Progres.
Tariffa
Euro
DESCRIZIONE
LIMITI
temporali
amministrativi
OBBLIGHI
PRESTAZIONI ODONTOSTOMATOLOGICHE
Premesse generali
Per prestazioni chirurgiche in sala operatoria, in regime di ricovero notturno o day surgery, fare riferimento al Tariffario ed. 1.1.2006 Generale ed alle "Avvertenze"
specifiche relative alla chirurgia ed alla degenza.
Tali prestazioni saranno rimborsabili solo se eseguite in strutture sanitarie autorizzate dalla Regione o dal Comune o dalla AUSL e non saranno soggette alla preventiva presentazione del Piano di Cure delle prestazioni odontoiatriche. Non sono rimborsabili la visita odontoiatrica, l'ablazione del tartaro, la riparazione di protesi rimovibile (qualsiasi tipo), le terapie odontoiatriche con finalità estetiche, le radiografie endorali e le fotografie, salvo quelle descritte. E' compresa in qualsiasi
prestazione, ove necessaria, l'anestesia locale.
Parodontologia
Premesse specifiche di sottobranca
Le prestazioni di chirurgia in parodontologia non sono sovrapponibili sugli stessi elementi dentari.
2583
Chirurgia gengivale per arcata (incluso qualsiasi tipo di lembo inclusa sutura)
160,00
Rimborso non ripetibile
prima di 5 anni
2584
Chirurgia muco-gengivale o abbassamento di fornice, per arcata (incluso qualsiasi tipo di lembo - inclusa sutura)
243,00
Rimborso non ripetibile
prima di 5 anni
2585
Chirurgia ossea (incluso qualsiasi tipo di lembo di accesso inclusa sutura) trattamento completo per emiarcata
269,00
Rimborso non ripetibile
prima di 5 anni
2586
Gengivectomia come unica prestazione - per emiarcata
72,00
Rimborso non ripetibile
prima di 5 anni
2587
Inserimento di materiale biocompatibile (incluso qualsiasi tipo
di lembo) - per emiarcata
103,00
Rimborso non ripetibile
prima di 5 anni
2588
Levigatura radicolare e courettage gengivale (per emiarcata)
20,00
Rimborso non ripetibile
prima di 2 anni
2589
Splintaggio interdentale (per emiarcata, qualsiasi materiale impiegato)
67,00
Rimborso non ripetibile
prima di 5 anni
69
Progres.
DESCRIZIONE
Tariffa
Euro
LIMITI
temporali
amministrativi
OBBLIGHI
Chirurgia Orale
Premesse specifiche di sottobranca
Sono compresi nelle relative prestazioni/cure i trattamenti di emorragia post-extractionem; le medicazioni chirurgiche. I codici 2600 e 2601 non sono compatibili
sullo stesso elemento. L'anestesia generale è rimborsabile unicamente per gli interventi di chirurgia odontostomatologica descritti, previa presentazione della documentazione indicata negli "Obblighi".
2590
Anestesia generale
258,00
Rimborsabile unicamente se eseguita in
Strutture Sanitarie regolarmente autorizzate
dall’autorità competenti (Case di Cura, Day
Surgery).
2591
Apicectomia (per radice) compresa otturazione retrograda e/o
intervento per riposizionamento apicale
109,00
Rimborso mai ripetibile
sullo stesso elemento
2592
Biopsie (qualsiasi numero di biopsie)
103,00
2593
Disinclusione denti ritenuti (per elemento) (comprensivo della
prestazione dell’ortodontista per ancoraggio)
57,00
Rimborso non ripetibile
nello stesso piano di
cure, sullo stesso elemento
2594
Estrazione di dente o radice (semplice o complessa) - ad elemento
36,00
Rimborso mai ripetibile
sullo stesso elemento
2595
Estrazione di dente o radice in inclusione ossea (parziale o totale) - ad elemento
83,00
Rimborso mai ripetibile
sullo stesso elemento
2596
Estrazione di terzo molare in disodontiasi - ad elemento
67,00
Rimborso mai ripetibile
sullo stesso elemento
2597
Interventi di chirurgia preprotesica (per emiarcata) in caso di
edentulia parziale o totale
114,00
Rimborso non ripetibile
prima di 5 anni
Relazione del Medico che dichiari
le limitazioni funzionali che rendono necessaria la partecipazione
all'intervento del medico anestesista e copia della Cartella Anestesiologica firmata.
