Patologia Sistematica II Endocrinologia - Diabete di tipo 1 Diabete: complicanze acute Vincenza Spallone Complicanze acute del diabete Chetoacidosi diabetica (DKA) Sindrome iperglicemica iperosmolare (HHS) • le 2 più gravi complicanze metaboliche acute del diabete • presenti nel diabete di tipo 1 e nel diabete di tipo 2 • gravate da mortalità ancora elevata < 5% per DKA ~ 15% per HHS • fattori influenzanti la prognosi età avanzata coma, shock, patologie associate • fattori predittori la prognosi nella DKA pH<7.0 e grave patologia associata da Kitabchi AE et al, Diabetes Care 2001 Chetoacidosi diabetica (DKA) e sindrome iperglicemica iperosmolare (HHS) Incidenza DKA 1-5 per 100 diabetici tipo 1/anno 4.6-8 per 1000 diabetici/anno 4-9 % dei ricoveri nei diabetici HHS <1% dei ricoveri nei diabetici Kitabchi AE et al, Diabetes Care 2001 English P e Williams G, Postgrad Med J 2004 Chetoacidosi diabetica Definizione • diabete gravemente non controllato • che richiede terapia d’emergenza con insulina e liquidi endovena • caratterizzata da acidosi metabolica pH<7.3 bicarbonati plasmatici <15 mEq/l glicemia >250 mg/dl chetonuria ++ o chetonemia ≥ + Triade della chetoacidosi diabetica (DKA) altre iperglicemie diabete e IGT HHS non chetosica iperglicemia da stress Iperglicemia acidosi altre chetosi ipoglicemia chetosica chetosi alcolica chetosi da digiuno DKA altre acidosi metaboliche latticoacidosi acidosi ipercloremica salicilismo acidosi uremica acidosi da farmaci chetosi Kitabchi AE et al, Diabetes Care 2001 Chetoacidosi diabetica Fattori precipitanti • infezioni (19-56%) • inadeguata o omessa terapia insulinica (15-41%) • malattie cardiovascolari (3-6%) • esordio diabete (10-22%) • altre malattie (10-12%) • cause non note (10-12%) English P e Williams G, Postgrad Med J 2004 FIGURE 2 Relationship between annual family income (A), insurance type (B), or parental education (C) and the presence of DKA at diagnosis of diabetes in youth Rewers, A. et al. Pediatrics 2008;121:e1258-e1266 Copyright ©2008 American Academy of Pediatrics Sindrome iperglicemica iperosmolare (HHS) Termine preferibile a ‘coma iperosmolare’ e ‘sindrome iperglicemica iperosmolare non chetosica’ , in quanto condizione non invariabilmente associata a coma e con possibile chetosi. HHS: fattori predisponenti o precipitanti • malattie acute infezioni acute eventi cardiovascolari IMA embolia polmonare ematoma subdurale pancreatite acuta occlusione intestinale trombosi mesenterica insufficienza renale o dialisi colpo di calore, ipotermia, ustioni endocrine: acromegalia, tireotossicosi, s. Cushing • farmaci/terapia simpatocomimetici -bloccanti, -bloccanti, Calcio-antagonisti, diuretici clorpromazina, fenitoina steroidi, immunosoppressori nutrizione parenterale diabete preesistente non diagnosticato Kitabchi AE et al, Diabetes Care 2001 Azioni metaboliche dell’insulina insulina - - glicogenolisi gluconeogenesi + lipolisi proteolisi G chetogenesi aminoacidi glicerolo FFA Patogenesi di DKA e HHS Stress, infezioni e/o insufficiente insulinoterapia deficit relativo insulina utilizzazione Ormoni controinsulari glicogenolisi gluconeogenesi glucosio deficit assoluto insulina proteolisi sintesi proteica lipolisi FFA substrati gluconeogenesi IPERGLICEMIA OSMOLARITA’ chetogenesi riserve basi glicosuria perdita elettroliti CHETO ACIDOSI disidratazione HHS DKA Deficit di acqua e elettroliti nel DKA e