Al Comune di Bollate
Sportello Unico Attività Produttive
ESERCIZIO DI SOMMINISTRAZIONE
DI ALIMENTI E BEVANDE AL PUBBLICO - S.C.I.A. -
□ APERTURA PER SUBINGRESSO
□ VARIAZIONI
(art.64 D. Lgs. 26/03/2010 n. 59, come modificato da D. Lgs. 06/08/2012 n. 147, art. 19 Legge 07/08/1990 n. 241 e s.m.i.,
Legge regionale 02/02/2010 n.6 s.m.i., D.G.R. n. VIII/6495 del 23/01/2008)
__l___ sottoscritt___ (cognome e nome) __________________________________________________
Data di nascita |__|__|-|__|__|-|__|__|__|__| Cittadinanza _____________________________________
Luogo di nascita: Stato ___________________Provincia _____ Comune ________________________
Residenza: Provincia ____________________Comune ______________________________________
Indirizzo: ________________________________________________ n. ______ C.A.P. |__|__|__|__|__|
Recapito telefonico (obbligatorio) _______________________________________________________
e- mail ___________________@____________________________ fax ________________________
in qualità di:
□ titolare dell'impresa individuale denominata ___________________________________________
Codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Partita I.V.A. (se già iscritto) |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
con sede nel Comune di ___________________________________________ Provincia ____________
in _____________________________________________________ n. _______ C.A.P. |__|__|__|__|__|
N. di iscrizione al Registro Imprese (se già iscritto) _________________ CCIAA di _________________
□ legale rappresentante della società
denominazione o ragione sociale ________________________________________________________
Codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Partita IVA (se diversa dal Codice Fiscale) |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
con sede nel Comune di ____________________________________________ Provincia __________
in ______________________________________________________ n. ______ C.A.P. |__|__|__|__|__|
N. d'iscrizione al Registro Imprese (se già iscritto) ________________ CCIAA di __________________
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PRESENTA
Segnalazione Certificata di Inizio Attività – S.C.I.A.
relativa a: (barrare e compilare la relativa sezione)
□
□
□
A1 - APERTURA PER SUBINGRESSO
A2 - REINTESTAZIONE (PER CESSATA GESTIONE)
B - VARIAZIONI:
□ B1.
□ B2.
□ B3.
□ B4.
AMPLIAMENTO O RIDUZIONE DI SUPERFICIE DI SOMMINISTRAZIONE
MODIFICA DELLA RAGIONE SOCIALE
MODIFICA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE O DEL DELEGATO
SOSTITUZIONE/MODIFICA DENOMINAZIONE
SEZIONE A1 - APERTURA PER SUBINGRESSO *
nell’attività di somministrazione ubicata in Bollate
via/piazza _________________________________________________________
n. |__|__|__|
con insegna ____________________________________________________________________
con una superficie complessiva di mq. |__|__|__|__|__| (compresa la superficie adibita ad altri usi)
e con una superficie netta di mq. |__|__|__|__|__| (adibita ad attività di somministrazione)
di cui all’autorizzazione amministrativa n.____________________ del |__|__|-|__|__|-|__|__|__|__|
in precedenza intestata
□ all'impresa individuale □ alla società
denominata _____________________________________________________________________
Il subingresso avviene a seguito di:
□ compravendita dell’azienda
□ fusione
□ donazione
□ affittanza d’azienda
□ fallimento
□ successione
□ altre cause (specificare) ________________________________________________________
* Si rammenta che, a norma dell'art. 2556 C.C., i contratti di trasferimento, di proprietà o gestione di
un'azienda commerciale devono essere stipulati presso un notaio.
Allegare obbligatoriamente:
– l'allegato D (a pag. 15)
– la documentazione di cui ai numeri 1 - 2 - 3 - 5 - 6 – 7 - riportati a pag. 17 del presente modello
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SEZIONE A2 – REINTESTAZIONE (PER CESSATA GESTIONE) *
nell’attività di somministrazione ubicata in Bollate
via/piazza _________________________________________________________
n. |__|__|__|
con insegna ____________________________________________________________________
con una superficie complessiva di mq. |__|__|__|__|__| (compresa la superficie adibita ad altri usi)
e con una superficie netta di mq. |__|__|__|__|__| (adibita ad attività di somministrazione)
di cui all’autorizzazione amministrativa n.____________________ del |__|__|-|__|__|-|__|__|__|__|
in precedenza intestata
□ all'impresa individuale □ alla società
denominata _____________________________________________________________________
La reintestazione avviene a seguito di:
□ scadenza di contratto d'affitto d'azienda in data |__|__|-|__|__|-|__|__|__|__|
□ risoluzione di contratto d'affitto d'azienda con atto n. ________ in data |__|__|-|__|__|-|__|__|__|__|
registrato il |__|__|-|__|__|-|__|__|__|__|
□ altre cause (specificare) **
________________________________________________________
* Si rammenta che, a norma dell'art. 2556 C.C., i contratti di trasferimento, di proprietà o gestione di
un'azienda commerciale devono essere stipulati presso un notaio.