Copia referto Istologico
70
LIMITI
temporali
amministrativi
Progres.
DESCRIZIONE
Tariffa
Euro
2598
Interventi di piccola chirurgia orale (frenulotomia o frenulectomia), per arcata
83,00
2645
Interventi di piccola chirurgia orale (incisione di ascessi o
asportazione cisti mucose o piccole neoplasie)
83,00
2599
Intervento per asportazione di epulide (con o senza resezione
del bordo alveolare)
145,00
Rimborso mai ripetibile Copia referto istologico
2600
Rizectomia e rizotomia (compreso lembo di accesso) - come
unico intervento - per elemento
103,00
Rimborso mai ripetibile
sullo stesso elemento
2601
Rizotomia (compreso lembo di accesso) - come unico intervento - per elemento
62,00
Rimborso mai ripetibile
sullo stesso elemento
OBBLIGHI
Rimborso mai ripetibile
sulla stessa arcata
Copia referto istologico in caso di
cisti mucose o piccole neoplasie
Conservativa
Premesse specifiche di sottobranca
E' rimborsabile solo un'otturazione per dente. Sono comprese nelle relative prestazioni/cure: il posizionamento della diga; il riattacco di frammento; il trattamento
chimico per l'ipersensibilità dentale; le otturazioni, qualsiasi tipo, su denti devitalizzati.
32,00
2602
Incappucciamento della polpa diretto-indiretto - ad elemento
Rimborso non ripetibile
prima di 3 anni
2603
Intarsi in LP o ceramica - inlay o onlay compreso provvisorio ad elemento
185,00
2604
Otturazione di cavità di 1^ classe - qualsiasi materiale - ad elemento
36,00
Rimborso non ripetibile
prima di 3 anni
2605
Otturazione di cavità di 2^ classe - qualsiasi materiale - ad elemento
47,00
Rimborso non ripetibile
prima di 3 anni
2606
Otturazione di cavità di 3^ classe - qualsiasi materiale - ad elemento
41,00
Rimborso non ripetibile
prima di 3 anni
2607
Otturazione di cavità di 4^ classe - qualsiasi materiale - ad elemento
47,00
Rimborso non ripetibile
prima di 3 anni
Rimborso non ripetibile Comprovato da copia certificazioprima di 5 anni
ne del laboratorio odontotecnico
71
LIMITI
temporali
amministrativi
Progres.
DESCRIZIONE
Tariffa
Euro
2608
Otturazione di cavità di 5^ classe - qualsiasi materiale - ad elemento
36,00
Rimborso non ripetibile
prima di 3 anni
2609
Ricostruzione del dente con ancoraggio a vite o a perno - ad
elemento
57,00
Rimborso non ripetibile
prima di 3 anni
OBBLIGHI
Endodonzia
Premesse specifiche di sottobranca
Sono comprese nelle relative prestazioni/cure: il posizionamento della diga; il trattamento perforazioni con comunicazioni endodonto-parodontali; le otturazioni,
qualsiasi tipo, su denti devitalizzati; la ricostruzione coronale pre-endodontica. Non sono rimborsabili i trattamenti di apecificazione e le medicazioni di pronto soccorso endodontico.
2610
Cura canalare completa 1 canale (compresa qualsiasi tipo di
otturazione) compresa ricostruzione coronale pre-endodontica
- ad elemento - comprese RX endorali
85,00
Rimborso mai ripetibile
sullo stesso elemento
2611
Cura canalare completa 2 canali (compresa qualsiasi tipo di
otturazione) compresa ricostruzione coronale pre-endodontica
- ad elemento - comprese RX endorali
105,00
Rimborso mai ripetibile
sullo stesso elemento
2612
Cura canalare completa 3 o più canali (compresa qualsiasi tipo
di otturazione) compresa ricostruzione coronale pre-endodontica - ad elemento - comprese RX endorali
130,00
Rimborso mai ripetibile
sullo stesso elemento
2613
Pulpotomia e otturazione della camera pulpare per qualsiasi
numero di canali - ad elemento - comprese RX endorali
52,00
Rimborso mai ripetibile
sullo stesso elemento
2614
Ritrattamento endodontico (per canale - compresa qualsiasi tipo di otturazione)
52,00
Rimborso mai ripetibile
sullo stesso elemento
72
Progres.
