Il progetto Scompenso in
Continuità Assistenziale: il punto
di vista dello specialista
Francesco Mazzuoli
Montecatini, 15 maggio 2009
A.O.U. Careggi, Firenze
Dip. del cuore e dei vasi
Alcuni numeri
• Prevalenza 3-20 / 1000
(in aumento) 100 / 1000 > 65 a.
• Incidenza
1-5 / 1000 / anno
(raddoppia per ogni decade oltre i 45 a.)
• Prognosi
mortalità = tumori
MI 6-9 >> pop. Generale
• Prima causa di ospedalizzazione
Previsto un aumento dei
casi costante nel tempo
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Dip. del cuore e dei vasi
Impensabile un
trattamento
ospedaliero anche
ambulatoriale, se
non per casi
attentamente
selezionati
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Dip. del cuore e dei vasi
Quali sono le cose da fare?
Costruire un
percorso che
possa seguire il
paziente sia a
domicilio che in
ospedale
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Dip. del cuore e dei vasi
Quali sono le cose da fare?
E’ necessario uno
sforzo culturale per
creare un nuovo
modello organizzativo
incentrato sul percorso
assistenziale evitando
di occuparci di singole
metodiche
o di singoli settori
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Quale modello assistenziale?
• Qualità della vita del
paziente
non li possiamo guarire
• Capillare diffusione sul
territorio
spesso non si spostano agevolmente
• Sostenibile
economicamente
evitiamo gli sprechi di risorse
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Dip. del cuore e dei vasi
Quale modello assistenziale?
Incentrato sulla
medicina del
territorio:
MMG, infermieri,
Distretti,
Volontariato
organizzato
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Quale supporto organizzativo?
La struttura periferica deve far parte di
una rete ospedaliera
• Connessione privilegiata con gli specialisti
ospedalieri
– Accesso ambulatoriale
– Accesso in ricovero
• Periodici contatti tra le varie maglie
– Organizzativi
– Culturali
• Controllo del funzionamento del sistema
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Quale supporto deve offrire
l’ospedale ?
Supporto culturale
– Conoscenza approfondita dei farmaci
– Conoscenza delle possibilità di trattamenti
non farmacologici
– Contatti durante gli eventuali ricoveri
– Training periodico del personale non medico
Supporto organizzativo
– Cartella del paziente omnicomprensiva
– Contatti telefonici privilegiati
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Dip. del cuore e dei vasi
Integrazione tra ricerca translazionale ed
innovazioni assistenziali nella prognosi dello
scompenso cardiaco in Italia (Network ITASCOCARD)
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Dip. del cuore e dei vasi
ATTORI COINVOLTI
RegioneToscana
Giorgio Almansi (Responsabile settore Tecnologie, Innovazione
e Ricerca in Sanità)
Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi
Gianfranco Gensini (Direttore del Dipartimento del cuore e dei
vasi).
Coordinatore Scientifico:
Francesco Mazzuoli (Cardiologia Generale 1 A.O.U. Careggi)
Referenti progetto:
Carlo Nozzoli (Medicina Generale 1, A.O.U. Careggi)
Valerio Verdiani (Medicina Generale 1, A.O.U. Careggi)
Gabriele Castelli (Cardiologia Generale 1, A.O.U. Careggi)
Fabrizio Muscas (Cooperativa Medicoop)
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GLI STRUMENTI METODOLOGICI
Creazione per ogni paziente
di una cartella informatizzata,
che consenta di integrare le informazioni
provenienti da eventuali ricoveri ospedalieri,
visite specialistiche e piano di cura ed
assistenza definito a livello territoriale sia
medico che infermieristico, che consenta il
monitoraggio, l'archiviazione e la gestione dei
parametri vitali dei pazienti.
(Sempre più frequentemente i pazienti con scompenso cronico
sono portatori di dispositivi impiantabili multifunzione in grado
di rilevare numerosi parametri biologici. La gestione di tali
dispositivi e l'utilizzazione dei dati da questi forniti dovrebbe
sempre più essere effettuata dal paziente e dal suo medico
curante con il supporto del centro ospedaliero di riferimento).