** allegare copia dell'atto
Allegare obbligatoriamente la documentazione di cui ai numeri 1 - 2 - 3 - 5 - 6 – 7 - 8 riportati a pag. 17
del presente modello
SEZIONE B – VARIAZIONI
nell’attività di somministrazione ubicata in Bollate
via/piazza _________________________________________________________
n. |__|__|__|
con insegna ____________________________________________________________________
con una superficie complessiva di mq. |__|__|__|__|__| (compresa la superficie adibita ad altri usi)
e con una superficie netta di mq. |__|__|__|__|__| (adibita ad attività di somministrazione)
di cui all’autorizzazione amministrativa n.____________________ del |__|__|-|__|__|-|__|__|__|__|
subirà le variazioni di cui alle sezioni:
□ B1
□
B2
□
B3
□
B4
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SEZIONE B1 – AMPLIAMENTO O RIDUZIONE DELLA SUPERFICIE DI
SOMMINISTRAZIONE
la SUPERFICIE COMPLESSIVA (compresa la superficie adibita ad altri usi) dell'esercizio di
somministrazione indicato alla sezione B sarà:
□ AMPLIATA
□ RIDOTTA
a mq. |__|__|__|__|__|
a mq. |__|__|__|__|__|
la SUPERFICIE NETTA (adibita ad attività di somministrazione) sarà pertanto di mq. |__|__|__|__|__|__|
Allegare obbligatoriamente la documentazione di cui ai numeri 1 - 2 - 3 - 4 - 7 - 8 riportati a pag. 17 del
presente modello
SEZIONE B2 – VARIAZIONE DELLA RAGIONE SOCIALE
L'esercizio di somministrazione indicato alla sezione B subirà un cambio di ragione sociale
da _____________________________________________________________________________
a ______________________________________________________________________________
Allegare obbligatoriamente la documentazione di cui ai numeri 1 - 2 - 3 - 7 riportati a pag. 17 del
presente modello
SEZIONE B3 – VARIAZIONE DEL LEGALE RAPPRESENTANTE E/O DELEGATO
L'esercizio di somministrazione indicato alla sezione B subirà una modifica di legale rappresentante
e/o delegato, sostituendo
___l____ sig./sig.ra __________________________
in qualità di:
□ legale rappresentante
□ preposto
con
___l____ sig./sig.ra __________________________
in qualità di:
□ legale rappresentante
□ preposto
Allegare obbligatoriamente la documentazione di cui ai numeri 1 - 2 - 3 riportati a pag. 17 del presente
modello
SEZIONE B4 – SOSTITUZIONE/MODIFICA DI DENOMINAZIONE
Passando dalla denominazione ____________________________________ alla denominazione
_______________________ (indicare e barrare la lettera di cui all’art.6, comma 6.1 della D.G.R.
n.VIII/6495 del 23/01/2008, riportata nell’Allegato C al presente modello), previa, laddove prevista,
presentazione di regolare segnalazione certificata di inizio attività (s.c.i.a.) e frequenza con esito
positivo al corso di aggiornamento professionale per il commercio, la preparazione o la
somministrazione di alimenti e bevande, istituito o riconosciuto dalla Regione Lombardia o da
un’altra regione o dalle Province autonome di Trento e Bolzano, [articolo 66, comma 1, lett. a) della
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Legge Regionale n. 6/2010].
Il sottoscritto è a conoscenza dell’obbligo:
✔ di presentare la segnalazione certificata inizio attività (SCIA), con modalità telematica quale
notifica all’A.S.L. dell’attività alimentare (prima di iniziare l’attività);
✔ di ottenere le ulteriori certificazioni eventualmente prescritte da altre norme, ivi compreso il
certificato di prevenzione incendi, nei casi previsti dal D.P.R. 01/08/2011 n. 151;
✔ di rispettare le caratteristiche ed i requisiti stabiliti dal D.M. n. 564/1992 e successive
modifiche ed integrazioni, concernente i criteri di sorvegliabilità dei locali adibiti a pubblico
esercizio di somministrazione;
✔ di rispettare le norme urbanistiche, edilizie, igienico- sanitarie e di sicurezza nei luoghi di
lavoro.
[Nel caso in cui l’attività di somministrazione comporti anche l’occupazione di spazi ed aree pubbliche (es.
plateatico esterno, tende parasole, fioriere ecc.)].
Il sottoscritto è a conoscenza che, prima di iniziare l’attività:
✗
se l’occupazione di spazi ed aree pubbliche viene richiesta per la prima volta, dovrà richiedere
apposita concessione per l’occupazione del suolo pubblico;
✗
in caso di trasferimento d’azienda, se esiste già una concessione per l'occupazione del suolo
pubblico, il subentrante dovrà richiedere la voltura della concessione. Qualora la concessione di cui
sopra non venga volturata, il subentrante perderà il diritto ad occupare il suolo pubblico.