DESCRIZIONE
Tariffa
Euro
LIMITI
temporali
amministrativi
OBBLIGHI
Implantologia
Premesse specifiche di sottobranca
La dima prechirurgica è compresa nelle relative prestazioni/cure.
2615
Impianti osteo-integrati (ricoperti in ceramica, carbon-vitreous,
idrossiapatite, titanio puro) - per elemento - come unica prestazione
460,00
2616
Intervento di rialzo del seno mascellare o ampliamento orizzontale e/o verticale di cresta alveolare (qualsiasi tecnica, trattamento completo) con prelievo di osso autologo intraorale ed
innesto e/o inserimento di qualsiasi materiale da innesto - Intervento ambulatoriale - per emiarcata
568,00
Rimborso mai ripetibile PRE-TRATTAMENTO: OPT o Rx Obbligo di trasmissione
sullo stesso elemento endorale periapicale (max 1 OPT preventiva del Piano di
l’anno o max 3 Rx endorali peria- Cure completo
picali l'anno.
POST-TERAPIA: OPT o RX endorale periapicale (max 1 OPT l'anno
o max 3 Rx endorali periapicali
l'anno). Devono essere visibili gli
elementi dentari contigui agli impianti. OPT, Rx endorali, devono riportare nome, cognome e data di
esecuzione.
N.B. nel caso in cui l'odontoiatra (o
l'assistito FASI) non ritenga di eseguire l'OPT o Rx endorale è necessaria una dichiarazione su carta intestata dell'odontoiatra con
motivazioni.
OPT: pre e post trattamento. CoRimborso mai ripetibile pia diario clinico
Obbligo di trasmissione
sulla stessa emiarcata.
preventiva del Piano di
L'intervento controlateCure completo
rale eseguito in un unico tempo chir urgico
verrà rimborsato al 50%
73
Progres.
DESCRIZIONE
Tariffa
Euro
LIMITI
temporali
amministrativi
OBBLIGHI
Protesi
Premesse specifiche di sottobranca
Qualsiasi prestazione di protesi non è rimborsabile sullo stesso elemento dentale naturale prima dei 5 anni dalla data di fatturazione della protesi eseguita. Nel caso di protesi totali su arcate edentule nessun rimborso potrà essere erogato prima dei 5 anni sulla stessa arcata anche in presenza di nuovi sistemi terapeutici innovativi. Le voci protesi parziale rimovibile, protesi scheletrata, protesi totale, non sono fra loro compatibili sulla stessa arcata. Non sono previste altre possibilità.
Sono comprese/i nelle prestazioni/cure: l'eventuale ceratura diagnostica; l'eventuale struttura di Maryland Bridge; la mesostruttura di ricostruzione su impianti; le
corone doppie tipo Amsterdam: la cementazione di protesi preesistente; eventuali fresaggi/controfresaggi in LP. Le corone provvisorie 2621 e 2646 non sono tra loro compatibili sullo stesso elemento.
Protesi fisse
2617
Corona a giacca in resina (per elemento definitivo)
180,00
PRE-TRATTAMENTO: OPT o Rx
Rimborso non ripetibile endorale periapicale oppure in al- Obbligo di trasmissione
prima di 5 anni
ternativa: foto o immagine video in- preventiva del Piano di
traorale (max 1 OPT l’anno o max 3 Cure completo
rx endorali periapicali l'anno o max
3 foto intraorale l’anno o max 3 immagine video intraorale l’anno).
POST-TERAPIA: OPT o RX endorale periapicale o in alternativa: foto o immagine video intraorale
(max 1 OPT l'anno o max 3 Rx
endorali periapicali l'anno o max 3
foto intraorale l'anno o max 3 immagine video intraorale l'anno).
Devono essere visibili gli elementi
dentari contigui. OPT, Rx endorali,
foto, devono riportare nome, cognome e data di esecuzione.