A.O.U. Careggi, Firenze
Dip. del cuore e dei vasi
FINALITA’ DEL PROGETTO
• Individuazione
precoce
delle
cause
favoriscano la instabilizzazione clinica
che
• Accesso rapido, senza liste di attesa,
alla
diagnostica e all’intervento consulenziale dello
specialista
• Ottimizzazione della terapia farmacologica di
mantenimento e del trattamento d’urgenza
• Costante rapporto del sistema delle cure
primarie col paziente per favorire il massimo
livello di “tenuta”
del tessuto familiare e
sociale
•
Programmazione di un follow up personalizzato
A.O.U. Careggi, Firenze
Dip. del cuore e dei vasi
PERCHE’ QUESTO PROGETTO
L'insufficienza cardiaca, malgrado lo sviluppo di nuovi
farmaci e di nuovi trattamenti chirurgici e con "devices"
impiantabili per la terapia elettrica di sincronizzazione e
la terapia delle aritmie ventricolari minacciose, rimane
tuttora una condizione grave che costituisce la prima
causa di ospedalizzazione nei paesi industrializzati, con
una prognosi cattiva, con una preferenza per le persone
anziane, con un costo economico eccessivamente elevato
e la cui prevalenza continuerà a crescere nella prossima
decade nei paesi sviluppati ed in via di sviluppo.
→Si impone pertanto la urgente ed inderogabile necessità
di una radicale modificazione dell'approccio alla
problematica della lotta alla insufficienza cardiaca su
base nazionale e multicentrica.
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Dip. del cuore e dei vasi
OBIETTIVO PRINCIPALE
Messa a punto di un progetto di
creazione di una rete assistenziale
diagnostico
terapeutica,
che
consenta la collaborazione tra
specialisti ospedalieri tra di loro e
con i MMG per la continuità
assistenziale dei pazienti con SC
oppure
ad
alto
rischio
di
svilupparlo.
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Dip. del cuore e dei vasi
FINALITA’ DEL PROGETTO
• Individuazione precoce delle cause che favoriscano la
destabilizazione clinica
• Accesso rapido, senza liste di attesa, alla diagnostica
e all’intervento consulenziale dello specialista
• Ottimizzazione della terapia farmacologica di
mantenimento e del trattamento d’urgenza
• Costante rapporto del sistema delle cure primarie col
paziente per favorire il massimo livello di “tenuta” del
tessuto familiare e sociale
•
Programmazione di un follow up personalizzato
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Dip. del cuore e dei vasi
COMPITI DELLO SPECIALISTA OSPEDALIERO
Pianificazione insieme al MMG del programma di
controlli da eseguire in fase di stabilità nelle
varie classi NYHA
Esecuzione dei controlli stabiliti di follow-up.
Consulenze urgenti in caso di instabilizzazione
Indicazione a diagnostica di secondo livello, a
terapia intensiva o impianto di device.
Gestione a livello ospedaliero (D.H. o ricovero
ordinario) dei pazienti non gestibili a domicilio
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Dip. del cuore e dei vasi
Integrazione tra ricerca translazionale ed
innovazioni assistenziali nella prognosi dello
scompenso cardiaco in Italia
Ricoveri precedenti/successivi 1 anno
all’arruolamento
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Dip. del cuore e dei vasi
Integrazione tra ricerca translazionale ed
innovazioni assistenziali nella prognosi dello
scompenso cardiaco in Italia
Chiamate al 118 : precedenti/successive l’arruolamento
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Dip. del cuore e dei vasi
Integrazione tra ricerca translazionale ed
innovazioni assistenziali nella prognosi dello
scompenso cardiaco in Italia
Numero di visite di controllo specialistiche per mese e anno
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Integrazione tra ricerca translazionale ed
innovazioni assistenziali nella prognosi dello
scompenso cardiaco in Italia
Evoluzione della Classe NYHA tra prima e ultima visita di
controllo
12,90%
8,60%
78,60%
Migliorata
Peggiorata
Stabile
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Vantaggi del modello “domiciliare”
• Continuità
assistenziale
nelle varie fasi
• Possibilità di
follow-up di
lungo periodo
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Vantaggi del modello “domiciliare”
• Riduzione delle
ospedalizzazioni
a basso rischio
• Aumento dell’
autogestione da
parte del
paziente
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GRAZIE
PER
L’ ATTENZIONE
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Dip. del cuore e dei vasi
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Dip. del cuore e dei vasi
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CONCLUSIONI 1
RIFLESSIONI SU ALCUNI ASPETTI DEL
PROGETTO
Costituzione del “Registro Scompenso”da parte
del MMG con la possibilità di consulenza del
Cardiologo; questo permette:
- Censimento dei pazienti affetti da scompenso
- Possibilità di programmazione in modo “attivo”
di un piano di follow-up in condizioni di stabilità
clinica.
