L’ ICTUS IN ITALIA
 69.000 decessi all’anno
 1.000.000 di casi prevalenti
 200.000 nuovi casi ogni anno
 4 DALY (Disability-Adjusted Life Year) persi per
ictus ogni 1000 abitanti: in totale 230.000 DALY
ogni anno.
 Spesa annuale : 3,5 miliardi di euro
Variabili utilizzate in economia
sanitaria
1) Analisi costo/efficacia (o cost/effectiveness analysis o CEA): serve
a calcolare la relazione tra il costo di un trattamento e un beneficio clinico (ad
esempio, il costo di un farmaco antipertensivo per ottenere la riduzione di 10
mmHg della pressione arteriosa).
2) Analisi costo/beneficio (o cost/benefit analysis o CBA): serve a
calcolare il rapporto tra costo e beneficio, monetizzando sia il costo che il
beneficio clinico (ad esempio, la riduzione di una disabilità attraverso il
trattamento trombolitico ed il suo impatto in termini sociosanitari).
3) Analisi costo/utilità (o cost/utility analysis o CUA): serve a calcolare
il rapporto tra costo e beneficio, monetizzando il costo ed esprimendo il
beneficio in unità cliniche che incorporano una stima della qualità della vita dei
pazienti (i cosiddetti QALYs o quality-adjusted life years).
Stime attuali e proiezioni al 2020 dei casi incidenti di ictus
attesi nella popolazione italiana
300000
278.664
Nr. di casi
244.589
264.381
250000
200000
188.844
199.046
174.707
150000
2010
2015
Primo ictus
Primo ictus e recidive
2020
Stima dei costi diretti dell’ictus cerebrale sostenuti ogni
anno dal Servizio Sanitario Nazionale e proiezioni al 2020.
4,5
4.24
4.06
3.81
3,5
2010
2015
Miliardi di Euro
2020
IL PROBLEMA ICTUS
L’evidenza scientifica indica chiaramente che
la gestione del paziente a rischio o colpito da
ictus deve essere organizzata in modo
sistematico ed integrato, tenendo conto di
tutte le tappe del percorso assistenziale che
va dalla prevenzione, alle cure appropriate
nella fase acuta, alla riabilitazione ed al
reinserimento sociale.
Continuità dell’assistenza al paziente con ictus cerebrale
(necessità di un sistema integrato di cura)
Fase della prevenzione
Informazione ed educazione
Diagnosi dei fattori di rischio
Aderenza ai trattamenti
Fase acuta
Fattore tempo
Servizio di emergenza
Appropriatezza
DEA (Trombolisi)
Medico di Medicina Generale
Stroke Team
Medico specialista
Conoscenza dei sintomi
Stroke Unit
Attacco ischemico transitorio
Riabilitazione precoce
Percorso organizzato
Dimissione guidata
Fase post-acuta
Riabilitazione intensiva
Riabilitazione estensiva
Care-giver riabilitativo
AFA
Medico di Medicina Generale
Prevenzione secondaria
Supporto psicologico
Supporto sociale
FONDAZIONE CENSIS
Centro Studi
Investimenti Sociali
Federazione A.L.I.Ce. Italia Onlus
Associazione per
all’Ictus Cerebrale
Università di Firenze
Dipartimento Scienze
Neurologiche
e Psichiatriche
I COSTI SOCIALI E I BISOGNI
ASSISTENZIALI
DEI MALATI DI ICTUS CEREBRALE
Ketty Vaccaro
Roma, 28 ottobre 2010
La conoscenza e la definizione
dell’ictus
Sanno cos'è l'ictus
Altro
17,1
9,5
E' una malattia cronico
degenerativa dell'età anziana
14,8
13,3
12,8
14,2
3,6
3,5
3,2
4,3
9,4
12,5
15
11,6
15,7
13,4
14,2
54,9
55,6
55,8
7,6
13,9
12,4
No
23,0%
Si
77,0%
E' una malattia del sangue
E' una tipologia di infarto
cardiaco
53,3
58,3
E' una malattia del cervello
da 18 a 29 da 30 a 44 da 45 a 64 65 anni e
anni
anni
anni
oltre
Ketty Vaccaro Censis
Totale
I sintomi che fanno pensare all’ictus
73,2
72,2
70,1
Improvvisa paralisi di un
lato del corpo
68,7
60,8
60,2
59,8
57,8
58,8
Improvvisa difficoltà a
parlare o a comprendere
quello che ci viene detto
53,7
Improvviso problema di
vista o cecità
Senso di costrizione o di
oppressione al petto
12,8
8,7
4,7
da 18 a 29 anni
12,2
7,2
3,6
1,1
da 30 a 44 anni
109,210,8
9,9
7,4
2,5
0,6
da 45 a 64 anni
11,0
7,4
5,8
0,8
65 anni e oltre
Ketty Vaccaro Censis
0,7
Totale
Difficoltà a respirare e
palpitazioni
Febbre inspiegabile
La conoscenza delle terapie
39,5
27,1
26,2
17,9
25,6
26,2
15,8
15,0
12,6
10,1
Nessun titolo o
elementare
Licenza Media Diploma di scuola
superiore
Conosce la trombolisi
Laurea o più
Totale
Conosce la stroke unit
Ketty Vaccaro Censis
NINDS TPA Stroke Study:
Time to Treatment e Odds Ratio per Outcome Favorevole
8
