Spazio sottostante riservato all’ufficio protocollo:
inserire timbro con data di ricevimento sia sulla copia da restituire
sia sull’originale da consegnare al Servizio Urbanistica
Doc. 151_Urb.SUE nuovo modulo CIL del 03/12/2014 Rev 00
Al Comune di Cisterna di Latina
Servizio Urbanistica
Edilizia Privata, Sportello Unico per l’Edilizia
Via Zanella, 2
04012 Cisterna di Latina (LT)
P.E.C.: [email protected]
03.12.2014
Comune di Cisterna di Latina
Spazio riservato all’ufficio
Spazio riservato al protocollo generale
(apposizione identificativo del protocollo di arrivo, con codice a barre)
SERVIZIO URBANISTICA
Pratica n.
ISO 9001:2008
www.urbanisticacisterna.it
__________________________
(numero/anno)
d.P.R. 6 giugno 2001, n. 380
Testo unico delle disposizioni
legislative e regolamentari in materia
edilizia
(G.U. n. 245 del 20 ottobre 2001)
assunta agli atti del Servizio Urbanistica
con
Art. 6 (…)
2.
Nel
rispetto
dei
medesimi
presupposti di cui al comma 1, previa
comunicazione,
anche
per
via
telematica, dell’inizio dei lavori da parte
dell’interessato
all’amministrazione
comunale, possono essere eseguiti
senza alcun titolo abilitativo i seguenti
interventi:
a) gli interventi di manutenzione
straordinaria di cui all’articolo 3, comma
1, lettera b), ivi compresa l’apertura di
porte interne o lo spostamento di pareti
interne, sempre che non riguardino le
parti strutturali dell’edificio;
b) le opere dirette a soddisfare obiettive
esigenze contingenti e temporanee e
ad essere immediatamente rimosse al
cessare della necessità e, comunque,
entro un termine non superiore a
novanta giorni;
c) le opere di pavimentazione e di
finitura di spazi esterni, anche per aree
di sosta, che siano contenute entro
l’indice di permeabilità, ove stabilito
dallo strumento urbanistico comunale,
ivi compresa la realizzazione di
intercapedini interamente interrate e
non accessibili, vasche di raccolta delle
acque, locali tombati;
d) i pannelli solari, fotovoltaici, a
servizio degli edifici, da realizzare al di
fuori della zona A) di cui al decreto del
Ministro per i lavori pubblici 2 aprile
1968, n. 1444;
e) le aree ludiche senza fini di lucro e
gli elementi di arredo delle aree
pertinenziali degli edifici; (…)
Prot. Urb. n.
__________________________
(numero, data)
Spazio riservato all’ufficio
Ai sensi dell’art. 5 della Legge
n. 241/1990, la responsabilità
del presente procedimento è
assegnata a:
__________________________
(cognome)
__________________________
Data
__________________________
Il Responsabile del Servizio
(sigla)
(riferimenti normativi aggiornati alla Legge 11.11.2014, n. 164)
COMUNICAZIONE DI INIZIO LAVORI
(art. 6, comma 2, d.P.R. 6 giugno 2001, n. 380)
DATI DEL TITOLARE
Il/La sottoscritto/a
(in caso di più titolari, la sezione è ripetibile nell’allegato “SOGGETTI COINVOLTI”)
______________________________________________________ ____________________________
(cognome)
codice fiscale
nato/a a
(nome)
I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I
I I I
______________________________________________ ___ ___ ____________________________
(città)
nato/a il
residente in
(prov.)
I___I___I___I___I___I___I___I___I (gg/mm/aaaa)
I I I
______________________________________________ ___ ___ ____________________________
(città)
indirizzo
PEC / posta elettronica
(stato)
(prov.)
(stato)
______________________________________________
_______________
I___I___I___I___I___I
(Via/Piazza/altro)
(numero)
(C.A.P.)
______________________________________________
Telefono ____________________________
1
Doc. 151_Urb.SUE nuovo modulo CIL del 03/12/2014 Rev 00
in qualità di:
□
_____________________________________________________________________________________________________
(proprietario / comproprietario / usufruttuario, ecc..)
(OPPURE)
□
_____________________________________________________________________________________________________
(avente titolo per presentare la Comunicazione di Inizio Lavori in quanto ……….. )
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
eventuale:
DATI DELLA DITTA O SOCIETA’
□
_____________________________________________________________________________________________________
(titolare dell’impresa individuale / legale rappresentante / ecc.)
della ditta/società
____________________________________________________________________________________
codice fiscale / p. IVA
I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I
iscritta alla C.C.I.A.A. di
I I I I___I___I___I___I___I___I___I
______________________________________________ ___ ___
(città)
con sede legale in
(prov.)
I I I
______________________________________________ ___ ___ ____________________________
(città)
indirizzo
PEC / posta elettronica
(numero)
(prov.)