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CONCLUSIONI 2
RIFLESSIONI SU ALCUNI ASPETTI DEL
PROGETTO
Sperimentazione di una modalità di vera integrazione
Ospedale/Territorio basata su stretti contatti tra
tutti gli
attori del progetto (MMG-Cardiologo-IP). Grazie a questo è
possibile mettere in atto in tempi brevi tutti i vari livelli
assistenziali previsti dal progetto che mirano al contenimento
dell’instabilizzazione clinica e del ricovero ospedaliero:
- Monitoraggio infermieristico
- Controllo ambulatoriale o domiciliare del MMG
- Controllo clinico e strumentale del Cardiologo in occasione del
follow-up o di consulenza urgente
- Cicli di terapia infusiva domiciliare o in regime di DH
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Dip. del cuore e dei vasi
CONCLUSIONI 3
RIFLESSIONI SU ALCUNI ASPETTI DEL
PROGETTO
Sulla base dei progetti pilota che hanno
preceduto lo studio emergere una
riduzione
dei
costi
dovuta
alla
diminuzione sia del numero dei ricoveri
che delle chiamate al 118, delle
consulenze ambulatoriali in ospedale nei
soggetti arruolati e delle richiesta di
consulenza da parte dei MMG.
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Unità di cura dello scompenso
• Controllo stato metaboliconutrizionale
• Provvedimenti relativi alla
caduta delle difese immunitarie
• Programma di condizionamento
fisico
• Supporto psicologico
individualizzato
• Educazione sanitaria
- controllo peso, diuresi,
apporto di liquidi, di sale,
coagulazione
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Dip. del cuore e dei vasi
Curare bene i pazienti
Conoscere la sindrome dello scompenso
cardiaco:
Eziologia
-
Ischemia
Ipertensione
Valvulopatia
Cardiomiopatia
Patofisiologia
- Modello emodinamico
- Modello neuroormonale
- Modello genetico
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Dip. del cuore e dei vasi
Curare bene i pazienti
Conoscere la sindrome dello scompenso
cardiaco:
Andamento clinico
- Alternanza di fasi di stabilità
con fasi di instabilizzazione
- Lunga fase asintomatica
Trattamento
- Non farmacologico
- Farmacologico
- Interventistico
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Il modello Hub & Spoke
Assistenza collegata
per gradi di complessità
MMG
Spoke
Amb. Osp
Spoke
Poliamb Terr.
Spoke
Osp.Centr.
Hub
Osp.Perif. Amb. Dedicato
Spoke
?
Spoke
?
Spoke
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Dip. del cuore e dei vasi
Cure Primarie
Internista
MMG
Internista
Cardiologo
Cardiologo
Paziente
Domicilio
ADI
Nurse
DEA/PS/UTIC
Reparti
DH
Ambulatori
Riabilitatore
Geriatra
Ospedale
ASL
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Dip. del cuore e dei vasi
FINALITA’ DEL PROGETTO
Individuazione precoce delle cause che favoriscano le
instabilizzazioni cliniche
Accesso rapido, senza liste di attesa, alla diagnostica e
all’intervento consulenziale dello specialista
Ottimizzazione della terapia farmacologica di mantenimento
e del trattamento d’urgenza
Costante rapporto del sistema delle cure primarie col
paziente per favorire il massimo livello di “tenuta” del
tessuto familiare e sociale
Programmazione di un follow up personalizzato
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CRITERI DI ARRUOLAMENTO
Pazienti con scompenso cardiaco
(almeno un episodio di EPA o dimostrazione ecografica di disfunzione V.S.)
Monitoraggio Ambulatoriale
Monitoraggio Domiciliare
Classe NYHA I-II-III
Classe NYHA II con:
Ridotta capacità di movimento
Importanti quadri di comorbilità
Età avanzata
Instabilità del quadro clinico
Classe NYHA III-IV
Non sono inseriti nello studio i. pz. con gravi deficit cognitivi, in assenza
di care givers
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Valutazione del Progetto
Indicatori di outcome:
Numero di reingressi per scompenso cardiaco
durante il periodo del progetto rispetto
all’anno precedente
Numero dei decessi nelle varie classi NYHA,
confrontato con la mortalità annua riportata
dalla letteratura
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Dip. del cuore e dei vasi
Valutazione del progetto
Indicatori di processo:
Numero di contatti tra medici di medicina
generale e infermieri
Numero di contatti tra medici di medicina
generale e specialisti
Numero di interventi dei servizi sociali o
del volontariato
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COMPITI DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALE
Diagnosi e Terapia:
- Diagnosi clinica sulla base di segni e sintomi
- Esecuzione esami primo livello
- Impostazione terapia
- Invio a consulenza specialistica
- Ricovero in caso di primo episodio o riacutizzazione
Prevenzione Scompenso:
- Controllo farmaci e terapie cardiotossiche
- Interventi tesi a modificare stili di vita a rischio
Follow-up:
- Controllo clinico ambulatoriale e domiciliare
- Diagnosi precoce delle instabilizzazioni
- Somministrazione di scale di valutazione di attività
(Rankin e Minnesota living with heart failure)
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Dip. del cuore e dei vasi
COMPITI DELLO SPECIALISTA OSPEDALIERO
•Pianificazione insieme al MMG del programma di
controlli da eseguire in fase di stabilità nelle varie classi
NYHA
•Esecuzione dei controlli stabiliti di follow-up.
