Le nuove sfide organizzative e gestionali in ambito nefrologico
Udine, 3-4 Febbraio 2006
La distribuzione dei pazienti nei centri dialisi
pubblici e privati:
una scelta legata alla metodica?
L’esperienza della Regione Sicilia.
Lara Gitto
Università di Messina
Con riferimento alla dialisi, la Sicilia costituisce un
caso peculiare.
A differenza che in altre aree del Paese, dove vi è la
prevalenza del settore pubblico nell’erogazione dei
trattamenti dialitici, in Sicilia la maggioranza dei
pazienti dializzati afferisce a strutture private. Queste
ultime costituiscono il 75% circa di tutte le strutture
che erogano trattamenti sostitutivi della funzione
renale.
Verso quale tipologia di centro (pubblico/privato) e
quale metodica di dialisi (emodialisi, dialisi
peritoneale, altre metodiche, etc.) si orienta la
preferenza dei pazienti?
Indipendentemente da considerazioni economiche
(ogni prestazione viene interamente rimborsata dal
SSN e, di conseguenza, non implica alcun costo per il
paziente) alcuni fattori possono indirizzare la scelta
del paziente verso un centro privato anziché verso un
centro pubblico, unitamente alla scelta della metodica
di dialisi cui il paziente deve sottoporsi.
Tra questi fattori possono enumerarsi:
- le caratteristiche del paziente (età, sesso, fattori di comorbidità
presentati);
- le caratteristiche del centro dialisi (che determinano, ad esempio,
un possibile “effetto di reputazione”);
- la conoscenza che i pazienti hanno delle tecniche di dialisi;
- la circostanza che il nefrologo di fiducia del paziente svolge la
sua attività presso un determinato centro → in questo caso si
stabilisce una sorta di “alleanza terapeutica” con il medico, senza
verificare se il centro possa veramente offrire la modalità di dialisi
più appropriata per il paziente;
- non si attribuisce, invece, importanza preponderante al tempo e
alle risorse che deve impiegare per raggiungere il centro. Infatti, il
grande numero di centri dialisi distribuiti sul territorio fa si che i
costi di viaggio non siano alti a tal punto da poter condizionare le
scelte dei pazienti.
L’obiettivo di uno studio, in corso di pubblicazione su
“Health Services and Outcome Research Methodology”
(2006) è stato quello di determinare in che misura vi è
la preferenza, da parte dei pazienti, per:
- emodialisi;
- centro pubblico;
Ipotizzando che la scelta della metodica e del centro
dialisi non vengano influenzate dai medici, si è visto in
che misura la scelta dei pazienti venga determinata da
caratteristiche individuali come età, sesso, fattori di
comorbidità, etc..
L’indagine è stata condotta su un campione di
pazienti che hanno iniziato il trattamento dialitico
negli anni 1996, 1997 e 1998.
I dati provengono dal Registro Dialisi e Trapianti della
Regione Sicilia.
Il Registro è stato istituito nel 1996, coinvolgendo
nel processo di raccolta dei dati 110 centri dialisi, sia
pubblici che privati. Il Registro include le
informazioni su circa 4000 pazienti; tali informazioni
riguardano fattori clinici ed epidemiologici (ad
esempio, età, sesso, data del primo trattamento
dialitico, tipo di trattamento, eventuali modifiche a
quest’ultimo, fattori di comorbidità, etc.).
Dall’inizio delle osservazioni, i tassi di prevalenza e di incidenza
sono costantemente aumentati:
Prevalenza ed incidenza nei pazienti
dializzati in Sicilia
798
800
700
653
600
500
1996
2000
400
300
200
89
123
100
0
Tasso di prevalenza Tasso di incidenza
Caratteristiche del campione di pazienti osservato per il
presente studio:
Composizione del campione osservato
donne; 222;
41%
uomini
donne
uomini; 317;
59%
Eta' dei pazienti
età
0
20
40
60
80
100
Luogo di effettuazione della dialisi
Metodiche di dialisi
477
500
450
400
350
300
250
200
150
100
50
0
400
centri privati;
375
350
300
250
200
centri pubblici;
127
150
37
25
50
0
emodialisi
Dialisi
domiciliare; 37
100
dialisi peritoneale emodiafiltrazione
centri privati
centri pubblici
Dialisi domiciliare
477 (88,49 %) pazienti sono trattati con emodialisi.