(stato)
______________________________________________
_______________
I___I___I___I___I___I
(Via/Piazza/altro)
(numero)
(C.A.P.)
______________________________________________
Telefono ____________________________
eventuale:
□
unitamente agli ulteriori titolari di cui alla successiva sezione “SOGGETTI COINVOLTI”, che
sottoscrivono la presente comunicazione di inizio lavori,
DICHIARAZIONI
Il sottoscritto titolare, in applicazione degli articoli 46 e 47 del d.P.R. 28.12.2000, n. 445,
consapevole delle pene stabilite per false attestazioni e mendaci dichiarazioni ai sensi dell’articolo
76 del succitato d.P.R. n. 445/2000 e degli articoli 483, 495 e 496 del Codice Penale e che inoltre,
qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione resa,
decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento conseguito sulla base della dichiarazione non
veritiera ai sensi dell’articolo 75 del d.P.R. n. 445/2000, sotto la propria responsabilità
DICHIARA
che tutti i dati sopra riportati sono veritieri;
2
Doc. 151_Urb.SUE nuovo modulo CIL del 03/12/2014 Rev 00
[(a) - Titolarità dell’intervento]:
di avere titolo alla presentazione di questa comunicazione di inizio lavori in qualità di:
____________________________________________________________________________________________________________
(proprietario / comproprietario / usufruttuario / ecc..)
dell’immobile interessato dall’intervento e di
□
avere titolarità esclusiva all’esecuzione dell’intervento
□
non avere titolarità esclusiva all’esecuzione dell’intervento, ma di disporre comunque della
dichiarazione di assenso dei terzi titolari di altri diritti reali o obbligatori
[(b) – Presentazione della comunicazione di inizio lavori]:
di presentare la comunicazione di inizio lavori
□
in assenza di atti di assenso presupposti, in quanto l’intervento oggetto della
comunicazione non necessita di atti o pareri che non possono essere sostituiti dalle
autocertificazioni, attestazioni e asseverazioni o certificazioni di tecnici abilitati.
Il titolare dichiara che i lavori avranno inizio il I___I___I___I___I___I___I___I___I
(gg/mm/aaaa)
(OPPURE)
□
essendo già in possesso di tutti gli atti di assenso presupposti, comunque denominati,
già rilasciati dalle competenti amministrazioni.
Il titolare dichiara che i lavori avranno inizio il I___I___I___I___I___I___I___I___I
(gg/mm/aaaa)
(OPPURE)
□
richiedendo contestualmente l’acquisizione d’ufficio degli atti d’assenso presupposti,
comunque denominati, alle competenti amministrazioni. Il titolare dichiara di essere a
conoscenza che l’attività oggetto della comunicazione può essere iniziata dopo il rilascio dei
relativi atti di assenso.
[(c) - Qualificazione dell’intervento]:
che la presente comunicazione riguarda:
(barrare la tipologia di intervento per il quale si intende presentare la Comunicazione di Inizio Lavori)
□
interventi di cui all’articolo 6, comma 2, lett. a) del d.P.R. n. 380/2001:
interventi di manutenzione straordinaria di cui all’articolo 3, comma 1, lettera b)
(ove per tali si intendono le opere e le modifiche necessarie per rinnovare e sostituire parti anche strutturali
degli edifici, nonché per realizzare ed integrare i servizi igienico-sanitari e tecnologici, sempre che non alterino
la volumetria complessiva degli edifici e non comportino modifiche delle destinazioni di uso; nell'ambito
degli interventi di manutenzione straordinaria sono ricompresi anche quelli consistenti nel frazionamento o
accorpamento delle unità immobiliari con esecuzione di opere anche se comportanti la variazione delle
superfici delle singole unità immobiliari nonché del carico urbanistico purché non sia modificata la
volumetria complessiva degli edifici e si mantenga l'originaria destinazione d'uso)
ivi compresa l’apertura di porte interne o lo spostamento di pareti interne, sempre
che non riguardino le parti strutturali dell’edificio,
pertanto allega, ai sensi dell’art. 6, comma 4, del d.P.R. n. 380/200:
□
elaborato progettuale redatto da un tecnico abilitato;
□
asseverazione di un tecnico abilitato, il quale attesta, sotto la propria
responsabilità, che i lavori sono conformi agli strumenti urbanistici approvati
e ai regolamenti edilizi vigenti, nonché che sono compatibili con la normativa
in materia sismica e con quella sul rendimento energetico nell'edilizia e che
non vi è interessamento delle parti strutturali dell'edificio;
□
dati identificativi dell'impresa alla quale si intende affidare la realizzazione dei
lavori.
3
Doc. 151_Urb.SUE nuovo modulo CIL del 03/12/2014 Rev 00
□
interventi di cui all’articolo 6, comma 2, lett. b) del d.P.R. n. 380/2001:
opere dirette a soddisfare obiettive esigenze contingenti e temporanee e ad essere
immediatamente rimosse al cessare della necessità e, comunque, entro un termine non
superiore a novanta giorni.