•Consulenze urgenti in caso di instabilizzazione
•Indicazione a diagnostica di secondo livello, a terapia
intensiva o impianto di device.
•Gestione a livello ospedaliero (D.H. o ricovero ordinario)
dei pazienti non gestibili a domicilio
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Dip. del cuore e dei vasi
COMPITI DELL’INFERMIERE PROFESSIONALE
TERRITORIALE
RILEVAZIONE E MONITORAGGIO DI SINTOMI E SEGNI DI SCOMPENSO:
Sintomi:
- DISPNEA
- AFFATICAMENTO
- CONGESTIONE PERIFERICA
- QUALITA’ DELLO STATO DI SALUTE
Segni:
- FREQUENZA CARDIACA
- PRESSIONE ARTERIOSA
- PESO
- DIURESI
VALUTAZIONE DELLA COMPLIANCE TERAPEUTICA
EDUCAZIONE SANITARIA
SOMMINISTRAZIONE DI SCALE DI VALUTAZIONE DI ATTIVITA’
(RANKIN E MINNESOTA LIVING WITH HEART FAILURE )
SUPPORTO PSICOLOGICO AL PAZIENTE ED AI SUOI FAMILIARI
ESECUZIONE DI TRATTAMENTI INFUSIVI CON DIURETICI IN CASO DI
INSTABILIZZAZIONE CLINICA
A.O.U. Careggi, Firenze
Dip. del cuore e dei vasi
AREE E STRUTTURE COINVOLTE
FIRENZE
SIENA
55 medici di medicina generale
Popolazione assistita ca.70 mila unità
3 Centri Cardiologici Ospedalieri
5 Distretti ASL
28 infermieri del territorio
La struttura organizzativa della
Scuola Toscana di Formazione
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Dip. del cuore e dei vasi
SCHEMA RIASSUNTIVO DELLE PRINCIPALI
FASI DEL PROGETTO
Costituzione da parte del MMG di un registro dei pz con S.C. suddivisi per
classe NYHA
Invio del pz all’Ambulatorio ospedaliero dello S.C. per visita di arruolamento
Controlli clinici e strumentali in base ad un protocollo condiviso,
differenziato sulle classi NYHA
Attivazione del Servizio Inf. Territoriale per i pz a rischio di instabilizzazione
per cause cliniche e sociali
In caso di variazioni cliniche possibilità di:
- Consulenza telefonica con il Cardiologo
- Programmazione visita cardiologica urgente
- Ricovero ospedaliero in DH o subintensiva
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Dip. del cuore e dei vasi
MMG
MMG
Zona Sesto F. - Campi
Zona Firenze Centro
Bisenzio
Costituzione Registro Scompenso e visita cardiologica
di arruolamento presso centro di riferimento
Cardiologia S.Luca
Careggi
Cardiologia S.Maria
Nuova ASF
(Dr. F. Mazzuoli)
(Dr. M. Milli)
Attivazione monitoraggio infermieristico domiciliare
Servizio Inf. Territ.
Distretti 6-7
Servizio Inf. Territ.
Distretti 1-2
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Dip. del cuore e dei vasi
PRESTAZIONI MEDICO/INFERMIERISTICHE EROGATE
IN OCCASIONE DELLA SEDUTA AMBULATORIALE
CARDIOLOGO: -
Anamnesi
Identificazione Classe NYHA
Visita cardiologica
Valutazione ECG
Esecuzione Ecocardiogramma colorDoppler
Richiesta eventuale RX torace
Relazione al MMG per il successivo piano
terapeutico e il follow up
INFERMIERE: - Rilevazione peso e pressione arteriosa
- Prelievo esami ematici (BNP)
- Esecuzione ECG
- Anamnesi sullo stile di vita e sulle
abitudini alimentari
- Consigli di educazione sanitaria
- Supporto “psicologico” del pz e dei
familiari
- Gestione ed archiviazione dei dati
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Dip. del cuore e dei vasi
PERCORSO ASSISTENZIALE:
CONTROLLI CLINICI
Per le varie classi funzionali in fase di stabilità sono
previsti i seguenti controlli del MMG e
dell’infermiere:
NYHA I controllo del MMG ogni 12 mesi con esami ematici
NYHA II controllo del MMG ogni 6 mesi con esami ematici
NYHA III controllo del MMG e dell’ I.P. ogni 1-2 mesi
NYHA IV controllo ogni 1-2 settimane
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Dip. del cuore e dei vasi
PERCORSO ASSISTENZIALE:
ESAMI STRUMENTALI
ECG:
-ogni 1-2 mesi in corso di titolazione con beta bloccanti
-ogni 6 mesi (III NYHA)
-ogni 12 mesi (I-II NYHA)
- In caso di aritmie e/o cambiamenti bruschi della F.C.