Allegati da compilare obbligatoriamente:

QUADRO AUTOCERTIFICAZIONE
(a pag. 6 del presente modulo)

ALLEGATO A – dichiarazione relativa al possesso dei
requisiti morali e antimafia - (solo in caso di società)
(a pag. 10 del presente modulo)

ALLEGATO B (solo in caso di società oppure di impresa
individuale, quando il delegato alla somministrazione è
persona diversa dal titolare)
(a pag. 11 del presente modulo)

ALLEGATO E – dichiarazione sostitutiva di atto notorio
relativa alla sorvegliabilità dei locali (solo in caso di
compilazione della sezione B1)
(a pag. 16 del presente modulo)
Dichiara, infine, di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 13 del D.Lgs. 196/2003 "Codice in materia
di protezione dei dati personali", che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici,
esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
Data |__|__|-|__|__|-|__|__|__|__|
FIRMA del Titolare o legale rappresentante (*)
______________________________________
(firma leggibile)
(*) E’ OBBLIGATORIO allegare fotocopia completa di un documento di identità in corso di validità del dichiarante.
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QUADRO AUTOCERTIFICAZIONE
__l___ sottoscritt___ (cognome e nome) __________________________________________________
Data di nascita: |__|__|-|__|__|-|__|__|__|__| Cittadinanza: ____________________________________
Luogo di nascita: Stato _________________ Provincia _____ Comune _________________________
Residenza: Provincia ________________________ Comune __________________________________
Indirizzo: ________________________________________________ n. _____ C.A.P. |__|__|__|__|__|
Cod. fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
in qualità di
□ titolare dell'impresa individuale
□ legale rappresentante della società
di cui alla pagina 1 del presente modulo
valendosi della disposizione di cui all’art. 47 del DPR 28/12/2000 n. 445 e consapevole delle pene
stabilite per le false attestazioni e le mendaci dichiarazioni dagli artt. 483, 495 e 496 del Codice
penale,
DICHIARA

di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall'art. 71, commi 1 e 2, del D. Lgs. n. 59/2010,
modificato dal D. Lgs. n. 147/2012 1

che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui
all'art. 67 del D.P.R. 06/09/2011, n. 159" (antimafia) 2

di aver rispettato, relativamente al locale:
▪ i regolamenti locali di polizia urbana;
▪ i regolamenti locali di polizia annonaria e igienico sanitaria;
▪ i regolamenti edilizi;
▪ le norme urbanistiche e quelle relative alla destinazione d'uso;
1 Art. 71, commi 1 e 2, D. Lgs. 59/10 s.m.i.
1. Non possono esercitare l'attività commerciale di vendita e di somministrazione:
a) coloro che sono stati dichiarati delinquenti abituali, professionali o per tendenza, salvo che abbiano ottenuto la riabilitazione;
b) coloro che hanno riportato una condanna, con sentenza passata in giudicato, per delitto non colposo, per il quale è prevista
una pena detentiva non inferiore nel minimo a tre anni, sempre che sia stata applicata, in concreto, una pena superiore al
minimo edittale;
c) coloro che hanno riportato, con sentenza passata in giudicato, una condanna a pena detentiva per uno dei delitti di cui al
libro II, Titolo VIII, capo II del codice penale, ovvero per ricettazione, riciclaggio, insolvenza fraudolenta, bancarotta
fraudolenta, usura, rapina, delitti contro la persona commessi con violenza, estorsione;
d) coloro che hanno riportato, con sentenza passata in giudicato, una condanna per reati contro l'igiene e la sanità pubblica,
compresi i delitti di cui al libro II, Titolo VI, capo II del codice penale;
e) coloro che hanno riportato, con sentenza passata in giudicato, due o più condanne, nel quinquennio precedente all'inizio
dell'esercizio dell'attività, per delitti di frode nella preparazione e nel commercio degli alimenti previsti da leggi speciali;
f) coloro che sono sottoposti a una delle misure di prevenzione di cui alla legge 27 dicembre 1956, n. 1423, o nei cui confronti
sia stata applicata una delle misure previste dalla legge 31 maggio 1965, n. 575, ovvero a misure di sicurezza
2. Non possono esercitare l'attività di somministrazione di alimenti e bevande coloro che si trovano nelle condizioni di cui al
comma 1, o hanno riportato, con sentenza passata in giudicato, una condanna per reati contro la moralità pubblica e il buon
costume, per delitti commessi in stato di ubriachezza o in stato di intossicazione da stupefacenti; per reati concernenti la
prevenzione dell'alcolismo, le sostanze stupefacenti o psicotrope, il gioco d'azzardo, le scommesse clandestine, nonché per
reati relativi ad infrazioni alle norme sui giochi)
2 In caso di società, tutte le persone di cui al D.P.R. 252/98, art. 2, compilano l'allegato A, allegando copia di un documento
d’identità; più precisamente: S.N.C. tutti i soci; S.A.P.A. e S.A.S. socio/i accomandatario/i; S.P.A. e S.R.L. l’amministratore
unico oppure il presidente ed i vari consiglieri.