□
interventi di cui all’articolo 6, comma 2, lett. c) del d.P.R. n. 380/2001:
opere di pavimentazione e di finitura di spazi esterni, anche per aree di sosta, che siano
contenute entro l’indice di permeabilità, ove stabilito dallo strumento urbanistico comunale,
ivi compresa la realizzazione di intercapedini interamente interrate e non accessibili,
vasche di raccolta delle acque, locali tombati.
□
interventi di cui all’articolo 6, comma 2, lett. d) del d.P.R. n. 380/2001:
pannelli solari, fotovoltaici, a servizio degli edifici, da realizzare al di fuori della zona A) di
cui al decreto del Ministro per i lavori pubblici 2 aprile 1968, n. 1444.
□
interventi di cui all’articolo 6, comma 2, lett. e) del d.P.R. n. 380/2001:
aree ludiche senza fini di lucro ed elementi di arredo delle aree pertinenziali degli edifici.
[SEGUE SEZIONE PRECEDENTE: “(c) - Qualificazione dell’intervento”]
che i lavori di cui alla presente comunicazione riguardano:
□
interventi da realizzare
□
interventi realizzati in assenza di comunicazione dell’inizio dei lavori, ovvero in assenza di
comunicazione asseverata, ai sensi dell’art. 6, comma 7, primo periodo, del d.P.R. n.
380/2001, con pagamento di sanzione, e pertanto allega:
□
attestazione comprovante l’avvenuto versamento di Euro 1.000,00
□
interventi in corso di esecuzione, iniziati in assenza di comunicazione dell’inizio dei lavori,
ovvero in assenza di comunicazione asseverata, ai sensi dell’art. 6, comma 7, ultimo
periodo, del d.P.R. n. 380/2001, con pagamento di sanzione ridotta dei due terzi, e pertanto
allega:
□
attestazione comprovante l’avvenuto versamento di Euro 333,33
[(d) - Localizzazione dell’intervento]
che l’intervento interessa l’immobile
sito in
______________________________________________
_______________
I___I___I___I___I___I
(Via/Piazza/altro)
(numero)
(C.A.P.)
_______________________________________________________________
(scala)
censito al catasto
□
□
(piano)
(interno)
fabbricati
terreni
al foglio n. _______
map. n. _______
sub. n. _______
categoria _______
al foglio n. _______
map. n. _______
sub. n. _______
categoria _______
al foglio n. _______
map. n. _______
sub. n. _______
categoria _______
al foglio n. _______
map. n. _______
sub. n. _______
categoria _______
al foglio n. _______
map. n. _______
sub. n. _______
categoria _______
4
Doc. 151_Urb.SUE nuovo modulo CIL del 03/12/2014 Rev 00
avente destinazione d’uso
______________________________________________________________________________
(residenziale / industriale / commerciale / altro)
localizzato nell’ambito del seguente strumento urbanistico:
____________________________________________________________________________________
(indicazione zona di P.R.G./ denominazione strumento attuativo: PPE/PINT/altro)
sottozona:
______________________________________________________________
(art. ________ N.T.A.)
(denominazione sottozona di piano)
[(e) – Opere su parti comuni o modifiche esterne]
che i lavori per i quali viene inoltrata la presente comunicazione
□
non riguardano parti comuni
□
riguardano le parti comuni di un fabbricato condominiale
□
riguardano parti comuni di un fabbricato con più proprietà, non costituito in condominio,
e dichiara che l’intervento è stato approvato dai comproprietari delle parti comuni, come
risulta da atto consegnato al progettista ovvero dalla sottoscrizione degli elaborati da parte di
tutti i comproprietari corredata da copia del documento di identità
□
riguardano parti dell’edificio di proprietà comune ma non necessitano di assenso
perché, secondo l’art. 1102 c.c., apportano, a spese del titolare, le modificazioni necessarie
per il miglior godimento delle parti comuni non alterandone la destinazione e senza impedire
agli altri partecipanti di usufruirne secondo il loro diritto
[(f) – Descrizione sintetica dell’intervento]
che i lavori per i quali viene inoltrata la presente comunicazione consistono in:
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
5
Doc. 151_Urb.SUE nuovo modulo CIL del 03/12/2014 Rev 00
[(g) – Regolarità urbanistica e precedenti edilizi]
□
che lo stato attuale dell’immobile interessato dall’intervento risulta
□
pienamente conforme alla documentazione dello stato di fatto legittimato dal seguente
titolo / pratica edilizia:
□
in difformità rispetto al seguente titolo / pratica edilizia, tali opere sono state realizzate
in data I___I___I___I___I___I___I___I___I (gg/mm/aaaa):
□
_________________ n. ______
del
nulla-osta /
licenza edilizia /
concessione edilizia /
permesso di costruire /
altro
□
I___I___I___I___I___I___I___I___I (gg/mm/aaaa)
Pratica n.
