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Le piaghe da decubito: un confronto
fra linee guida
Traduzione a cura di Elisa Crotti
T
ratto da: National Guideline Clearinghouse
www.guideline.gov
Punti di accordo
Valutazione/Diagnosi
Le linee guida concordano in genere sul fatto
che le piaghe da decubito dovrebbero essere
analizzate nel contesto della salute fisica e
psico-sociale del paziente, considerandone lo
stato funzionale, nutrizionale e cognitivo, oltre
alle comorbidità. Si concorda inoltre sul fatto
che la valutazione iniziale delle piaghe da
decubito dovrebbe prevedere una valutazione
accurata e la stesura di una scheda in cui siano
riportare con precisione le caratteristiche della
lesione, ossia posizione, dimensione, profondità, esistenza di incanalamenti, indebolimenti
e cavità, colore e tessuto circostante, drenaggio e percezione olfattiva.
Tra gli strumenti raccomandati per la valutazione iniziale dello stadio della piaga, si segnalano il National Pressure Ulcer Advisory Panel
(NPUAP) – un sistema a quattro stadi – previsto dalle linee guida AMDA (1996, revisione
del 2003), SINGAPORE MOH, RNAO, UIGN e
WOCN.
La CSCM sottolinea che sebbene il sistema
NPUAP sia tra i vari sistemi sviluppati per
descrivere la profondità delle piaghe da decubito quello maggiormente impiegato, altri
sistemi che utilizzano criteri più descrittivi possiedono una buona affidabilità e consentono
una valutazione comparata. Secondo l’AMDA
(1999, revisione del 2004) la valutazione per
fasi di una lesione è una scorciatoia descrittiva
che riflette esclusivamente la profondità della
piaga in termini di strati di tessuto coinvolti.
Potrebbe quindi non valutare accuratamente
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problemi quali l’infezione del tessuto o la presenza di incanalamenti. Le linee guida SINGAPORE MOH e RNAO precisano infatti che il
sistema NPUAP dovrebbe essere impiegato
esclusivamente in fase di valutazione iniziale e
non per determinare il processo di guarigione.
Questo, infatti, non è una semplice inversione
del processo di sviluppo della lesione.
Trattamento
Cura della ferita
Le linee guida concordano sul fatto che le piaghe da decubito dovrebbero essere accuratamente pulite, medicate e protette. I detergenti
non citotossici, in particolare le normali soluzioni saline, dovrebbero essere impiegati al
posto delle soluzioni antisettiche (il lattato di
Ringer e l’acqua sterile vengono consigliati
dalla RNAO). La CSM, la SINGAPORE MOH, la
RNAO, la UIGN e la WOCN specificano inoltre
che la pressione dell’irrigazione dovrebbe
essere abbastanza intensa da consentire la
pulizia senza causare traumi al letto della ferita. Secondo le linee guida AMDA (1996, revisione del 2003), RNAO e UIGN la pressione da
4 a 15 libbre per pollice quadrato (ossia da 1,8
kg a 6,8 kg per 2,5 cm quadrati circa) è sicura
ed efficace; inoltre le linee guida citate segnalano le attrezzature che possono raggiungere
tale pressione.
Le linee guida concordano inoltre sul fatto che
il metodo di debridement (autolitico, enzimatico, meccanico o chirurgico) dovrebbe essere
selezionato in base alle condizioni del paziente, agli obiettivi del trattamento e alla quantità
di escara e di tessuto necrotico nella ferita.
Secondo l’AMDA (1999, revisione del 2003), la
RNAO e la SINGAPORE MOH, il debridement
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chirurgico è indicato quando necessario e
urgente a causa della presenza di cellulite o
sepsi che tendono ad espandersi. L’AMDA
(1996, revisione del 2003), l’AMDA (1999, revisione del 2004), la RNAO e la WOCN sconsigliano il debridement dell’escara secca e nera
sui talloni non morbidi, non fluttuanti, non eritematosi e non suppurativi.