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
•
nei casi previsti dall'art. 4 del DPR n. 227/2011 3 allega:
□ dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà (allegato C) ai sensi dell'art. 8, comma 5, della
Legge n. 447/95
oppure
•
□ documentazione di previsione di impatto acustico, a firma di tecnico competente in acustica
(l’elenco dei tecnici competenti in acustica ambientale è pubblicato periodicamente sul Bollettino Ufficiale della Regione
Lombardia (BURL) e nel sito internet www.ambiente.regione.lombardia.it)
D I C H I A R A inoltre quanto segue
PER LE IMPRESE INDIVIDUALI
(barrare e compilare almeno una delle sottoelencate voci)
di essere in possesso di uno dei seguenti requisiti professionali per l’esercizio dell’attività di
somministrazione:
● A) ai sensi dell’art. 71 comma 6 lettera a) del D. Lgs. n. 59/2010, modificato dal D. Lgs. 147/2012:
□ aver frequentato, con esito positivo, un corso professionale per il commercio, la preparazione o
la somministrazione degli alimenti, istituito o riconosciuto dalle regioni o dalle province autonome di
Trento e di Bolzano.
Tale titolo è stato conseguito in data|__|__||__|__||__|__|__|__| presso ___________________________
___________________________________________________________________________________
sede di __________________________ ubicata in via ________________________________n.______
● B) ai sensi dell’art. 71 comma 6 lettera b) del D. Lgs. n. 59/2010, modificato dal D. Lgs. 147/2012:
□
aver esercitato in proprio attività d'impresa nel settore alimentare o nel settore della
somministrazione di alimenti e bevande o aver prestato la propria opera presso tali imprese per
almeno due anni, anche non continuativi, nel quinquennio precedente
presso l____ seguent____ impres___ esercent____ l’attività nel settore alimentare o della
somministrazione al pubblico di alimenti e bevande (indicare quali):
3 Art. 4 DPR 19/10/2011 n. 227
1. Sono escluse dall'obbligo di presentare la documentazione di cui all'articolo 8, commi 2, 3 e 4, della legge 26 ottobre 1995, n.
447, le attività a bassa rumorosità elencate nell'Allegato B, fatta eccezione per l'esercizio di ristoranti, pizzerie, trattorie, bar,
mense, attività ricreative, agroturistiche, culturali e di spettacolo, sale da gioco, palestre, stabilimenti balneari che utilizzino
impianti di diffusione sonora ovvero svolgano manifestazioni ed eventi con diffusione di musica o utilizzo di strumenti musicali.
In tali casi e' fatto obbligo di predisporre adeguata documentazione di previsione di impatto acustico ai sensi dell'articolo 8,
comma 2, della legge 26 ottobre 1995, n. 447. Resta ferma la facoltà di fare ricorso alla dichiarazione sostitutiva dell'atto di
notorietà di cui all'articolo 8, comma 5, della legge 26 ottobre 1995, n. 447, ove non vengano superati i limiti di emissione di
rumore di cui al comma 2.
2. Per le attività diverse da quelle indicate nel comma 1 le cui emissioni di rumore non siano superiori ai limiti stabiliti dal
documento di classificazione acustica del territorio comunale di riferimento ovvero, ove questo non sia stato adottato, ai limiti
individuati dal decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri in data 14 novembre 1997, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n.
280 del 1° dicembre 1997, la documentazione di cui all'articolo 8, commi 2, 3 e 4, della legge 26 ottobre 1995, n. 447, può
essere resa mediante dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorietà ai sensi dell'articolo 8, comma 5, della legge 26 ottobre
1995, n. 447.
3. In tutti i casi in cui le attività comportino emissioni di rumore superiori ai limiti stabiliti dal documento di classificazione
acustica del territorio comunale di riferimento ovvero, ove questo non sia stato adottato, dal decreto del Presidente del
Consiglio dei Ministri in data 14 novembre 1997, è fatto obbligo di presentare la documentazione di cui all'articolo 8, comma 6,
della legge 26 ottobre 1995, n. 447, predisposta da un tecnico competente in acustica.