N.B. nel caso in cui l'odontoiatra
non ritenga di eseguire l'OPT o Rx
endorale (o l'assistito FASI) necessaria: dichiarazione su carta
intestata dell'odontoiatra con motivazioni, fermo restando l'obbligo
dell'invio delle foto intraorali.
PRE-TRATTAMENTO: OPT o Rx
74
Progres.
DESCRIZIONE
Tariffa
Euro
2618
Corona fusa LP o LP e faccetta in resina o LP e faccetta in resina fresata (per elemento)
258,00
2619
Corona LNP o LP e ceramica o ceramica fresata o ceramicaallumina o vetroresina (per elemento)
300,00
LIMITI
temporali
amministrativi
OBBLIGHI
Rimborso non ripetibile endorale periapicale oppure in al- Obbligo di trasmissione
prima di 5 anni
ternativa: foto o immagine video preventiva del Piano di
intraorale (max 1 OPT l’anno o Cure completo
max 3 rx endorali periapicali l'anno o max 3 foto intraorale l’anno o
max 3 immagine video intraorale
l’anno).
POST-TERAPIA: OPT o RX endorale periapicale o in alternativa: foto o immagine video intraorale
(max 1 OPT l'anno o max 3 Rx
endorali periapicali l'anno o max 3
foto intraorale l'anno o max 3 immagine video intraorale l'anno).
Devono essere visibili gli elementi
dentari contigui. OPT, Rx endorali,
foto, devono riportare nome, cognome e data di esecuzione.
N.B. nel caso in cui l'odontoiatra
non ritenga di eseguire l'OPT o Rx
endorale (o l'assistito FASI) necessaria: dichiarazione su carta
intestata dell'odontoiatra con motivazioni, fermo restando l'obbligo
dell'invio delle foto intraorali.
PRE-TRATTAMENTO: OPT o Rx
Rimborso non ripetibile endorale periapicale oppure in al- Obbligo di trasmissione
prima di 5 anni
ternativa: foto o immagine video preventiva del Piano di
intraorale (max 1 OPT l’anno o Cure completo
max 3 rx endorali periapicali l'anno o max 3 foto intraorale l’anno o
max 3 immagine video intraorale
l’anno).
POST-TERAPIA: OPT o RX endorale periapicale o in alternativa: foto o immagine video intraorale
(max 1 OPT l'anno o max 3 Rx
75
Progres.
DESCRIZIONE
Tariffa
Euro
LIMITI
temporali
amministrativi
OBBLIGHI
endorali periapicali l'anno o max 3
foto intraorale l'anno o max 3 immagine video intraorale l'anno).
Devono essere visibili gli elementi
dentari contigui. OPT, Rx endorali,
foto, devono riportare nome, cognome e data di esecuzione.
N.B. nel caso in cui l'odontoiatra
non ritenga di eseguire l'OPT o Rx
endorale (o l'assistito FASI) necessaria: dichiarazione su carta
intestata dell'odontoiatra con motivazioni, fermo restando l'obbligo
dell'invio delle foto intraorali.
Comprovato da copia certificazioRimborsabile solo 1 ne del laboratorio odontotecnico
Obbligo di trasmissione
volta per la protesizzapreventiva del Piano di
zione dello stesso eleCure completo
mento; rimborso non ripetibile prima di 5 anni
2620
Corona provvisoria armata (LNP o LP - per elemento)
40,00
2621
Corona provvisoria in resina - indiretta (per elemento)
35,00
Rimborsabile solo 1
volta per la protesizzazione dello stesso elemento; rimborso non ripetibile prima di 5 anni
Obbligo di trasmissione
preventiva del Piano di
Cure completo
2646
Corona provvisoria in resina - diretta (per elemento)
31,00
Rimborsabile solo 1
volta per la protesizzazione dello stesso elemento; rimborso non ripetibile prima di 5 anni
Obbligo di trasmissione
preventiva del Piano di
Cure completo
2622
Perno moncone fuso in LNP o LP o ceramici (per elemento)
80,00
Comprovato da copia certificazione
Rimborso non ripetibile del laboratorio odontotecnico o cer- Obbligo di trasmissione
prima di 5 anni
tificazione dell'odontoiatra se in fi- preventiva del Piano di
bra di carbonio o ceramica vetrosa Cure completo
76
LIMITI
temporali
amministrativi
Progres.
