VCCT:______________
VCI:_____________
Domanda di Adesione al
Vespa Club Chianciano Terme
Anno 2015
Il sottoscritto ______________________________________________________________
nato a ____________________ il ____________ residente a _______________________
in via ____________________________________ n°_______, CAP_________________;
n°. telefono abitazione ____________________ n°. cellulare______________________
e-mail _________________________________________
1.Modello di Vespa posseduta:_______________________________ Anno ___________
2.Modello di Vespa posseduta:_______________________________ Anno ___________
chiede di aderire al “Vespa Club Chianciano Terme” in qualità di Socio, accettando lo Statuto
attualmente in vigore e corrisponde la somma di euro 20,00 stabilita dal consiglio direttivo per la
partecipazione al club per l’anno 2015.
L’iscritto al Vespa Club, oltre a partecipare agli eventi che nel corso dell’anno verranno
organizzati, riceverà articoli da parte del Vespa Club d’Italia quali:
- Tessera annuale del Vespa Club d’Italia;
- Toppa esclusiva con logo del Vespa Club d’Italia;
- Spilla esclusiva con logo del Vespa Club d’Italia;
- Foulard/Bandana esclusiva con logo del Vespa Club d’Italia;
- Adesivo grande e piccolo con logo del Vespa Club d’Italia;
- Adesivo Vespa Club Chianciano Terme;
- Abbonamento per un anno alla Rivista Vespa Club d’Italia (5 numeri).
Autorizzo il trattamento dei dati personali ai sensi della Legge 675/96.
Data __________________
Firma
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(Riservato al Club)
RICEVUTA DI ISCRIZIONE AL Vespa Club Chianciano Terme ANNO 2015
da parte di _____________________________________________________________
Data __________________
Vespa Club Chianciano Terme
Firma______________________
Info: 393-1120112 o 0578-770070
e c/o Distributore Carburanti “IP-API” - Viale della Libertà nr. 293 di Chianciano Terme (SI)