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1) ditta ____________________________________________________________________________
con sede a _____________________________ in___________________________________n.____
Codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
2) ditta ____________________________________________________________________________
con sede a _____________________________ in___________________________________n.____
Codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
3) ditta ____________________________________________________________________________
con sede a _____________________________ in___________________________________n.____
Codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
(barrare la casella corrispondente al caso di interesse)
a)
□ in qualità di dipendente qualificato, addetto alla vendita o all’amministrazione o alla preparazione degli
alimenti
□
c) □
b)
d)
□
in qualità di socio lavoratore
in qualità di coadiutore familiare, se trattasi di coniuge, parente o affine entro il terzo grado
dell’imprenditore
in qualità di titolare (Risoluzione Ministero Sviluppo Economico prot. n. 0053422 del 18 maggio 2010)
comprovata dall’iscrizione all’INPS: dal |__|__|-|__|__|-|__|__|__|__| al |__|__|-|__|__|-|__|__|__|__|
dal |__|__|-|__|__|-|__|__|__|__| al |__|__|-|__|__|-|__|__|__|__|
● C) ai sensi dell’art. 71 comma 6 lettera c) del D. Lgs. n. 59/2010, modificato dal D. Lgs. 147/2012:
□
essere in possesso di uno dei titoli di studio seguenti, purché nel corso di studi siano
previste materie attinenti al commercio, alla preparazione o alla somministrazione di alimenti:
□ Laurea in: □ medicina e veterinaria □ farmacia □ scienze dell’alimentazione □ biologia
□ agraria □ chimica □ breve o specialistica attinente alla trasformazione dei prodotti alimentari o
alla ristorazione □ laurea breve in tecnologie delle produzioni animali e qualità dei prodotti
□ Diploma di: □ scuola alberghiera □ perito agrario □
perito chimico □ qualifica di addetto alla
segreteria e all’amministrazione di albergo □ qualifica di preparatrice di laboratorio chimico e
biologico □ esperto coltivatore □ maturità professionale per operatrice turistica □ triennale di
addetto alla segreteria alberghiera
□ altro_____________________________________________________________
Il suddetto titolo (laurea, diploma) è stato conseguito in data |__|__|-|__|__|-|__|__|__|__|
presso ____________________________________________________________________________
sede di _____________________________ ubicata in via ______________________________n.____
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PER LE SOCIETA' O LE IMPRESE INDIVIDUALI
NEL CASO IN CUI IL DELEGATO ALLA SOMMINISTRAZIONE
SIA PERSONA DIVERSA DAL TITOLARE:
➔ che i requisiti professionali sono posseduti da:
sig./sig.ra ___________________________________ _________________________________
che ha compilato e sottoscritto sotto la propria responsabilità la dichiarazione di cui al
successivo ALLEGATO B.
Dichiara, infine, di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 13 del D.Lgs. 196/2003 "Codice in materia
di protezione dei dati personali", che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici,
esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
Data |__|__|-|__|__|-|__|__|__|__|
FIRMA del Titolare o legale rappresentante (*)
______________________________________
(firma leggibile)
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ALLEGATO A
DICHIARAZIONE RELATIVA AL POSSESSO DEI REQUISITI MORALI E ANTIMAFIA
(OBBLIGATORIA per le società)
La dichiarazione di cui sopra va compilata e sottoscritta, allegando fotocopia completa di un documento
d’identità in corso di validità, anche da:
S.N.C. tutti i soci; S.A.P.A. e S.A.S. socio/i accomandatario/i;
S.P.A. e S.R.L. l’amministratore unico oppure il presidente ed i vari consiglieri.
__l___ sottoscritt___ (cognome e nome) ________________________________________________
Codice Fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
in qualità di _______________________________________________________________________
della società denominata ____________________________________________________________
Data di nascita _____/____/________ Cittadinanza ___________________ Sesso: M |__| F |__|
Luogo di nascita: Stato _________________ Provincia _____ Comune ________________________
Residenza: Provincia ____________________ Comune ____________________________________
in ___________________________________________________ n. _______ c.a.p. |__|__|__|__|__|
DICHIARA
1. di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall'art. 71, commi 1 e 2, del D. Lgs. n. 59/2010 s.m.i.;
2. che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui
all'art. 67 del D.P.R. 06/09/2011, n. 159" (antimafia).
Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi comportano l’applicazione delle
sanzioni penali previste dagli articoli 483, 495 e 496 del codice penale.
Data ______________________
FIRMA ______________________________________________
__l___ sottoscritt___ (cognome e nome) ________________________________________________
Codice Fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
in qualità di _______________________________________________________________________
della società denominata ____________________________________________________________
Data di nascita _____/____/________ Cittadinanza ___________________ Sesso: M |__| F |__|
Luogo di nascita: Stato _________________ Provincia _____ Comune ________________________
Residenza: Provincia ____________________ Comune ____________________________________
in ___________________________________________________ n. _______ c.a.p. |__|__|__|__|__|
DICHIARA
1. di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall'art. 71, commi 1 e 2, del D. Lgs. n. 59/2010 s.m.i.;
2. che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui
all'art. 67 del D.P.R. 06/09/2011, n. 159" (antimafia).
Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi comportano l’applicazione delle
sanzioni penali previste dagli articoli 483, 495 e 496 del codice penale.
Data ______________________
FIRMA ______________________________________________
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ALLEGATO B
DICHIARAZIONE DEL DELEGATO ALLA SOMMINISTRAZIONE
__l___ sottoscritt___ (cognome e nome) __________________________________________________
Data di nascita |__|__|-|__|__|-|__|__|__|__| Cittadinanza _____________________________________
Luogo di nascita: Stato ___________________Provincia _____ Comune ________________________
Residenza: Provincia ____________________Comune ______________________________________
Indirizzo: ________________________________________________ n. ______ C.A.P. |__|__|__|__|__|
Recapito telefonico (obbligatorio) _______________________________________________________
e- mail ___________________@____________________________ fax ________________________
ACCETTA
l'incarico di delegato alla somministrazione di alimenti e bevande
per l'esercizio denominato ____________________________________________________________
con sede in Bollate via _____________________________________________________ n. ________
Inoltre, valendosi della disposizione di cui all’art. 47 del DPR 28/12/2000 n. 445 e consapevole
delle pene stabilite per le false attestazioni e le mendaci dichiarazioni dagli artt. 483, 495 e 496 del
Codice penale,
DICHIARA

di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall'art. 71, commi 1 e 2, del D. Lgs. n. 59/2010,
modificato dal D. Lgs. n. 147/2012

che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui
all'art. 67 del D.P.R. 06/09/2011, n. 159" (antimafia)

di essere in possesso di uno dei seguenti requisiti professionali per l’esercizio dell’attività di
somministrazione:
(barrare e compilare la sezione che interessa)
● A) ai sensi dell’art. 71 comma 6 lettera a) del D. Lgs. n. 59/2010, modificato dal D. Lgs. 147/2012:
□ aver frequentato, con esito positivo, un corso professionale per il commercio, la preparazione o
la somministrazione degli alimenti, istituito o riconosciuto dalle regioni o dalle province autonome di
Trento e di Bolzano.