Odds Ratio
Outcome Favorevole
7
TIME IS BRAIN !!!
6
5
4
3
2
Benefit for rt-PA
1
No Benefit for rt-PA
m
0
60
70
80
90
100 110 120 130 140 150 160 170 180
Minuti
Inizio dei sintomi - Inizio del trattamento
Efficacia della trombolisi in rapporto al tempo di
somministrazione: giorni guadagnati senza disabilità (DALY) per
ogni minuto in meno di OTT
Meretoja A, Stroke 2014
Il fattore «tempo» in Italia
EROS Study. Time from stroke to ER
Same day
within 3 hrs
51.0%
Same day
3 - 4.5 hrs
8.1%
>4 days
4.6%
Same day
4.5 - 24 hrs
26.4%
3 days
1.7%
2 days
8.1%
NON MUOVO O
NON SENTO
PIU' UN
BRACCIO O
UNA GAMBA
MI ACCORGO
DI AVERE LA
BOCCA STORTA
FACCIO
FATICA A
PARLARE
NON
CAPISCO
QUELLO CHE
MI DICONO
HO UN FORTE
MAL DI TESTA
MAI PROVATO
PRIMA
NON VEDO
BENE META'
DEGLI
OGGETTI
Acute stroke treatment: embolectomy
NEW DEVICES
Solitaire FR
Thrombectomy for Acute Solitaire stent
Revascularisation (STAR)
Currently recruiting
patients
www.clinicaltrials.gov
Trevo
retriever Trial Evaluating
Randomized
Performance of the Trevo
Retriever Versus the Merci
Retriever in Acute Ischemic
Stroke (TREVO2)
Currently recruiting patients
Revive
device
Stroke published online
Attacco ischemico transitorio
Instabile
Alto rischio di ictus disabilitante
Rischio massimo nelle prime 48 ore (fino al 10%)
Johnston SC, JAMA 2000; Lovett JK, Stroke 2003
ABCD2 Score
 Age ≥ 60 anni
1
 Blood Pressure ≥ 140/90 mmHg
1
 Clinical features
Weakness
aphasia
2
1
 Duration
≥ 60 min
10-59 min
≤ 10 min
2
1
0
 Diabetes
1
Johnston SC, Lancet 2007
ABCD2 Score
Validato in 2893 pazienti, predice il rischio
precoce (48 ore) di stroke disabiltante:
 ABCD2 0 - 3 : rischio 1.0%
 ABCD2 4 - 5 : rischio 4.1%
 ABCD2 6 - 7 : rischio 8.1%
L’identificazione e il trattamento precoce dei pazienti
ad alto rischio è dunque di fondamentale importanza
Johnston SC, Lancet 2007
Rischio precoce di ictus variabile in
base a sottotipo eziopatogenetico
388 pazienti con TIA
Il rischio di ictus aumenta all’aumentare
del grado di stenosi:
 Aterosclerosi grossi
vasi
No stenosi
Lieve
 Stenosi intracranica
 Cardioembolia
 Indeterminato
 Piccoli vasi
Moderata
Severa
5%
20.0%
25%
25.0%
11.1%
35%
11.5%
4.7%
1.5%
Purroy, Stroke 2007
TIA mimics
Disfunzioni cerebrali focali
Emicrania
Paralisi post-critica
Lesioni cerebrali strutturali
Tumori
Ematoma subdurale cronico
Malformazione vascolare
Altre cause non vascolari
Ipoglicemia
Malattia di Meniere
Sclerosi multipla
Disturbo funzionale
In pazienti con sintomi
transitori monoculari
Arterite a cellule giganti
Ipertensione maligna
Glaucoma
Papilledema
Altre patologie orbitarie e retiniche
Sintomi non accettabili per la
diagnosi di TIA se isolati
 Perdita di coscienza
 Sensazione d’instabilità
 Astenia generalizzata
 Confusione mentale
 Perdita o calo del visus associati a ridotto stato di coscienza
 Incontinenza a feci o urine
 Vertigine
 Diplopia
 Disfagia
 Perdita dell’equilibrio
 Acufeni
 Sintomi sensitivi confinati ad una parte di un arto o al volto
 Scotomi scintillanti
 Amnesia
 Drop attack
SPREAD 2007
“…il TIA deve essere considerato come un’emergenza
medica ed essere valutato sempre con urgenza e con
attenzione alla stregua di un angina instabile cerebrale….”
Raccomandazione 8.12 a - Grado D
Nel caso di un attacco ischemico transitorio recente, definito
con sufficiente grado di certezza, è indicata la valutazione
immediata in Ospedale.
SPREAD 2007
Raccomandazione 8.12 b - GPP
In pazienti con TIA a rischio moderato-alto di ictus (ABCD2
score ≥ 4) è indicato il ricovero ospedaliero.
Raccomandazione 8.13 – Grado D
Qualora non sia ospedalizzato, è indicato che il paziente con
TIA recente venga comuqnue sottoposto a tutte le indagini di
laboratorio o stumentali necessarie per la definizione della
patogenesi nel più breve tempo possibile (24-48 ore).
Rischio di recidiva di ictus a 90 giorni
EXPRESS Study
1278 pz con TIA/ictus
• 634 in fase 1
(valutazione medica
“normale”)
10.3%
• 644 in fase 2
(valutazione urgente)
2.1%
Primo contatto con il medico di famiglia:
1. Non mettersi alla guida
2.Assumere ASA 300 mg se non controindicato
UK National Health System –
Nuove linee guida
Recommendation – TIA assessment within 24 hours
