Lo Scompenso Cardiaco Avanzato:
l’eco sostituisce il cateterismo?
Francesco Musca
Centro di Ecocardiografia Clinica
S.C. Cardiologia IV , Dipartimento Cardiotoracovascolare “A. De Gasperis”
A.O. Ospedale Niguarda-Ca' Granda – Milano
Il sottoscritto FRANCESCO MUSCA
DICHIARA
che negli ultimi 2 anni non ha avuto rapporti di finanziamento
con soggetti portatori di interessi commerciali in campo
sanitario:
Adams KF Jr, Zannad F. Am Heart J 1998
 Severa disfunzione contrattile ventricolare (FE <30%)
 Limitazione funzionale moderato-severa (classe NYHA III-IV o stadio D)
Metra M et al. Study Group on ACHF of HF Association of
the European Society of Cardiology. 2007
 Parametri emodinamici
 Numero di ricoveri per scompenso
 Presenza di una terapia farmacologica/elettrica ottimizzata.
THE SWAN-GANZ CATHETER (1970)
Dr. William Ganz
(1919-2009)
Dr. Jeremy Swan
(1922-2005)
GOLD STANDARD
PER VALUTAZIONE
EMODINAMICA DEI
PZ CON HF
 Diagnosi
 Prognosi
 Guida alla terapia
VS
Di Lenarda A et al. Am Heart J 2003;146:e12
VARIABILI EMODINAMICHE
Cardiac Output and Cardiac index
LV filling pressure
Pulmonary pressures
Pulmonary vascular resistance
Right atrial pressure
VARIABILI EMODINAMICHE
Cardiac Output and Cardiac index
LV filling pressure
Pulmonary pressures
Pulmonary vascular resistance
Right atrial pressure
Stroke Volume, Cardiac Output and Cardiac index
FE: 27%
FE: 45%
• SV: 100ml
• SV: 38ml
• CO: 6.5 L/min
• CO: 2.6 L/min
 3D Echo: stima accurata dei volumi
 Non è applicabile in presenza di IM o DIV
 Immagini di cattiva qualità pregiudicano l’accuratezza
del risultato
J Am Soc Echocardiogr 2012;25:3-46
Stroke Volume, Cardiac Output and Cardiac index
LVOT diametro
SV (ml) = area LVOT x LVOT VTI
π (D/2)2
LVOT VTI
 SV:
ml
 CO: (SV x FC)
ml/min
 CI: (SV x FC)/BSA ml/min/m2
Cardiac Output: hemodynamic and echo-Doppler correlation
Swan HJ, Ganz W. Adv Intern Med 1982
Stewart WJ. J Am Coll Cardiol, 1985
VARIABILI EMODINAMICHE
Cardiac Output and Cardiac index
LV filling pressure
Pulmonary pressures
Pulmonary vascular resistance
Right atrial pressure
PCWP E PROGNOSI
Fonarow GC. Circulation 1994;90:I-488
LW Stevenson. Circulation 2006
Le due date storiche….
