Semeiotica Medica
TONI E S0FFI CARDIACI
Prof.ssa Rosaria Sorace
ASCOLTAZIONE
• I focolai d’ascoltazione corrispondono alle sedi in cui si
apprezzano meglio i rumori cardiaci, ci sono 4 focolai :
• Mitralico o della punta, localizzato in prossimità della
punta del cuore, V spazio intercostale emiclaveare sn
• Tricuspidale localizzato al IV spazio intercostale sn
• Aortico II spazio intercostale dx (parasternale)
• Polmonare II spazio intrecostale sn
• Centrum cordis area compresa tra lo sterno e l’itto della
puntaa sn
• Focolaio di Erb III spazio intercostale di sn
TONI CARDIACI NORMALI
• Rappresentano i fenomeni sonori provocati dal
cuore normale nella sua attività e sono fenomeni
vibratori, costanti per frequenza ed ampiezza,
diversamente dai rumori, che sono vibrazioni
irregolari;essi si evidenziano meglio alle
frequenze medio basse. I toni possono essere
modificati da varie condizioni intra ed extratoraciche interessate alla trasmissione sonora
(dimensioni del torace, pannicolo adiposo, stati
di enfisema,ecc.) indipendentemente dalla
condizione cardiaca.
I TONO
•
1.
2.
3.
4.
Il I tono presenta quattro componenti principali che
rispecchiano le fasi della contrazione ed espulsione
ventricolare dx e sn.
Componente precoce coincide con l’inizio della
contrazione ventricolare sn.
Prima componente principale è determinata dalla
messa in tensione della valvola mitrale che finisce di
chiudersi.
Seconda componente principale inizio
dell’espulsione nei grossi vasi, apertura delle
semilunari aortiche.
Componente tardiva cambiamento della PA nell’aorta
ascendente
II TONO
• E’ originato da brusco arresto del riflusso della
colonna sanguigna nei grossi vasi,a causa della
chiusura delle semilunari aortiche e polmonari.
Coincide con il rilasciamento isometrico
(diastole)
• Si di stinguono due componenti una aortica e
una polmonare. La componente aortica precede
la componente polmonare le due componenti
sono più apprezzabili durante l’inspirazione,
sdoppiamento del II tono.
III TONO
• Il III tono è legato alla fase del riempimento
rapido ventricolare in protodiastole.
• E’ fisiologico nei giovani e si ascolta
elettivamente nell’area mesocardica
• E’ patologico nei casi in cui viene alterata la
compliance del ventricolo sn (insufficienza
mitralica, pervietà del dotto di Botallo, difetto del
setto interventricolare )
• Aumenta nella inspirazione, nel sollevamento
degli arti inferiori,e in tutte quelle condizioni che
aumentano il riempimento ventricolare
IV TONO
• Il IV tono è detto anche tono atriale ,è generato dalla
vibrazione delle pareti ventricolari distese dal sangue
che fluisce rapidamente in ventricolo per effetto della
contrazione atriale. Questo tono può essere
fisiologicamente presente nei soggetti anziani in assenza
di cardiopatie e sarebbe analogo del terzo tono dei
bambini.In condizioni patologiche caratterizzate da una
riduzione della compliance ventricolare che fa
aumentare la resistenza al riempimento ventricolare
(ipertensione sistemica, stenosi aortica, malattia
coronarica) un IV tono è spesso ben apprezzabile
CLASSIFICAZIONE DEI SOFFI
CARDIACI
•
Soffi sistolici:
•
•
Da eiezione (ventricolare)
Da rigurgito
•
Soffi diastolici:
•
•
•
Da eiezione (atriale)
Da rigurgito
Da riempimento ventricolare
•
Soffi sisto-diastolici:
•
Soffi continui
SOFFI SISTOLICI
• I soffi sistolici possono essere causati da:
• rigurgito di sangue attraverso le valvole atrioventricolari,
• da ostacolata espulsione ventricolare,
• da restringimento o irregolarità della parete
vasale,
• da passaggio di sangue dal cuore sinistro al
cuore destro.
SOFFI SISTOLICI DA RIGURGITO
I soffi sistolici da rigurgito iniziano dopo
il I tono con l’inizio della sistole
ventricolare e del periodo di contrazione
isometrica.
Sono di frequenza elevata a morfologia
varia e possono persistere fino al II tono,
che talvolta inglobano e oltrepassano.
SOFFI SISTOLICI DA EIEZIONE
• Iniziano dopo la fase di contrazione isometrica (appena
un tempuscolo dopo il I tono),
• hanno una morfologia romboidale
• frequenza medio-alta
• L’acme del soffio è tanto più tardivo quanto più la stenosi
è serrata (a “diamante” precoce-medio e tardivo)
• Il soffio d’eiezione aortica termina prima della
componente aortica del II tono
• Il soffio d’eiezione polmonare termina prima della
componente polmonare del II tono (può inglobare la
componente aortica)
SOFFI DIASTOLICI DA
RIGURGITO
• I soffi da rigurgito sono di frequenza molto
elevata.