HHS acqua totale (L) acqua (ml/Kg)* Na+ (mEq/Kg) Cl- (mEq/Kg) K+ (mEq/Kg) PO4 (mmol/Kg) Mg++ (mEq/Kg) Ca++ (mEq/Kg) DKA HHS 6 100 (7 L) 7-10 (600) 3-5 (280) 3-5 (280) 5-7 (420) 1-2 (100) 1-2 (100) 9 100-200 (10.5 L) 5-13 (630) 5-15 (700) 4-6 (350) 3-7 (350) 1-2 (100) 1-2 (100) *per Kg p.c. tra parentesi valori medi per uomo di 70 Kg da ADA Position Statement, Diabetes Care 2004 Deficit di K+ nella DKA Cause di deficit di K+ • diuresi osmotica perdita urinaria di K+ • iperosmolarità fuoriuscita di K+ intracellulare • acidosi scambio di K+ intracellulare con H+ extracellulare • deficit insulina captazione cellulare di K+ I valori iniziali di potassiemia non sono rappresentativi del reale deficit di K+, e crollano drammaticamente durante la correzione dell’acidosi e il trattamento insulinico con rischio di aritmie. DKA: quadro clinico Decorso evoluzione rapida (<24 ore) nel tipo 1, eventualmente preceduta da scompenso glicemico scatenata con eccezioni da grave malattia intercorrente nel tipo 2 Sintomi e segni da iperglicemia: poliuria, polidipsia, dimagrimento da disidratazione: cute e mucose secche, bulbi oculari infossati, ipotensione, tachicardia da acidosi e deplezione di K+: astenia, inappetenza, nausea, vomito, dolori addominali simil addome acuto (46%) neurologici: alterazione stato di coscienza (<20%) da acidosi metabolica: respiro di Kussmaul (rapido e profondo, compensatorio a pH <7.2), alito fruttato (acetone) HHS: quadro clinico Decorso esordio insidioso di giorni o settimane in diabetici di tipo 2 Sintomi e segni da iperglicemia: poliuria, polidipsia, dimagrimento, astenia da disidratazione: cute e mucose secche, bulbi oculari infossati, ipotensione, tachicardia, sudorazione fredda neurologici: compromissione stato di coscienza correlata all’osmolarità fino al coma (30%), segni neurologici focali convulsioni, areflessia, Babinski + da patologie associate: infezioni, cardiopatie, nefropatie gastrointestinali: nausea, vomito Criteri diagnostici per chetoacidosi diabetica (DKA) e sindrome iperglicemica iperosmolare (HHS) glicemia (mg/dl) pH arterioso bicarbonati (mEq/l) chetonuria chetonemia osmolarità (mOsm/l) anion gap stato coscienza lieve DKA moderata grave >250 7.25-7.30 15-18 ≥++ ≥++ variabile >10 >250 7.00-7.24 10-14 ≥++ ≥++ variabile >12 >250 <7.00 <10 ≥++ ≥++ variabile >12 vigile HHS >600 >7.30 >15 ≤+ ≤+ >320 <12 vigile/sonnolento stupor/coma stupor/coma osmolarità efficace (mOsm/l) = 2Na+ + glicemia/18 anion gap (mEq/l)= Na+ - (Cl- + HCO3-) (v.n. 8-16 mEq/l) ADA Position Statement, Diabetes Care 2004 Anion Gap = Na+ - (Cl- + HCO3-) (v.n. 8-16 mEq/l) A normale B acidosi metabolica normocloremica (AG per chetoni o lattati) C acidosi metabolica ipercloremica (AG normale) Errori diagnostici in corso di DKA Na+ depleto (-600 mEq) ma può essere per disidratazione = più spesso K+ depleto (-300 mEq) ma può essere per acidosi = a volte Globuli bianchi nella DKA e non necessariamente marker di infezione Temperatura per vasodilatazione (sensazione di caldo) ipotermia (segno prognostico negativo) non marker di infezione o assenza di infezione Errori diagnostici in corso di DKA Amilasi pancreatite fattore precipitante nella DKA (ghiandole salivari) anche lipasi a volte nella DKA Trigliceridi Tg molto elevati causano pancreatite e DKA nella DKA (FFA inutilizzati dal fegato e lipolisi) Chetoni -idrossibutirrato/acetoacetato (v.n. 2-3) nella