Lo Scompenso Cardiaco Avanzato: l’eco sostituisce il cateterismo? Francesco Musca Centro di Ecocardiografia Clinica S.C. Cardiologia IV , Dipartimento Cardiotoracovascolare “A. De Gasperis” A.O. Ospedale Niguarda-Ca' Granda – Milano Il sottoscritto FRANCESCO MUSCA DICHIARA che negli ultimi 2 anni non ha avuto rapporti di finanziamento con soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario: Adams KF Jr, Zannad F. Am Heart J 1998 Severa disfunzione contrattile ventricolare (FE <30%) Limitazione funzionale moderato-severa (classe NYHA III-IV o stadio D) Metra M et al. Study Group on ACHF of HF Association of the European Society of Cardiology. 2007 Parametri emodinamici Numero di ricoveri per scompenso Presenza di una terapia farmacologica/elettrica ottimizzata. THE SWAN-GANZ CATHETER (1970) Dr. William Ganz (1919-2009) Dr. Jeremy Swan (1922-2005) GOLD STANDARD PER VALUTAZIONE EMODINAMICA DEI PZ CON HF Diagnosi Prognosi Guida alla terapia VS Di Lenarda A et al. Am Heart J 2003;146:e12 VARIABILI EMODINAMICHE Cardiac Output and Cardiac index LV filling pressure Pulmonary pressures Pulmonary vascular resistance Right atrial pressure VARIABILI EMODINAMICHE Cardiac Output and Cardiac index LV filling pressure Pulmonary pressures Pulmonary vascular resistance Right atrial pressure Stroke Volume, Cardiac Output and Cardiac index FE: 27% FE: 45% • SV: 100ml • SV: 38ml • CO: 6.5 L/min • CO: 2.6 L/min 3D Echo: stima accurata dei volumi Non è applicabile in presenza di IM o DIV Immagini di cattiva qualità pregiudicano l’accuratezza del risultato J Am Soc Echocardiogr 2012;25:3-46 Stroke Volume, Cardiac Output and Cardiac index LVOT diametro SV (ml) = area LVOT x LVOT VTI π (D/2)2 LVOT VTI SV: ml CO: (SV x FC) ml/min CI: (SV x FC)/BSA ml/min/m2 Cardiac Output: hemodynamic and echo-Doppler correlation Swan HJ, Ganz W. Adv Intern Med 1982 Stewart WJ. J Am Coll Cardiol, 1985 VARIABILI EMODINAMICHE Cardiac Output and Cardiac index LV filling pressure Pulmonary pressures Pulmonary vascular resistance Right atrial pressure PCWP E PROGNOSI Fonarow GC. Circulation 1994;90:I-488 LW Stevenson. Circulation 2006 Le due date storiche…. 1799 Rosetta, Egitto 1997 Rochester, Minnesota JASE February 2009 Nishimura RA. J Am Coll Cardiol 1997 Cumulative Mortality % E A Follow-up Dt E/A >2 Dt: <140 msec (months) Xie et al. J Am Coll Cardiol 1994; 24:132-9 Loading Manipulations Improve the Prognostic Value of Doppler Evaluation of Mitral Flow in Patients With Chronic Heart Failure Pozzoli et al. Circulation 1997 Giannuzzi, Temporelli et al. J Am Coll Cardiol 1994 Temporelli et al. J Am Coll Cardiol 1998 Acceleration rate onda E (≥ 1,900 cm/s2) IVRT (≤ 65 msec) DT onda D flusso venoso polmonare (≤ 220 ms), E/Vp ratio (≥ 1.4) E/e’= ratio (≥ 11) Temporelli PL et al. Am J Cardiol 1999; 83:724-727 Temporelli et al. J Am Soc Echocardiogr 2001;14:1094-9 LA pressure (mmHg) Ommen SR et al. Circulation 2000;102:1788-1794 Validation of an echo-Doppler decision model to predict left ventricular filling pressure in patients with heart failure independently of ejection fraction Dini F et al. Eur J of Echocardiogr 2010; 11, 703–710 Lubien E et al: Circulation 2002;105:595-601 Risk Stratification in Chronic Heart Failure: Independent and Incremental Prognostic Value of Echocardiography and Brain Natriuretic Peptide and its N-terminal Fragment Low R Interm. R High R Bruch C, et al: J Am Soc Echocardiogr 2006;19:522-528 VARIABILI EMODINAMICHE Cardiac Output and Cardiac index LV filling pressure Pulmonary pressures Pulmonary vascular resistance Right atrial pressure Currie PJ et al. J Am Coll Cardiol 1985; 6:750-6 PAD (mmHg) Gradiente sistolico VD-AD (mmHg) ΔP= 4v2 PAPs (mmHg) = Gradiente sistolico VD-AD + PAD LIMITI (sottostime e sovrastime) Assenza di rigurgito tricuspidale Limite della precisione ecocardiografica: studi di confronto tra ecocardiografia e cateterismo cardiaco hanno dimostrato una differenza media dei valori variabile dai 3 al 38 mmHg E’ possibile una SOTTOSTIMA Non corretto allineamento del fascio ultrasonoro Insufficienza tricuspidale severa Disfunzione ventricolare destra Ma è possibile anche una SOVRASTIMA Anemia severa Cirrosi epatica (ipertensione porto/polmonare) Alta gittata