_______________________________
(numero/anno)
autorizzazione edilizia n. ______
del
I___I___I___I___I___I___I___I___I (gg/mm/aaaa)
Pratica n.
_______________________________
(numero/anno)
□
comunicazione edilizia n. ______
del
I___I___I___I___I___I___I___I___I (gg/mm/aaaa)
art. 26 L. n. 47/1985
Pratica n.
_______________________________
(numero/anno)
□
D.I.A.
n. ______
del
I___I___I___I___I___I___I___I___I (gg/mm/aaaa)
Pratica n.
_______________________________
(numero/anno)
□
S.C.I.A.
n. ______
del
I___I___I___I___I___I___I___I___I (gg/mm/aaaa)
Pratica n.
_______________________________
(numero/anno)
□
C.I.L. attività libera
n. ______
del
art. 6, c. 2,
d.P.R. n. 380/01
I___I___I___I___I___I___I___I___I (gg/mm/aaaa)
Pratica n.
_______________________________
(numero/anno)
□
condono edilizio
□
□
□
□
n. ______
L. n. 47/1985
L. n. 724/1994
L. n. 326/2003
altro:
del
I___I___I___I___I___I___I___I___I (gg/mm/aaaa)
Pratica n.
_______________________________
(numero/anno)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
6
Doc. 151_Urb.SUE nuovo modulo CIL del 03/12/2014 Rev 00
□
che per l’immobile interessato dall’intervento sono state definite presso il Comune di Cisterna
di Latina le seguenti pratiche edilizie:
□
Presa d’Atto
Dell. C.C. n. 24/2006, n. 7/2007
n. ______
del
I___I___I___I___I___I___I___I___I (gg/mm/aaaa)
Pratica n.
_______________________________
(numero/anno)
□
altro: _______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
[(h) – Calcolo del contributo di costruzione]
che l’intervento da realizzare
□
è a titolo gratuito, ai sensi della seguente normativa __________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
(OPPURE)
□
trattandosi di interventi di manutenzione straordinaria di cui all'articolo 6, comma 2,
lettera a) del d.P.R. 06.06.2001, n. 380 e ss.mm.ii., comportanti aumento del carico
urbanistico, purché ne derivi un aumento della superficie calpestabile:
□
è a titolo oneroso e il contributo di costruzione è commisurato alla incidenza delle
sole opere di urbanizzazione ai sensi dell’art. 17, comma 4 del d.P.R. 06.06.2001, n.
380 e ss.mm.ii., pertanto allega il prospetto di calcolo preventivo del contributo di
costruzione a firma di tecnico abilitato, unitamente alla attestazione comprovante
l’avvenuto versamento del contributo stesso;
(oppure, in alternativa al precedente)
□
è a titolo oneroso e il contributo di costruzione è commisurato alla incidenza delle
sole opere di urbanizzazione ai sensi dell’art. 17, comma 4 del d.P.R. 06.06.2001, n.
380 e ss.mm.ii., pertanto allega il prospetto di calcolo preventivo del contributo di
costruzione a firma di tecnico abilitato, unitamente a:
□
□
□
richiesta di rateizzazione del contributo di costruzione secondo le modalità
stabilite dall’art. 36 del vigente Regolamento comunale dei contributi gravanti su
provvedimenti e procedure in materia edilizia, ovvero in quattro rate semestrali;
apposita cauzione costituita a favore del Comune, secondo le modalità previste
ai sensi di legge (art. 1, comma 1, lett. “a”, “b”, “c”, Legge 10.06.1982, n. 348), a
garanzia di un importo pari al doppio della somma delle rimanenti tre rate, con
durata minima di 2 anni, contenente la clausola relativa alla copertura delle
sanzioni di cui all’art. 42 del d.P.R. n. 380/2001;
attestazione comprovante l’avvenuto versamento della prima rata del contributo
stesso.
7
Doc. 151_Urb.SUE nuovo modulo CIL del 03/12/2014 Rev 00
[(i) – Tecnici incaricati]
di avere incaricato, in qualità di progettista delle opere architettoniche, il tecnico indicato
alla sezione 2 dell’allegato “SOGGETTI COINVOLTI” e dichiara inoltre
□
di avere incaricato, in qualità di progettista delle opere strutturali, di direttore/i dei lavori, e
altri tecnici, i soggetti indicati alla sezione 2 dell’allegato “SOGGETTI COINVOLTI”
□
che il/i direttore/i dei lavori e gli altri tecnici incaricati saranno individuati prima dell’inizio dei
lavori.