La maggior parte di questi (375 = 69,58%) riceve il
trattamento presso centri privati; solamente 25 (4,63%) sono
sottoposti
ad
una
modalità
convettivo-diffusiva
(emodiafiltrazione); infine, 37 (6,86 %) si sottopongono a
dialisi peritoneale domiciliare.
I pazienti osservati presentano in media 0,9 fattori di
comorbidità.
Fattori di comorbidità
Altre
comorbidità
17%
Diabete
13%
Neoplasia
6%
Problemi
arteriosi
19%
Problemi
vascolari
13%
Problemi
epatici
7%
Problemi
cardiaci
25%
Tra i fattori di comorbidità, i più comuni sono problemi cardiaci,
arteriosi e vascolari.
I pazienti che presentano un maggior numero di comorbidità sono
i pazienti di età superiore ai 60 anni.
Patologie che rendono necessaria la dialisi
glomerulonefriti
secondarie
25%
miscellanee
3%
glomerulonefriti
primitive
50%
altre malattie
renali
10%
pielonefriti
12%
Tra le malattie di base che hanno reso necessario il ricorso alla
dialisi figurano le glomerulonefriti primitive (49,41 % dell’intero
campione), le pielonefriti (12,10%), altre malattie renali (10,35
%), e glomerulonefriti secondarie (25,19 %). I rimanenti pazienti
nel campione hanno dovuto sottoporsi a dialisi a causa di
patologie miscellanee che hanno determinato l’insufficienza
renale.
Provenienza dei pazienti per provincia
RG
4%
SR
6%
TP
6%
AG
7%
CL
5%
CT
2%
AG
EN
6%
CL
CT
EN
ME
ME
19%
PA
45%
PA
RG
SR
TP
La maggioranza dei pazienti (66%) effettua la dialisi presso centri
situati nelle principali città siciliane (Palermo, Catania e Messina) e
i loro dintorni. Tra questi ultimi, il 13,72% effettua la dialisi presso
ospedali pubblici.
I risultati dello studio evidenziano come vi sia una
correlazione positiva tra la probabilità di scegliere di
effettuare l’emodialisi e la probabilità di sottoporsi a
questo tipo di trattamento presso un centro
pubblico.
In altre parole, il paziente che si sottopone ad
emodialisi preferirà ricorrere ad un centro
pubblico anziché ad un centro privato.
Come si spiega un simile risultato in Sicilia, dove vi è
una forte presenza di centri privati anziché pubblici?
Le ragioni a favore della scelta di un centro privato
potrebbero essere:
- maggiore facilità nel raggiungere un centro privato;
- in un ospedale pubblico potrebbero esservi costi di
congestione;
- minori risorse all’interno dell’ospedale a disposizione
dei servizi di dialisi rispetto ad un centro privato.
Dai risultati dello studio si evince invece che i pazienti
percepiscono una miglior qualità dell’assistenza nei
centri pubblici anziché nei centri privati e preferiscono
effettuare l’emodialisi presso i primi.
Nel caso in cui il paziente risieda in una delle maggiori città
siciliane (Palermo, Catania e Messina), si osserva, invece, la
preferenza per un centro privato nel caso in cui il paziente debba
effettuare l’emodialisi.
In particolare, la probabilità di effettuare emodialisi ad un centro
pubblico diminuisce del 21,38% se il paziente risiede in una delle
principali province.
Da un punto di vista epidemiologico, questo risultato può spiegarsi
considerando che, anche se, in linea di principio, l’emodialisi presso un
ospedale pubblico è la soluzione ottimale, i pazienti che risiedono nelle
città più grandi potrebbero optare per un centro privato perché è il più
vicino al loro domicilio.
Potrebbe anche operare un effetto di reputazione: i pazienti
preferiscono sottoporsi alla dialisi in una grande città poiché qui i centri
privati sono più conosciuti*.
* In questo caso, però, l’analisi dovrebbe essere raffinata indagando
ulteriormente sulle caratteristiche che possano meglio descrivere i centri dialisi in
sé, come il numero di medici, di personale infermieristico, o includendo degli
indicatori che possano misurare la produttività del centro dialisi (sessioni di dialisi
giornaliere, etc.).
Gli ospedali pubblici sono la soluzione preferita per le province
più piccole.