- In caso di instabilizzazione clinica
Per i p. in classe IV NYHA i controlli sono lasciati al
giudizio dell’equipe assistenziale in base alle necessità
emergenti.
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Dip. del cuore e dei vasi
PERCORSO ASSISTENZIALE:
ESAMI STRUMENTALI
RX TORACE:
- 1 volta l’anno (III-IV NYHA)
- 1 volta ogni 2 anni (I-II NYHA)
- in occasione di significativo peggioramento della
dispnea
- in caso di sospetta patologia primitivamente
respiratoria
- in caso di quadro di franca instabilizzazione
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Dip. del cuore e dei vasi
PERCORSO ASSISTENZIALE:
ESAMI STRUMENTALI
ECOCARDIOGRAMMA:
-3-6 mesi dopo avvio titolazione con ACE inibitori e beta
bloccanti
- ogni 12 mesi nei pz. stabili con FE <30
-ogni 24 mesi nei pz. stabili con FE > 30
- ad ogni peggioramento non imputabile a scarsa
compliance, comorbilità, interferenze farmacologiche o in
caso di variazione significativa dei reperti obiettivi
auscultatori
A.O.U. Careggi, Firenze
Dip. del cuore e dei vasi
RICOVERI PRECEDENTI E SUCCESSIVI
ALL’ARRUOLAMENTO PER CLASSE NYHA
I
II
III
IV
Totale
precedenti
40% 40% 55% 44%
successivi
20% 14% 14% 14%
A.O.U. Careggi, Firenze
Dip. del cuore e dei vasi
RICOVERI PRECEDENTI E SUCCESSIVI
ALL’ARRUOLAMENTO PER ETA’
< 75
> 75
Totale
precedenti
53% 41% 44%
successivi
16% 15%
15%
A.O.U. Careggi, Firenze
Dip. del cuore e dei vasi
Curare bene i pazienti
• Riconoscimento e corretta
interpretazione di sintomi e segni
–
–
–
–
–
–
–
Dispnea
Astenia e sintomi cerebrali
Edema
Angina
Pallore
Atrofia muscolare
Tachicardia
E’ facilitato chi conosce il paziente
A.O.U. Careggi, Firenze
Dip. del cuore e dei vasi
Curare bene i pazienti
• Correzione dei fattori di rischio
–
–
–
–
Fumo
Sedentarietà
Alimentazione
Stress
• Compliance alla terapia
E’ facilitato chi conosce il paziente
A.O.U. Careggi, Firenze
Dip. del cuore e dei vasi
In ospedale
Non è possibile utilizzare per lo scompenso
le strutture create per la cardiopatia
ischemica acuta
• Caduta di tensione
nel trattamento della
malattia ischemica di cuore
• Concentrazione delle forze
solamente sui casi più acuti
di scompenso
A.O.U. Careggi, Firenze
Dip. del cuore e dei vasi
Unità di cura dello scompenso
Reparto indirizzato non alla
soluzione di problemi acuti in
tempi brevi, ma ad una
visione globale del malato, in
tempi lunghi con particolare
attenzione alla prevenzione
degli eventi
A.O.U. Careggi, Firenze
Dip. del cuore e dei vasi
Unità di cura dello scompenso
• Multidisciplinarietà
• Struttura aperta verso il territorio
- day-hospital
- ambulatori
- consulenze telefoniche
• Personalizzazione trattamenti
• Attenzione alla qualità della vita
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Dip. del cuore e dei vasi
Unità di cura dello scompenso
DIMENSIONI DEL REPARTO DI
DEGENZA
• Pochi posti per i trattamenti intensivi
“letti di cura intermedia”
• Alcuni letti di degenza normale
• Stretto collegamento con la Cardiologia
• Elevato comfort ambientale
(orari,rapporti coi familiari)
A.O.U. Careggi, Firenze
Dip. del cuore e dei vasi
Situazione attuale
• La maggior parte delle
risorse dedicate alla
cardiologia è assorbita
dalla cura dei pazienti
acuti.
• Questa organizzazione
ha permesso di
ottenere risultati
eccezionali sia sul
piano clinico che su
quello culturale
A.O.U. Careggi, Firenze
Dip. del cuore e dei vasi
Situazione
• Non si deve
abbandonare o
trascurare quello
che funziona bene.
