Pillole di educazione sanitaria
per cittadini-consumatori
scheda
56-57
aprile-maggio 2010
Radiazioni mediche: essere consci anche dei rischi
Gli esami diagnostici che usano raggi X o γ (radiografie, TC ecc.) possono avere ef fetti cancerogeni e
tossici importanti per la popolazione?
Un paziente ha strumenti per ridurli?
?
domanda
Sì. La dose media degli esami diagnostici con raggi
X o γ è or mai >3 mSv/anno per la popolazione USA, e
causerà più del 4% dei tumori in quel paese. In Italia
le cose non vanno molto meglio, ma ogni assistito
può adottare 6 mosse di
“difesa personale”.
risposta
Allarmante aumento dei rischi
Il paziente è informato
su rischi e benefici
prima di fare una TC?
Una pubblicazione, ripresa dall’Agenzia regolatoria
federale 1, stima che il 2% dei cancri negli USA sarà
dovuto alle TC effettuate nel 2007: si tratta di 29.000
cancri. E le TC danno solo metà delle dosi totali della
radiologia diagnostica.
Il rischio di cancro non è tutto. L’uso medico di radiazioni X o γ è anche una causa importante di ridotta fertilità, possibili malformazioni nei nascituri e
minor sviluppo mentale 2, senza contare il rischio cardiovascolare, che nei giapponesi sopravvissuti alla
bomba atomica si è aggiunto al rischio cancerogeno
nel produrre aumenti di mortalità 2 in proporzione alla
dose ricevuta.
Un rapporto governativo mostra una variabilità di 8
volte tra Stati USA nella prescrizione di TC, senza dimostrazione di alcun evidente beneficio nelle popolazioni dove la frequenza di esami è maggiore.
C I S
EDITORE
© 2010 CIS Editore
Consapevolezza inadeguata
© 2010 CIS Editore
La popolazione è esposta a una radiazione ionizzante di fondo naturale (proveniente da suolo,
edifici e raggi cosmici) solo in piccola parte evitabile,
in Italia pari a circa 3 mSv/anno, che si stima responsabile di una piccola quota dei tumori umani.
Parte della diagnostica medica per immagini, con i
suoi progressi spettacolari, usa radiazioni ionizzanti:
tomografie computerizzate (TC o TAC), fluoroscopie,
medicina nucleare, radiografie convenzionali.
Le prime tre espongono a dosi ben più pesanti rispetto alle radiografie, e sono aumentate a dismisura negli
ultimi 20 anni: in alcuni paesi la “dose” media della
popolazione è ormai pari al fondo naturale, e continua a salire. Come ogni procedura medica, tali esami
danno benefici ma anche rischi; la consapevolezza di
questi rischi, però, è scarsa e imprecisa.
I pazienti non sono consapevoli delle enormi differenze di dosi tra diverse tecniche radiografiche, e
molti medici non conoscono le dosi di esami che pure
prescrivono, o addirittura eseguono. Un’indagine in
un dipartimento d’emergenza 2 su medici di Pronto
Soccorso e radiologi ha mostrato che solo 1 su 4
aveva un’idea accurata della dose di radiazioni di una
TC: la maggioranza (51-61%) la riteneva poco superiore a una radiografia (Rx) del torace o addirittura inferiore! Lo stesso pensava il 93% dei pazienti (v. anche
Tabella 1), che inoltre recepiscono ancor meno informazioni di quelle che i medici dichiarano di dare.
Tab. 1 – Radiologi, medici di Pronto Soccorso e pazienti
che hanno risposto “Sì” in un questionario
su dosi e rischi delle TC 2
Domanda
Il paziente è
informato sulla
dose di radiazioni?
Pensa che il rischio
di cancro nel corso
della vita aumenti
con una TC?
Radiologi Medici di PS Pazienti
15%
22%
7%
5%
9%
1%
47%
9%
3%
Un’iniziativa simile con 130 medici ospedalieri del
Regno Unito 2 mostra che la dose dei vari esami è sottostimata in media di 6 volte, e solo il 3% di quei medici ha un’idea accurata delle dosi.