[(l) – Impresa esecutrice dei lavori]
□
che i lavori saranno eseguiti / sono stati eseguiti dalla/e impresa/e indicata/e alla sezione 3
dell’allegato “SOGGETTI COINVOLTI”
(nota: obbligatorio per interventi ex art. 6, comma 2, lett. “a” d.P.R. n. 380/01)
□
che l’impresa/e esecutrice/i dei lavori sarà/saranno individuata/e prima dell’inizio dei lavori
□
che, in quanto opere di modesta entità che non interessano le specifiche normative di
settore, i lavori saranno eseguiti / sono stati eseguiti in prima persona, senza alcun
affidamento a ditte esterne
[(m) – Rispetto degli obblighi in materia di salute e sicurezza nei luoghi di lavoro]
di essere consapevole che il committente e gli ulteriori soggetti competenti dovranno
adempiere agli obblighi in materia di tutela della salute e della sicurezza nei luoghi di lavoro
di cui al d. lgs. n. 81/2008 e successive modifiche ed integrazioni,
nonché
di essere a conoscenza che, ai sensi dell’art. 90, comma 10, del succitato d. lgs. n. 81/2008,
l’efficacia della presente comunicazione di inizio lavori è sospesa qualora sia assente il
piano di sicurezza e coordinamento di cui all’articolo 100 o il fascicolo di cui all’articolo 91,
comma 1, lettera b), quando previsti, oppure in assenza di notifica di cui all’articolo 99,
quando prevista, oppure in assenza di documento unico di regolarità contributiva.
[(n) – Diritti di terzi]
di essere consapevole che la presente comunicazione di inizio lavori non comporta
limitazioni dei diritti di terzi, pertanto di sollevare l’Amministrazione Comunale da ogni
responsabilità riguardante i medesimi diritti relativamente all’esecuzione delle opere
comunicate.
[(o) - Allegati]
di allegare alla presente comunicazione i seguenti documenti, quale parte integrante e
sostanziale della stessa:

“SOGGETTI COINVOLTI”

“ELENCO GENERALE DEGLI ALLEGATI”
8
Doc. 151_Urb.SUE nuovo modulo CIL del 03/12/2014 Rev 00
[(p) - Delega]
di delegare il tecnico incaricato a seguito indicato, meglio generalizzato nell’allegato
documento “SOGGETTI COINVOLTI”, a ricevere in via esclusiva tutte le comunicazioni
riguardanti la pratica edilizia a mezzo di posta elettronica certificata (PEC) all’indirizzo più
innanzi riportato:
Cognome e nome
______________________________________________________ ____________________________
(cognome)
codice fiscale
nato/a a
(nome)
I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I
I I I
______________________________________________ ___ ___ ____________________________
(città)
nato/a il
(prov.)
(stato)
I___I___I___I___I___I___I___I___I (gg/mm/aaaa)
Indirizzo di posta elettronica certificata (PEC)
____________________________________________________________
delegando altresì lo stesso al ritiro di tutta la eventuale documentazione cartacea.
Luogo e data
Firma del delegante/dichiarante
______________________________________
______________________________________
[(q) – Rispetto della normativa sulla privacy]
di aver letto l’informativa sul trattamento dei dati personali posta al termine del presente
modulo.
Allega copia documento di identità in corso di validità.
Luogo e data
Firma del dichiarante
______________________________________
______________________________________
9
Doc. 151_Urb.SUE nuovo modulo CIL del 03/12/2014 Rev 00
10
Doc. 151_Urb.SUE nuovo modulo CIL del 03/12/2014 Rev 00
Allegato alla
Spazio riservato all’ufficio
Pratica n.
Prot. n.
__________________________
__________________________
(numero/anno)
(numero protocollo generale, anno)
SOGGETTI COINVOLTI
1. TITOLARI
(compilare solo in caso di più di un titolare)
(Allegare copia documento/i di identità in corso di validità)
ULTERIORE TITOLARE n. _____
(ripetibile in caso di più soggetti)
Cognome e nome
______________________________________________________
____________________________
(cognome)
(nome)
codice fiscale
nato/a a
I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I
I I I
______________________________________________ ___ ___ ____________________________
(città)
nato/a il
residente in
(prov.)
I___I___I___I___I___I___I___I___I (gg/mm/aaaa)
I I I
______________________________________________ ___ ___ ____________________________
(città)
indirizzo
(stato)
(prov.)
(stato)
______________________________________________
_______________
I___I___I___I___I___I
(Via/Piazza/altro)
(numero)
(C.A.P.)
Recapiti telefonici / FAX
tel. ________________________ fax ________________________ cell. ________________________
PEC / posta elettronica
______________________________________________
____________________________________
Firma
ULTERIORE TITOLARE n. _____
Cognome e nome
codice fiscale
nato/a a
______________________________________________________
____________________________
(cognome)
(nome)
I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I
I I I
______________________________________________ ___ ___ ____________________________
(città)
nato/a il
residente in
(prov.)
I___I___I___I___I___I___I___I___I (gg/mm/aaaa)
I I I
______________________________________________ ___ ___ ____________________________
(città)
indirizzo
(stato)
(prov.)