DKA correzione acidosi acetoacetato ( chetonuria) correzione acidosi -idrossibutirrato ( chetonemia) Monitoraggio acidosi: chetonuria Anion gap e pH Anion gap 30 25 20 15 10 5 0 pH 6.9 7.4 Trattamento DKA e HHS Correzione disidratazione Correzione iperglicemia Correzione squilibrio elettrolico Correzione acidosi (DKA) Trattamento condizioni precipitanti Monitoraggio e revisione continua dei parametri clinico-biochimici da parte di personale esperto Correzione disidratazione: idratazione Premesse • finalità espansione volume intra e extravascolare • deficit di H20: 6 L nella DKA (100 ml/kg) e 9 L nella HHS (150 ml/Kg) • da correggere in 24-48 ore • in base a condizioni emodinamiche, diuresi, glicemia ed elettroliti Correzione disidratazione: idratazione Shock ipovolemico Shock cardiogeno Ipotensione lieve 0.9% NaCl 1000 ml/h e/o plasma expander monitoraggio emodinamico in TI 0.9% NaCl 250-1000 ml/h (4-14 ml.Kg.h) 1-4ª ora Schema proposto Soluzione 0.9% NaCl 1000-1500 ml (15-20 ml.Kg.h) 1ª ora 250-1000 ml/h* (4-14 ml.Kg.h) 2-5ª ora 250 ml/ora dalla 6ªora Dopo 2 l se Na+ corretto >155 mEq/l soluzione 0.45% NaCl (125-250 ml/h, max 1 l) Glucosata 5% quando glicemia <250 mg/dl DKA o <300 mg/dl HHS + 0.45% NaCl (~40mEq) 150-250 ml/h *<5 ml.Kg.h nelle prime 4 ore se età <20 anni Correzione iperglicemia: insulina Premessa Deficit insulina causa prima ma non unica terapia Obiettivo • riduzione glicemia di 50-75 mg/dl/h • obiettivo glicemico 150-200 mg/dl fino a risoluzione DKA • obiettivo glicemico 250-300 mg/dl fino a risoluzione HHS Schema proposto 0.1-0.15 U/kg in bolo e.v. (no bolo <20 anni) 0.1 U/kg/h infusione continua e.v. (in soluzione 0.9% NaCl) se glicemia non scende di 50-70 mg/dl nella 1ª ora 0.2 U/Kg/h Quando glicemia <250 mg/dl nella DKA o <300 mg/dl nella HHS 0.05-0.1 U/kg/h infusione continua e.v. + Glucosata 5% Correzione deficit di potassio Premesse • Deficit non rappresentato dalla potassiemia • Potassiemia destinata a scendere con insulina e con correzione acidosi nella DKA Schema proposto K+ <3.3 mEq/l no insulina e 40 mEq/h fino a >3.3 K+ 3.3-5.4 mEq/l 20-40 mEq K+ in ogni L di liquidi K+ ≥5.5 mEq/l non dare K+, controllo ogni 2 ore 2/3 come KCl e 1/3 come KH2PO4 Obiettivo K+ 4-5 mEq/l Se non disponibile potassiemia 20 mEq/h dalla 1ª alla 3 ª ora e poi 10 mEq/h fino max 100 mEq Correzione deficit di fosfati nella DKA Premesse • Deficit di fosfati non rappresentato dalla fosforemia • Non evidenza di vantaggio di supplementi di fosfati • Rischio ipocalcemia se eccessivo supplemento di fosfati • Supplemento indicato solo se cardiopatia, anemia, depressione respiratoria, fosforemia <1 mg/dl Schema proposto Se PO4+++ <1.0 mg/dl 20-30 mEq KH2PO4 da aggiungere a liquidi Correzione acidosi: bicarbonato Premesse • Uso nella DKA controverso senza evidenze certe • Insulina corregge acidosi se pH >7.0 • Supplemento di bicarbonato da subito solo se pH<6.9, e in età pediatrica solo dopo la 1ª ora e se pH <7.0 Correzione acidosi: bicarbonato Schema proposto pH <6.9 NaHCO3 (100 mEq) in 400 ml H2O a 200 ml/h pH 6.9-7.0 NaHCO3 (50 mEq) in 200 ml H2O a 200 ml/h pH >7.0 no bicarbonato Ripetere ogni 2 ore finchè pH >7 e monitorare K+ In età pediatrica pH <7.0 dopo la 1ª ora 1-2 mEq/Kg NaHCO3 in infusione in 1 ora pH >7.0 no bicarbonato Trattamento DKA e HHS Terapie supplementari • • • • eparine a bpm per prevenzione tromboembolismi sondino nasogastrico