Registro nazionale di pazienti con
fibrillazione atriale per la
valutazione dell’arteriopatia
periferica: studio prospettico
multicentrico
La fibrillazione atriale rappresenta la più comune forma di
aritmia sostenuta osservata nella pratica clinica.
In Italia la prevalenza di FA stimata si attesta intorno allo 0,8% negli uomini e
allo 0,7% nelle donne.
Nord Est
Nord Ovest
Centro
Nella popolazione italiana anziana
(fascia di età compresa fra 65 e 74 anni)
Dati dell’Osservatorio Epidemiologico Cardiovascolare (OEC)
Sud e Isole
La FA si associa ad un aumento di circa
2 volte della mortalità totale e
cardiovascolare.
La FA è ritenuta responsabile di un
aumento di circa 5 volte del rischio di
stroke (responsabile del 15% degli
stroke).
Fibrillazione Atriale e Rischio
Cerebrovascolare
Pazienti
(n)
Eventi
Cerebrovascolari
(%/anno)
AFASAK The Lancet 1989
1007
1.5
EAFT The Lancet 1993
1007
7.2
Manitoba Am J Med 1995
299
2.4
SIFA Stroke 1997
916
3.0
Framingham Circ 1998
621
3.4
SPAF III JAMA 1998
892
2.0
Ferro D et al ATVB 2007
231
2.7
Nieuwlaat R et al EHJ 2008
4133
1.2
ACTIVE-W Stroke 2008
6706
2.4
Euro Heart Survey EHJ 2008
5333
1.6
Studio
Polimeni L, Perri L, et al. Intern Emerg Med, 2010
Fibrillazione Atriale
e aterosclerosi
 I pazienti fibrillanti hanno una storia clinica spesso
complicata da altri eventi cardiovascolari che
includono l’infarto del miocardio e la morte
vascolare.
 Questo aspetto è conseguente alla coesistenza,
frequentemente rilevabile nel paziente affetto da
FA, di diversi fattori di rischio per l’aterosclerosi.
 L’impatto della malattia sull’incidenza della
patologia cardiaca coronarica è senza dubbio
sottovalutato nella comune pratica clinica.
Fibrillazione Atriale e Rischio
Cardiovascolare
Pazienti
(n)
Eventi
Cardiovascolari
(%/anno)
Manitoba Am J Med 1993
300
1.4
SIFA Stroke 1997
916
3.7
Framingham Circ 1998
621
8.2
SPORTIF III Lancet 2003
3410
1.9
SPAF III JAMA 1998
892
3.5
SPORTIF V JAMA 2005
3922
1.4
Ferro D et al ATVB 2007
231
2.3
Nieuwlaat R et al EHJ 2008
4133
2.2
ACTIVE-W Stroke 2008
6706
3.2
EHS Eur Heart J 2008
5333
2.4
Studio
Polimeni L, Perri L, et al. Intern Emerg Med, 2010
Fibrillazione Atriale ed
Aterosclerosi
Tests di Screening per
l’Aterosclerosi
Ankle-brachial Index
N Engl J Med 2007;356:1241-50.
Prevalence of PAD (ABI<0.9) by
age in the Cardiovascular Health
Study
n= 5,084
Newman AB et al., Circulation 1993;88:837-845
All-cause and CVD mortality
according to ABI group.
The Strong Heart
Study, n=4.393
Resnick, H. E. et al. Circulation 2004;109:733-739
3--Year All-Cause Mortality and CVD Events by ABI Category, Vascular Laboratory Patients,
San Diego, California, Recruited 1990 to 1994
Criqui, M. H. et al. J Am Coll Cardiol 2008;52:1736-1742
ABI – inverse relationship with 5-year risk of
cardiovascular events and death
Risk relative to ABPI
2.5
10.2% relative risk increase
per 0.1 decrease in ABI
(p = 0.041)
2.0
1.5
1.0
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
ABPI
Dormandy JA, Creager MA. Cerebrovasc Dis 1999;9(Suppl 1):1–128 (Abstr 4).
1.0
FA & ABI
• Pochissimi studi in pazienti fibrillanti riportano la
prevalenza di ABI<0.9/PAD.
