Centrali di Continuità
Ospedale-Territorio
Sviluppo dell’esperienza nell’AUSL di Bologna
MARZIO RUVINETTI
Responsabile Servizio Assistenziale Tecnico e Riabilitativo del
Dipartimento Cure Primarie
AUSL Bologna
[email protected]
Contesto: SETTORE OSPEDALIERORESIDENZIALE
1 AZIENDA OSPEDALIERA UNIVERSITARIA (pl. 1758)
 1 IRCS (II.OO.RR.) (pl 324)
 12 LUNGODEGENZE CONVENZIONATE (pl 204)
 23 RSA-CP PER RICOVERI TEMPORANEI ( pl 23)
 9 OSPEDALI AUSL (pl 1826)

Contesto : AREA TERRITORIALE
(popolazione di riferimento 846.583 )
 1 DIPARTIMENTO CURE PRIMARIE
 1 DIPARTIMENTO ATTIVITA’ SOCIO-
SANITARIE
 6 DISTRETTI SANITARI
 50 COMUNI
CRITICITA’ DELL’ ORGANIZZAZIONE
 OSPEDALI METROPOLITANI DI GRANDI
DIMENSIONI E DI RIFERIMENTO A TUTTA
L’AREA PROVINCIALE (MAGGIORE E AOSP
S.ORSOLA)
 SEDI TERRITORIALI CAPILLARMENTE
DIFFUSE ( 65 POLIAMBULATORI, 24 SEDI ASSISTENZA
DOMICILIARE, 644 MMG ,111PLS, 41 NCP)
CRITICITA’ DEL PERCORSO
 Scarsa conoscenza delle potenzialità dei servizi
 Ospedali metropolitani ,centralità sulla gestione
del posto letto e della patologia in fase acuta
 Ospedali “di cintura”,lungodegenze RSA – CP,
buona relazione con i servizi locali ,centralità sui
rapporti informali
CRITICITA’ NELLA COMUNICAZIONE
 Centralità della comunicazione non strutturata:
informale (telefono,rapporto diretto )
 schede di passaggio diversificate per ogni
reparto-servizio (costruite “in casa”)
 informazioni non mirate alla formulazione del
percorso territoriale
 mancata condivisione delle modalità
informative

DIFFICOLTA’ NEL RAPPORTO
 L’ospedale ha molteplici interlocutori
, una rete
diversificata e ampia di servizi cui riferirsi
,necessità di gestire in tempi rapidi i posti letto
 Il territorio ha bisogno di un tempo standard per
attivarsi e garantire l’assistenza (presidi,ausili,
accesso a domicilio,farmaci , medicazioni particolari….) e di
informazioni mirate
(MMG,SID,Assistenti Sociali dei Comuni)
LIVELLI DI INTERVENTO
 Culturale: affermazione della centralità del
Distretto come responsabile della continuità
dell’assistenza prima e dopo il ricovero
ospedaliero

Idea chiave : l’ospedale è un nodo strategico della rete
assistenziale, che parte dal territorio e ritorna al
territorio
Livelli di intervento
 Organizzativo : creazione della Centrale di
Continuità Ospedale - Territorio ( CCOT ) nei 6
Distretti

Garanzia per la dimissione protetta (come passaggio
ORGANIZZATO del paziente da un setting di cura ad
un altro)
Livelli di intervento
 Comunicativo : elaborazione
condivisa di uno
strumento (scheda unificata di dimissione) di
trasmissione delle informazioni