• Bisogna
affiancargli una
struttura adatta
alla cura di
pazienti di tipo
diverso
attuale
A.O.U. Careggi, Firenze
Dip. del cuore e dei vasi
PERCHE’ QUESTO PROGETTO
L'insufficienza cardiaca, malgrado lo sviluppo di nuovi
farmaci e di nuovi trattamenti chirurgici e con
"devices" impiantabili per la terapia elettrica di
sincronizzazione e la terapia delle aritmie ventricolari
minacciose, rimane tuttora una condizione grave che
costituisce la prima causa di ospedalizzazione nei
paesi industrializzati, con una prognosi cattiva, con
una preferenza per le persone anziane, con un costo
economico eccessivamente elevato e la cui prevalenza
continuerà a crescere nella prossima decade nei paesi
sviluppati ed in via di sviluppo.
Si impone pertanto la urgente ed inderogabile
necessità
di
una
radicale
modificazione
dell'approccio alla problematica della lotta alla
insufficienza cardiaca su base nazionale e
multicentrica.
A.O.U. Careggi, Firenze
Dip. del cuore e dei vasi
OBIETTIVO PRINCIPALE
Messa a punto di un progetto di
creazione di una rete assistenziale
diagnostico terapeutica, che
consenta la collaborazione tra
specialisti ospedalieri tra di loro e
con i MMG per la continuità
assistenziale dei pazienti con SC
oppure ad alto rischio di svilupparlo.
A.O.U. Careggi, Firenze
Dip. del cuore e dei vasi
Cosa e’ cambiato nella cardiologia
• Profonda mutazione
della patologia
• Necessità di un
nuovo modello per
affrontare questo
cambiamento
A.O.U. Careggi, Firenze
Dip. del cuore e dei vasi
CAUSE DELL’ AUMENTO DEI CASI
DI SCOMPENSO (1)
Miglioramento :
• terapia cardiopatia ischemica
trombolisi
rivascolarizzazione
• terapia scompenso cardiaco
Ace-inibitori
trapianto
A.O.U. Careggi, Firenze
Dip. del cuore e dei vasi
CAUSE DELL’ AUMENTO DEI CASI
DI SCOMPENSO (2)
Miglioramento :
• capacità diagnostica
ecocardiografia
crescita culturale
• riduzione morti aritmiche
• condizione socio-economica
popolazioni
A.O.U. Careggi, Firenze
Dip. del cuore e dei vasi
A.O.U. Careggi, Firenze
Dip. del cuore e dei vasi
Un mondo in cambiamento
In Toscana si è
deciso ormai da
molti anni di
costruire un
modello basato
sulle “RETI”, con
aggregazione
territoriale basata
su tre “Aree Vaste”
A.O.U. Careggi, Firenze
Dip. del cuore e dei vasi
Un mondo in cambiamento
Si sta cercando
di passare da un
modello sanitario
costituito intorno
ai medici ad un
modello costruito
intorno al
cittadino.
A.O.U. Careggi, Firenze
Dip. del cuore e dei vasi
Un mondo in cambiamento
Si tratta di un
processo
progressivo e
graduale che
non deve
disorientare
nessuno dei
principali attori
A.O.U. Careggi, Firenze
Dip. del cuore e dei vasi
La rete per il cronico
Deve essere
incentrata sul
territorio
Prendiamo ad
esempio il
modello della
sindrome dello
scompenso
cardiaco
A.O.U. Careggi, Firenze
Dip. del cuore e dei vasi
LE RETI
Deve essere pensata
una rete per i
pazienti acuti ed
una per i pazienti
cronici.
Questo è uno
stravolgimento della
attuale realtà in cui
un ospedale
costruito per gli
acuti è in realtà
occupato in buona
parte da cronici
A.O.U. Careggi, Firenze
Dip. del cuore e dei vasi
Il percorso assistenziale del
paziente con scompenso cardiaco
Quale modello
assistenziale?
Quale supporto
organizzativo?
A.O.U. Careggi, Firenze
Dip. del cuore e dei vasi
CRITERI DI ARRUOLAMENTO
Pazienti con scompenso cardiaco (almeno un episodio
di EPA o dimostrazione ecografica di DVS):
Monitoraggio Ambulatoriale:
Classe NYHA I-II
Monitoraggio Domiciliare:
Classe NYHA II con:
Ridotta capacità di movimento
Importanti quadri di comorbilità
Età avanzata
Instabilità del quadro clinico
Classe NYHA III-IV
Non sono inseriti nello studio i. pz. con gravi deficit cognitivi, in
assenza di care givers
A.O.U. Careggi, Firenze
Dip. del cuore e dei vasi
COMPITI DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALE
Diagnosi e Terapia:
- Diagnosi clinica sulla base di segni e sintomi
- Esecuzione esami primo livello
- Impostazione terapia
- Invio a consulenza specialistica
- Ricovero in caso di primo episodio o riacutizzazione di
scompenso
Prevenzione Scompenso:
- Controllo farmaci e terapie cardiotossiche
- Interventi tesi a modificare stili di vita a rischio
Follow-up:
- Controllo clinico ambulatoriale e domiciliare
- Diagnosi precoce delle instabilizzazioni
- Somministrazione di scale di valutazione di attività
(Rankin e Minnesota living with heart failure)
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Dip. del cuore e dei vasi
COMPITI DELLO SPECIALISTA OSPEDALIERO
Pianificazione insieme al MMG del programma di
controlli da eseguire in fase di stabilità nelle varie
classi NYHA
Esecuzione dei controlli stabiliti di follow-up.