Tale titolo è stato conseguito in data|__|__||__|__||__|__|__|__| presso ___________________________
___________________________________________________________________________________
sede di __________________________ ubicata in via ________________________________n.______
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● B) ai sensi dell’art. 71 comma 6 lettera b) del D. Lgs. n. 59/2010, modificato dal D. Lgs. 147/2012:
□
aver esercitato in proprio attività d'impresa nel settore alimentare o nel settore della
somministrazione di alimenti e bevande o aver prestato la propria opera presso tali imprese per
almeno due anni, anche non continuativi, nel quinquennio precedente
presso l____ seguent____ impres___ esercent____ l’attività nel settore alimentare o della
somministrazione al pubblico di alimenti e bevande (indicare quali):
1) ditta ____________________________________________________________________________
con sede a _____________________________ in___________________________________n.____
Codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
2) ditta ____________________________________________________________________________
con sede a _____________________________ in___________________________________n.____
Codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
3) ditta ____________________________________________________________________________
con sede a _____________________________ in___________________________________n.____
Codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
(barrare la casella corrispondente al caso di interesse)
a)
□ in qualità di dipendente qualificato, addetto alla vendita o all’amministrazione o alla preparazione degli
alimenti
□
c) □
b)
d)
□
in qualità di socio lavoratore
in qualità di coadiutore familiare, se trattasi di coniuge, parente o affine entro il terzo grado
dell’imprenditore
in qualità di titolare (Risoluzione Ministero Sviluppo Economico prot. n. 0053422 del 18 maggio 2010)
comprovata dall’iscrizione all’INPS: dal |__|__|-|__|__|-|__|__|__|__| al |__|__|-|__|__|-|__|__|__|__|
dal |__|__|-|__|__|-|__|__|__|__| al |__|__|-|__|__|-|__|__|__|__|
● C) ai sensi dell’art. 71 comma 6 lettera c) del D. Lgs. n. 59/2010, modificato dal D. Lgs. 147/2012:
□
essere in possesso di uno dei titoli di studio seguenti, purché nel corso di studi siano
previste materie attinenti al commercio, alla preparazione o alla somministrazione di alimenti:
□ Laurea in: □ medicina e veterinaria □ farmacia □ scienze dell’alimentazione □ biologia
□ agraria □ chimica □ breve o specialistica attinente alla trasformazione dei prodotti alimentari o
alla ristorazione □ laurea breve in tecnologie delle produzioni animali e qualità dei prodotti
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□ Diploma di: □ scuola alberghiera □ perito agrario □
perito chimico □ qualifica di addetto alla
segreteria e all’amministrazione di albergo □ qualifica di preparatrice di laboratorio chimico e
biologico □ esperto coltivatore □ maturità professionale per operatrice turistica □ triennale di
addetto alla segreteria alberghiera
□ altro_____________________________________________________________
Il suddetto titolo (laurea, diploma) è stato conseguito in data |__|__|-|__|__|-|__|__|__|__|
presso ____________________________________________________________________________
sede di _____________________________ ubicata in via ______________________________n.____
Dichiara, infine, di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 13 del D.Lgs. 196/2003 "Codice in materia
di protezione dei dati personali", che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici,
esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
Data |__|__|-|__|__|-|__|__|__|__|
FIRMA del delegato (*)
______________________________________
(firma leggibile)
(*) E’ OBBLIGATORIO allegare fotocopia completa di un documento di identità in corso di validità del delegato.