Possibilità di interlocutori conosciuti per un confronto
sul percorso / criticità e i tempi / modi dell’attivazione
della rete
Livelli di intervento
 Formativo :
incontri periodici delle CCOT con le
U.A. ospedaliere del territorio di competenza e
gli ospedali metropolitani di riferimento per
conoscenza e condivisione delle criticità e
individuare le soluzioni possibili .
 a livello locale, su casi specifici e come monitoraggio
di eventi sentinella per predisporre percorsi di
miglioramento di sistema
CENTRALE DI CONTINUITA’ OSPEDALE –
TERRITORIO
 Riferimento unico per ogni Distretto
1
per le
comunicazioni dall’Ospedale:
 Riceve via telefono e/o fax le schede informative
 È facilitatore come “consulenza” sulla rete dei
servizi del Distretto
 Informa e orienta l’Ospedale sulle modalità di
accesso (richieste,tempi di attivazione,recapiti…)
CENTRALE DI CONTINUITA’ OSPEDALE –
TERRITORIO
2
 Soluzione che integra le professionalità
e i servizi
 In una sede infermiere , assistente sociale ,
medico del Distretto
 per ricevere le segnalazioni , valutare i bisogni
in relazione alle potenzialità dell’offerta, garantire
modalità e tempi di attivazione adeguati al
bisogno
CENTRALE DI CONTINUITA’ OSPEDALE –
TERRITORIO
3
 In collaborazione con il Punto di Valutazione
Fisioterapico ( che pianifica gli interventi riabilitativi
domiciliari, è facilitatore nel mantenimento dei percorsi attivati in
struttura,verifica il percorso di ausiliazione complessa)
 Costantemente in rete con l’Ufficio protesi –
ausili del Distretto
 Collegato alla medicina generale (rete MMG),alla
specialistica ,ai servizi infermieristici domiciliari ,
agli sportelli sociali
CENTRALE DI CONTINUITA’ OSPEDALE –
TERRITORIO
 Riceve dai reparti – servizi dell’ospedale la
4
scheda di dimissione protetta e assicura l’analisi
e prima valutazione delle informazioni sui
bisogni sanitari, sociali e socio sanitari della
persona
 Chiede se il caso chiarimenti mirati al segnalante
 Verifica se la persona è già in carico ai servizi
,inserito in percorsi etc….
CENTRALE DI CONTINUITA’ OSPEDALE –
TERRITORIO
5
Attiva i servizi distrettuali e comunali per accogliere
in modo adeguato la persona :
 informa (mail o telefono) il MMG
 trasmette le informazioni e l’eventuale attivazione dei
servizi ai SID
 verifica i tempi e le modalità di presa in carico e di
intervento del supporto sociale dei Comuni
 quando non c’è un bisogno specifico, se il caso
,attiva E-Care

EVOLUZIONE DELLO STRUMENTO DI
TRAMISSIONE
……..Scheda cartacea inviata via fax …
 Scheda informatizzata, collegata in rete con il
sistema informativo aziendale per il sociale e il
sanitario
 Tracciabile,archiviabile, con possibilità di
costruire banca dati su vari campi
 Con recapiti predefiniti (le 6 CCOT dei Distretti e
lo sportello sociale dei Comuni)

PECULIARITA’ DELLO STRUMENTO
 Permette di identificare il reparto e chi compila la
scheda
 Permette di verificare il percorso di presa in
carico territoriale (tempi di attivazione e
modalità)
 Permette di fare statistica sui numeri e sulle
prese in carico alla dimissione e nel tempo nelle
varie articolazioni territoriali
LA SCHEDA INFORMATIZZATA
1
 Accesso con password che identifica reparto e
persona che inserisce i dati
 Identificazione del paziente (collegata in
automatico all’anagrafe sanitaria)
 Identificazione del referente (caregiver) , stessa
modalità
Accesso e pwd
LA SCHEDA INFORMATIZZATA
Osservazioni e informazioni sul caso
 Notizie utili ad inquadrare la situazione complessiva
, percorsi in essere o da costruire
 presidi e ausili
 pratiche in corso o da attivare (es UVM, invalidità…)
 educazione alla persona o e / o alla famiglia
 contesto

2
LA SCHEDA INFORMATIZZATA
3
Schede dei bisogni assistenziali infermieristici (riferiti
alle attività di vita)
 Scheda dei bisogni di supporto sociale (articolata sui
bisogni di base)
 Possibilità di modificare senza rifare l’intera scheda
 Modalità di invio guidato alle 6 CCOT dei Distretti
 Modalità di invio guidato ai RC dei diversi comuni

Dettagli della scheda di
segnalazione
Scheda infermieristica
Invio alla centrale di continuità
Scheda sociale
Invio al sociale
LA SCHEDA INFORMATIZZATA
4
 Ritorno in tempo reale al reparto:
Spunta ricevimento scheda (all’apertura)

Notifica di presa in carico (inizio dell’attivazione
della rete)

Sintesi del percorso previsto (se il tempo di invio
è sufficentemente congruo)

LA SCHEDA INFORMATIZZATA
5
 Collegata al sistema informatico di gestione
Assistenza Domiciliare e Assistenza Sociale
 Acquisizione delle informazioni della scheda sul
data base di questi servizi , dopo trasmissione
della CCOT
 Inserimento in automatico negli schemi e nei
piani di lavoro dei servizi AD e AS
Dati di attivita’
2009
( bisogni sanitari e socio-sanitari )
 segnalazioni alle CCOT Gennaio-Dicembre 2009 5121
Di cui 3762 mediante modalità informatizzata

Di cui 3870 prese in carico ( ADI ,percorsi,TAD infermieristiche)

Di cui 288 segnalate al servizio E-Care

Di cui 363 valutate in modo integrato con i servizi riabilitativi
Richieste informazioni supporto consulenza dai reparti
2287
Richieste di facilitazione nel percorso di fornitura presidi ausili
764