1799 Rosetta, Egitto
1997 Rochester, Minnesota
JASE February 2009
Nishimura RA. J Am Coll Cardiol 1997
Cumulative
Mortality %
E
A
Follow-up
Dt
E/A >2
Dt: <140 msec
(months)
Xie et al. J Am Coll Cardiol 1994; 24:132-9
Loading Manipulations Improve the Prognostic Value of Doppler
Evaluation of Mitral Flow in Patients With Chronic Heart Failure
Pozzoli et al. Circulation 1997
Giannuzzi, Temporelli et al. J Am Coll Cardiol 1994
Temporelli et al. J Am Coll Cardiol 1998
 Acceleration rate onda E (≥ 1,900 cm/s2)
 IVRT (≤ 65 msec)
 DT onda D flusso venoso polmonare (≤ 220 ms),
 E/Vp ratio (≥ 1.4)
 E/e’= ratio (≥ 11)
Temporelli PL et al. Am J Cardiol 1999; 83:724-727
Temporelli et al. J Am Soc Echocardiogr 2001;14:1094-9
LA pressure (mmHg)
Ommen SR et al. Circulation 2000;102:1788-1794
Validation of an echo-Doppler decision model to predict left ventricular filling
pressure in patients with heart failure independently of ejection fraction
Dini F et al. Eur J of Echocardiogr 2010; 11, 703–710
Lubien E et al: Circulation 2002;105:595-601
Risk Stratification in Chronic Heart Failure: Independent and Incremental Prognostic Value of
Echocardiography and Brain Natriuretic Peptide and its N-terminal Fragment
Low R
Interm. R
High R
Bruch C, et al: J Am Soc Echocardiogr 2006;19:522-528
VARIABILI EMODINAMICHE
Cardiac Output and Cardiac index
LV filling pressure
Pulmonary pressures
Pulmonary vascular resistance
Right atrial pressure
Currie PJ et al. J Am Coll Cardiol 1985; 6:750-6
PAD (mmHg)
Gradiente sistolico VD-AD (mmHg)
ΔP= 4v2
PAPs (mmHg) = Gradiente sistolico VD-AD + PAD
LIMITI (sottostime e sovrastime)
 Assenza di rigurgito tricuspidale
 Limite della precisione ecocardiografica: studi di confronto tra ecocardiografia e
cateterismo cardiaco hanno dimostrato una differenza media dei valori variabile dai
3 al 38 mmHg
E’ possibile una SOTTOSTIMA
 Non corretto allineamento del
fascio ultrasonoro
 Insufficienza tricuspidale severa
 Disfunzione ventricolare destra
Ma è possibile anche una SOVRASTIMA
 Anemia severa
 Cirrosi epatica (ipertensione
porto/polmonare)
 Alta gittata
LIMITE DELLA PRECISIONE ECOCARDIOGRAFICA
RICORDIAMOCI DI…
 Adeguato allineamento doppler
 Cercare ITr in tutte le proiezioni….tenere il valore massimo
 Utilizzo del contrasto/microbolle per enhance del
segnale
LIMITI (sottostime e sovrastime)
 ITr severa (rapida equalizzazione delle pressioni tra le cavità dx)
DEFINIZIONE DI IPERTENSIONE POLMONARE
 Non c’è relazione diretta
tra PAPm e PAPs
Pz 1: IPH
PAPs 52mmHg
PAPm 29mmHg
 La relazione è mediata
dalla compliance
dell’arteria polmonare
Pz 2: CTEPH
PAPs 54mmHg
PAPm 38mmHg
Kwan S. Lee et al, J Am Soc Echocardiogr 2007;20:773-782
Relationship between Right and Left-Sided Filling Pressures in 1000
Patients with Advanced Heart Failure
Drazner M.H. et al. J Heart Lung Transplant 1999;18:1126-1132
Independent and Additive Prognostic Value of Right Ventricular Systolic Function and Pulmonary
Artery Pressure in Patients With Chronic Heart Failure
Normal RVEF; normal PAP
Reduced RVEF; normal PAP
Normal RVEF; elevated PAP
Reduced RVEF; elevated PAP
Ghio S et al. JACC 2001;37:183-188
Prognostic relevance of a non-invasive evaluation of right ventricular function and
