Accoglienza e cura
di bambini e adolescenti vittime di maltrattamento/abuso
in Emilia-Romagna
Le linee di indirizzo regionali:
raccomandazioni in caso di maltrattamento/abuso
Massimo Masi
Coordinatore, pediatra - Bologna
Bologna, 24 febbraio 2014
Terza Torre Sala A - Viale della Fiera 8
LINEE DI INDIRIZZO REGIONALI PER
L'ACCOGLIENZA E LA CURA DI BAMBINI E ADOLESCENTI
VITTIME DI MALTRATTAMENTO/ABUSO
Determina n. 10376/2011
Istituzione gruppo di coordinamento per la stesura di linee guida a carattere
regionale dedicate all'accoglienza di donne e minori vittime di violenza
Componenti gruppo di lavoro regionale MINORI:
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Baronciani Dante, Servizio Presidi Ospedalieri, Regione Emilia-Romagna
Bianchin Marisa, AUSL Ravenna
Bragliani Michela, Servizio Assistenza Distrettuale, Regione Emilia-Romagna
Brambilla Antonio, Servizio Assistenza Distrettuale, Regione Emilia-Romagna
Cheli Mariagnese, Centro specialistico “Il Faro”, Dipartimento di Cure Primarie, AUSL Bologna
De Palma Alessandra, Azienda Ospedaliero-Universitaria S.Orsola Malpighi - Bologna - Medicina Legale
Felicani Leontina, AUSL Bologna
Ferrari Annamaria, Azienda Ospedaliera Reggio Emilia
Ghesini Elisabetta, Area Infanzia e Adolescenza, Provincia di Ferrara
Loroni Leonardo, pediatra Ravenna
Masi Massimo, coordinatore, pediatra Bologna
Molinaroli Maria Cristina, U.O. Ginecologia – Centro salute donna, AUSL Piacenza
Nicoli Luciana, Dipartimento di Cure Primarie, AUSL Bologna
Nicoli Maria Augusta, Agenzia Sociale e sanitaria, Regione Emilia-Romagna
Oriani Antonella, Coordinamento regionale case e centri antiviolenza
Pedroni Monica, Servizio Politiche Familiari Infanzia e adolescenza, Regione Emilia-Romagna
Poggi Paola, Servizio Assistenza minori, Comune di Piacenza
Rebecchi Daniela, Dipartimento salute mentale, AUSL Modena
Ruffilli Isa, “L’isola che c’è” ONLUS, Bologna
Russo Maria Maffia, AUSL Rimini
Sani Emanuela, U.O. Integrazione socio sanitaria Minori con patologie neuropsichiatriche, AUSL Parma
Scrittore Daniela, Area Politiche Familiari, Comune di Reggio Emilia
Simoni Gina, Area Servizi Sociali, Comune di Bologna
Soavi Gloria, Centro Abusi, AUSL Ferrara
Sola Naike, Azienda Ospedaliero-Universitaria S.Orsola Malpighi - Bologna - Medicina Legale
Gruppo di lavoro regionale “Minori”
Professionisti con esperienza specifica nel settore: Pediatri, Medici di
Pronto Soccorso, Medici Legali, Ginecologi, Assistenti Sociali, Psicologi.
ROMAGNA
PARMA
Bianchin Marisa, AUSL Ravenna
Loroni Leonardo, pediatra Ravenna
Oriani Antonella, Associazione SOS Donna, Faenza
Russo Maria Maffia, AUSL Rimini
Sani Emanuela, U.O. Integrazione socio sanitaria Minori con patologie
BOLOGNA
Molinaroli Maria Cristina, U.O. Ginecologia – Centro salute donna,
Cheli Mariagnese, Centro specialistico “Il Faro”, Dipartimento di
Cure Primarie, AUSL Bologna
De Palma Alessandra, Azienda Ospedaliero-Universitaria S.Orsola
Malpighi - Bologna - Medicina Legale
Felicani Leontina, AUSL Bologna
Masi Massimo, coordinatore, pediatra Bologna
Nicoli Luciana, Dipartimento di Cure Primarie, AUSL Bologna
Ruffilli Isa, “L’isola che c’è” ONLUS, Bologna
Simoni Gina, Area Servizi Sociali, Comune di Bologna
Sola Naike, Azienda Ospedaliero-Universitaria S.Orsola Malpighi –
Bologna - Medicina Legale
neuropsichiatriche, AUSL Parma
PIACENZA
AUSL Piacenza
Poggi Paola, Servizio Assistenza minori, Comune di Piacenza
REGGIO EMILIA
Ferrari Annamaria, Azienda Ospedaliera Reggio Emilia
Scrittore Daniela, Area Politiche Familiari, Comune di Reggio Emilia
REGIONE EMILIA ROMAGNA
FERRARA
Ghesini Elisabetta, Area Infanzia e Adolescenza, Provincia di
Ferrara
Soavi Gloria, Centro Abusi, AUSL Ferrara
MODENA
Rebecchi Daniela, Dipartimento salute mentale, AUSL Modena
Brambilla Antonio, Servizio Assistenza Distrettuale
Baronciani Dante, Servizio Presidi Ospedalieri
Bragliani Michela, Servizio Assistenza Distrettuale,
Nicoli Maria Augusta, Agenzia Sociale e sanitaria
Pedroni Monica, Servizio Politiche Familiari Infanzia e adolescenza
Linee di indirizzo regionali: soggetti coinvolti in qualità di esperti
-
Sandra Benedetti, Margherita Govi, Simona Massaro, Gino Passarini,
Servizio Politiche familiari infanzia e adolescenza, per approfondimenti sui servizi educativi 0-6
anni
-
Chiara Brescianini, Stefano Versari, Ufficio Scolastico regionale per la stesura in
particolare dei cap. 5 e 7
-
Cristina Caravita, Azienda USL di Bologna per la consulenza giuridica
Luca Degiorgis, Giudice Onorario Giudice presso la Corte d’Appello Minorile dell'Emilia