Le linee guida concordano inoltre sul fatto che
la medicazione dovrebbe mantenere il letto
della lesione continuamente idratato e il tessuto circostante asciutto. Il tipo di medicazione
dovrebbe essere selezionato in base alle caratteristiche della lesione.
Gestione dell’infezione
L’AMDA (1999, revisione del 2004) e la WOCN
sottolineano la necessità di distinguere tra
infezione, contaminazione e colonizzazione
della piaga. Secondo l’AMDA (1999, revisione
del 2004) un’infezione locale del tessuto molle
può essere una priorità fondamentale, mentre
le colonizzazioni e le contaminazioni solitamente non dovrebbero venire trattate.
L’AMDA (1996, revisione del 2003), l’AMDA
(1999, revisione del 2004), la CSCM, la RNAO,
la UIGN e la WOCN concordano sul fatto che
le piaghe pulite che non rispondono al trattamento in due o quattro settimane possono
essere ritrattate con una sperimentazione bisettimanale di antibiotici applicati topicamente.
La WOCN raccomanda che gli antibiotici topici vengano utilizzati con cautela e in modo
selettivo e vengano presi in considerazione in
caso di presenza di un elevato livello di carica
batteriologica. La linea guida WOCN sottolinea
inoltre che la ferita trattata con gli antibiotici
topici dovrebbe sviluppare organismi resistenti nel tempo. Quando si sospetta la presenza di
un’infezione, bisognerebbe ottenere un’appropriata coltura del tessuto profondo o realizzare una biopsia (ADMA 1996, revisione del
2003; ADMA 1999, revisione del 2004, CSCM,
WOCN). Tutte le quattro linee guida che prendono in considerazione l’infezione sistemica
concordano sul fatto che gli antibiotici a largo
spettro sono indicati qualora vi siano evidenze
di cellulite, osteomielite o sepsi (ADMA 1996,
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revisione del 2003, CSCM, RNAO, WOCN). La
SINGAPORE MOH non prende in esame la
gestione dell’infezione.
Gestione della pressione sul tessuto
Ad eccezione della SINGAPORE MOH, le linee
guida valutano la gestione della pressione sul
tessuto, considerando anche il bisogno di proteggere il tessuto minimizzandone la pressione
e la deformazione. L’ADMA (1996, revisione
del 2003), l’ADMA (1999, revisione del 2004),
la CSCM, la RNAO e la WOCN valutano il posizionamento, l’utilizzo di supporti per ridurre la
pressione e i contributi in termini di sollevamento e sistemazione per contribuire alla guarigione delle piaghe e prevenire la formazione
di nuove piaghe. La linea guida CSCM, rivolta
a persone con lesioni al midollo spinale, fornisce le raccomandazioni più ampie in merito al
posizionamento sulla sedia a rotelle, alla
necessità di prescrivere la sedia a rotelle in
base a principi antropometrici, ergonomici e
funzionali individualizzati. Raccomanda inoltre
di controllare i cuscini della sedia a rotelle
periodicamente. La UIGN considera la gestione della pressione sul tessuto in una linea
guida a parte che tratta la prevenzione.
Gestione del dolore
Cinque linee guida prendono in considerazione la necessità di gestire adeguatamente il
dolore (l’ADMA,1996, revisione del 2003,
l’ADMA, 1999, revisione del 2004, la RNAO, la
SINGAPORE MOH e la UIGN). Quattro linee
guida, ossia l ’ADMA (1996, revisione del
2003), l’ADMA (1999, revisione del 2004), la
RNAO e la WOCN segnalano nello specifico il
bisogno di gestire il dolore causato dal debridement.
Supporto nutrizionale
Le linee guida concordano in genere sul fatto
che bisognerebbe valutare lo stato nutrizionale del paziente e garantire l’adeguata nutrizione e idratazione. La RNAO e la UIGN suggeriscono di consultare un dietologo; la RNAO
raccomanda inoltre di consultare uno specialista delle patologie del linguaggio per valutare
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la deglutizione. L’ADMA (1996, revisione del
2003), la CSCM, la UIGN e la WOCN sottolineano l’importanza dell’assunzione di proteine
per favorire la guarigione della lesione.