pulmonary artery pressure in patients with chronic heart failure
PH e RVD
rDt e RVD
RV DYSFUNCTION
Intrinsic RV
dysfunction
Preload
Afterload
VALUTAZIONI SEMPLIFICATE DEL CIRCOLO POLMONARE
ET (msec)
PEP (msec)
AcT (msec)
Tempo di accelerazione polmonare (AcT): si riduce (<90msec) se
Tempo di eiezione (ET): si riduce se
PAPs (v.n. >270msec)
Tempre pre-eiettivo (PEP): aumenta se
PAPs
PAPs (v.n. >110-120 msec)
No Notch
Midsystolic Notch
Late systolic Notch
Il NOTCH sistolico: decelerazione brusca del flusso polmonare
conseguente all’azione dell’onda riflessa proveniente dai vasi
polmonari
NOTCH mesosistolico
maggiori PVR
maggiore TPG
maggiore RVD
Arkles et al, Am J Respir Crit Care Med. 2011;183(2):268-76
PRESSIONE ARTERIOSA POLMONARE MEDIA
PRESSIONE ARTERIOSA POLMONARE DIASTOLICA
PAPm= Rigurgito Polm protodiastolico + PAD
Masuyama et al, Circulation1986
Abbas et al, J Am Coll Cardiol 2003
•
•
PAPm= Grad. sistolico Medio Vd  Ad + PAD
Aduen et al, J Am Soc Echocardiogr. 2009
•
PAPm= 0,61 x PAPs + 2 mmHg
•
Chemla et al, Chest 2004
PAPm
PAPd
PAPd= Rigurgito Polm Telediastolico + PAdx
VARIABILI EMODINAMICHE
Cardiac Output and Cardiac index
LV filling pressure
Pulmonary pressures
Pulmonary vascular resistance
Right atrial pressure
PVR - Pulmonary vascular resistance
 Valore diagnostico
PVR (Wood U)= PAPm-PCWP
 Valore prognostico
CO
 Eleggibilità al trapianto
Mortality after heart transplant according to preoperative PVR
(PEP/ACT)
PVR (Wood U) =
TT
 PEP: tempo di pre-eiezione
 AcT: tempo di accelerazione
 TT: tempo sistolico globale
Accurato se PVR comprese tra 0 e 9
Scapellato et al. JACC 2001;37:1813-1819
TVR = 3.59 m/sec
RVOTVTI = 9.5cm
PVR= 10 x TVR/RVOTVTI
Rapporto < 0,2 : bassa probabilità di elevate PVR
Abbas et al. J Am Coll Cardiol 2003;41:1021-7.
VARIABILI EMODINAMICHE
Cardiac Output and Cardiac index
LV filling pressure
Pulmonary pressures
Pulmonary vascular resistance
Right atrial pressure
 Indici Vena Cava Inferiore
 Indici altre vene sistemiche (VCS, VJ, VSE)
 TDI su Tricuspide
 Acc. Onda E Tricuspide
Beigel et al. J Am Soc Echocardiogr 2013;26(9):1033-42
Beigel et al. J Am Soc Echocardiogr 2013;26(9):1033-42
Nath et al. Am Heart J 2006;151: 730-5
A: no HF
B: with HF
INDICI VENE SISTEMICHE (VSC, VJ, VSE)
PAD ≤ 5 mmHg
PAD ≥ 10 mmHg
Collassabilità inspiratoria VSE
Beigel et al. J Am Soc Echocardiogr 2013;26(9):1033-42
PW DOPPLER TRICUSPIDALE E TDI  E/e’ tricuspidale
 E/e’ tricuspidale > 6 = PAD elevata (>10mmHg)
 Indicato se pz in VAM
Beigel et al. J Am Soc Echocardiogr 2013;26(9):1033-42
PAD (mmHg)
Ritmo sinusale
PAD (mmHg)
PAD (mmHg)
Ac (cm/sec2)
Fibrillazione atriale
Ac (cm/sec2)
Ac (cm/sec2)
Scapellato et al. Am J Cardiol 1998; ;81(4):513-5
CONCLUSIONI E TAKE HOME MESSAGE
Circulation 2005
Circulation 2010
Circulation 2015
CONCLUSIONI E TAKE HOME MESSAGE
 ECO: VALIDO/AFFIDABILE STRUMENTO PER LA VALUTAZIONE
EMODINAMICA NON INVASIVA NEI PAZIENTI CON SC AVANZATO
 ECO: MINORE INVASIVITA’, PIU’ SICUREZZA, MENO COSTI
 STIME +/- AFFIDABILI IN BASE AL PARAMETRO CONSIDERATO
 OTTIMA ALTERNATIVA ALLO SG NEL FOLLOW UP, RIVALUTAZIONI A
BREVE TERMINE
 AGGIUNTA DELL’INFORMAZIONE MORFO-FUNZIONALE