Una ricerca negli USA mostra che le TC sono decise
solo dal medico nella metà dei casi 2, e quasi in ugual
misura coinvolgendo il paziente, che in questo caso è
più soddisfatto. Ma solo il 6% dei pazienti sa che le
© 2010 CIS Editore S.r.l. Via San Siro 1 – 20149 Milano – Tel. 02 4694542 – Fax 02 48193584 – www.ciseditore.it. DIRETTORE RESPONSABILE: Franco Berrino. PROGETTO
GRAFICO: Barbara Capozzi, Yvonne Cosi. STAMPA: Arti Grafiche Colombo s.r.l., Gessate (MI). REGISTRAZIONE: Tribunale di Milano n. 110 del 21/02/2006. Sped in abb. post. DL
24/12/2003 n. 353 convertito in legge 27/02/2004 n. 46, art. 1, comma 1 - LO/MI - Pubblicazione mensile - ISSN 1828-0374 - Abbonamento annuo € 9,00 - Una copia € 1,20.
© 2010 CIS Editore
I medici hanno una giustificazione
Una ragione di questa sorprendente e diffusa sottovalutazione è che l’informazione essenziale su dosi e rischi è spesso difficile da trovare e – se trovata – da capire, essendo espressa con misure complicatissime e
spesso non coerenti nei diversi testi. Per ovviare al
problema, in questa scheda per pazienti si è tradotto
tutto in multipli di radiografie del torace e in un periodo equivalente (in giorni, mesi o anni) di radiazione di fondo naturale, come suggerito da Comunità
Europea e linee guida (Tab. 2).
Siate grati al vostro medico
se vi fa consultare
schede come questa!
Alcuni suggerimenti
Le Linee Guida europee e italiane sulla diagnostica per immagini e le leggi in vigore chiedono di “ridurre il numero
di esami inappropriati… che non sono utili a modificare la gestione clinica del paziente” 2. I pazienti possono allearsi con il medico per attuare un’efficiente
prevenzione primaria. Ecco alcuni suggerimenti:
anzitutto, non fare pressioni sul medico perché
prescriva esami
valorizzare gli esami già fatti (e portarli con sé): non
sempre serve ripeterli
chiedere se l’esame che il medico propone/prescrive usa radiazioni ionizzanti. Se sì, farsi dire le dosi
in equivalenti di Rx torace (ad es. consultando una
tabella che descrive le dosi di vari esami)
verificare quanto l’esame è giustificato (specie se
ad alta dose), facendosi spiegare come cambierà la
cura e la gestione della malattia se l’esame risulta
© 2010 CIS Editore
positivo, o come cambierà se risulta negativo. Se l’esito dell’esame non dovesse modificare la
gestione della malattia, perché
farlo? È un diritto di ciascun assistito avere informazioni esaurienti su benefici attesi e possibili rischi. Se la risposta non
fosse soddisfacente e l’esame
non fosse dichiarato “urgente”,
si può prendere tempo e raccogliere più informazioni
se è possibile sostituire l’esame con altri non-ionizzanti che diano informazioni cliniche sovrapponibili (es. risonanza magnetica nucleare-RMN, ecografia con ultrasuoni), scegliere questi
chiedere sempre di indossare speciali indumenti
protettivi per schermare le parti del corpo che non
devono essere esaminate.
radiazioni di una TC si associano ad aumento del rischio di cancro nel corso della vita.
Dott. Eugenio Picano
Dott. Alberto Donzelli
Direttore Istituto Fisiologia
Clinica CNR – Pisa
[email protected]
Direttore Servizio Educazione
all’Appropriatezza ed EBM
ASL di Milano
1. FDA. Initiative to reduce unnecessary radiation exposure from medical
imaging. February 2010.
2. Per riferimenti bibliografici vedi Picano E, Donzelli A. Pillola di educazione sanitaria 71. CIS editore, aprile 2010.
3. Commissione Europea DG Ambiente. LG di riferimento per la diagnostica mediante immagini. 2000.
4. Fazel R et al. Exposure to low-dose ionizing radiation from medical imaging procedures. N Engl J Med 2009; 361:849.
5. Gerber TC et al. Ionizing radiation in cardiac imaging. A science advisory
from the AHA Committee on cardiac imaging of the Council on Clinical
Cardiology and Committee on CV Imaging and intervention... Circulation
2009; 119:1056.