• Il soffio da rigurgito aortico (insufficienza
aortica) inizia dopo la componente aortica
del II tono
• Il soffio da rigurgito polmonare
(insufficienza polmonare) inizia dopo la
componente polmonare
SOFFI DIASTOLICI DA EIEZIONE
• I soffi sono di frequenza medio-bassa e
sempre distanziati dal I tono. (stenosi
mitralica)
SOFFI SISTO-DIASTOLICI
CONTINUI
• I soffi continui possono essere determinati,
oltre che dal dotto di Botallo pervio dalle
fistole atero venose ,dall’aneurisma
dissecante dell’aorta in comunicazione
con l’atrio dx, dalla coartazione dell’istmo
aortico
INTENSITA’ DEI SOFFI SECONDO
LEVINE
• I Grado (1/6) = udibile solo con
ascoltazione attenta
• II Grado (2/6) = immediatamente udibile
• III-IV Grado (3/6 -4/6) = gradi intermedi di
soffio più intenso
• V Grado (5/6) = massima intensità udibile
col fonendo scopio
• VI Grado (6/6) = soffio udibile
allontanando il fonendo scopio dal torace.
Classificazione clinica dei soffi
• SOFFI DA RIGURGITO
• Sistolico ( insufficienza mitralica, insufficienza
tricuspidale, difetto iterventricolare)
• Diastolico ( insufficienza aortica, insufficienza
polmonare)
• Sistodiastolici (dotto di Botallo, fistola arterovenosa coronarica, fistola aorto-polmonare,
Rottura aneurisma seno di Valsalva
CLASSIFICAZIONE CLINICA DEI
SOFFI
• SOFFI DA EIEZIONE
• Sistolico ( Stenosi aortica, stenosi
polmonare, difetto interatriale, tetralogia di
Fallot, ipertensione polmonare primitiva)
• Diastolico ( Stenosi mitralica, stenosi
tricuspidale, riempimento ventricolare
rapido)
I soffi e la respirazione
• Le relazioni tra i soffi e respirazione impongono
talvolta manovre di inspirazione ed espirazione
forzata, che non tutti i soggetti sono in
condizione di eseguire
• INSPIRAZIONE
• L’inspirazione provoca un aumento del ritorno
venoso al cuore dx: ne risulta un aumento
dell’ampiezza sia nei soffi da insufficienza
tricuspidale, sia in quelli da stenosi
polmonare.Nell’insufficienza mitralica,invece,
questa manovra riduce l’ampiezza che nei soffi
sistolici innocenti può addirittura scomparire.
I soffi e la respirazione
• ESPIRAZIONE. I soffi da stenosi aortica
aumentano in espirazione, così come i
soffi da insufficienza mitralica, mentre si
riducono i soffi condizionati dal ritorno
venoso, quale l’insufficienza tricuspidale e
la stenosi polmonare
STENOSI MITRALICA
• L’etiologia della stenosi mitralica nella
maggioranza dei casi è di origine
reumatica, oggi meno frequente.
• Stenosi congenita
• Calcificazione non reumatica dell’anello
mitralico
• Mixoma atriale sn
STENOSI MITRALICA
• Anatomicamente:
• Restringimento dell’orificio valvolare, per
fusione delle commissure
• Riduzione della mobilità delle cuspidi per
fibrosi e calcificazioni
• Limitazione dell’escursione dei lembi
valvolari per ispessimento accorciamento
e fusione delle corde tendinee
STENOSI MITRALICA
•
Classificazione clinica
1. Lieve: area tra 1,5- 2,5 cm2, PAS 10-15
mmHg; PAP < 26 mmHg (II classe NYHA)
2. Moderata: area tra 1- 1,5 cm2, PAS 15-20
mmHg; PAP 30 mmHg (II_III NYHA)
3. Severa: area tra 0,5-1 PAS media 25-30
mmHg, PAP 40 mmHg ( III-IV classe NYHA )
4. Severa con ipert. polm: area 0,5-1 cm2, PAS
25-30 mmHg, PAP> 70 (III-IV clsse NYHA)
STENOSI MTRALICA
• Ascoltazione: I tono rinforzato e vibrato,
non è presente:
1. Stenosi molto lievi
2. Sclerosi e calcificazione estesa delle cuspidi
3. Concomitante rigurgito mitralico
4. Insufficienza aortica
5. Trombo in atrio sn
• II tono è caratterizzato da un rinforzo della
componente polmonare in rapporto
all’aumentato regime tensivo del piccolo
circolo
STENOSI MITRALICA
• Schiocco di apertura della mitrale: è un tono
breve a frequenza elevata di intensità variabile,
che può raggiungere quella del I tono. La sede
elettiva di ascoltazione è la margino sternale sn
e sul focolaio polmonare. Segue la componente
aortica del II tono. SAM è talvolta l’unico reperto
acustico della stenosi pur non essendo
patognomonico, infatti si può riscontrare anche
nell’insufficienza mitralica pura grave, nella
persistenza del dotto arterioso di Botallo con
elevato iperafflusso polmonare, e nella pervietà
interventricolare ampia.