Altri fattori che influiscono sulla scelta del centro pubblico/privato
nel caso in cui il paziente debba effettuare l’emodialisi:
- vi è un limitato impatto dovuto all’età: ogni anno in più per il
paziente, diminuisce dello 0,13% la probabilità che il paziente
preferisca effettuare l’emodialisi presso un centro pubblico;
- ogni fattore di comorbidità in più (quindi quanto più “a rischio” il
paziente), determina un incremento di probabilità dell’1,81% di
effettuare la dialisi presso un centro pubblico: si presume che in
un centro pubblico il paziente potrà ricevere adeguata assistenza
per gli altri fattori di comorbidità unitamente all’insufficienza
renale;
- se il paziente deve effettuare delle modifiche al trattamento di
dialisi (da emodialisi a dialisi peritoneale o viceversa) vi sarà una
probabilità maggiore del 5,64% di scegliere un centro pubblico.
I risultati possono osservarsi nella tabella.
Probabilità di scegliere di effettuare l’emodialisi presso un centro pubblico
Variabile osservata
Probabilità stimata (%)
Età
-0,13%
Sesso
0,34%
Mesi di trattamento
0,39%
Glomerulonefriti primitive
2,47%
Pielonefriti
-6,78%
Altre malattie renali
-6,74%
Glomerulonefriti secondarie
1,52%
Fattori di comorbidità
1,81%
Modifiche al trattamento
5,64%
Palermo-Catania-Messina
-21,38%
Conclusioni
I risultati di questo studio forniscono delle utili indicazioni per
quanto riguarda la selezione della metodica e del centro presso
cui effettuare la dialisi.
Per i pazienti sottoposti a emodialisi, la preferenza sarà per i
centri pubblici, soprattutto se essi provengono da piccole
province, dove un ospedale pubblico è percepito come fornitore di
un più elevato livello di assistenza.
Gli ospedali pubblici dovrebbero essere selezionati quando il
paziente presenta un elevato numero di fattori di comorbidità,
dato che il livello di assistenza può essere più elevato e più
appropriato nel caso in cui emergessero complicazioni.
Inoltre, gli ospedali pubblici sono i soli a poter effettuare la dialisi peritoneale:
poiché, statisticamente, i pazienti che presentano un alto numero di fattori di
comorbidità sono sottoposti a questa metodica, l’assistenza ai centri pubblici
dovrà essere programmata per tener conto delle necessità dei pazienti più a
rischio.
L’aspettativa di ottenere un rimborso più elevato potrebbe
determinare la competizione tra i vari centri dialisi, al fine di
attrarre un maggior numero di pazienti*.
*Alcuni studi hanno mostrato come il grado di competizione tra diverse unità
ospedaliere abbia un impatto sul livello di assistenza ai pazienti con insufficienza
renale.
In Italia, tuttavia, la competizione non ha ad oggetto il prezzo,
dato l’ammontare di rimborso stabilito dal servizio sanitario
nazionale.
I centri dialisi potrebbero ricorrere, invece, ad una competizione
non basata sul prezzo con il risultato di un miglioramento
qualitativo o dell’ampliamento dei servizi di assistenza offerti al
paziente.
Alcune statistiche relative al campione osservato nello studio
Media %
Dev. standard
minimo
massimo
Emodialisi
88,49%
0.3193
0
1
Dialisi peritoneale
6,86%
0.2530
0
1
Emodiafiltrazione
4,63%
0.2105
0
1
Centri pubblici
30,42%
0.4605
0
1
Dialisi domiciliare
7,23%
0.2593
0
1
Età
62
16.92
2
96
Sesso
Uomini = 58,81%
Donne = 41,19%
0.4926
0
1
Mesi di trattamento
51
12.03
14
72
Glomerulonefriti primitive
49,41%
0.5004
0
1
Pielonefriti
12,10%
0.3265
0
1
Altre malattie renali
10,35%
0.3049
0
1
Glomerulonefriti secondarie
25,19%
0.4345
0
1
Miscellanee
2,92%
0.1688
0
1
Fattori di comorbidità
0.8664
0.9663
0
5
Diabete
11,31%
0.3170
0
1
Neoplasia
5,56%
0.2294
0
1
Problemi cardiaci
20,96%
0.4074
0
1
Problemi epatici
6,12%
0.2399
0
1
Problemi vascolari
11,50%
0.3193
0
1
Problemi arteriosi
16,88%
0.3749
0
1
Modifiche al trattamento
3,71%
0.1891
0
1
Decessi
20,77%
0.4061
0
1
Palermo-Catania-Messina
65,67%
0.4752
0
1
Centri pubblici a Pa-Ct-Me
13,72%
0.3444
0
1