-
Maria Vittoria Fabbri, Servizio Coordinamento politiche sociali e socio educative, per la
Romagna per l’approfondimento sul bullismo e cyberbullismo
realizzazione delle piattaforme informatiche A-Collab e Plone utilizzate dal gruppo di lavoro
regionale
-
Luigi Fadiga, Garante regionale per l’Infanzia e l’Adolescenza, Regione Emilia-Romagna
per la stesura del cap. 3 sul quadro normativo
-
Anna Franca, AUSL Modena, per la collaborazione al gruppo di lavoro
Alessio Saponaro, Paolo Soli, Servizio Salute mentale, dipendenze patologiche e
salute nelle carceri, Regione Emilia-Romagna
Documenti redatti anche con la collaborazione di esperti
A.
Linee di indirizzo regionali per l’accoglienza e la
cura di bambini e adolescenti vittime di
maltrattamento / abuso
B. Linee di indirizzo medico-legali
C. Fratture e abuso.Raccomandazioni per il percorso
diagnostico.
Collana “Maltrattamento/abuso sul minore. I Quaderni del professionista”
Sottogruppi di lavoro
Il gruppo di lavoro regionale minori si è organizzato in tre sottogruppi
sulla base delle tipologie principali del maltrattamento/abuso sul
minore, individuando i rispettivi coordinatori:
- Maltrattamento fisico
- Abuso sessuale
- Incuria/Trascuratezza grave
Inseriti approfondimenti anche per:
- Violenza assistita
- Ipercura/S. di Münchausen per procura
Metodologia di lavoro1
Il gruppo di lavoro minori:
-
ha raccolto i documenti e le prassi in uso (Allegato 3)
a - in Regione (leggi, delibere regionali, protocolli, raccomandazioni, documenti
prodotti da Province, aziende sanitarie, Aree Vaste, Istituzioni, Università, Uff.
Scolastico regionale, Tribunali, Procure, Centri specialistici dedicati, Ass. di
volontariato)
b – nelle altre Regioni e Province,
e a livello Nazionale e internazionale
-
ha individuato le diverse tipologie di maltrattamento/abuso (maltrattamento
fisico, maltrattamento psicologico, violenza assistita, abuso sessuale e
sfruttamento sessuale, abuso “on line”, patologia delle cure, aggiungendo
anche le violenze fra pari quali bullismo e cyberbullismo, Cap. 2)
Metodologia di lavoro2
-
ha condiviso la suddivisione del processo di intervento in fasi
(rilevazione, attivazione della rete dei servizi, segnalazione alla
magistratura e misure di protezione, valutazione multidisciplinare,
trattamento), come riconosciuto essere “buona prassi” nella letteratura
nazionale e internazionale (Allegato 3)
-
ha costruito griglie analitiche per ciascuna fase dell’intervento,
ipotizzando gli scenari possibili (informazione acquisita da racconto
diretto o indiretto, riscontro di lesioni o di comportamenti
segnalanti disagio) nei diversi contesti (Scuola, Serv. Sanitario/PS
ospedalieri, Servizio Sociale, ambienti del Terzo Settore, ecc.)
-
ha individuando le possibili criticità e gli interventi che dovrebbero
essere messi in atto per evitarle, in ciascuna fase dell’intervento nei
diversi tipi di maltrattamento/abuso (Allegato 4)
-
ha sintetizzato le raccomandazioni generali e specifiche relative a
ciascuna fase del processo di intervento nelle diverse tipologie di
maltrattamento/abuso. (Cap. 5)
Un problema di salute pubblica
“Ogni
bambino ha diritto alla salute e a una vita priva di violenza” (WHO, 2006).
Il maltrattamento è “un problema di salute pubblica” (WHO, 2006) per l'impatto sul benessere fisico, mentale e sociale delle
vittime, sul loro sviluppo e, più in generale, sulla società anche in termini di spesa sociale e sanitaria (Felitti et al., 2012).
Fenomeno complesso per le sue caratteristiche, che sono differenziate secondo
•
età della vittima,
•
tipologia e gravità della violenza (che in casi estremi può provocare la morte),
•
contesto in cui avviene
•
relazione tra la vittima e autore della violenza.
Diffuso ma difficilmente rilevabile sia per meccanismi culturali di minimizzazione e negazione del
fenomeno, sia perché si caratterizza per verificarsi prevalentemente all'interno della famiglia (WHO, 2002),
col forte rischio di restare inespresso e invisibile
Le conseguenze a breve, medio e lungo termine della violenza sulla salute, evidenziando
danni fisici e psicologici, che impongono di attuare cure precoci, efficaci, integrate e
specialistiche (Cheli et al., 2012).
Il danno cagionato è tanto maggiore quanto più il fenomeno:
•
resta sommerso e non viene individuato
•
è ripetuto nel tempo
•
la risposta di protezione alla vittima ritarda o è elusa
•
il vissuto traumatico è negato, resta non espresso o non elaborato
•
è intrafamiliare
Il modello ecologico dell’intervento
Maltrattamento/Abuso è risultato di una