STENOSI MITRALICA
• Soffio:
• Rullio diastolico è il segno più importante, segue
lo schiocco di apertura mitralico ed è ascoltabile
nella regione della punta spesso si accompagna
ad un fremito diastolico.La durata del rullio è in
rapporto con il grado di stenosi
• Soffio presistolico è dovuto all’accelerazione del
flusso atrio ventricolare. E’ a frequenza elevata è
crescente e termina bruscamete con il I
tono,assente nella FA.Un soffio sistolico
polmonare protomesosistolico è frequente
STENOSI MITRALICA
• ECG: i segni elettrocardiografici variano
con la gravità della stenosi e la
compromissione emodinamica e vanno
dall’alterazione dell’onda P dovuta
all’ingrandimento dell’atrio sn (allargata e
bifida in DII, difasica in VI e V2):altri segni
sono la deviazione dell’asse medio del
QRS sul piano frontale >60° stenosi
severa ed i segni dell’ipertensione
polmonare
STENOSI MITRALICA
•
•
•
•
Xgrafia toracica:
Evidenzia : l’ ingrandimento dell’atrio sn
Ingrandimento dell’arco medio sn
Segni iniziali di congestione polmonare
STENOSI MITRALICA
• Ecocardiografia evidenzia:
• Fibrosi o ispessimento o calcificazioni a carico
dell’anello mitralico e dei lembi valvolari
• Valutazione della mobilità dei lembi
• Atrio sn dilatato
• Stima dell’area anatomica
• Stima del gradiente AV e dell’area funzionale
• Valutazione della PAP
INSUFFICIENZA MITRALICA
• L’insufficienza mitralica può essere sia
cronica che acuta e le caratteristiche
fisiopatologiche, semeiologiche e cliniche
differiscono in mamiera sostanziale
INSUFFICIENZA MITRALICA
CRONICA
Etiologia
• reumatica, oggi poco presente
• da endocardite infettiva
• post infartuale
• da calcificazione dell’anulus
• congenita
INSUFFICIENZA MITRALICA
CRONICA
Fisiopatologia:
Rigurgito di sangue, durante la sistole, dal
ventricolo verso l’atrio sinistro per imperfetta
chiusura delle cuspidi valvolari.L’atrio a seguito
dell’aumentato carico di volume, va incontro a
dilatazione ed ipertrofia. L’aumento della
pressione atriale si ripercuote sul sistema
vascolare polmonare.La parete del ventricolo sn
va incontro ad ipertrofia
INSUFFICIENA MITRALICA
CRONICA
• I tono indebolito o normale
• Soffio sistolico apicale che varia da 2/6 a
5/6 della scala Levine. Nei soffi di grado 4
e 5 si palpa di regola un fremito. Il soffio,
nella maggioranza dei casi, è di tipo
soffiante, a getto di vapore, di frequenza
elevata,con carattere musicale. Si irradia
verso l’ascella e l’angolo inferiore della
scapola sn.
INSUFFICIENZA MITRALICA
CRONICA
• Rx torace
• Ingrandimento atrio sn quindi
ingrandimento II arco sn
• Ingrandimento ventricolo sn quindi
ingrandimento III arco sn
INSUFFICIENZA MITRALICA
CRONICA
•
•
•
•
ECG
P mitralica
IVSN
Sovraccarico diastolico
INSUFFICIENZA MITRALICA
CRONICA
• Ecocardiografia
• Alterazioni anatomiche della valvola
(calcificazioni,fibrosi ecc.)
• Prolasso dei lembi mitralici (congenito o
per disfunzione dei muscoli papillari, post
infarto)
• Ingrandimento dell’atrio sn
• Evidenza del jet di rigurgito dal ventricolo
sn in atrio sn (sistole)
INSUFFICIENZA MITRALICA
ACUTA
•
•
•
•
Rottura di corde tendinee
Rottura muscoli papillari
Fissurazione lembi valvolari
Distacco di protesi
Stenosi Aortica
Con il termine di stenosi aortiche si
intendono restringimenti di etiologia
congenita o acquisita, di tipo morfologico
diverso, localizzati sia a livello valvolare
che ixta-valvolare, aventi la comune
caratteristica di ostacolare la eiezione
ventricolare sn. A seconda della sede
dell’ostacolo allo svuotamento ventricolare
sn, si classificano in:
valvolari, sottovalvolari, sopravalvolari
Stenosi Aortica Valvolare
Può essere di natura congenita o
acquisita.
