CURE SIMULTANEE:
L’EVOLUZIONE DELLE ESPERIENZE
NEL 2014
R. Labianca, M. Fortis
USC Cure Palliative, Dipartimento Onco-ematologico
A.O. Papa Giovanni XXIII, Bergamo
I dati epidemiologici
Lombardia
 Identificato un bisogno di CP per
Pz. oncologici pari ai 30000
deceduti per neoplasia all’anno
in Lombardia)
 DGR 4610 (12/2012) stima 16000
Pz. non oncologici candidati a CP
per anno, in Lombardia (4400051000 candidati a CP/anno in
Lombardia)
 Stimati nell'80% i Pz. da assistere
a domicilio
Bergamo
Bergamo riflette la situazione
lombarda:
1/10 della popolazione
lombarda
3000 Pz. oncologici/anno
candidati a CP
Stimati nell'80% i Pz. da
assistere a domicilio
Cure Simultanee
Obiettivi della collaborazione
 Orientamento verso maggiore
affinità dell'offerta di cura con i
bisogni del paziente
 Riduzione dei re-ricoveri evitabili
 Di fatto consulenza bio-etica interna
alla struttura
 Rivalutazione della terapia in
relazione alle esigenze della futura
condizione di cura
 Prevedere possibili movimenti
all'interno della rete di CP
 Relè tra figure professionali
(psicologi, assistenti sociali,
infermieri interni e CP)
Criticità
 Esiste il problema della resistenza dei
medici ad avviare CP e SC
 Molti malati in fase avanzata e
terminale non beneficiano delle Cure
Palliative poiché non vengono
informati adeguatamente su SC nelle
strutture di degenza.
 Percepiamo la necessità di:
1) l'adozione condivisa di criteri specifici
per la presa in carico dei pazienti
2) un chiarimento interno alle strutture
sul senso e i vantaggi delle SC
3) un contesto adeguato in cui
raccogliere le istanze e orientare la
domanda di cura (Chi vuole cosa?)
Cure Simultanee come conquista
Cure palliative di fine vita (end-of-life palliative care): sono costituite
da una serie di interventi terapeutici e assistenziali finalizzati alla
“cura attiva”, totale di malati la cui malattia di base non risponde più
a trattamenti specifici. Fondamentale è il controllo del dolore e degli
altri sintomi e in generale dei problemi psicologici, sociali e
spirituali. L’obiettivo delle cure palliative è il raggiungimento della
migliore qualità di vita possibile per i malati e le loro famiglie.
Cure palliative simultanee (simultaneous palliative care): le cure
palliative simultanee vengono attuate quando la malattia inguaribile è
in fase avanzata ma non ancora in fase terminale e prendono in
carico il malato e la famiglia in una fase in cui sono
contestualmente praticate terapie finalizzate al controllo della malattia.
Simultaneous care model
Terapie “curative”
Diagnosi
Terapie “palliative”
modello “vecchio”
Decesso
Terapie “curative”
Terapie “palliative”
Diagnosi
Terapie “curative”
Diagnosi
modello “nuovo”
?
Decesso
Terapie “palliative”
Decesso
Studio: applicazione retrospettiva dei criteri SIAARTI sui
Pazienti deceduti in Medicina nel primo semestre 2013
55 pazienti (8,6% dei ricoverati) di cui 41 non oncologici
8 pazienti erano stati segnalati alla rete di CP (3 non oncologici) .
Dei 41 pazienti non oncologici 39 presentavano insufficienze d’organo endstage secondo i criteri del documento SIAARTI quindi avviabili al colloqui
orientativo
Solo 8 Pz. dei 39 avrebbero avuto I requisiti per essere avviati al colloquio per
le SC (limite posto dal PPS < 50%)
Dall'analisi della storia clinica dell'ultimo anno di vita dei pazienti emerge
però che11 Pz.hanno avuto più di 2 ricoveri per la stessa patologia
nell'ultimo anno, in presenza degli altri criteri (di cui 4 avevano il PPS
<50%).
RICERCA DI CRITERI DI RIFERIMENTO - GRANDI INSUFFICIENZE
D’ORGANO
“END STAGE”:
CURE INTENSIVE O CURE PALLIATIVE?
“DOCUMENTO CONDIVISO” PER UNA PIANIFICAZIONE DELLE
SCELTE DI CURA
Standard minimo per avviare alla discussione in merito alle CP:
1) uno o più criteri clinici specifici per ciascuna insufficienza d’organo
2) la risposta “no” alla “surprise question”
3) un punteggio < 50% nella Palliative Performance Scale (PPS)
4) uno o più criteri generali
Nell’impossibilità di conoscere retrospettivamente la “surprise question”
abbiamo deciso arbitrariamente di estendere il soddisfacimento dei criteri
generali ad almeno 2
L’esperienza di Bergamo in progress
I limiti del campo – la nostra
riflessione
I punti chiave
1)
1) Introdurre una serie di procedure di
base condivise con gli specialisti di
riferimento, per il trattamento dei
principali sintomi. Per es. trattamento del
dolore
(oltre un grado di complessità e gravità
condiviso interviene il palliativista)
2) Prognosi incerta e insorgenza di
instabilità clinica (frequenti accessi al DH,
visite urgenti, ricoveri dal P.S.)