complessa interazione di fattori
individuali
relazionali
sociali
culturali
ambientali
Per la comprensione e il contrasto al fenomeno il “Rapporto su violenza e salute” (WHO, 2002) e
“Prevenire il maltrattamento sui minori” (WHO, 2006) suggeriscono l’adozione di una
prospettiva “ecologica”
ispirata al modello di Bronfenbrenner (1986, 2010; Malacrea, 2010) che considera quattro aree concentriche
Prospettiva ecologica: eziologia, prevenzione e cura del danno
Il maltrattamento, come patologia delle relazioni di cura, è fortemente correlato a specifici fattori di vulnerabilità
e di resilienza individuali, familiari e sociali che, in un processo interattivo, moderano o aggravano il rischio di
esposizione alla violenza
In particolare il modello ecologico sollecita l’adozione di una prospettiva orientata a un sistema di cura
piuttosto che a singoli e “frammentati” interventi di cura (WHO, 2002, 2006).
Macrosistema: cultura prevalente, leggi e politiche per l’infanzia,
rappresentazioni sociali sul fenomeno veicolate dai mass media
Esosistema: istituzioni e organismi per la tutela
dell’infanzia - AA.GG., FF.OO., Comuni, ASL, Strutture
ospedaliere
Mesosistema: risorse presenti nell’ambiente
di vita - servizi sociali, scuola, servizi educativi
infanzia, servizi sanitari del territorio e
dell’ospedale, volontariato, vicinato, tempo
libero
Microsistema
caratteristiche e risorse del
bambino e della famiglia
Prospettiva ecologica: strategie preventive
La prospettiva “ecologica” dell’intervento suggerisce di adottare efficaci strategie preventive su almeno tre livelli
(WHO, 2006)
Livello sociale/di comunità: ridurre i fattori di rischio ambientali, investire
in sistemi di protezione dell’infanzia e sostegno alla famiglia, sensibilizzare e
promuovere i diritti dell’infanzia, anche nelle scuole
Livello relazionale: sensibilizzare e formare alla
genitorialità responsabile, implementare i servizi per le
famiglie, assicurare formazione agli operatori
Livello individuale: promuovere l’accesso
ai servizi pre e post natali, monitorare i rischi
in gravidanza, sensibilizzare i minori sui loro
diritti
Obiettivo delle linee di indirizzo
Implementare
comportamenti e assetti organizzativi
che favoriscano
il confronto e l’integrazione
tra professionisti, servizi e istituzioni,
per il raggiungimento di obiettivi condivisi
negli interventi di
protezione, tutela e cura
nell’ottica del preminente interesse del minore
Ciò richiede:
1.
Competenze di base (prevenzione e riconoscimento) e
specialistiche (diagnosi e cura)
1.
Lavoro in equipe multiprofessionale attivata sul caso
1.
Attivazione tempestiva degli interventi dei servizi in un’ottica
multidimensionale, garantendo in ogni caso l’ intervento
sanitario in emergenza
1.
Rinforzo e diffusione dei percorsi integrati fra sociale,
sanitario e agenzie educative, tra ospedale e servizi sanitari
territoriali, tra magistratura minorile e ordinaria (AA.GG.), tra
queste e i servizi di protezione e cura
5. Individuazione di soluzioni idonee e qualificate per l’emergenza
e per l’accoglienza dei minori che hanno subito esperienze
traumatiche
6. Percorsi diagnostico-assistenziali dedicati
7. Strumenti di rilevazione, valutazione e cura confrontabili per
efficacia, appropriatezza ed economicità
8. Formazione integrata e sostegno agli operatori nella
complessità degli interventi
9. Promozione di progetti di ricerca sul fenomeno della violenza ai
minori
10. Consolidamento dell’ empowerment di comunità attraverso la
promozione dei servizi e delle loro attività.
LINEE DI INDIRIZZO REGIONALI in sintesi1