(stato)
______________________________________________
_______________
I___I___I___I___I___I
(Via/Piazza/altro)
(numero)
(C.A.P.)
Recapiti telefonici / FAX
tel. ________________________ fax ________________________ cell. ________________________
PEC / posta elettronica
______________________________________________
____________________________________
Firma
11
Doc. 151_Urb.SUE nuovo modulo CIL del 03/12/2014 Rev 00
ULTERIORE TITOLARE n. _____
Cognome e nome
codice fiscale
nato/a a
______________________________________________________
____________________________
(cognome)
(nome)
I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I
I I I
______________________________________________ ___ ___ ____________________________
(città)
nato/a il
residente in
(prov.)
I___I___I___I___I___I___I___I___I (gg/mm/aaaa)
I I I
______________________________________________ ___ ___ ____________________________
(città)
indirizzo
PEC / posta elettronica
(stato)
(prov.)
(stato)
______________________________________________
_______________
I___I___I___I___I___I
(Via/Piazza/altro)
(numero)
(C.A.P.)
______________________________________________
Telefono ____________________________
____________________________________
Firma
12
Doc. 151_Urb.SUE nuovo modulo CIL del 03/12/2014 Rev 00
2. TECNICI INCARICATI
(compilare obbligatoriamente)
(nota: obbligatorio per interventi ex art. 6, comma 2, lett. “a” d.P.R. n. 380/01)
Progettista delle opere architettoniche
□
incaricato anche come direttore dei lavori delle opere architettoniche
Cognome e nome
______________________________________________________
____________________________
(cognome)
(nome)
I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I
codice fiscale
I I I
nato/a a
______________________________________________ ___ ___ ____________________________
(città)
(prov.)
(stato)
I___I___I___I___I___I___I___I___I (gg/mm/aaaa)
nato/a il
I I I
residente in
______________________________________________ ___ ___ ____________________________
(città)
indirizzo
(prov.)
(stato)
______________________________________________
_______________
I___I___I___I___I___I
(Via/Piazza/altro)
(numero)
(C.A.P.)
I I I
con studio in
______________________________________________ ___ ___ ____________________________
(città)
indirizzo
(prov.)
(stato)
______________________________________________
_______________
(Via/Piazza/altro)
(numero)
I___I___I___I___I___I
Iscritto all’ordine/collegio ______________________________ di __________________ al n. I___I___I___I___I___I___I___I
Recapiti telefonici / FAX
tel. ________________________ fax ________________________ cell. ________________________
PEC / posta elettronica
______________________________________________
____________________________________
Firma per accettazione incarico
Luogo e data
_____________________
Timbro professionale:
Luogo e data
Firma del titolare committente
______________________________________
__________________________________
13
Doc. 151_Urb.SUE nuovo modulo CIL del 03/12/2014 Rev 00
Direttore dei lavori delle opere architettoniche
Cognome e nome
(solo se diverso dal progettista delle opere architettoniche)
______________________________________________________
____________________________
(cognome)
(nome)
I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I
codice fiscale
I I I
nato/a a
______________________________________________ ___ ___ ____________________________
(città)
(prov.)
(stato)
I___I___I___I___I___I___I___I___I (gg/mm/aaaa)
nato/a il
I I I
residente in
______________________________________________ ___ ___ ____________________________
(città)
indirizzo
(prov.)
(stato)
______________________________________________
_______________
I___I___I___I___I___I
(Via/Piazza/altro)
(numero)
(C.A.P.)
I I I
con studio in
______________________________________________ ___ ___ ____________________________
(città)
indirizzo
(prov.)
(stato)
______________________________________________
_______________
(Via/Piazza/altro)
(numero)
I___I___I___I___I___I
Iscritto all’ordine/collegio ______________________________ di __________________ al n. I___I___I___I___I___I___I___I
Recapiti telefonici / FAX
tel. ________________________ fax ________________________ cell. ________________________
PEC / posta elettronica
______________________________________________
____________________________________
Firma per accettazione incarico
Luogo e data
_____________________
Timbro professionale:
Luogo e data
Firma del titolare committente
______________________________________
__________________________________
14
Doc. 151_Urb.SUE nuovo modulo CIL del 03/12/2014 Rev 00
Altri tecnici incaricati
Incaricato della
____________________________________________________________________________________
(ad es.: progettazione degli impianti / certificazione energetica / esecuzione del Piano di Utilizzo / altro)
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Cognome e nome
______________________________________________________
____________________________
(cognome)
(nome)
I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I
codice fiscale
I I I
nato/a a
______________________________________________ ___ ___ ____________________________
(città)
(prov.)
(stato)
I___I___I___I___I___I___I___I___I (gg/mm/aaaa)
nato/a il
I I I
residente in
______________________________________________ ___ ___ ____________________________
(città)
indirizzo
(prov.)