• Questa prevalenza presenta una ampia variabilità.
• NON esistono dati sulla prevalenza di ABI<0.9 nei
pazienti fibrillanti.
• La misurazione dell’ABI è sottoutilizzata e dobrebbe
essere incorporata nell’assessment del rischio
cardiovascolare e nei programmi di screening.
• La misurazione dell’ABI è semplice, non costosa e non
invasiva.
Prevalenza di ABI<0.9 negli
USA: NHANES Study
Selvin E et al, Prevalence of and Risk Factors for Peripheral Arterial Disease in the United States.
Results From NHANES, Circulation. 2004
Prevalence of ABI in
Atrial Fibrillation
1)
2)
3)
4)
16,8%
Naccarelli GV et al, Am J Cardiol. 2009
Marini C et al, Stroke 2005
Goto S et al, Am Hert J 2008
The GISSI-AF Investigators, N Engl J Med 2009
12%
10,9%
5,8%
3-5%
Atrial fibrillation Registry for AnkleBrachial Index Prevalence Assessment:
Collaborative Italian Study (ARA PACIS)
PROTOCOLLO DI STUDIO
DISEGNO DELLO STUDIO
Lo studio si configura come longitudinale
multicentrico per la creazione di un registro di
pazienti fibrillanti al fine di stimare la prevalenza di
arteriopatia periferica (valutata attraverso la
misurazione dell’indice di Winsor/ABI<=0.9) e
l’incidenza di eventi cardiovascolari in tali soggetti.
SCOPO DELLO STUDIO
Obiettivo
primario:
Stimare la prevalenza di arteriopatia
periferica (valutata attraverso la
misurazione dell’indice di
Winsor/ABI<=0.9) nei pazienti fibrillanti
Obiettivo
secondario:
Stimare l’incidenza di eventi ischemici
cardiovascolari e cerebro-vascolari
(fatali e non fatali) in pazienti FA con e
senza arteriopatia periferica.
DIMENSIONE DEL CAMPIONE
Pianifichiamo di includere nello studio n=3000
pazienti. 300 Unità locali di reclutamento, ognuna
delle quali recluterà almeno 10 pazienti.
La dimensione campionaria è stata calibrata
assumendo una prevalenza attesa del 19% al tempo
zero, e in modo da ottenere un intervallo di
confidenza al 95%, per la prevalenza al tempo zero
la cui distanza dal limite fosse inferiore o uguale
all'1.4%.
DIMENSIONE DEL CAMPIONE
Questa dimensione campionaria porta a una
potenza superiore al 99.9% per l'endpoint
secondario, assumendo un tasso di eventi del 19%
per i pazienti con ABI<=0.9, e del 10% per i pazienti
con ABI>0.9
Verranno coinvolti i 12 CONSIGLI DIRETTIVI REGIONALI della
società Italiana di Medicina Interna nella creazione di un
registro degli eventi vascolari nei pazienti affetti da
fibrillazione atriale.
ABRUZZO - Presidente Giancarlo Traisci + GIS
CALABRIA- Presidente Elio Stellitano + GIS
CAMPANIA- Presidente Oreste de Divitiis + GIS
EMILIA ROMAGNA-MARCHE - Presidente Enrico Antonio De Micheli + GIS
LAZIO-MOLISE - Presidente Claudio Letizia + GIS
LOMBARDIA - Presidente Giovanna Fabio + GIS
PIEMONTE-LIGURIA-VALLE D’AOSTA - Presidente Alberto Angeli + GIS
PUGLIA-BASILICATA - Presidente Maria Grazia Serra + GIS
SARDEGNA - Presidente Nicola Glorioso + GIS
SICILIA -Presidente Giovanni Cerasola + GIS
TOSCANA-UMBRIA - Presidente Dino Vanni + GIS
TRIVENETO - Presidente Giuseppe Realdi + GIS
Ogni Consiglio Direttivo dovrà individuare il Responsabile dello studio il quale attuerà il
coordinamento coinvolgendo la maggior parte delle strutture ambulatoriali e di degenza
nelle quali vengono seguiti i pazienti con fibrillazione atriale. Verrà costruito un database
centralizzato al quale ogni centro potrà aderire online
Selezione coorte
Criteri di inclusione
1.
