Polizza RC PATRIMONIALE LLOYD’S LONDRA CRB038AON72
MODULO DI VARIAZIONE RISCHIO
Il presente modulo debitamente sottoscritto deve essere compilato e
firmato in ogni sua parte ed inviato ad Aon S.p.A.:
 a mezzo fax al n. 02.45463117
 all’indirizzo e-mail [email protected]
entro:
 60 giorni dalla data di cessazione totale
 10 giorni dalla data di variazione rischio per rendere operativa la
copertura assicurativa dalle ore 24:00 della data di variazione
dell’attività.
Customer Care Service
800.243.191
da lunedì a giovedì:
ore 10.00-12.30 e 14.00-17.00
venerdì: ore 9.30-12.30
@mail:
[email protected]
Solo in caso di cessazione totale dell’attività presso qualsiasi Pubblica Amministrazione è possibile acquisire l’ Estensione
piena del periodo di efficacia retroattiva, compilando, sottoscrivendo ed inviando, la sezione relativa all’”Acquisto
dell’Efficacia Retroattiva” presente nel modulo.
Il presente modulo deve essere conservato con cura, poiché, unitamente al Modulo di Adesione, al Certificato ed alle
Condizioni di Assicurazione, costituisce parte integrante del contratto di assicurazione e rappresenta il documento che
ne prova l’esistenza.
Nota bene: L’eventuale adeguamento del premio, in aumento o in diminuzione, è effettuato in occasione del primo rinnovo
annuale successivo alla variazione del rischio.
Da:
A:
Data:
Polizza RC Patrimoniale Lloyd’s Londra CRB038AON72
Aon S.p.A. / Segmento Affinity
Convenzione RC Patrimoniale e Danni Erariali n. CRB038AON72
Polizza RC PATRIMONIALE LLOYD’S LONDRA CRB038AON72
MODULO DI VARIAZIONE RISCHIO
DATI DELL’ASSICURATO
Cognome
Nome
Codice
Fiscale
Telefono
@-mail
ACQUISIZIONE NUOVA CARICA
L’Assicurato dichiara di aver assunto in data
/
/
la seguente carica:
Descrizione Carica
Categoria Carica
A
B
C
 Appartenenza
Descrizione Società
Quotata
Sì
 Controllata
 Esterna
 Controllata

No
Provincia di
Gruppo Societario
VARIAZIONE CARICA
L’Assicurato dichiara di aver assunto in data
/
/
la seguente carica:
Descrizione Carica
A
Categoria Carica
B
C
 Appartenenza
Descrizione Società
Quotata
Sì
Esterna
No
Provincia di
Gruppo Societario
In sostituzione della seguente carica:
Descrizione Carica
A
Categoria Carica
B
C
 Appartenenza
Descrizione Società
Quotata
Sì
 Controllata
 Esterna
No
Provincia di
Gruppo Societario
CESSAZIONE CARICA
L’Assicurato dichiara di aver cessato in data
/
/
la seguente carica:
Descrizione Carica
Categoria Carica
A
B
C
 Appartenenza
Descrizione Società
Quotata
Sì
 Controllata

Esterna
No
Provincia di
Gruppo Societario
DICHIARAZIONI DELL’ASSICURATO
L’Assicurato dichiara di aver fornito puntualmente ed esaurientemente tutte le informazioni che precedono ai fini della variazione del rischio
Firma:
(Data)
(Nome e Cognome)
(L’Assicurato)
Polizza RC Patrimoniale Lloyd’s Londra CRB038AON72
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Polizza RC PATRIMONIALE LLOYD’S LONDRA CRB038AON72
MODULO DI VARIAZIONE RISCHIO
ACQUISTO EFFICACIA RETROATTIVA
ATTENZIONE!
In caso di cessazione totale dell’attività svolta dall’Assicurato presso Società a controllo pubblico, la piena operatività d ell’efficacia retroattiva
della Polizza/Convenzione n. CRB038AON72 non è automaticamente operante e può essere acquistata compilando il riquadro sottostante ed
effettuando il pagamento del premio entro 15 giorni dalla data di invio del presente modulo, come di seguito indicato.
Nel caso di cessazione totale afferente a più cariche assicurabili con la Polizza /Convenzione n. CRB038AON72, il riquadro sottostante deve
essere compilato per ogni singolo Modulo di Variazione Rischio.
POLIZZA/CONVENZIONE N. CRB038AON72 – ACQUISTO EFFICACIA RETROATTIVITA’
L’Assicurato dichiara che, per motivi diversi dal licenziamento per giusta causa, ha cessato totalmente la propria attività presso la Società a
controllo pubblico, afferente a una o più cariche assicurabili con Polizza/Convenzione n. CRB038AON72
Firma:
(Data)
(Nome e Cognome)
(L’Assicurato)
L’Assicurato dichiara di voler procedere all’acquisto della piena operatività dell’efficacia retroattiva dell’assicurazione e manifesta la sua volontà
in tal senso a mezzo della sottoscrizione del presente modulo
Firma:
(Data)
(Nome e Cognome)
(L’Assicurato)
MODALITA’ DI PAGAMENTO
L’Assicurato deve effettuare il pagamento del premio assicurativo per un importo pari al 75% del premio annuo inerente la/le carica/cariche
ricoperta/e al momento della cessazione totale dell’attività
Inoltre, a far data dal 2011 il Gruppo Aon addebita come partecipazione alle spese di gestione ed agli oneri amministrativi e gestionali sostenuti
nell’interesse e per conto dei clienti una Admin Fee, ovvero le spese di gestione come a seguito indicato:
nella misura di E 10,00 per polizze con Premi sino ad E 1.000,00
nella misura di E 20,00 per polizze con Premi superiori ad E 1.000,00
Pertanto il premio capiente per l’acquisto della presente estensione è pari a :
€
€
+
=
€
PREMIO ASSICURATIVO
ADMIN FEE – SPESE DI GESTIONE
TOTALE DA PAGARE
BENEFICIARIO: Aon S.p.A. – Via Andrea Ponti, 10 – 20143 Milano (MI), presso
IBAN: IT69C0200820411000101349704
CAUSALE OBBLIGATORIA: Cognome e Nome + retroattività (es: Mario Rossi + retroattività)
DICHIARAZIONE DI ASSENZA SINISTRI
L’Assicurato dichiara di essere a conoscenza di Richieste di Risarcimento e/o Circostanze, così come definite nelle Condizioni di
Assicurazione, in aggiunta a quanto dichiarato al momento dell’adesione e/o denunciato in corso di contratto:


NO
SI In caso di risposta affermativa specificare di seguito la fattispecie
(Nota bene: per ogni richiesta di risarcimento è necessario segnalare data, tipologia e stato della richiesta/procedimento, descrizione dell’evento dannoso,
motivazione per la quale è stata ricevuta la richiesta ed importo)
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(Data)
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(Nome e Cognome)
Firma: ___________________________________
(L’Assicurato)
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