Consulenze urgenti in caso di instabilizzazione
Indicazione a diagnostica di secondo livello, a terapia
intensiva o impianto di device.
Gestione a livello ospedaliero (D.H. o ricovero
ordinario) dei pazienti non gestibili a domicilio
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Dip. del cuore e dei vasi
COMPITI DELL’INFERMIERE PROFESSIONALE
TERRITORIALE
RILEVAZIONE E MONITORAGGIO DI SINTOMI E SEGNI DI SCOMPENSO:
Sintomi:
DISPNEA
AFFATICAMENTO
CONGESTIONE PERIFERICA
QUALITA’ DELLO STATO DI SALUTE
Segni:
FREQUENZA CARDIACA
PRESSIONE ARTERIOSA
PESO
DIURESI
VALUTAZIONE DELLA COMPLIANCE TERAPEUTICA
EDUCAZIONE SANITARIA
SOMMINISTRAZIONE DI SCALE DI VALUTAZIONE DI ATTIVITA’
(RANKIN E MINNESOTA LIVING WITH HEART FAILURE )
SUPPORTO PSICOLOGICO AL PAZIENTE ED AI SUOI FAMILIARI
ESECUZIONE DI TRATTAMENTI INFUSIVI CON DIURETICI IN CASO DI
INSTABILIZZAZIONE CLINICA
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SCHEMA RIASSUNTIVO DELLE PRINCIPALI
FASI DEL PROGETTO
Costituzione da parte del MMG di un registro dei pz con S.C.
suddivisi per classe NYHA
Invio del pz all’Ambulatorio ospedaliero dello S.C. per visita di arruolamento
Controlli clinici e strumentali in base ad un protocollo condiviso, differenziato sulle classi
NYHA
Attivazione del Servizio Infermieristico Territoriale per i pazienti a rischio di
instabilizzazione per cause cliniche e sociali
In caso di variazioni cliniche possibilità di:
- Consulenza via e-mail o telefonica con lo Specialista
- Programmazione di visita cardiologica urgente
- Ricovero ospedaliero o Day Hospital
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PRESTAZIONI MEDICO/INFERMIERISTICHE EROGATE IN
OCCASIONE DELLA SEDUTA AMBULATORIALE
MEDICO: -
Anamnesi
Identificazione Classe NYHA
Visita cardiologia
Valutazione ECG
Esecuzione Ecocardiogramma
Richiesta eventuale RX torace
Relazione al MMG per il successivo piano terapeutico
e il follow up
INFERMIERE: -
Rilevazione peso e pressione arteriosa
Prelievo esami ematici (BNP)
Esecuzione ECG
Anamnesi sullo stile di vita e sulle abitudini
alimentari
- Consigli di educazione sanitaria
- Supporto “psicologico” del pz e dei familiari
- Gestione ed archiviazione dei dati
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SCHEMA RIASSUNTIVO DELLE PRINCIPALI
FASI DEL PROGETTO
Costituzione da parte del MMG di un registro dei pz con S.C.
suddivisi per classe NYHA
Invio del pz all’Ambulatorio ospedaliero dello S.C. per visita di arruolamento
Controlli clinici e strumentali in base ad un protocollo condiviso, differenziato sulle classi
NYHA
Attivazione del Servizio Infermieristico Territoriale per i pazienti a rischio di
instabilizzazione per cause cliniche e sociali
In caso di variazioni cliniche possibilità di:
- Consulenza via e-mail o telefonica con lo Specialista
- Programmazione di visita cardiologica urgente
- Ricovero ospedaliero o Day Hospital
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PERCORSO ASSISTENZIALE:
CONTROLLI CLINICI
Per le varie classi funzionali in fase di
stabilità sono previsti i seguenti controlli del
MMG e dell’infermiere:
NYHA I
controllo del MMG ogni 12 mesi
con esami ematici
NYHA II controllo del MMG ogni 6 mesi
con esami ematici
NYHA III controllo del MMG e dell’I.P.ogni
1-2 mesi.