DESCRIZIONE
Tariffa
Euro
2623
Ricostruzione moncone in materiale composito, cvi, amalgama
(per elemento)
70,00
Rimborso non ripetibile
prima di 5 anni
Obbligo di trasmissione
preventiva del Piano di
Cure completo
2624
Rimozione di corone o perni endocanalari (per singolo pilastro
o per singolo perno). Non applicabile agli elementi intermedi di
ponte
20,00
Rimborso non ripetibile
prima di 5 anni
Obbligo di trasmissione
preventiva del Piano di
Cure completo
2625
Riparazione di faccette in resina o ceramica
50,00
Rimborso non ripetibile
prima di 2 anni
Obbligo di trasmissione
preventiva del Piano di
Cure completo
OBBLIGHI
Protesi rimovibili
2626
Apparecchio scheletrato (struttura LNP o LP, comprensivo di
elementi - per arcata)
610,00
2627
Protesi parziale definitiva rimovibile (per emiarcata - compresi
vo di ganci ed elementi)
330,00
2628
Protesi parziale rimovibile provvisoria, comprensivo di ganci ed
elementi (per emiarcata)
120,00
2629
Protesi totale con denti in resina o ceramica (per arcata)
740,00
2630
Protesi totale immediata (per arcata)
270,00
Comprovato da copia certificazioRimborso non ripetibile ne del laboratorio odontotecnico Obbligo di trasmissione
prima di 5 anni
dettagliata
preventiva del Piano di
Cure completo
Comprovato da copia certificazioRimborso non ripetibile ne del laboratorio odontotecnico Obbligo di trasmissione
prima di 5 anni
dettagliata
preventiva del Piano di
Cure completo
Comprovato da copia certificazioRimborsabile solo 1 vol- ne del laboratorio odontotecnico Obbligo di trasmissione
ta per la protesizzazio- dettagliata
preventiva del Piano di
ne della stessa emiarCure completo
cata. Rimborso non ripetibile prima di 5 anni
Comprovato da copia certificazioRimborso non ripetibile ne del laboratorio odontotecnico Obbligo di trasmissione
prima di 5 anni
dettagliata
preventiva del Piano di
Cure completo
Comprovato da copia certificazioRimborsabile solo 1 vol- ne del laboratorio odontotecnico Obbligo di trasmissione
ta per la protesizzazio- dettagliata
preventiva del Piano di
ne della stessa arcata.
Cure completo
Rimborso non ripetibile
prima di 5 anni
Comprovato da copia certificazio-
77
LIMITI
temporali
amministrativi
Progres.
DESCRIZIONE
Tariffa
Euro
2631
Ribasamento di protesi rimovibile, per arcata - sistema indiretto
95,00
Rimborso non ripetibile ne del laboratorio odontotecnico Obbligo di trasmissione
prima di 1 anno
dettagliata
preventiva del Piano di
Cure completo
2647
Ribasamento di protesi rimovibile, per arcata - sistema diretto
80,00
Rimborso non ripetibile
prima di 1 anno
2633
Singolo attacco di semiprecisione/precisione in LNP o LP fuso
prefabbricato. Per elemento, qualsiasi tipo
100,00
OBBLIGHI
Obbligo di trasmissione
preventiva del Piano di
Cure completo
Comprovato da copia certificazioRimborso non ripetibile ne del laboratorio odontotecnico Obbligo di trasmissione
prima di 5 anni
dettagliata
preventiva del Piano di
Cure completo
Gnatologia
Premesse specifiche di sottobranca
Non sono rimborsabili l'eventuale registrazione dei rapporti intermascellari e studio del caso in articolatore; l'eventuale registrazione con apparecchiature elettroniche o elettromiografiche e studio del caso; riduzione manuale di lussazione della mandibola; riparazione placca diagnostica o bite. I codici 2635 e 2648 non sono
tra loro compatibili.