Ambulatorio dedicato per la valutazione rapida dei TIA.
TIA: Trattamento
Stenosi carotidea > 70%
Rischio di stroke nei pazienti con stenosi critica: 25-30%
Endarterectomia in urgenza
Riduzione del rischio assoluto di stroke o morte
dopo endarterectomia: 17% a 2 anni.
Streifler JY, Arch Neurol 1999; NASCET Collaborators, NEJM 1991
TEA
4-12 settimane
Terapia
medica
> 12 settimane
2-4 settimane
0-2 settimane
Effetto dell’endarterectomia
su rischio di ictus e rischio operatorio/morte
(dati cumulativi di ECST e NASCET)
Rothwell, Stroke 2004
TIA: Trattamento
In assenza di stenosi critica o cardioembolia
Terapia antiaggregante
Somministrazione immediata!!
Terapia antiaggregante
Antithrombotic Trialists Collaboration, BMJ 2002
SPARCL trial
4731 pazienti con stroke o TIA da 1 a 6 mesi precedenti,
con LDL = 100-190 mg/dl, randomizzati ad atorvastatina
80 mg/die vs placebo.
SPARCL Investigators, NEJM 2006
CONCLUSIONI
 Il TIA costituisce una emergenze clinica per l’alto rischio di
recidiva di ictus maggiore.
 Importanza di una diagnosi rapida e inizio precoce del
trattamento soprattutto nei pazienti da alto rischio.
 Terapia antiaggregante, anche in associazione, da iniziare il
più precocemente possibile.
Endarterectomia in urgenza costituisce una priorità assoluta
in pazienti con TIA ad alto rischio e stenosi critica carotidea.
Efficacia delle strategia preventive dello stroke
Rischio relativo (RR) e NUMBER NEEDED TO TREAT
Straus et al., 2002
ADERENZA NELLA REALTA’ CLINICA AGLI
STRUMENTI DI PREVENZIONE PRIMARIA
Indicazione
Ipertensione
Iperlipemia
Fibrillazione atriale
Aderenza nei
pazienti elegibili
trattati
% di controllati secondo lineeguida
trattati
% di controllati secondo lineeguida
57%
24-64%
25-64%
25%
trattati con warfarin
40%
trattati con aspirina
% pz che afferiscono a centri
per la coagulazione
42%
6%
Holloway et al., Neurology 2000
ADERENZA NELLA REALTA’ CLINICA AGLI
STRUMENTI DI PREVENZIONE PRIMARIA
Indicazione
Aderenza nei
pazienti elegibili
Stenosi
carotidea
% di endoarterectomia
appropriata
?
Fumo di
sigaretta
consigli da medico a pz
70%
Diabete mellito % pz trattati
92-98%
Holloway et al., Neurology 2000
Cryptogenic stroke
High prevalence: up to 30% of IS
High severity
High recurrence rate
Cardio-embolic mechanisms most
frequent
Paroxysmal AF and cryptogenic stroke
•
•
•
•
•
•
Pt’s history inconclusive
PAF asymptomatic especially if HR normal
Yield of monitoring devices limited
Devices associated with discomfort
Implantable devices
Possible routine EKG predictors (e.g. >70 atrial premature
beats/24h)
• Higher PAF risk in PFO
Stollberg C and Finsterer J, Europ J Neurol 2009
Protocollo Gruppo STROKE Careggi
(Stroke Unit –Cardiologia II)
TEE + ECG Holter 7 giorni + Reveal
Established and new anticoagulants for stroke prevention in atrial fibrillation
Hankey GJ
Lancet Neurol 2014
NOACs Trials
Meta-analysis
CHADS2 -> CHA2DS2VASc
CHADS2 Risk
Score
CHA2DS2-VASc
Risk
Score
CHF
1
CHF or LVEF <
40%
1
Hypertension
1
Hypertension
1
Age > 75
2
Diabetes
1
Stroke/TIA/
2
Age > 75
1
Diabetes
1
Stroke or TIA
2
Thromboembolism
Vascular
Disease
1
Age 65 - 74
1
Female
1
From ESC AF Guidelines
http://www.escardio.org/guidelines-surveys/escguidelines/GuidelinesDocuments/guidelines-afib-FT.pdf
Stroke or systemic embolic events.
*Dabigatran 150 mg twice daily. †Rivaroxaban 20 mg once daily. ‡Apixaban 5 mg twice daily. ...
Christian T Ruff , Robert P Giugliano , Eugene Braunwald , Elaine B Hoffman , Naveen Deenadayalu , Michael D Ezeko...
Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation: a metaanalysis of randomised trials
The Lancet, Volume 383, Issue 9921, 2014, 955 - 962
http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(13)62343-0
Secondary efficacy and safety outcomes
Christian T Ruff , Robert P Giugliano , Eugene Braunwald , Elaine B Hoffman , Naveen Deenadayalu , Michael D Ezeko...
Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation: a metaanalysis of randomised trials
The Lancet, Volume 383, Issue 9921, 2014, 955 - 962
http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(13)62343-0
Figura 1. Prescrizione terapia anticoagulante.