(stato)
______________________________________________
_______________
I___I___I___I___I___I
(Via/Piazza/altro)
(numero)
(C.A.P.)
I I I
con studio in
______________________________________________ ___ ___ ____________________________
(città)
indirizzo
(prov.)
(stato)
______________________________________________
_______________
(Via/Piazza/altro)
(numero)
I___I___I___I___I___I
se il tecnico è iscritto ad un ordine professionale:
Iscritto all’ordine/collegio ______________________________ di __________________ al n. I___I___I___I___I___I___I___I
Recapiti telefonici / FAX
tel. ________________________ fax ________________________ cell. ________________________
PEC / posta elettronica
______________________________________________
____________________________________
Firma per accettazione incarico
Luogo e data
_____________________
Timbro professionale:
se il tecnico è dipendente di un’impresa:
Dati dell’impresa
Denom./ Ragione sociale ____________________________________________________________________________________
codice fiscale / p. IVA
iscritta alla C.C.I.A.A. di
I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I
I I I I___I___I___I___I___I___I___I
______________________________________________ ___ ___
(città)
(prov.)
15
(numero)
Doc. 151_Urb.SUE nuovo modulo CIL del 03/12/2014 Rev 00
con sede legale in
I I I
______________________________________________ ___ ___ ____________________________
(città)
indirizzo
legale rappresentante:
(prov.)
(stato)
______________________________________________
_______________
I___I___I___I___I___I
(Via/Piazza/altro)
(numero)
(C.A.P.)
____________________________________________________________________________________
eventuale:
con sede operativa in ______________________________________________ I___I___I ____________________________
(città)
indirizzo
(prov.)
(stato)
______________________________________________
_______________
I___I___I___I___I___I
(Via/Piazza/altro)
(numero)
(C.A.P.)
□
recapito corrispondenza:
sede legale
□
sede operativa
se per lo svolgimento dell’attività oggetto dell’incarico è richiesta una specifica autorizzazione, iscrizione in albi o registri:
Estremi dell’abilitazione
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
Recapiti telefonici / FAX
tel. ________________________ fax ________________________ cell. ________________________
PEC / posta elettronica
______________________________________________
____________________________________
Firma per accettazione incarico
Luogo e data
_____________________
Timbro professionale:
Luogo e data
Firma del titolare committente
______________________________________
__________________________________
16
Doc. 151_Urb.SUE nuovo modulo CIL del 03/12/2014 Rev 00
3. IMPRESE ESECUTRICI
SCHEDA IMPRESA n. _____
(ripetibile in caso di più imprese)
Parte prima – dati generali
Denom./ Ragione sociale ____________________________________________________________________________________
codice fiscale / p. IVA
iscritta alla C.C.I.A.A. di
I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I
I I I I___I___I___I___I___I___I___I
______________________________________________ ___ ___
(città)
con sede legale in
(prov.)
I I I
______________________________________________ ___ ___ ____________________________
(città)
indirizzo
legale rappresentante:
codice fiscale
nato/a a
(numero)
(prov.)
(stato)
______________________________________________
_______________
I___I___I___I___I___I
(Via/Piazza/altro)
(numero)
(C.A.P.)
______________________________________________________
____________________________
(cognome)
(nome)
I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I
I I I
______________________________________________ ___ ___ ____________________________
(città)
(prov.)
(stato)
nato/a il
I___I___I___I___I___I___I___I___I (gg/mm/aaaa)
Recapiti telefonici / FAX
tel. ________________________ fax ________________________ cell. ________________________
PEC / posta elettronica
______________________________________________
____________________________________
Firma per accettazione incarico
eventuale:
con sede operativa in ______________________________________________ I___I___I ____________________________
(città)
indirizzo
recapito corrispondenza:
(prov.)
(stato)
______________________________________________
_______________
I___I___I___I___I___I
(Via/Piazza/altro)
(numero)
(C.A.P.)
□
□
sede legale
sede operativa
Parte seconda - dati per la verifica della regolarità contributiva
Tipo impresa:
□
impresa
C.C.N.L. applicato:
□
□
□
□
□
Edile Industria
Edile Piccola Media Impresa
Edile Cooperazione
Edile Artigianato
Altro: _____________________________________________________
17
□
lavoratore autonomo
Doc. 151_Urb.SUE nuovo modulo CIL del 03/12/2014 Rev 00
□
□
□
CASSA EDILE
EDILCASSA
INPS
sede di
___________________________________________
codice impresa n.
___________________________________________
codice cassa n.
___________________________________________
sede di
___________________________________________
codice impresa n.
___________________________________________
codice cassa n.
___________________________________________
sede di
___________________________________________
matricola impresa n.
___________________________________________
oppure:
posizione
contributiva ___________________________________________
individuale titolare / soci
imprese artigiane
□
INAIL
sede di
___________________________________________
codice impresa n.
___________________________________________
posizione assicurativa
territoriale n.