Congenita: valvola monocuspide
monocommissurale intrinsecamente
stenotica; v. tricuspide o quadricuspide
con fusione delle commissure; ipoplasia
dell’anulus aortico, rara (queste forme
rappresentano oltre il 70% delle stenosi
aortiche congenite).
Stenosi Aortica Valvolare
Acquisita: reumatica e non reumatica
• Rematiche: fusione delle commissure con
possibile calcificazione secondaria.
• Non reumatiche: Fibrosi calcifica di una
valvola bicuspide congenita (causa più
frequente della stenosi aortica valvolare
negli adulti). Fibrosi calcifica di una valvola
normale per processi degenerativi.
Stenosi Aortica Valvolare
• I tono: solitamente ridotto in particolare in
presenza di calcificazioni e/o di I. mitralica
• Click protosistolico: presente come un tono
aggiunto nelle stenosi valvolari
• Soffio: sistolico a rombo (diamante) che inizia
dal click e si spegne prima del II tono
• II tono: normale o aumentato nella componente
A2 in particolare nei giovani.
• Focolai: Aortico, Erb, trasmesso ai vasi del collo
Stenosi Aortica Valvolare
ELETTROCARDIOGRAMMA
• Sovraccarico atriale sn
• Ipertrofia ventricolare sn
• Sovraccarico sistolico del ventricolo sn
Stenosi Aortica Valvolare
•
•
•
•
•
•
ECOCOLORDOPPLER CARDIACO
Ipertrofia concentrica del ventricolo sn
Dilatazione dell’atrio sn
Disfunzione diastolica del ventricolo sn
Valutazioni delle semilunari (fibrosi, calcificazioni,
bicuspidia etc)
Stima dell’area valvolare diretta con misurazione
planimetrica o indiretta con equazione di continuità
tramite doppler trans-aortico cw
Stima del gradiente V/A con flussimetria doppler cw
applicando il Teorema di Bernouilli semplificato.
Stenosi Aortica Valvolare
GRAVITA’
• Lieve: area valvolare > 0,75 cm2/m2;
gradiente sistolico < 25 mmHg.
• Moderata: area valvolare 0,75-0,50
cm2/m2; gradiente sistolico 25-50 mmHg.
• Serrata: area valvolare > 0,50 cm2/m2;
gradiente sistolico > 50 mmHg.
Stenosi Aortica Sopravalvolare
• Tre forme, identificabili con ecocardiografia
1. S. Localizzata “a clessidra”: restringimento
anulare circoscritto localizzato sopra i seni del
Valsalva
2. S. Localizzata Fibromembranosa:
diaframma fibroso perforato al centro inserito
sopra gli ostii coronarici
3. S. Diffusa: restringimento esteso all’intera
aorta ascendente.
Stenosi Aortica Sottovalvolare
• Si distinguono tre forme identificabili con
ecocardiografia:
• Membrana fibrosa e sottile a ridosso del piano
vavolare aortico (a Diaframma)
• Anello o cercine: localizzato circa 1 cm sotto il
piano valvolare, costituito da tessuto fibroso e
muscolare
• Tunnel fibromuscolare: realizza una
ostruzione serrata che si estende lungo il canale
d’efflusso
Insufficienza aortica
• Rigurgito diastolico di sangue dall’aorta al
ventricolo sn, secondario a lesioni
dell’apparato valvolare aortico o della base
d’impianto delle cuspidi. Esso puo’
insorgere e svilupparsi gradualmente nel
tempo (IA cronica) oppure ,più
raramente,in modo acuto e tumultuoso,
dando luogo allora a quadri clinici sempre
gravi
Insufficienza aortica
•
•
•
•
•
•
•
Insufficienza aortica cronica
Malattia reumatica
Endocardite infettiva
Ipertensione arteriosa
Sclerosi calcifica
Artrite reumatoide
Spondilite anchilosante
Insufficienza aortica
• I e II tono normali
• Soffio protomesodiastolico decrescente
• Punto di Erb focolaio aortico e punta con
paziente in decubito laterale sn
• Soffio presistolico o rullio di Austin-Flint
• Fremito puntale non sempre presente
• Polso scoccante di Corrigan,ampio e celere
• Alta PA differenziale
Insufficienza aortica
• ECG: Sovraccarico diastolico del
ventricolo sn
• X-grafia torace: cuore a scarpa, marcata
accentuazione del terzo arco di sn, del
tratto ascendente e dell’arco aortico
• Ecocardiografia: valutazione delle
semilunari, dilatazione del ventricolo
sn,dilatazione dell’arco, valuatazione del
grado di reflusso con color-doppler
Insufficienza aortica
• Vengono distinte in lievi, moderatee
severe