Rappresentano una cornice di riferimento per i Servizi, gli Enti e i
diversi soggetti della rete a vario titolo coinvolti dalla tematica.

Costituiscono indicazioni concrete e operative per utilizzare al
meglio e, possibilmente, per migliorare le prassi in uso (linee
guida, protocolli, raccomandazioni), intervenendo per rimuovere le
condizioni che ostacolano un tempestivo, efficiente ed efficace
funzionamento dei servizi a livello di Istituzioni, servizi e
professionisti (criticità) nel contrasto al M/A sui minori

Evidenziano che il lavoro concernente il maltrattamento/abuso sul
minore esige il massimo livello di integrazione
tra i professionisti
tra i Servizi
tra quest’ultimi e gli Enti/Agenzie/Istituzioni
•
•
•
Rete integrata dei servizi
Il modello di intervento
deve essere incentrato sul
metodo interdisciplinare multispecialistico/multidimensionale
fin dal primo sospetto, dubbio, rilievo o notizia

-
massimo livello d’integrazione
tra i professionisti
tra i Servizi (S. Sociale, S. Sanitario)
fra i Servizi e gli Enti/Agenzie

implementare assetti organizzativi che favoriscano il confronto fra
professionisti (saperi, competenze e prassi)

in un sistema volto al raggiungimento di obiettivi condivisi negli
interventi di protezione, tutela e cura nell’ottica del preminente
interesse del minore.
I percorsi integrati
Protocolli organizzativi integrati e condivisi




del Servizio Sanitario, Ospedaliero e territoriale (procedure interne)
del Servizio Sociale (procedure interne)
fra i Servizi Sanitario e Sociale (procedure interservizi)
dei Servizi con le Agenzie Educative, FF.OO., AA.GG. (protocolli interistituzionali)
che definiscano
• chi deve fare - cosa – quando - nelle varie fasi (rilevazione, attivazione della rete dei servizi, segnalazione
all’AA.GG. e misure di protezione del minore, valutazione multidisciplinare, trattamento)
 quale servizio, e chi specificamente, va coinvolto:
ad esempio
 sempre equipe multiprofessionale (Ass. Sociale, Psicologo/NPIA ...) integrata secondo le esigenze del caso
(pediatra, medicina legale....)
 in caso di abuso sessuale: la medicina legale nella fase di rilevazione e di valutazione
 come farlo (telefono, fax, modulistica predefinita concordata)
Gli operatori devono avere presente che laddove c'è confronto multidisciplinare si è meno soli
e minore è il rischio di sotto / sopravvalutazione
LINEE DI INDIRIZZO REGIONALI in sintesi2

Per una maggiore efficienza del sistema, le linee prevedono, nel rispetto degli assetti
locali, un
modello di intervento uniforme in ambito regionale
con due livelli
-