Verificare l’ indicazione alla terapia anticoagulante
Scegliere la molecola più adatta alle caratteristiche del paziente
Stabilire la necessità o meno di un IPP
Attestare i valori basali di Hb, PT , PTT, Clearance Creatinina,
Transaminasi, Bilirubina
Fornire materiale informativo
Consegnare la tessera del paziente anticoagulato
Organizzazione del Follow-up: dove, come, quando?
Prendersi in carico la gestione del Follow-up.
1° FU dopo 1 mese
1° mese
3° mese
6° mese
Follow-up, controllare:

Compliance del paziente: indagare eventuali dimenticanze, errori di
assunzione;

Eventi Tromboembolici;

Sanguinamenti: entità, sede, gestione clinica e terapeutica;

Altri effetti collaterali;

Variazioni terapia domiciliare;

Necessità di prelievi ematici?
In caso di necessità contattare il medico prescrittore
Inserire i dati sulla tessere del paziente e programmare data e luogo del FU successivo.
Intervallo temporale tra
l’ ultima assunzione del farmaco ed inizio della procedura/intervento chirurgico
DABIGATRAN
RIVAROXABAN
APIXABAN
Basso
Rischio
Alto
Rischio
Basso
Rischio
Alto
Rischio
Basso
Rischio
Alto
Rischio
ClCr ≥ 80 mL/min
≥ 24 h
≥ 48 h
≥ 24 h
≥ 48 h
≥ 24 h
≥ 48 h
ClCr 50-80 mL/min
≥ 36 h
≥ 72 h
≥ 24 h
≥ 48 h
≥ 24 h
≥ 48 h
ClCr 30-50 mL/min
≥ 48 h
≥ 96 h
≥ 24 h
≥ 48 h
≥ 24 h
≥ 48 h
≥ 36 h
≥ 48 h
≥ 36 h
≥ 48 h
ClCr 15-30 mL/min
ClCr < 15 mL/min
NON INIDCAZIONI
ALL’ USO
NON INDICAZIONI ALL’ USO
In caso di ridotto rischio di sanguinamento od in presenza di un adeguato livello locale di emostasi, intervenire al momento della
concentrazione attesa a valle (≥ 12 h o ≥ 24 h)
ClCr = Clearance Creatinina
ASSOCIAZIONE LOTTA ICTUS CEREBRALE
A.L.I.C.e Toscana Onlus
Presso Centro Servizi Montedomini
Via dei Malcontenti, 6
Tel. 333 6259832
Tel. 055 2339428
www.alicefirenze.org