___________________________________________
Parte terza – dichiarazioni
Il/La sottoscritto/a
codice fiscale
nato/a a
______________________________________________________
____________________________
(cognome)
(nome)
I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I
______________________________________________ I___I___I ____________________________
(città)
nato/a il
residente in
(prov.)
I___I___I___I___I___I___I___I___I (gg/mm/aaaa)
I I I
______________________________________________ ___ ___ ____________________________
(città)
indirizzo
(stato)
(prov.)
(stato)
______________________________________________
_______________
I___I___I___I___I___I
(Via/Piazza/altro)
(numero)
(C.A.P.)
in applicazione degli articoli 46 e 47 del d.P.R. 28.12.2000, n. 445, consapevole delle pene stabilite
per false attestazioni e mendaci dichiarazioni ai sensi dell’articolo 76 del succitato d.P.R. n.
445/2000 e degli articoli 483, 495 e 496 del Codice Penale e che inoltre, qualora dal controllo
effettuato emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione resa, decadrà dai benefici
conseguenti al provvedimento conseguito sulla base della dichiarazione non veritiera ai sensi
dell’articolo 75 del d.P.R. n. 445/2000, sotto la propria responsabilità
DICHIARA
in relazione alla pratica edilizia relativa alla presente comunicazione di inizio lavori,
che tutti i dati sopra riportati alla parte prima e seconda della presente “scheda impresa”
sono veritieri;
di essere in regola con l’assolvimento degli obblighi di versamento dei contributi assicurativi
stabiliti dalle vigenti disposizioni di legge (art. 2 del decreto-legge 25.09.2002, n. 210,
convertito in Legge 22.11.2002, n. 266).
Luogo e data
Firma del dichiarante
______________________________________
______________________________________
18
Doc. 151_Urb.SUE nuovo modulo CIL del 03/12/2014 Rev 00
Allegato alla
Spazio riservato all’ufficio
Pratica n.
Prot. n.
__________________________
__________________________
(numero/anno)
(numero protocollo generale, anno)
ELENCO GENERALE DEGLI ALLEGATI
Il/La sottoscritto/a
___________________________________________________________________________________,
(cognome)
codice fiscale
nato/a a
(nome)
I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I
I I I
__________________________________ ___ ___
(città)
residente in
(prov.)
I I I
______________________________________________ ___ ___ ____________________________
(città)
indirizzo
il I___I___I___I___I___I___I___I___I
(gg/mm/aaaa)
(prov.)
(stato)
______________________________________________
_______________
I___I___I___I___I___I
(Via/Piazza/altro)
(numero)
(C.A.P.)
in applicazione degli articoli 46 e 47 del d.P.R. 28.12.2000, n. 445, consapevole delle pene stabilite
per false attestazioni e mendaci dichiarazioni ai sensi dell’articolo 76 del succitato d.P.R. n.
445/2000 e degli articoli 483, 495 e 496 del Codice Penale e che inoltre, qualora dal controllo
effettuato emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione resa, decadrà dai benefici
conseguenti al provvedimento conseguito sulla base della dichiarazione non veritiera ai sensi
dell’articolo 75 del d.P.R. n. 445/2000, sotto la propria responsabilità
dichiara di allegare alla presente comunicazione di inizio lavori la seguente documentazione:
(elencare i singoli documenti o elaborati progettuali)
Numero
copie
Nome/descrizione allegato/elaborato
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
19
Doc. 151_Urb.SUE nuovo modulo CIL del 03/12/2014 Rev 00
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
Luogo e data
Firma del dichiarante
______________________________________
______________________________________
20
Doc. 151_Urb.SUE nuovo modulo CIL del 03/12/2014 Rev 00
____________________________________________________________________________________________________________
INFORMATIVA SULLA PRIVACY (ART. 13 del d. lgs. n. 196/2003)
Ai sensi dell’art. 13 del codice in materia di protezione dei dati personali si forniscono le seguenti
informazioni:
Finalità del trattamento: I dati personali dichiarati saranno utilizzati dagli uffici nell’ambito del
procedimento per il quale la presente segnalazione viene resa.
Modalità: Il trattamento avverrà sia con strumenti cartacei sia su supporti informatici a
disposizione degli uffici.
Ambito di comunicazione: I dati verranno comunicati a terzi ai sensi della l. n. 241/1990, ove
applicabile, e in caso di verifiche ai sensi dell’art. 71 del D.P.R. n.445/2000.
Diritti: Il sottoscrittore può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, rettifica, aggiornamento e
integrazione dei dati ai sensi dell’art. 7 del d. lgs. n. 196/2003 rivolgendo le richieste al titolare.
Titolare: Comune di Cisterna di Latina, Servizio Urbanistica - Edilizia Privata, Sportello Unico per
l’Edilizia - Via Zanella, 2 - 04012 Cisterna di Latina (LT)
21