-
livello regionale: gruppo di coordinamento regionale per presidiare e
monitorare l’applicazione delle linee di indirizzo
livello locale (Conferenze Territoriali Sociali e Sanitarie/Aziende sanitarie ed
Enti Locali): gruppo di coordinamento/intervento per l’attuazione del percorso
M/A
Sottolineano che
formazione di base, specialistica
consulenza – equipe multidisciplinare di II° livello
costituiscono
fattori agevolanti l’integrazione e l’interscambio tra servizi e agenzie
aiutano a sviluppare, sostenere e integrare le risorse disponibili
proteggono i professionisti dal senso di isolamento
Documenti redatti anche con la collaborazione di esperti
A.
Linee di indirizzo regionali per l’accoglienza e la
cura di bambini e adolescenti vittime di
maltrattamento / abuso
B. Linee di indirizzo medico-legali
C. Fratture e abuso.Raccomandazioni per il percorso
diagnostico.
Collana “Maltrattamento/abuso sul minore. I Quaderni del professionista”
Linee d'indirizzo medico legali sul maltrattamento/abuso sui minori
a cura di Maria Stella D'Andrea, Alessandra De Palma, Rosa Maria Gaudio, Naike Sola
1.
2.
3.
4.
•
•
Introduzione - Cenni storici - Definizioni
Indicazioni operative: Valutazione clinica e medico-legale – Accoglienza - Protocollo di
intervento - Scheda clinica - Attivazione di percorso di supporto
Nozioni tecnico-giuridiche
Strumenti di registrazione: Scheda – Moduli – Repertazione
Cronologia di interventi al fine di migliorare la qualità e soprattutto per mettere in sicurezza il minore
nel Protocollo di intervento sono definite le metodologie di raccolta del racconto e della anamnesi; la procedura per
l'esame clinico particolareggiato differenziando in base all' età del minore ed al tipo di lesioni riscontrate; ancora la
procedura per l'indagine ginecologica nel sospetto di abuso sessuale, con la definizione di un kit di strumentazione e
materiale da garantire
•
viene avanzata la struttura tipo di una Scheda clinica guidata da utilizzare in ogni caso di presunto maltrattamento/abuso
che servirà all'operatore per procedere in modo adeguato ed ordinato
•
infine un percorso
visita.
ragionato “in Uscita” in cui si analizzano i diversi tipi di intervento del professionista coinvolto nella
Gli strumenti di registrazione offriranno una gamma di ipotesi di strutturazione documentale che favoriranno la procedura operativa
scelta dalla struttura aziendale, nonché il
kit forense da utilizzare nei casi di sospetta violenza sessuale e da garantire in ogni
struttura aziendale
Infine la modulistica per l'informazione ed il consenso.
Le nozioni tecnico-giuridiche saranno corredate da uno schema operativo di facile fruibilità per il professionista che dovrà eventualmente
procedere con l'inoltro di referto e/o denuncia.
Fratture e abuso. Raccomandazioni per il percorso diagnostico

Elementi di sospetto in relazione all’età del bambino, all’anamnesi – all’esame
obiettivo

Come comportarsi secondo gli scenari: il bambino giunge in PS per la frattura
oppure la frattura, attuale o pregressa, viene riscontrata occasionalmente in
caso di indagini per altra patologia

Al tipo di fratture:ad alto/moderato sospetto (metafisaria, costale spt. posteriore,
scapolare, sternale, proc. spinoso vertebrale e multiple, bilaterali e di epoca
diversa, corpo vertebrale, dita)

I meccanismi che determinano le diverse fratture

Come effettuare gli approfondimenti e le ulteriori indagini radiologiche

L’approfondimento diagnostico: le possibili Diagnosi Differenziali

Aspetti radiologici = modalità tecniche con cui evidenziare la frattura

Sorveglianza scheletrica

Follow up radiologico
LINEE DI INDIRIZZO REGIONALI in sintesi3

Sottolineano l’importanza di disporre di un
sistema efficiente di raccolta dati e classificazione
a fini statistici ed epidemiologici.

Rilevano la necessità di
presidiare l’applicazione delle linee di indirizzo
e monitorare i risultati*
che l’adozione delle linee di indirizzo produrranno sul fenomeno in termini di
- gestione adeguata dei casi
- emersione del fenomeno
in seguito all’applicazione delle buone prassi raccomandate, particolarmente
sul grado di integrazione realizzato tra i servizi
* A tale scopo sono stati inseriti indicatori comuni di attività, di processo e di esito (vedi Cap. 9).