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ALLEGATO C
DENOMINAZIONI DELLE ATTIVITÀ DI SOMMINISTRAZIONE
DI ALIMENTI E BEVANDE IN RELAZIONE ALL’ATTIVITÀ ESERCITATA
ED IN CONFORMITÀ ALLA S.C.I.A. PRESENTATA
(in base all’art.6, comma 6.1 della D.G.R. n. VIII/6495 del 23/01/2008)
N.B.= Barrare il quadratino corrispondente alla tipologia scelta
Le attività di somministrazione di alimenti e bevande in relazione all’attività esercitata ed in conformità
alle norme igienico-sanitarie, possono assumere le seguenti denominazioni:
□
a) ristorante, trattoria, osteria con cucina e simili: esercizi in cui è prevalente la somministrazione
di pasti preparati in apposita cucina con menù che include una sufficiente varietà di piatti e dotati di
servizio al tavolo
□
b) esercizi con cucina tipica lombarda: ristorante, trattoria, osteria in cui è prevalente l’utilizzo di
alimenti e bevande tipici della tradizione locale o regionale
□
c) tavole calde, self service, fast food e simili: esercizi in cui è prevalente la somministrazione di
pasti preparati in apposita cucina ma privi di servizio al tavolo
□
d) pizzerie e simili: esercizi della ristorazione, con servizio al tavolo, in cui è prevalente la
preparazione e la somministrazione del prodotto “pizza”
□
e) bar gastronomici e simili: esercizi in cui si somministrano alimenti e bevande, compresi i prodotti
di gastronomia preconfezionati o precotti usati a freddo ed in cui la manipolazione dell’esercente
riguarda l’assemblaggio, il riscaldamento, la farcitura e tutte quelle operazioni che non equivalgono né
alla produzione nè alla cottura
□
f) bar-caffè e simili: esercizi in cui è prevalente la somministrazione di bevande, comprese quelle
alcoliche di qualsiasi gradazione, nonché di dolciumi e spuntini;
□
g) bar pasticceria, bar gelateria, cremeria, creperia e simili: bar-caffè caratterizzati
somministrazione di una vasta varietà di prodotti di pasticceria, gelateria e dolciari in genere;
dalla
□
h) wine bar, birrerie, pub, enoteche, caffetterie, sala da the e simili: esercizi prevalentemente
specializzati nella somministrazione di specifiche tipologie di bevande eventualmente accompagnate da
somministrazione di spuntini, pasti e/o piccoli servizi di cucina;
□
i) disco-bar, piano bar, american-bar, locali serali e simili: esercizi in cui la somministrazione di
alimenti e bevande è accompagnata a servizi di intrattenimento che ne caratterizzano l’attività;
□
l) discoteche, sale da ballo, locali notturni: esercizi nei quali la somministrazione al pubblico di
alimenti e bevande viene svolta congiuntamente ad attività di intrattenimento, ma quest’ultima è
prevalente rispetto alla prima;
□
m) stabilimenti balneari ed impianti sportivi con somministrazione: esercizi in cui la
somministrazione al pubblico di alimenti e bevande viene svolta congiuntamente all’attività di svago, ma
quest’ultima è prevalente rispetto alla prima.
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ALLEGATO D
ADEMPIMENTI DI CUI ALL’ART. 8, COMMA 4, DELLA LEGGE N. 447/95
VALUTAZIONE PREVISIONALE DI IMPATTO ACUSTICO
- AUTOCERTIFICAZIONE __l___ sottoscritt___ (cognome e nome) ___________________________________________________________
Data di nascita |__|__|-|__|__|-|__|__|__|__| Cittadinanza ______________________________________________
Luogo di nascita: Stato ___________________Provincia _____ Comune _________________________________
Residenza: Provincia ____________________Comune _______________________________________________
Indirizzo: ________________________________________________ n. ______ C.A.P. |__|__|__|__|__|
in qualità di:
□
titolare dell'impresa individuale denominata __________________________________________________
Codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Partita I.V.A. (se già iscritto) |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
con sede nel Comune di ___________________________________________ Provincia ____________
in _____________________________________________________ n. _______ C.A.P. |__|__|__|__|__|
N. di iscrizione al Registro Imprese (se già iscritto) _________________ CCIAA di _________________
□
legale rappresentante della società denominazione o ragione sociale ______________________________
Codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Partita IVA (se diversa dal Codice Fiscale) |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
con sede nel Comune di ____________________________________________ Provincia __________________
in ______________________________________________________ n. ______________ C.A.P. |__|__|__|__|__|
N. d'iscrizione al Registro Imprese (se già iscritto) _________________________ CCIAA di __________________
 preso atto dei limiti imposti dalla legge n. 447/1995 “Legge quadro sull’inquinamento acustico” e dai relativi
decreti attuativi”
 consapevole delle sanzioni amministrative previste dalla legge n. 447/95
 consapevole delle responsabilità penali in caso di false dichiarazioni, ai sensi dell’art. 76 del DPR 28/12/2000 n.
445
DICHIARA

di rispettare nell’esercizio dell’attività i limiti fissati dalla vigente normativa in materia di
inquinamento acustico e quelli previsti dal vigente Piano di Zonizzazione comunale;

di ottemperare prontamente ad eventuali inviti dell’Amministrazione Comunale per la riconduzione
della rumorosità nei limiti sopra indicati.
Data |__|__|-|__|__|-|__|__|__|__|
FIRMA del Titolare o legale rappresentante (*)
______________________________________
(firma leggibile)
Si allegano relazione descrittiva dell’attività svolta e planimetrie di riferimento.
