienti,
visitatori,
personale),
beni
immobili/edifici,
beni
“mobili”
(equipaggiamento e dotazioni tecnologiche,
apparecchiature, ecc), manutenzioni, ecc
Agenzia Sanitaria e Sociale
Regionale-Emilia-Romagna
I requisiti del piano-programma (PP)
 Devono essere definiti gli obiettivi generali e gli
ambiti/linee
di
intervento
(ad.es. Percorsi assistenziali, Sistemi informativi,
controllo delle infezioni, Gestione clinica del
farmaco, Gestione della documentazione sanitaria,
ecc )
 A partire dagli obiettivi generali dovrebbero
essere predisposti progetti a cui sono sottesi
obiettivi specifici con i corrispondenti indicatori di
risultato
Agenzia Sanitaria e Sociale
Regionale-Emilia-Romagna
Piani-Programma: la situazione in E-R
Agenzia Sanitaria e Sociale
Regionale-Emilia-Romagna
Costruire un PIANOPROGRAMMA per la
Sicurezza
Agenzia Sanitaria e Sociale
Regionale-Emilia-Romagna
Il progetto regionale “mappatura dei rischi”
Obiettivo:
Fornire modello (metodi e strumenti) per la
gestione del rischio (identificazione, analisi,
trattamento) con un approccio integrato.
Percorso:
Esperienza iniziata nel 2009, con l’intento
di conoscere e descrivere la situazione di
partenza
censimento degli approcci
definizione del metodo
percorso formativo
Agenzia Sanitaria e Sociale
Regionale-Emilia-Romagna
Caratteristiche del modello
• valutazione integrata dei rischi rispetto a diversi
soggetti vulnerabili
• analisi retrospettiva dei flussi informativi gestiti
dalle Aziende sanitarie
• identificazione dei pericoli mediante un approccio
pro-attivo di analisi
• valutazione
semiquantitativa
dei
contestuale gestione delle incertezze
rischi
e
Agenzia Sanitaria e Sociale
Regionale-Emilia-Romagna
Elementi del modello
• Registro dei pericoli a cui può essere esposta
una azienda sanitaria
• Criteri da adottare per
rappresentazione dei rischi
la
misurazione
e
• Strumento informatico per l’allestimento delle
matrici di rischio
Modello di azienda sanitaria
I pericoli sono riferiti ad un predefinito modello
di azienda sanitaria
Aree funzionali
Pericoli / Eventi
Aree Organizzative
Aree strutturali
Nel corso della
definizione del Modello
di valutazione dei rischi
Nel corso dell’utilizzo del
Modello di valutazione dei
rischi da parte di ciascuna
Azienda
Processo di analisi dei rischi
METODI E STRUMENTI
IDENTIFICAZIONE
RISCHI
Registro
dei Pericoli
ANALISI
RISCHI
Matrice di
Rischio
TRATTAMENTO
Azioni di
Miglioramento
Registro dei pericoli
Quadro di riferimento per la conoscenza
delle situazioni e comportamenti che
possono determinare la manifestazione
di eventi avversi o quasi-eventi
Pericoli per
l’azienda
Strumento
dinamico:
richiede
definizione di un processo continuo di
revisione e aggiornamento
Struttura gerarchica
Relazione con classificazione ICPS
Utilizzo
tecnologici
ambientali
clinici
Classe di danno
Matrice dei rischi
Severo
Significativo
Medio
Moderato
Minore
Trascurabile
Basso
Medio
Alto
Altissimo
Classe di accadimento
La misurazione dei rischi è realizzata con l’assegnazione di
- una Classe di accadimento e
- una Classe di danno;
La rappresentazione dei rischi è realizzata mediante Matrici di rischio,
semplificazione della relazione Rischio = Probabilità x Danno
Classi di accadimento:
Classe di accadimento
remoto
Intervallo di probabilità
< 0,01%
improbabile
0,01%-0,1%
occasionale
0,1%-1%
probabile
1% - 10%
frequente
> 10%
Classi di danno:
CLASSE DI
DANNO
(ESITO)
PAZIENTE
• Disabilità permanente.
Severo
• Contributo al decesso.
(IR: Livello 8)
• Trasferimento in Terapia Intensiva non
pianificato.
Significativo
Medio
Moderato
• Re-intervento.
• Prolungamento della degenza.
• Impossibile erogazione di uno o più
servizi ad un elevato numero di pazienti
(> 100).
• Episodio di esposizione acuta con effetti letali
o di invalidità totale.
• Impossibile erogazione di uno o più
servizi per un periodo di tempo esteso
• Esposizione cronica con effetti letali o
(> 3 mese).
totalmente invalidanti.
• Infortunio dell'operatore con effetti di
invalidità parziale.
• Episodio di esposizione acuta con effetti di
invalidità parziale.
• Condizioni che permangono alla dimissione.
(IR: Livello 7)
• Necessità di osservazioni o monitoraggi extra /
ulteriore controllo medico / indagini diagnostiche
maggiori (es. TAC, RMN, ecc.).
• Necessità di trattamenti maggiori (es. ammine
vasoattive, cortisonici, antagonisti, ecc.).
• Episodio di esposizione acuta con invalidità
reversibile.
• Necessità di cancellazione del trattamento.
(IR: Livello 6)
• Necessità di osservazioni o monitoraggi
extra/ulteriore controllo medico/indagini
diagnostiche minori (es. emogasanalisi, Rx,
ecografia, ecc.).
• Esposizione cronica con effetti reversibili.
• Danni minori che non richiedono un trattamento
con osservazioni o monitoraggi extra/ulteriore
controllo. medico.
(IR: Livello 4)
AZIENDA
• Infortunio dell'operatore con effetti letali o
di invalidità totale.
• Esposizione cronica con effetti rapidamente
irreversibili e/o parzialmente invalidanti.
• Necessità di trattamenti minori (es. antiemetici,
medicazioni, ecc.).
(IR: Livello 5)
Minore
PERSONALE
• Infortunio dell'operatore con invalidità
reversibile.
• Infortunio dell'operatore con invalidità
rapidamente reversibile (pochi giorni).
• Episodio di esposizione acuta con invalidità
rapidamente reversibile (pochi giorni).
• Esposizione cronica con effetti rapidamente
reversibili (pochi giorni).
• Danno trascurabile prodotto sull'operatore.
• Esposizione cronica senza il riscontro di
effetti significativi.
• Impossibile erogazione di uno o più
servizi ad un significativo numero di
pazienti (> 10).
• Impossibile erogazione di uno o più
servizi per un periodo significativo di
tempo (> 1 mese).
• Impossibile erogazione di uno o più
servizi ad un ridotto numero di pazienti
(<10).
• Impossibile erogazione di uno o più
servizi per un periodo di tempo limitato
(<1 mese).
• Impossibile erogazione del servizio al
singolo paziente, con impatto sulla
programmazione giornaliera
• Ritardo nella erogazione del servizio al
singolo paziente, senza impatto sulla
programmazione giornaliera
Definizione azioni di miglioramento:
Nella stesura dei progetti devono essere
esplicitati:
- il responsabile del progetto
- i destinatari
- i diversi soggetti interessati/attori/partner
- le azioni che dovranno essere svolte
- i metodi e gli strumenti che si intendono adottare
- la possibilità di diffusione del progetto ad altri
ambiti/aree/settori
Conclusioni
Mettere a frutto i tesori disponibili e
poco sfruttati:
la ricchezza dei flussi informativi e le
conoscenze tacite dei professionisti