se stasi gastrica inibitori pompa per prevenzione gastrite erosiva antibioticoterapia se infezioni Complicanze del trattamento di DKA e HHS Ipoglicemia da eccesso di insulina Iperglicemia da precoce sospensione insulina e.v. e inadeguato rimpiazzo con insulina s.c. Complicanze del trattamento di DKA e HHS Ipopotassiemia da inadeguata supplementazione in corso di insulinoterapia e di correzione acidosi con bicarbonati Acidosi ipercloremica da perdite di Na > Cl e supplementazione con NaCl persistenza di acidosi metabolica ma con anion gap normale scarso significato clinico Ipossiemia, edema polmonare, sindrome da distress respiratorio dell’adulto Complicanze del trattamento di DKA e HHS: edema cerebrale Epidemiologia 1 % bambini con DKA soprattutto alla diagnosi anche in giovani diabetici di tipo 1 raramente in casi di HHS Eziopatogenesi Ipotesi: in corso di iperosmolarità extracellulare produzione protettiva di osmoli idiogenici intracellulari, se correzione rapida iperosmolarità non sufficiente riaggiustamento dell’osmolarità cerebrale e iperidratazione neuroni cerebrali Quadro clinico 2-24 ore dopo inizio terapia cefalea, incontinenza, rapido deterioramento della coscienza e convulsioni, bradicardia, arresto respiratorio Complicanze del trattamento di DKA e HHS: edema cerebrale Prognosi mortalità 20-90%, >70% nelle forme avanzate 7-14% senza esiti neurologici permanenti Trattamento mannitolo inefficace nel 50 % forme iniziali e nel 100% dopo arresto respiratorio Prevenzione correzione GRADUALE del deficit di acqua e sodio massima riduzione osmolarità di 3 mOsm/L/h obiettivo glicemico 250-300 nella HHS fino a correzione iperosmolarità e alterazioni coscienza Valutazione iniziale DKA e HHS Storia clinica diabete preesistente, cause precipitanti Esame obiettivo peso, PA, FC, respiro, stato coscienza Esami ematochimici glicemia, creatininemia, chetonemia, elettroliti, esame urine, emocromo, EGA (amilasi, HbA1c) ECG, Rx torace, emocolture, urinocoltura DKA HHS pH<7.3, HCO3- <15 mmol/L, glicemia > 250 mg/dl, chetonuria ≥ ++ pH ≥7.3, HCO3- >15 mmol/L, glicemia ≥ 540 mg/dl, chetonuria ≤ +, osmolarità ≥340 mOsm/l Monitoraggio in corso di trattamento di DKA e HHS Uso di schede di supporto al monitoraggio e al trattamento Follow-up prime 4 ore e fino stabilità ogni ora glicemia 1-2 ore PA, FC, respiro, sensorio, diuresi 2-4 ore creatinina, Na+, K+, Cl-, EGA, anion gap, chetonemia Attenzione a infezioni, TVP, dilatazione gastrica, gastrite erosiva Risoluzione DKA glicemia <200 mg/dl, HCO3->18 mEq/l, pH arterioso >7.35 (pH arterioso=pH venoso+0.05) Risoluzione HHS glicemia <250 mg/dl e Osm ≤315 mOsm/l in paziente vigile Ripresa alimentazione os quando possibile, solitamente dopo 12-24 h insulina s.c alla risoluzione di DKA o HHS sovrapporre per 1-2 ore insulina e.v. e s.c. Prevenzione di DKA e HHS Ruolo della educazione terapeutica al paziente diabetico e ai familiari Obiettivo educativo: corretta gestione del giorno di malattia Contenuti del sapere e saper fare durante malattia acuta o scompenso grave: • quando contattare il medico • quando intensificare l’automonitoraggio glicemico (fino a 7 volte al giorno) e dosare la chetonemia • obiettivi glicemici e uso di supplementi di insulina (mai sospendere insulina!) • inizio di dieta liquida con carboidrati e sali se alimentazione usuale impossibile • istruzioni ai familiari Educazione dei sanitari