L’ADMA (1996, revisione del 2003), la CSCM e
la RNAO considerano il bisogno di integratori
nutrizionali. L’AMDA (1999, revisione del
2004) afferma che questi sono spesso importanti ma non necessariamente richiesti in ogni
situazione. La RNAO considera inoltre la nutrizione entrale per mezzo di un tubo e la nutrizione parenterale.
Interventi chirurgici
L’ADMA (1996, revisione del 2003), l’ADMA
(1999, revisione del 2004), la CSCM, la RNAO
e la WOCN raccomandano che l’intervento
chirurgico venga preso in considerazione per
gli stadi III e IV delle ulcere che non abbiano
risposto alla terapia conservativa. La RNAO
nota che i candidati per gli interventi chirurgici dovrebbero essere stabili dal punto di vista
medico, adeguatamente nutriti e in grado di
tollerare la perdita di sangue dovuta all’intervento e la successiva immobilità post-operatoria. La CSCM valuta l’intervento chirurgico con
maggior dettaglio, prendendo in considerazione le raccomandazioni per l’assistenza pre e
post-operatoria e le possibili complicazioni
post-operatorie nelle persone con lesioni al
midollo spinale. Né la SINGAPORE MOH, né
la UIGN prendono in esame l’intervento chirurgico.
Terapie di supporto
Ad eccezione della SINGAPORE MOH, le linee
guida analizzate prendono in considerazione
l’impiego di terapie di supporto qualora la
piaga non risponda alla terapia convenzionale.
Tutte concordano sul fatto che la stimolazione
elettrica possa essere una terapia adeguata.
Ci sono comunque aree di discordanza, che
verranno trattate di seguito, tra le varie linee
guida in merito all’efficacia delle altre terapie
di supporto.
che le piaghe da decubito dovrebbero essere
monitorate a ogni sostituzione della medicazione e dovrebbero essere valutate almeno
una volta alla settimana, sebbene l’AMDA
(1999, revisione del 2004) consideri la possibilità che per gli adulti in contesti di assistenza a
lunga degenza, le lesioni vengano valutate a
ogni visita di routine.
La CSCM sottolinea la necessità di identificare
i possibili impatti psico-sociali delle piaghe da
decubito e dell’immobilità nelle persone con
lesioni al midollo osseo e di suggerire interventi terapeutici come la riabilitazione professionale, il peer counselling, i gruppi di supporto e la psicoterapia.
Aree di discordanza
Terapie di supporto
Sebbene si sia generalmente concordi sul fatto
che la stimolazione elettrica sia una terapia
adeguata, sussiste un’area di discordanza in
merito alle altre terapie di supporto. Ad esempio, la CSCM non ritiene vi siano sufficienti
evidenze per raccomandare una terapia alternativa alla stimolazione elettrica, mentre
l’AMDA (1999, revisione del 2004), la RNAO e
la WOCN concordano sul fatto che i fattori di
crescita possono essere utili per le piaghe croniche che tendono a non guarire. Inoltre la
RNAO, la UIGN e la WOCN raccomandano la
vaccum-assisted closure mentre la RNAO e la
WOCN raccomandano la terapia normotermica.
La RNAO è l’unica linea guida che raccomanda gli ultrasuoni e i campi elettromagnetici,
mentre la UIGN raccomanda l’ossigeno terapia
iperbarica. Tali differenze possono essere
dovute alle diverse date di pubblicazione delle
linee guida e alla letteratura disponibile agli
autori. Ad esempio, numerosi studi sulle terapie di supporto (sulla luce ultravioletta, i
campi elettromagnetici, la vacuum-assisted closure e la terapia normotermica) citati dalla
RNAO e dalla WOCN sono stati pubblicati nel
2001 e nel 2002 per cui non erano disponibili
agli autori le linee guida AMDA e CSCM.
Rivalutazione e assistenza continua
In generale le linee guida concordano sul fatto
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