LIMITE DELLA PRECISIONE ECOCARDIOGRAFICA RICORDIAMOCI DI… Adeguato allineamento doppler Cercare ITr in tutte le proiezioni….tenere il valore massimo Utilizzo del contrasto/microbolle per enhance del segnale LIMITI (sottostime e sovrastime) ITr severa (rapida equalizzazione delle pressioni tra le cavità dx) DEFINIZIONE DI IPERTENSIONE POLMONARE Non c’è relazione diretta tra PAPm e PAPs Pz 1: IPH PAPs 52mmHg PAPm 29mmHg La relazione è mediata dalla compliance dell’arteria polmonare Pz 2: CTEPH PAPs 54mmHg PAPm 38mmHg Kwan S. Lee et al, J Am Soc Echocardiogr 2007;20:773-782 Relationship between Right and Left-Sided Filling Pressures in 1000 Patients with Advanced Heart Failure Drazner M.H. et al. J Heart Lung Transplant 1999;18:1126-1132 Independent and Additive Prognostic Value of Right Ventricular Systolic Function and Pulmonary Artery Pressure in Patients With Chronic Heart Failure Normal RVEF; normal PAP Reduced RVEF; normal PAP Normal RVEF; elevated PAP Reduced RVEF; elevated PAP Ghio S et al. JACC 2001;37:183-188 Prognostic relevance of a non-invasive evaluation of right ventricular function and pulmonary artery pressure in patients with chronic heart failure PH e RVD rDt e RVD RV DYSFUNCTION Intrinsic RV dysfunction Preload Afterload VALUTAZIONI SEMPLIFICATE DEL CIRCOLO POLMONARE ET (msec) PEP (msec) AcT (msec) Tempo di accelerazione polmonare (AcT): si riduce (<90msec) se Tempo di eiezione (ET): si riduce se PAPs (v.n. >270msec) Tempre pre-eiettivo (PEP): aumenta se PAPs PAPs (v.n. >110-120 msec) No Notch Midsystolic Notch Late systolic Notch Il NOTCH sistolico: decelerazione brusca del flusso polmonare conseguente all’azione dell’onda riflessa proveniente dai vasi polmonari NOTCH mesosistolico maggiori PVR maggiore TPG maggiore RVD Arkles et al, Am J Respir Crit Care Med. 2011;183(2):268-76 PRESSIONE ARTERIOSA POLMONARE MEDIA PRESSIONE ARTERIOSA POLMONARE DIASTOLICA PAPm= Rigurgito Polm protodiastolico + PAD Masuyama et al, Circulation1986 Abbas et al, J Am Coll Cardiol 2003 • • PAPm= Grad. sistolico Medio Vd Ad + PAD Aduen et al, J Am Soc Echocardiogr. 2009 • PAPm= 0,61 x PAPs + 2 mmHg • Chemla et al, Chest 2004 PAPm PAPd PAPd= Rigurgito Polm Telediastolico + PAdx VARIABILI EMODINAMICHE Cardiac Output and Cardiac index LV filling pressure Pulmonary pressures Pulmonary vascular resistance Right atrial pressure PVR - Pulmonary vascular resistance Valore diagnostico PVR (Wood U)= PAPm-PCWP Valore prognostico CO Eleggibilità al trapianto Mortality after heart transplant according to preoperative PVR (PEP/ACT) PVR (Wood U) = TT PEP: tempo di pre-eiezione AcT: tempo di accelerazione TT: tempo sistolico globale Accurato se PVR comprese tra 0 e 9 Scapellato et al. JACC 2001;37:1813-1819 TVR = 3.59 m/sec RVOTVTI = 9.5cm PVR= 10 x TVR/RVOTVTI Rapporto < 0,2 : bassa probabilità di elevate PVR Abbas et al. J Am Coll Cardiol 2003;41:1021-7. VARIABILI EMODINAMICHE Cardiac Output and Cardiac index LV filling pressure Pulmonary pressures Pulmonary vascular resistance Right atrial pressure Indici Vena Cava Inferiore Indici altre vene sistemiche (VCS, VJ, VSE) TDI su Tricuspide Acc. Onda E Tricuspide Beigel et al. J Am Soc Echocardiogr 2013;26(9):1033-42 Beigel et al. J Am Soc Echocardiogr 2013;26(9):1033-42 Nath et al. Am Heart J 2006;151: 730-5 A: no HF B: with HF INDICI VENE SISTEMICHE (VSC, VJ, VSE) PAD ≤ 5 mmHg PAD ≥ 10 mmHg Collassabilità inspiratoria VSE Beigel et al. J Am Soc Echocardiogr 2013;26(9):1033-42 PW DOPPLER TRICUSPIDALE E TDI E/e’ tricuspidale E/e’ tricuspidale > 6 = PAD elevata (>10mmHg) Indicato se pz in VAM Beigel et al. J Am Soc Echocardiogr 2013;26(9):1033-42 PAD (mmHg) Ritmo sinusale PAD (mmHg) PAD (mmHg) Ac (cm/sec2) Fibrillazione atriale Ac (cm/sec2) Ac (cm/sec2) Scapellato et al. Am J Cardiol 1998; ;81(4):513-5 CONCLUSIONI E TAKE HOME MESSAGE Circulation 2005 Circulation 2010 Circulation 2015 CONCLUSIONI E TAKE HOME MESSAGE ECO: VALIDO/AFFIDABILE STRUMENTO PER LA VALUTAZIONE EMODINAMICA NON INVASIVA NEI PAZIENTI CON SC AVANZATO ECO: MINORE INVASIVITA’, PIU’ SICUREZZA, MENO COSTI STIME +/- AFFIDABILI IN BASE AL PARAMETRO CONSIDERATO OTTIMA ALTERNATIVA ALLO SG NEL FOLLOW UP, RIVALUTAZIONI A BREVE TERMINE AGGIUNTA DELL’INFORMAZIONE MORFO-FUNZIONALE