2.
3.
4.
Soggetti di sesso maschile e femminile affetti da FA non valvolare.
Età >18 anni
Fibrillazione atriale di tipo parossistico, persistente o permanente
Firma Consenso informato alla partecipazione allo studio
Criteri di esclusione
FA di origine valvolare (*)
Patologie con aspettativa di vita inferiore
ai 3 anni
Ipertiroidismo
Eventi vascolari e chirurgia <3 mesi
*(congenita/acquisita o valvola protesica)
.
Paziente con FA non-valvolare
(se soddisfatti I criteri di inclusione ed esclusione dello studio)
firma Consenso Informato
T-0
Raccolta anamnestica + Laboratorio (scheda)
ECG
•Ecocardiogramma, (IMT)
• Determinazione dell’indice di Winsor – ABI
6 mesi dall’arruolamento (T6)
Ogni 3
mesi
(T3)
Valutazione
telefonica x
check eventi
il paziente effettuerà visite ambulatoriali di controllo
12 mesi dall’arruolamento (T12)
Raccolta anamnestica (scheda)
ECG
•Ecocardiogramma, (IMT)
• Determinazione dell’indice di Winsor – ABI
Durata follow
up:
3 anni
Gestione del database
La gestione del database e le analisi statistiche dei
dati saranno svolte a cura della UOC di Prima Clinica
Medica - Centro Aterotrombosi dell’Azienda
Policlinico Umberto I di Roma e dal “BioMedical
Statistics and Clinical Epidemiology Centre” della
SAPIENZA-Università di Roma.
Analisi statistica
Per la prevalenza calcoleremo intervalli di
confidenza esatti (Wilson method). Le incidenze
cumulate verranno calcolate tramite lo stimatore
del prodotto-limite di Kaplan-Meyer e presentate
con i relativi intervalli di confidenza al 95%.
Le prevalenze verranno poi aggiustate tramite
opportune analisi multivariate (utilizzando il
modello dei rischi competitivi ed il modello
logistico) che permetteranno di tenere conto
dell’effetto di eventuali confounders.
Analisi statistica
Analogamente verrà verificata la presenza ed
eventualmente rimosso l'effetto-centro. Gli
endpoint secondari verranno valutati tramite
l'utilizzo di test log-rank, all'univariata, e di modelli
(con effetti tempo-dipendenti) all'analisi
multivariata.
Verranno inoltre svolte analisi di sottogruppo per
pazienti con prima insorgenza di FA e ricorrente.
PROCEDURE OPERATIVE
Per ogni centro che il Monitor Coordinatore
(Presidente, affiancato dai Referenti Regionali
del Gruppo Giovani Internisti SIMI) individuerà,
inviare, attraverso l’indirizzo di posta
elettronica [email protected], la
scheda Anagrafica del Centro che aderisce allo
studio (SEGUE).
PROCEDURE OPERATIVE
Schede di Registrazione
Monitor Locale
(unità reclutante)
E-CRF (epidemiologica)
E-CRF (epidemiologica)
E-CRF (epidemiologica)
E-CRF (epidemiologica)
E-CRF (epidemiologica)
E-CRF fu
(T6, T18, T30)
E-CRF fu
T12-T24-T36
http://simi.it/arapacis
REFERENTI SIMI
Prof. Giovanni Davì
Telefono 0871541312, [email protected]
Dott. Valeria Raparelli
Telefono 0649974678, [email protected]
UNITA’ DI COORDINAMENTO
Prof. Francesco Violi
Telefono 064461933, [email protected]
Prof. Stefania Basili
Telefono 0649974678, [email protected]
UNITA’ STATISTICO EPIDEMIOLOGICA (data management)
Prof. Annarita Vestri
Telefono 0649694265, [email protected]
Prof. Alessio Farcomeni
Telefono 0649974678, [email protected]
Prof. Gianluca Di Tanna
Telefono 0649974678, [email protected]