6. Smith-Bindman R et al. Radiation dose associated with common computed tomography examinations and the associated lifetime attributable risk
of cancer. Arch Intern Med 2009; 169:2078.
(a) I dati dei sopravvissuti alle esplosioni atomiche mostrano che la mortalità per cause diverse dai tumori (soprattutto cardiovascolare) contribuisce all’eccesso di rischio
radiogeno con peso circa pari alla mortalità tumorale (Little
MP et al. PLoS Comput Biol 2009; 5:e1000539).
Radiografie convenzionali
Tab. 2 – Approccio di comunicazione dose/rischio raccomandato dall’International Atomic Energy Agency, 2010
Procedura
Dose
effettiva
(in mSv)
N. equivalente
di radiografie
del torace
Periodo approssimativo
equivalente di radiazione
di fondo naturale
Densitometria ossea
0,001
1/
20
poche ore
Radiografia (Rx) dentale
0,0051
0,251
<1 giorno
Rx panoramica (dentale)
0,011
0,51
1,5 giorni
Arti e articolazioni (salvo l’anca)
<0,013
<0,53
Rx torace in proiezione
postero-anteriore
0,023, 4
13
3
Rx torace in postero-anteriore
+ laterale
Rx cranio
0,15
5
15 giorni
0,073
3,53
11 giorni3
Rx anca
0,33
153
7 settimane3
33
1503
16 mesi3
Tratto gastrointestinale superiore
<1,5
giorni3
giorni3
Rischio aggiuntivo per
tutta la vita di cancro
mortale e non * a
1 : 2.000.000
<1 : 2.000.000
1 : 1.000.000
Dose
effettiva
(in mSv)
N. equivalente
di radiografie
del torace
Periodo approssimativo
equivalente di radiazione
di fondo naturale
Rx colonna dorsale
0,73
353
4 mesi3
Rx bacino
0,73
353
4 mesi3
13
503
6 mesi3
Rx colonna lombare
1,33
653
mesi3
Mammografia
0,41, 4-2
20-100
<3-11 mesi
2,53
1253
14 mesi3
Transito baritato
33
1503
16 mesi3
Clisma opaco
73
3503
3,2 anni3
TC cranio (routine)
21, 4
1001
11 mesi
TC per sospetto ictus
14
700
6,5 anni
TC colonna cervicale
64
300
2,7 anni
TC colonna dorsale
4,4
220
TC colonna lombare
64
300
2,7 anni
TC torace (senza contrasto)
non coronarica
83-154
4003-750 4
3,5 anni3 (<7 anni)
(da) 1 : 1.200
TC addome
84, 5-156
5003
3,63-7 anni
(fino a) 1 : 750
64, 5-156
5003
2,75-7
(fino a) 1 : 750
TC addome-pelvi multifase
306
1.500
13 anni
TC cardiaca (64-strati)
35-153, 5
150-750
16 mesi-<7 anni
TC full-body screening
10 4-21
500-1.050
TC-PET
25
1.250
Angiografia cerebrale
51
2501
2,4 anni
Angiografia cervicale
51
2501
2,4 anni
Rx addome
Urografia
Radiol. e procedure
interventistiche
TC Pelvi
Medicina nucleare
© 2010 CIS Editore
TAC o TC
Radiografie convenzionali
Procedura
© 2010 CIS Editore
Tab. 2 – (segue)
7
anni
Rischio aggiuntivo per
tutta la vita di cancro
mortale e non * a
1 : 10.000
(fino a) 1 : 750
(da) 1 : 1.0004
Angiografia periferica
2,7-14
140-700
15 mesi-6 anni
Angiografia coronarica (cardiaca)
3-161, 5
150-8001, 5
16 mesi-7 anni
Angiografia addominale
6-23
300-1.150
2,7-10,4 anni
Angioplastica coronarica
o ablazione a radiofrequenza
Perfusione polmonare (Tc-99m)
154, 5
(7-57)5
13
750
<7 anni
503
6 mesi3
1 : 10.000
Reni (Tc-99m)
13
503
6
mesi3
1 : 10.000
Tiroide (Tc-99m(18FDG))
13
503
6
mesi3
1 : 10.000
Ossa (Tc-99m)
43
2003
1,8
PET encefalo (F-18 FDG)
53
2503
2,3 anni3
PET total body (18FDG)
5-10
250-500
Dinamica cardiaca (Tc-99m)
63
3003
Perfusione miocardica da
stress/a riposo (sestamibi)
95
450
Scintigrafia con Tallio-201
411, 5
2.0501, 5
anni3
2,7 anni3
16 anni
1 : 250
* Questi esempi si riferiscono a un maschio di 50 anni: è necessario moltiplicare x 1,38 per le donne; x 4 per i bambini sotto
1 anno; x 0,5 per un maschio di 80 anni.