NYHA IV controllo ogni 1-2 settimane
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PERCORSO ASSISTENZIALE:
ESAMI STRUMENTALI
ECG
-ogni 1-2 mesi in corso di titolazione con beta
bloccanti
-ogni 6 mesi (III NYHA)
-ogni 12 mesi (I-II NYHA)
- In caso di aritmie e/o cambiamenti bruschi
della F.C.
- In caso di instabilizzazione clinica
Per i p. in classe IV NYHA i controlli sono
lasciati al giudizio dell’equipe assistenziale in
base alle necessità emergenti.
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PERCORSO ASSISTENZIALE:
ESAMI STRUMENTALI
RX TORACE
- 1 volta l’anno (III-IV NYHA)
- 1 volta ogni 2 anni (I-II NYHA)
- in occasione di significativo peggioramento
della
dispnea
- in caso di sospetta patologia primitivamente
respiratoria
- in caso di quadro di franca instabilizzazione
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PERCORSO ASSISTENZIALE:
ESAMI STRUMENTALI
ECOCARDIOGRAMMA
-3-6 mesi dopo avvio titolazione con ACE inibitori e
beta bloccanti
- ogni 12 mesi nei pazienti stabili con FE <30
-ogni 24 mesi nei pazienti stabili con FE > 30
- ad ogni peggioramento non imputabile a scarsa
compliance, comorbilità, interferenze farmacologiche
o in caso di variazione significativa dei reperti
obiettivi auscultatori
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SCHEMA RIASSUNTIVO DELLE PRINCIPALI
FASI DEL PROGETTO
Costituzione da parte del MMG di un registro dei pz con S.C.
suddivisi per classe NYHA
Invio del pz all’Ambulatorio ospedaliero dello S.C. per visita di arruolamento
Controlli clinici e strumentali in base ad un protocollo condiviso, differenziato sulle classi
NYHA
Attivazione del Servizio Infermieristico Territoriale per i pazienti a rischio di
instabilizzazione per cause cliniche e sociali
In caso di variazioni cliniche possibilità di:
- Consulenza via e-mail o telefonica con lo Specialista
- Programmazione di visita cardiologica urgente
- Ricovero ospedaliero o Day Hospital
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La RETE in
sanità
Il modello
Toscano ?
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La RETE in
sanità
Il modello
Toscano !
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Valutazione del Progetto
Indicatori di outcome
• Numero di re-ospedalizzazioni per
scompenso
cardiaco durante il
periodo del progetto rispetto
all’anno precedente
• Numero dei decessi nelle varie
classi NYHA, confrontato con la
mortalità annua riportata dalla
letteratura
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Valutazione del progetto
Indicatori di processo
• Numero di contatti tra medici di
medicina generale e infermieri
• Numero di contatti tra medici di
medicina generale e specialisti
• Numero di interventi dei servizi
sociali o del volontariato
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Cartella clinica informatizzata
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Cartella clinica informatizzata
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Quali sono le cose da fare?
Curare bene i pazienti:
»Riconoscimento e corretta
interpretazione di segni e
sintomi e delle cause di
instabilizzazione
»Correzione dei fattori di
rischio
»Compliance alla terapia
E’ facilitato chi conosce
bene i pazienti
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Integrazione tra ricerca translazionale ed
innovazioni assistenziali nella prognosi dello
scompenso cardiaco in Italia
Numero di controlli per classe NYHA al basale
contro classe NYHA ultimo controllo
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Dip. del cuore e dei vasi
Integrazione tra ricerca translazionale ed
innovazioni assistenziali nella prognosi dello
scompenso cardiaco in Italia
Numero di consulenze dello specialista suddivise per mese e
anno
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Dip. del cuore e dei vasi
Integrazione tra ricerca translazionale ed
innovazioni assistenziali nella prognosi dello
scompenso cardiaco in Italia
Aderenza al programma per visita di controllo
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Integrazione tra ricerca translazionale ed
innovazioni assistenziali nella prognosi dello
scompenso cardiaco in Italia
Numero di interventi di sostegno per pazienti
Tipo di sostegno
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Integrazione tra ricerca translazionale ed
innovazioni assistenziali nella prognosi dello
scompenso cardiaco in Italia
Distribuzione per mese e anno degli interventi di sostegno
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Integrazione tra ricerca translazionale ed
innovazioni assistenziali nella prognosi dello
scompenso cardiaco in Italia
Parametri di valutazione
Frazione di eiezione
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Integrazione tra ricerca translazionale ed
innovazioni assistenziali nella prognosi dello
scompenso cardiaco in Italia
Indicatori di qualità della vita
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Integrazione tra ricerca translazionale ed
innovazioni assistenziali nella prognosi dello
scompenso cardiaco in Italia
Molecole prescritte all’ultimo controllo
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il punto di vista dello specialista