3) Valutazione di prossima progressività
di un sintomo al momento controllato
4) Incontri informativi periodici nelle USC
2)
3)
4)
5)
6)
Inguaribili con prognosi mal
definibili o incerte
Polisintomatici
Fase «cronica» di malattia –
lungo sopravviventi
La risposta “no” alla “surprise
question”
Un punteggio < 50% nella
Palliative Performance Scale
(PPS)
Uno o più criteri generali
SIAARTI
Il senso della presenza e
del tempo
Dall’obiettivo di continuità di
cura:
Dal 2010 Progetto SE.RE.NA.:
prime esperienze di cogestione del paziente
inguaribile in ambito
internistico (circa 300 pazienti
seguiti ogni anno,
segnalazioni in continua
crescita). Supporto dato da un
contratto finanziato da ACP
Progetti su SC con più USC
aziendali e di altre strutture
1)
2)
3)
4)
Presenza ad un briefing settimanale e
disponibilità durante una mattina
Numero telefonico dedicato alle SC
Possibilità invio VP con specifica
indicazione per SC
Rete tra i palliativisti per incrementare la
disponibilità
I numeri recenti
Negli ultimi anni:
• Ricoveri in
Hospice/anno: 250
• Ricoveri in STCP/anno
70 (in aumento)
• Visite parere nelle
USC/anno: 550
• Malati valutati per avvio
percorso SC/anno: 300
Attualmente media
settimanale di
• 14 visite
nell’ambulatorio
Simultaneous Care in
Oncologia
• 2 in ematologia DH
• 18 nei reparti seguiti dai
programmi di SC
Realizzazione del progetto SC in
oncologia
• Avviato ambulatorio dedicato alle SC dove il caso viene
presentato dell’oncologo con possibilità di pianificazione
congiunta. Inserimento in lista dei pazienti da parte di
oncologi e palliativisti.
• Presenza di specializzando in oncologie (1 contratto per
medico in formazione finanziate da ACP) che si occupa (case
manager per i pazienti) della continuità di informazione tra
oncologo senior e palliativista.
• Data base condiviso in cui vengono registrati tutti i pazienti
valutati e le evoluzioni principali. Possibilità di interfaccia con
data-base dell’ASL per valutazione percorsi ADI.
Realizzazione del progetto SC in
oncologia
• Attivazione di numero telefonico aziendale riservato alle
segnalazioni per SC
• Foglio informativo per i reparti, firmato dai Direttori, con
formalizzazione di intenti ed obiettivi: contiene anche numeri
telefonici di riferimento delle strutture della USC, orari di
presenza dei medici nei reparti e orari degli ambulatori.
• Riconoscimento e contabilizzazione di tariffe per visita di cure
simultanee, da parte del SSR, come visite di CP
Realizzazione del progetto SC in
oncologia
• Attivazione di numero telefonico aziendale riservato alle
segnalazioni per SC
• Presenza settimanale al briefing mattutino con proposta e
discussione collegiale dei casi.
• Foglio informativo per i reparti, firmato dai Direttori, con
formalizzazione di intenti ed obiettivi: contiene anche numeri
telefonici di riferimento delle strutture della USC, orari di
presenza dei medici nei reparti e orari degli ambulatori.
• Reperibilità per valutazione dei pazienti in DH
Altre aree interessate dalla
attivazione
delle
SC
Sono state consolidate
Sono state avviate
collaborazioni anche con
• pneumologia,
• ginecologia,
• malattie infettive,
neurologia,
• neurochirurgia,
• unità coronarica,
• una clinica privata
convenzionata della
provincia.
collaborazioni con
• gastroenterologia,
cardiologia,
• nefrologia,
• una seconda clinica privata
convenzionata.
Osservazioni
Acquisizioni
Criticità rilevate
• Incremento del numero delle
segnalazioni di pazienti inguaribili
(+20%)
• Incremento del tempo speso per
discussioni cliniche tra colleghi
• Ricovero in Hospice e STCP di
pazienti più «complessi» anche in
attesa di rivalutazioni per terapie
oncologiche
• Presa in carico di pazienti con
prognosi più lunghe
• Gradimento delle famiglie
• Organico insufficiente
• Non omogeneità di approccio tra
medici oncologi
• Scarso coinvolgimento
infermieristico
• Scarsa formazione sui segnai
d’allarme psicologici
• Difficoltà di segnalazione e di
costruire una «miniequipe» per le
decisioni cliniche
Prospettive future
• Estensione del supporto SC a tutte le USC dell’HPG23 di Bg e
ad altre cliniche private convenzionate.
• Valutazione dell’impatto economico dell’applicazione del
modello organizzativo delle SC. Ipotesi di risparmio per il SSR.
• Riconoscimento dell’utilità socio-sanitaria delle SC e
assegnazione di personale dedicato sia per i vari reparti
ospedalieri sia per il territori.
• Estensione del modello organizzativo delle SC a livello
regionale in completa attuazione del DGR 4610 del 2012.