NB: i dati in tabella fanno riferimento a fonti pubblicate (vedi bibliografia), tra loro non sempre coerenti, con interpolazioni
in qualche colonna. La rapida evoluzione tecnologica può far sì che alcune radiologie eseguano gli esami indicati con dosi
molto inferiori, ma in altre può accadere l’opposto.
Editore
© 2010 CIS Editore
Esempi di esami diagnostici comuni ma non raccomandati, che espongono
a radiazioni ionizzanti
Uso routinario di TC, PET, PET/TC, SPECT, angiografia nella demenza a fini di
diagnosi differenziale di malattie che primariamente la causano,
valutazione della sua progressione
identificazione di casi di lieve deterioramento cognitivo
a maggior rischio di evoluzione in demenza
valutazione/monitoraggio dell’efficacia di un trattamento
identificazione di chi risponde alle terapie mediche.
Il follow-up intensivo per donne operate di cancro mammario. Due grandi ricerche italiane di
alta validità (GIVIO Investigators. JAMA 1994; 271:1587 e Rosselli Del Turco M et al. JAMA 1994; 271:1593) da 16 anni
hanno chiaramente dimostrato che un followup minimalista (con esame fisico trimestrale e
poi annuale di regioni mammarie e ascelle +
mammografia) è almeno altrettanto efficace rispetto a schemi molto più intensivi, che includono anche Rx torace, scintigrafia ossea ecc.
La mortalità non ha mostrato differenze statisticamente significative, con tendenza semmai a
favore del follow-up minimale (31,5% contro
34,8% a 10 anni - Palli D et al. JAMA 1999; 281:1586), e
lo stesso vale per la qualità di vita (GIVIO, 1994).
Scelgo il follow-up
minimale!
La TC total body di screening non mirato (proposta
nei supermercati!) permette a volte qualche diagnosi
importante, ma al prezzo di forti dosi di radiazioni, di
una “cascata” di altri esami in metà degli screenati e
di inevitabili sovradiagnosi e sovratrattamenti di una
gran quantità di “problemi” senza rilievo clinico, che
non avrebbero dato segno di sé nel corso della vita.
In mancanza di valide prove farò uso
migliore del tempo che ho davanti.
© 2010
L’uso di TC (o Rx o RM) per lombalgia in assenza di
“semafori rossi” (indicati nella Pillola di ES 3435/2008 sul mal di schiena) non porta affatto
vantaggi per il dolore né per la funzione, né a
3 mesi, né a 6-12 mesi (Chou R et al. Lancet 2009;
373:463), andrebbe riservata a quando si arriva a considerare un intervento chirurgico (linee guida dell’Istituto Nazionale per l’Eccellenza Clinca – NICE
Regno Unito, 2009.
Dopo aver escluso forme
potenzialmente reversibili
(tumore cerebrale, ematoma subdurale, idrocefalo
normoteso) che vantaggio
ho nel fare ulteriori accertamenti?!
La mammografia di screening
in donne > 70 anni non ha al
momento prove di efficacia,
non solo nel ridurre la mortalità
totale (questione ancora non risolta negli screening mammografici in generale), ma neppure
nel ridurre le morti per cancro
al seno (rischio relativo 1,12,
cioè in tendenza maggiore rispetto a chi non ha fatto screening – Nelson HD et al. Update for the US
Preventive Services Task Force. Ann Intern
Med 2009; 151:727).