2634
Molaggio selettivo parziale o totale, massimo 1 seduta
41,00
Rimborso non ripetibile
prima di 1 anno
2635
Placca diagnostica o ortotico o bite - sistema indiretto
199,00
Comprovato da copia certificazioRimborso non ripetibile ne del laboratorio odontotecnico
prima di 2 anni
dettagliata
2648
Placca diagnostica o ortotico o bite - sistema diretto
150,00
Comprovato da copia certificazioRimborso non ripetibile ne dell’odontoiatra se eseguito
prima di 2 anni
con metodica termostampata
78
Progres.
DESCRIZIONE
Tariffa
Euro
LIMITI
temporali
amministrativi
OBBLIGHI
Ortodonzia
Premesse specifiche di sottobranca
Le terapie ortodontiche sono rimborsabili per un massimo di 3 anni, anche non consecutivi, indipendentemente dal numero delle arcate sottoposte a trattamento e
comunque entro l'anno (1 gennaio - 31 dicembre) nel quale si compiono i 20 anni di età. Sono comprese nelle relative prestazioni/cure: l'esame diagnostico ortodontico (impronte e modelli da museo, fotografie, esame cefalometrico); non sono rimborsabili: il rifacimento apparecchio ortodontico; la riparazione apparecchio
ortodontico; il set-up diagnostico ortodontico; i controlli durante tutto il periodo di trattamento/cura.
2636
Trattamento di malocclusioni dentali e scheletriche di qualsiasi
classe con apparecchiature rimovibili e/o funzionali o fisse
vestibolari o fisse linguali o apparecchiature di contenzione
(qualsiasi tecnica - per arcata e per anno)
500,00
PRE-TRATTAMENTO: telecranio
Rimborso per anno, ed esame cefalometrico o in alter- Obbligo di trasmissione
per massimo 3 anni
nativa: foto del "morso/morso in- preventiva del Piano di
verso" (max 1 telecranio l'anno, Cure completo
max 3 foto l'anno). In caso di esecuzione di foto necessaria anche
la certificazione dell'odontoiatra
che descriva la malocclusione rilevata ed il trattamento correttivo da
eseguire.
POST TERAPIA: telecranio o in alternativa: foto dei modelli in occlusione (max 1 telecranio, max 3 foto l'anno). Copia della certificazione del laboratorio odontotecnico
per le apparecchiature rimovibili
e/o funzionali
Radiologia odontoiatrica
Premesse specifiche di sottobranca
Non sono rimborsabili le radiografie endorali o radiografie occlusali, salvo quanto descritto. Non è rimborsabile il completo radiografico endorale (16/21).
2649
Endorale periapicale (lastrina 4 x 3)
5,00
Rimborsabili al massimo tre Rx endorali
l'anno pre e post terapia unicamente in riferimento ai codici 2615,
2617, 2618, 2619.
79
Progres.
DESCRIZIONE
Tariffa
Euro
LIMITI
temporali
amministrativi
OBBLIGHI
2637
Ortopantomografia delle due arcate
28,00
Deve riportare cognome, nome e
Rimborsabile al massi- data esecuzione mediante fotomo 2 volte l'anno
timbro o pennarello indelebile
2638
Telecranio (qualsiasi numero di proiezioni)
39,00
Deve riportare cognome, nome e
Rimborsabile al massi- data esecuzione mediante fotomo 2 volte l'anno
timbro o pennarello indelebile
2651
Fotografia o immagine video intraorale
5,00
2652
Fotografia del morso/morso inverso e/o fotografia dei modelli
in occlusione
5,00
2663
Dentascan: 1 arcata
127,00
2664
Dentascan: 2 arcate
175,00
Deve riportare cognome, nome e
Rimborsabili massimo data esecuzione mediante penna3 foto o immagine vi- rello indelebile o con il computer
deo pre-trattamento
per anno e massimo 3
foto o immagine video
post terapia per anno,
unicamente in riferimento ai codici ove richieste tra gli obblighi.
Deve riportare cognome, nome e
Rimborsabili massimo data esecuzione mediante fototim3 foto pre-trattamento bro o pennarello indelebile o con il
e massimo 3 foto post computer
terapia, unicamente in
riferimento al codice
2636
80