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ALLEGATO E
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO
SULLA SORVEGLIABILITA’ DEI LOCALI DI PUBBLICO ESERCIZIO (D.M. N. 564/92)
__l___ sottoscritt___ (cognome e nome) ___________________________________________________________
Data di nascita |__|__|-|__|__|-|__|__|__|__| in qualità di:
□ titolare
□
legale rappresentante
della ditta ___________________________________________________________________________________
con sede a _______________________________________________________ Provincia ___________________
in _____________________________________________________________ n._______ C.A.P.|__|__|__|__|__|
consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali stabilite dalla legge per le mendaci dichiarazioni e
la formazione o uso di atti falsi (art. 76 D.P.R. 445/2000) e della decadenza dai benefici eventualmente
conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75 D.P.R. 445/2000)
DICHIARA
che i locali e le aree adibite, anche temporaneamente o per il periodo stagionale, all’attività di somministrazione
ubicati in Bollate, in via ____________________________________________________________ n. __________
rispondono ai requisiti di sorvegliabilità previsti dal D.M. 17.12.1992 n. 564 ed in particolare che:
(barrare e compilare OBBLIGATORIAMENTE le caselle seguenti)
□
Le porte o altri ingressi consentono l’accesso diretto dalla strada, piazza o altro luogo pubblico e non sono
utilizzati per l’accesso ad abitazioni private e sono direttamente ed integralmente visibili dalla strada, piazza o
altro luogo pubblico anche in caso di locali parzialmente interrati;
□ La visibilità esterna dei locali è garantita anche in caso di locali ubicati ad un livello superiore a quello stradale;
□ Le porte di accesso sono costruite in modo da consentire sempre l’apertura dall’esterno e non sono frapposti
impedimenti all’ingresso o all’uscita del locale durante l’orario di apertura dell’esercizio;
□
Le suddivisioni interne del locale, ad esclusione dei servizi igienici e dei vani non aperti al pubblico, non sono
chiuse da porte o grate munite di serratura o da altri sistemi di chiusura che non consentano un immediato
accesso;
□
I locali interni non aperti al pubblico sono stati già indicati al momento della presentazione della s.c.i.a. ed agli
stessi è garantito l’accesso agli ufficiali ed agenti di pubblica sicurezza che effettuano i controlli ai sensi di
legge. In ogni caso è assicurata, mediante targhe o altre indicazioni anche luminose, quando prescritto,
l’identificabilità degli accessi ai vani interni dell’esercizio e delle vie di uscita del locale medesimo;
□
(solo per i Pubblici Esercizi già esistenti al 27.2.1993, data in cui è entrato in vigore il D.M. 564/92) Le
comunicazioni interne tra il Pubblico Esercizio e locali aventi diversa destinazione sono chiuse a chiave durante
l’orario di apertura dell’esercizio stesso e viene impedito il passaggio a chiunque;
□
(solo per i Pubblici Esercizi con locali comunicanti con strutture ricettive) I locali del Pubblico Esercizio sono
separati dalla struttura ricettiva mediante (indicare gli elementi strutturali con cui si realizza tale separazione, ivi
compresi cartelli esplicativi, con cui si inibisce in modo chiaro ed inequivocabile il passaggio tra i locali dei due
esercizi): _________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
I requisiti sopraindicati sono assunti quali prescrizioni per l’esercizio dell’attività di somministrazione.
Data |__|__|-|__|__|-|__|__|__|__|
FIRMA del Titolare o legale rappresentante (*)
______________________________________
(firma leggibile)
(*) E’ OBBLIGATORIO allegare fotocopia completa di un documento di identità in corso di validità del dichiarante.
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DOCUMENTI DA ALLEGARE OBBLIGATORIAMENTE
(secondo quanto indicato nelle pagine precedenti)
1.
codice fiscale e fotocopia completa di un documento d’identità del titolare/legale rappresentante,
ovvero dei soci in corso di validità
2.
codice fiscale e fotocopia completa di un documento d’identità del delegato (qualora incaricato)
3.
(per i cittadini stranieri extracomunitari) fotocopia completa del permesso di soggiorno in corso
di validità, rilasciato per motivi di lavoro subordinato, lavoro autonomo e per motivi familiari, o
carta di soggiorno
4.
planimetria dei locali in scala non inferiore ad 1:100, riportante le dimensioni interne e la
superficie netta complessiva (solo nei casi di modifica di cui al quadro B1)
5.
atto di compravendita, di donazione, d'affittanza, di comodato, o altro atto equipollente
6.
in caso di successione a causa di morte del precedente titolare: denuncia di successione
presentata all'Ufficio del Registro o dichiarazione sostitutiva del'atto di notorietà che comprovi il
titolo alla successione e – qualora tra gli eredi risulti un minore – l'apposita autorizzaione del
Giudice Tutelare
7.
originale dell'autorizzazione amministrativa acquisita
8.
dichiarazione sostitutiva in materia di inquinamento acustico (secondo quanto prevede l'art. 4
del DPR n. 227/2011)
9.
documentazione comprovante i requisiti professionali del richiedente (o del delegato), con
eventuale documentazione comprovante l’iscrizione all’INPS (estratto conto previdenziale, vedi
sito www.inps.it).
Il presente modulo deve essere presentato esclusivamente con modalità telematica (da una casella P.E.C.
alla seguente casella PEC del Comune: [email protected]; ogni documento deve essere firmato
digitalmente; qualora presentato da un intermediario è necessaria anche la procura).
Il modulo deve essere altresì completo di ogni pagina (tot. pagine 17).
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